El documento aborda el linfogranuloma venéreo y la donovanosis, detallando su etiología, patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Ambas enfermedades son causadas por infecciones bacterianas, presentan síntomas como úlceras y linfadenopatía, y su diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas específicas. El tratamiento incluye antibióticos, siendo crucial el manejo oportuno para evitar complicaciones a largo plazo.

1. LINFOGRANULOMA VENEREO Enfermedad de Durand - Nicolás – Favré Linfogranuloma inguinal Linfopatia venérea Jorge V ásquez Del Aguila

2. 1. Etiología Chlamydia Trachomatis Germen Intracelular Serotipos:* A – C  Infecciones oculares Tracoma (queratoconjuntivitis folicular) Conjuntivitis de inclusion (neonatos, conjuntivitis de las piscinas) D – K  Infecciones genitales L1,L2,L3  es linfotrópica: trombolinfangitis y perilinfangitis L2b: Europa y Norteamérica * Mandell et al. Principles and Practice of Infectious Diseases: 2004.

3. Fuente: Walker & Kaiser. Frontier in Microbiology. 1993

4. Trachoma “ Aunque la enfermedad es más común en los niños, si se prolonga durante varias décadas de infección, la inflamación continua puede forzar al párpado a invertirse. Esto fuerza a las pestañas a erosionar la córnea y producir dolor intenso, cicatrices y ceguera.

5. 2. Patogenia: NO puede penetrar la piel intacta o las membranas mucosas. Para hacerlo necesita de micro laceraciones en la piel. LGV  trombolinfangitis local y perilinfangitis: Proliferación de células endoteliales. Áreas de necrosis. Migración de PMN Formación de abscesos estrellados, rodeados de células epiteloides. La inmunidad del huésped puede limitar la multiplicación pero no puede eliminarla del cuerpo, dejándola en estado de latencia. Se han aislado C. viables hasta 20 años después de la infección inicial.* * Dan et al. A case of LGV of 20 years duration: Isolation of C. Tracomatis from perianal lesions. Br. J Vener Dis: 56:344, 1980

6. 3. Clínica: LESION PRIMARIA P. Incubación: 3 – 30 días (promedio de 3 a 12 dias)* Ulcera pequeña, pápula o pústula en genitales externos: Transitoria y a veces inadvertida (cura sin dejar cicatriz). No dolorosa Localización : Surco balanoprepucial Pared posterior vaginal y labios menores. Cérvix o vulva. Cavidad oral (ocasional) BX: granuloma no especifico. 3 – 53% pacientes.** Otras lesiones primarias: Herpetiformes, uretritis, cervicitis, proctocolitis y ulceras crónicas Son altamente infectivas.** * Mabey et al. Lymphogranuloma venereum . Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2. **Libro de STDs.

7. Localización de la Ulcera por Chlamydia

8. “ Bubonulus” Spenatto, N. et al. Sex Transm Infect 2007;83:337-338 Formación nodular subcutánea, edema y ulceración no purulenta del glande, debida a una linfangitis dorsal del pene. Puede romperse y formar fístulas con la uretra, deformidades y fimosis.

9. LESIONES SECUNDARIAS: * 10 a 30 días después de la lesión primaria hasta los 6 meses. Linfoadenopatía única o múltiple inguinal y/o femoral, típicamente unilateral (2/3) que crece en 1 o 2 semanas. Se acompaña de síntomas constitucionales. Intenso dolor. Periadenitis y formación de un bubón  se torna azul  se ulcera (1/3) y descarga pus de múltiples orificios  fístula crónica, con alivio del dolor y fiebre. * Mabey et al. Lymphogranuloma venereum . Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

11. Signo del surco: Separación de los nódulos inguinales y femorales por el ligamento inguinal. Patognomónico de LGV, aunque sólo se ve en el 15 – 20% casos.

12. Signo del Surco

14. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diseminación sistémica. Dolor abdominal, Fiebre, artritis, neumonitis y perihepatitis. También: hipergamaglobulinemia, esplenomegalia. Frumowits et al. Fitz- Hugh – Curtis Syndrome.E-medicine, 2006

15. El Síndrome genito-ano-rectal Proctocolitis crónica: Con descarga mucoide y/o hemorrágica, dolor anal, constipación, fiebre y/o tenesmo. TR: sumamente doloroso, sangrante y dificultoso. Puede haber hiperplasia intestinal y del tejido linfático perirrectal (linforroides). Puede confundirse con EII (incluso en la biopsia). Complicaciones: fístulas colorrectales o rectovaginales crónicas y estenosis y abscesos perirrectales.

17. LESION TERCIARIA Elefantiasis Fístulas y estenosis Pelvis congelada Infertilidad “ Esthiomene”

18. “ Esthiomene” http://www.uff.br/dst/dstdoencas.htm

19. 4. Diagnóstico Sospecha clínica  base del diagnóstico (ej. proctocolitis + linfadenopatia inguinal + historia de úlcera genital) Se recomienda: descarte de otras ITS. Van der Bij AK et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42(2):186-94.

20. Posibilidades diagnósticas: Serología de Chlamydia (+). Aislar el germen en el sitio histológico Identificación histológica en tejido infectado.

21. Muestras: Del exudado de la base de la úlcera o del tejido rectal. De la aspiración de los bubones Hisopados rectales o uretrales Primer chorro de orina (cuando hay linfadenopatía).

22. Tecnicas diagnósticas principales Detección del ADN: LCR o PCR (de elección). Cultivo en Agar Mc Coy con cicloheximida. Método mas específico, pero sensibilidad 75-85% en las mejores condiciones si provienen de muestra con células, y frecuentemente 30-50% en aspirado de bubón (por el efecto tóxico de la pus). Difícil, costoso y poco disponible. Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

23. Serología para C. Tracomatis: Técnicas: Fijación del complemento. OJO: La micro-immunofluorescence (micro-IF): el mas sensible y específico. Elevacion de 4 veces de los niveles de IgG e IgM en el curso de una enfermedad sospechada es diagnóstico. Alternativa: títulos mayores de IgG >1/64 (CDC) y IgM >1/256 Títulos menos a 1/32 alejan el dx. Poca sensibilidad para manifestaciones tempranas y títulos altos en ausencia de síntomas NO confirman LGV. Reacción cruzada con otras chlamydias. Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

24. Otros métodos FREI TEST : método original usado desde (1930 a 1970). Inyección intradérmicas de anfígenos purificados de C. Tracomatis obtenidos de cultivo de embriones de pollo. Poca s y e, por lo que su manufactura comercial se abandono en 1974. Inmunofluorescencia directa de lesiones para demostrar cuerpos elementales y cuerpos de inclusión. Sensible aunque requiere experiencia (interpretación subjetiva) y difícil de realizar. Enzyme immunoassay (EIA): poca sensibilidad. No se recomienda.

25. De nódulos linfáticos : hiperplasia folicular y abscesos. NO es especifica. Biopsia de nódulos linfáticos sirve para DD con infx. atípicas y NM. Se buscan ver los cuerpos elementales. De región ano-rectal: se observa criptitis y abscesos crípticos, sin distorsión de la arquitectura Biopsia

26. http://www.chlamydiae.com/docs/biology/biol_devreg.asp

28. 5 . Diagnóstico diferencial Chancroide Donovanosis TBC Enf. Por arañazo de gato Linfoma Peste EII Hernia incarcerada

29. 6. Tratamiento No hay estudios ramdomizados y controlados. Tx precoz!  Reduce fase crónica* Regla: TODO TRATAMIENTO DEBE SER MINIMO DE 3 SEMANAS. Más de un curso de terapia, alternando ATB puede ser necesario en casos crónicos (recomendación de expertos). * CDC 2006

30. Regimenes recomendados (UK) Régimen Nivel de evidencia Doxiciclina 100mg bid por 21 dias III or IV, B Minociclina 300mg, seguido de 200mg bid ???? Tetraciclina 500mg qid ???? Eritromicina 500mg qid 21 días (alérgicos, embarazadas ) IV, B Azitromicina en múltiples dosis por 2-3 semanas ????

32. También… Recomendaciones: No RS sin condón hasta que el paciente y sus parejas completen el tx. Aspiración de bubones periódica. Contraindicado : incisión Qx. Manejo de contactos: Dentro de os 30 días (UK) a 60 (CDC). Azitromicina 1g stat o doxiciclina 100 mg bid por7 días. Seguimiento: Hasta q no haya sg ni st! (X: 3 – 6 ss) Hay evidencia de remisión espontánea en 8 semanas. En lesiones fibróticas o fístulas: cirugía, incluyendo reconstrucción genital.

33. Jorge Vásquez del Aguila DONOVANOSIS

34. Donovanosis (granuloma inguinal) Etiología: Klebsiella granulomatis* Calymmatobacterium granulomatis Endémico en: India, Papua, Nueva Guinea, Australia y Sudáfrica. * International Journal of Systematic Bacteriology (1999), 49 , 1695–1700

35. Modo de transmisión: Sexual: Inoculación directa por abrasiones de la piel o membranas mucosas. Vertical: casos raros esporádicos. No sexual ??? Subba Rao M, Kameswari VR, Ramulu C, Reddy CRRM. Oral lesions of granuloma inguinale. J Oral Surg. 1976;34:1112-4. Manders S, Baxter JD. Granuloma inguinale and HIV. J Acad Dermatol. 1997;37(PTI):494-6. Sehgal VN, Sharma NL, Bhargava NC, Nayar M, Chandra M. Primary extragenital disseminated cutaneous donovanosis. Br J Dermatol. 1979; 101:353-6.

36. Donovanosis: clínica Periodo de incubación: Promedio 17 días (1 – 360 días). Producción experimental en humanos: 50 días. Genital: 90% y 10% extragenital En el lugar de inoculación: 1 o + pápulas/nódulos Cambian a úlceras friables o hipertróficas. Crecimiento gradual. Indoloras. * Greenblatt RB et al: Experimental and clinical granuloma inguinale. JAMA 113:1109-1116, 1939

37. Tipos de Donovanosis: Ulcerogranulomatosa: La mas común. Exuberante, única o múltiple, rojas, tendencia al sangrado.

39. Tipos de Donovanosis: 2. Hipertróficas o verrucosas: Úlcera o pápulas con borde hipertrófico e irregular, a veces completamente seco. Apariencia de nuez

40. Tipos de Donovanosis: 3. Necrótico Usualmente lesión profunda, maloliente. Destrucción de tejido.

41. Tipos de Donovanosis: 4. Esclerótica o cicatricial: Formación extensa de tejido fibrótico y de cicatrización.

42. Clínica Adenopatía inguinal regional: hinchazón inicial de los nódulos, seguida por diseminación de la infección en los tejidos adyacentes, resultando en la formación de abscesos (pseudobubones) o en ulceraciones en la piel adyacente.

43. Donovanosis: clínica Las lesiones extragenitales se producen a partir de la inoculación de lesiones genitales e inguinales. Incluyen: cavidad oral, labios, órbita ocular, axila*, pie* y cuero cabelludo. Sin embargo, también ha ocurrido en ausencia de lesiones ano-genitales *** . Por diseminación hematógena, puede afectar al hueso, pulmón, hígado y bazo. *. Spagnolo DV, Coburn PL, Cream JJ. Extragenital granuloma inguinale diagnosted in the United Kindom: a clinical, histological and electron microscopical study. J Clinical Pathol. 1984;37:945-9. **. Rao MV, Thappa DM, Jaisankar TJ, Ratnakar C. Extragenital donovanosis of the foot. Sex Transm Inf. 1998;74:298-9. ***. Sehgal VN, Sharma NL, Bhargava NC, Nayar M, Chandra M. Primary extragenital disseminated cutaneous donovanosis. Br J Dermatol. 1979; 101:353-6.

44. Donovanosis: Diagnóstico 1. CULTIVO (IIa, B). Difícil de realizar y muy difícilmente accesible. El cultivo se ha reportado de celulas sanguíneas mononucleares y células Hep-2.* Se necesita pretratamiento del especimen con antibióticos como vancomicina y metronidazol para remover contaminantes . 2. PCR (IIa, B) Desarrollado y usado en comunidades de Australia. * (Carter et al., 1997; Kharsany et al., 1997) Sexually Transmitted Infections 2006;82(Supplement 4 ):iv21-iv22; doi:10.1136/sti.2006.023135

45. Diagnóstico Frotis (IV, C): Tinción de Giemsa, Wright o Leishman. El método más accesible. Signo más importante: Células MN y células epiteliales del estrato de Malpighi con vacuolas intracitoplasmáticas empaquetadas junto con la bacteria (CUERPOS DE DONOVAN). Según expertos: sólo se logran ver en el 60 – 80% de casos* * 2002 national guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). UK

46. Sexually Transmitted Infections 2006;82(Supplement 4 ):iv21-iv22; doi:10.1136/sti.2006.023135 3. BIOPSIA (IV, C) Lesiones con hisopados negativos, lesiones grandes con tejido friable o sospecha malignidad. En lesiones poco comunes de boca, ano, cérvix y útero. Técnica: 3 muestras de 3 – 5mm en solucion de formalina 10% Coloración de Giemsa o tinción de plata. Inflamación crónica con infiltración de células plasmáticas y PMN. Dermis con infiltrado celular denso. Ulceración y acantosis con colecciones focales de PMN. Cuerpos de Donovan. Diagnóstico

47. Diagnóstico diferencial Chancro Chancroide Sífilis secundaria (condiloma lata) Ulceras herpéticas Amebiasis Carcinoma del pene

48. TRATAMIENTO Pocos estudios. Tx. detiene la progresión de las lesiones. Terapia prolongada para permitir la granulación y reepitelización de las úlceras. Curación centrípeta: desde los bordes hacia adentro. Recaídas pueden ocurrir entre los 6–18 meses luego de una terapia aparentemente efectiva. Múltiples regimenes antimicrobianos han sido efectivos, pero un numero limitado de estudios controlados ha sido publicado.

49. REGIMENES RECOMENDADOS (CDC) De elección: Doxiciclina 100mg bid por 3 semanas y/o hasta que las lesiones hayan curado completamente. Regímenes alternativos (por lo menos 3 semanas o hasta que las lesiones han sanado completamente) Azitromicina 1 gramo qs Ciprofloxacina 750mg bid Ertiromicina 500mgg qid Cotrimoxazol (800/160) bid Algunos especialistas recomiendan la adición de aminoglucócidos (p.ej. Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8 horas) si no hay mejoría evidente dentro de los primeros días de terapia.

50. GUIAS (UK: 2002) “ La experiencia reciente con azitromicina en australia ha sido tan alentadora en todas las categorías de pacientes que la propuesta de erradicar donovanosis en Australia fue formalmente adoptada.” (Mein et al., 1996; Bowden & Savage, 1998a; Bowden & Savage, 1998b)”

52. Seguimiento y manejo de contactos Seguimiento: Hasta que las lesiones desaparezcan. Contactos: RS dentro de los 60 días No se ha establecido el valor de la terapia empírica en ausencia de signos y síntomas.

53. Tratamiento: consideraciones especiales Embarazo y lactancia: Eritromicina. Azitromicina puede ser útil pero pocas publicaciones. Valorar aminoglucósidos parenterales. Infección por VIH Los mismos regímenes. Valorar aminoglucósidos paretenrales.

54. COMPLICACIONES Las infecciones no tratadas pueden o resolverse espontáneamente o persistir y diseminarse lentamente. Elefantiasis (la más común), estenosis orificial, fagedenismo, mutilación, cicatrización genital y raramente transformación carcinomatosa. El carcinoma escamoso es la complicación más seria pero rara, el 0,25% en la serie de Rajam y Rangiahs* Se encontró antígenos de Donovania granulomatis en nueve de 62 casos de carcinoma del pene en Jamaica** Diseminación hematógena a hueso y vísceras (especialmente durante el embarazo). Reportes recientes han descrito abscesos del psoas y perinéfricos y compresión del cordón espinal.*** * Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Monograph series No 24. Geneva: WHO, 1954. ** Goldberg J, Annamunththodo H. Studies on granuloma inguinale: Serological reactivity of sera from patients with carcinoma of penis when tested with Donovania antigens. Br J Vener Dis. 1966;42:205-9. ***West Indian Med J. 2005;54(5):343-5

55. FIN