Manejo del paciente politraumatizado en el prehospitalario

Asociación Peruana de Enfermeros en Emergencias y DesastresAsociación Peruana de Enfermeros en Emergencias y Desastres
Lic. Ruth Aliaga SánchezLic. Ruth Aliaga Sánchez
Enfermera Especialista enEnfermera Especialista en
Emergencia y DesastresEmergencia y Desastres
Miembro ASPEEDMiembro ASPEED
MANEJO PREHOSPITALARIOMANEJO PREHOSPITALARIO
DEL TRAUMA EN LA INFANCIADEL TRAUMA EN LA INFANCIA
DIFERENCIA CON ELDIFERENCIA CON EL
PACIENTE ADULTOPACIENTE ADULTO

POLITRAUMATIZADO
 Paciente que presenta
compromiso de dos o
mas órganos o
sistemas.
 Herido con lesiones
orgánicas múltiples
producidas en un
mismo accidente y con
repercusión
circulatoria y/o
ventilatoria, que
conlleve riesgo vital.

INTRODUCCION
• Los traumatismos constituyen la primera
causa de muerte en niños de 1 a 14
años, generando por cada niño fallecido,
3 con severas lesiones discapacitantes
• Costo emocional y social que ocasiona la
muerte o discapacidad de un niño.
• El alto costo económico para la
sociedad, y los años de vida
potencialmente perdidos en escolaridad y
productividad futura.

INTRODUCCION
• Se ha generado por el aumento de
nuestra población y de los transportes
viales, algunos deportes novedosos y
mas aun la violencia social y familiar de
nuestros tiempos
• Costo emocional y social que ocasiona la
muerte o discapacidad de un niño.
• El alto costo económico para la
sociedad, y los años de vida
potencialmente perdidos en escolaridad y
productividad futura.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA LIMA
SEGMENTO: POB. CAUTIVA
46%
29%
14%
11%
STAEESSALUD
SAMU / MINSA
PRIVADOS
FFAA / FFPP
EMERG
URG
70%
27%
3%
S/. 40
S/. 109
S/. 134
PAC
TOTAL: S/. 12.3'
S/. 5.6'
S/. 3.5'
S/. 1.7'
S/. 1.3'

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA LIMA
SEGMENTO: POB. NO CAUTIVA
(CALLE)
59%
12%
1%
10%
5%
10%
1%2% CGBVP
FFAA / FFPP
PRIVADOS
NO ATENDIDO
STAEESSALUD
SAMU / MINSA
MUNICIPIOS
CRUZ ROJA
S/. 6.15'
S/. 1.23'
S/. 1.02'
S/. 0.46'
TOTAL: S/. 10.24'
EMER
G
URG
70%
27%
3%
S/. 40
S/. 109
S/. 134
PAC

Muerte en el politraumatizado
Etapa inicial: los primeros 30 minutos
• Muerte por lesión grave SNC, grandes vasos, corazón
• Magnitud de lesiones y compromiso funcional fulminante, casi
imposible un tratamiento eficaz
• único tx: PREVENCION: EVITAR EL ACCIDENTE
Etapa intermedia: se extiende durante unas horas
• muerte por hematomas subdurales o epidurales, hemotórax
y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves,
etc
Tercera etapa o tardía: esencialmente hospitalaria
• muerte por sepsis e insuficiencia multisistémica

POLITRAUMATIZADO
El politraumatizado puede serlo
solamente del aparato locomotor, por
lo que se les denomina
polifracturados.
 Si las lesiones son sólo viscerales se
dice que estamos ante un
politraumatizado visceral.
Si se combinan las dos, lo que ocurre
la mayor parte de las veces, hablamos
de politraumatizado mixto.
ATENCION PREHOSPITALARIA AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

Clasificación de losClasificación de los
politraumatismospolitraumatismos
• Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones
no representan un riesgo importante para
su salud inmediata (no existe riesgo de
muerte o incapacidad permanente o
transitoria).
• Moderado: Paciente que presenta lesiones
y/o heridas que deben ser tratadas en el
transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el
accidente.
• Grave: Paciente que presenta lesiones
traumáticas graves que deben ser tratadas
inmediatamente con alto riesgo de muerte
y/o lesiones irreversibles.

 Objetivos de la Atencion Prehospitalaria
• Identificar rápidamente al
traumatizado con lesiones críticas.
• Establecer prioridades de atención.
(Triage).
• Estabilización esencial, apropiada y
eficiente tanto en el campo como en
el trayecto.

En el lugar del accidente se
recomienda como
conceptos generales:
1. Pedir ayuda entre los
presentes en el lugar del
hecho
2. Pedir ayuda de los
servidores públicos
(policía o bomberos).
3. Pedir a una persona
que llame al sistema de
emergencia local (estatal
o privado).
4. Crear un espacio de
libre circulación alrededor
de la(s) víctima(s).
5. Desviar el tránsito de
vehículos.
POLITRAUMATIZADO

Intervencion en la escena:
1. Evaluacion de la escena.
• Verificar los componentes que rodean a
la vìctima y documentarlos para que
puedan determinar la probabilidad de las
lesiones en la vìctima.
2. Seguridad:
• Garantizar las condiciones de seguridad
para el equipo que atienden a las
victimas.
3. Evaluación de la situación:
• Cuántas víctimas son?
• Qué características tienen?
POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADO
• PREDICCION DE LESIONES POTENCIALES
• DETERMINAR UN INDICE DE SOSPECHA
• DETECCION PRECOZ DE LESIONES EN BASE A ALGUNAS
INTERROGANTES?
1.- ¿Como se presenta la escena?
2.- ¿Quién le pegó a que?
3.- ¿A que velocidad?
4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de detención?
5.- ¿Usaban las víctimas algún medio de protección?
6.- ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las
víctimas o se soltaron?
7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?
 Cinemática del Trauma

EXTRICACION

TRAUMA CERRADO
FRONTAL
LATERAL
POSTERIOR ATROPELLO

• Función de un rescatador
Llevar hasta el Hospital la mayor
cantidad posible de heridos vivos.
Otro principio fundamental incluye
que no se puede ofrecer a un
paciente críticamente traumatizado
los cuidados definitivos en el sitio del
accidente, por lo que hay que
trasladarlo lo más rápidamente
posible debidamente estabilizado a
un Hospital.
POLITRAUMATIZADO

• Hora Dorada
Es el tiempo que
media entre el
momento del
accidente y los
cuidados
definitivos. A la
evaluaciòn inicial lo
llaman los 10
minutos de platino.
POLITRAUMATIZADO

El cuidado del paciente implica:
· EVALUACIÓN INICIAL:
Seguir los principios básicos del
ABCDE debiendo identificar y tratar
lesiones con riesgo de vida como
apnea, obstrucción de la vía aérea,
fallo respiratorio, neumotórax a
tensión, taponamiento pericárdico y
shock hipovolémico,búsqueda de
lesiones ocultas.
REALIZAR TRATAMIENTO INICIAL RACIONAL
Y SISTEMATIZADO:
Mantener flujo de sangre y oxigeno al
cerebro y órganos vitales
POLITRAUMATIZADO

A : Vía Aérea y Columna
Cervical:
- Permeabilidad
- Maniobras
- Inmovilización y
estabilización
de la columna cervical
EVALUACION PRIMARIA

B : Ventilación
- Espontánea ( no asistirla )
- Frecuencia ( < 10 ó > 60
ventilación)
- Profundidad
- Excursión del tórax
- Manejo hemo-neumotórax
EVALUACION PRIMARIA

C : Circulación y Control de
Hemorragias
- Evaluación del pulso (calidad,
regularidad y estimación de P/A)
- Llenado capilar.
- Coloración y Tº de la piel.
- Hemostasia
- Acceso vascular y aporte de fluidos.
EVALUACION PRIMARIA

D- Definición del estado neurológico AVDI
• E- Examen físico inicial, exposiciòn y control de la
hipotermia.
• La posición supina o boca arriba sobre un plano
firme es la posición que se recomienda para los
cuidados iniciales y el transporte
• Al niño accidentado se lo puede hallar en
cualquier posición, a veces electiva para aliviar sus
molestias. La víctima puede estar consciente o
inconsciente. Con cuidado y maniobras adecuadas
se lo coloca en posición supina
POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADO
• EVALUACIÓN
SECUNDARIA:
Se controla repetidamente la
evolución, evaluación continua
y medidas terapéuticas acordes
a las necesidades de la víctima.
• "TRIAGE" Y TRANSPORTE
EFICIENTE:
Selección, derivación
consensuada, traslado y
recepción a una institución.

POLITRAUMATIZADO
Cadena asistencial extrahospitalaria
1. LUGAR DEL EVENTO
Medidas de seguridad, evaluación del entorno•
Acceso, 1ª evaluación, extracción víctimas•
- Triage
- Asistencia in situ
2. TRANSPORTE
- Asistido
- Elección hospital adecuado
- Transferencia

Aspectos Generales de la Atención
Prehospitalaria
• Una vez que el paciente es
evaluado y reanimado, se lo debe
categorizar de acuerdo a su
gravedad, y para ello se deberá
utilizar una herramienta de
categorización que contemple la
anatomía y fisiología del niño
traumatizado.

Aspectos Generales de la Atención
Prehospitalaria
• Ideal colocar 2 vías cortas y
gruesas por punción en venas
periféricas durante el traslado,
dificultoso por el pequeño calibre
venoso de los niños pequeños,
maximizado por la hipotermia,
hipotensión y el colapso vascular.

1. Debido al tamaño
del niño, el trauma
causa un mayor
efecto y se produce
lesión multiorgánica
con mayor frecuencia
que en el adulto.
2. El esqueleto del
niño no está
totalmente osificado,
por lo que el número
de fracturas es
menor y, cuando
éstas existen,
apuntan hacia una
lesión interna
importante.
EL NIÑO Y SU RESPUESTA AL
TRAUMA

3. La relación entre superficie y masa
corporales es mayor que en el adulto y
por tanto existe un mayor riesgo de
hipotermia.
4. En el niño pequeño es más difícil
valorar el estado físico y neurológico y la
reactividad.
5. Los niños, por razón de su tamaño y
peso, son fáciles de movilizar, lo que
supone mayor riesgo de agravar posibles
lesiones cervicales.
TRAUMA

TRAUMA
• Los niños tienen una
masa/superficie corporal
relativamente mayor que
los adultos: este hecho
es para considerar :
• Los niños son mas
susceptibles a la
deshidratación, por su
mayor perdidas
insensibles.
• Hipotermia por la mayor
perdida de calor
corporal.

TRAUMA
• Los niños tienen una respiración
diafragmática, por lo que una
expansión de aire deglutido o
neumoperitoneo por perforación de
víscera hueca, disminuye la movilidad
diafragmática y entorpece una
ventilación eficaz.
• El niño puede tener reacciones
psicológicas por miedo, dolor
ansiedad y falta de protección ante la
eventual ausencia de los padres,
siendo las conductas regresivas
manifiesto por taquicardia, tendencia
al sueño, irritabilidad, poco
comunicativo.

TRAUMA
• La cabeza es de mayor
tamaño comparativamente con
la del adulto -lesiones
Craneoencefálicas con mayor
frecuencia, cuando realizamos
maniobras de alineación
cervical el occipucio del niño
determina la necesidad de
colocar una almohadilla bajo
los hombros.
• Lengua de mayor tamaño en
comparación con el tamaño de
la boca, si el niño tiene
alteración del estado de
conciencia, la lengua se
convierta en un factor de
obstrucción del tracto
superior.

TRAUMA
• Las costillas de los niños son
mas flexibles que la de los
adultos. posibilidad de
fracturas costales es menor,
pero la reja costal es menos
efectiva que en el adulto para
proteger los órganos internos.
• El volumen circulatorio es
menor. Cualquier sangrado
debe ser detenido con
rapidez, ya que las perdidas
son mas significativas que en
el adulto.
• La tasa metabólica de los
niños es mas rápida y por
tanto la utilización del oxigeno
por las células es mayor; así
pues los periodos de apnea y
de hipoventilacion implican
mayor riesgo.

GRAVEDAD DEL TRAUMA ABDOMINAL

TRIAGE
• La Categorización. Se basa en un
puntaje de trauma utilizable en el
mismo sitio del traumatismo, se
constituye en una herramienta
jerarquizada dentro del
funcionamiento de la red de
emergencia que permite garantizar
una correcta valoración de la
gravedad de la lesión en el lugar del
hecho y que por lo tanto permita una
adecuada derivación hacia un centro
con la capacidad suficiente para
asistir al paciente lesionado.

TRIAGE
• El triage del niño politraumatizado se
efectúa mediante el ITP y la
asociación de otras condiciones
como: choque a alta velocidad o
caída de altura, que la victima haya
sido despedida del vehículo, que
haya producido muerte del conductor
o acompañante, aplastamiento,
arrollamiento, deformidad o
desplazamiento de la parte anterior o
posterior del automóvil mayor de 50
metros.

INDICE DE TRAUMATISMO
PEDIATRICO
COMPONENTE
2 1 -1
PESO > 20 Kg 10 a 20 Kg > 10 Kg
VÍA
AÉREA
Normal Sostenible Insostenible
P.A.S. >90 mmHg
o pulso
radial
palpable
90-50 mmHg o
pulso femoral
palpable
<50 mmHg o
pulsosausentes
S.N.C. despierto obnubilado o
pérdida de
conocimiento
coma o
descerebrado
HERIDA No Menor Mayor o
penetrante
FRACTURA No Cerrada Expuesta o
múltiple
información objetiva del impacto de la injuria en el lugar del accidente
SUMA.... < ó = 8: centros especializados, = ó > 9: centros menor complejidad

• Los parámetros que valoran son
antropométricos (peso), funcionales (vía
aérea, PAS, SNC) y anatómicos (heridas y
fracturas), el conjunto de todos dan
información objetiva del impacto.
* Hay que recordar en niños con lesiones
abdominales aisladas es posible que
inicialmente mantengan las constantes
vitales dentro de la normalidad y que
obtengan puntuaciones de ITP relativamente
buenas cuando en realidad pueden estar
sufriendo lesiones graves.
Dr. Tepas
PEDIATRICO

• También es necesario evaluar la magnitud de
las lesiones:
- Glasgow < 12 o deterioro progresivo
- Sospecha de lesión medular
- Traumatismo penetrante de tórax o
abdomen
- Niñito hemodinámicamente inestable
- Fractura pélvica
- Fracturas múltiples
- Asociación de lesiones
- Enfermedades previas
- Signos de deterioro en cualquiera de los
sistemas
- Disnea o progresión de la disnea en
pacientes ke han sido rescatados de
incendios
PEDIATRICO

APERTURAAPERTURA
OJOSOJOS
RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL MEJOR RESPUESTAMEJOR RESPUESTA
MOTORAMOTORA
OBEDECE ORDEN 6OBEDECE ORDEN 6
EMITE PALABRASEMITE PALABRAS
APROPIADAS PARA LAAPROPIADAS PARA LA
EDAD, SONRISA SOCIAL,EDAD, SONRISA SOCIAL,
FIJA LA MIRADA Y SIGUEFIJA LA MIRADA Y SIGUE
OBJETOS 5OBJETOS 5
LOCALIZA (DOLOR)LOCALIZA (DOLOR)
55
ESPONTANEESPONTANE
A 4A 4
LLORA PERO ESLLORA PERO ES
CONSOLABLE 4CONSOLABLE 4
RETIRADA ALRETIRADA AL
DOLOR 4DOLOR 4
POR ORDENPOR ORDEN
33
IRITADO Y SIN CONSUELO 3IRITADO Y SIN CONSUELO 3 FLEXIÓN ANORMALFLEXIÓN ANORMAL
AL DOLOR3AL DOLOR3
POR DOLORPOR DOLOR
22
DESASOSEGADO 2DESASOSEGADO 2 EXTENSIÓNEXTENSIÓN
ANORMAL ALANORMAL AL
DOLOR 2DOLOR 2
NULANULA
(DOLOR) 1(DOLOR) 1
SIN RESPUESTA 1SIN RESPUESTA 1 FLACCIDEZ 1FLACCIDEZ 1
ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA
( < 4 AÑOS)

Evaluación cualitativa de los signos de hipovolemia
en relación la pérdida de sangre.
SISTEMASISTEMA <25%<25% 25-35%25-35% 40%40%
SNCSNC Irritable,Irritable,
combativo,combativo,
confusoconfuso
AlteraciónAlteración
sensorio letárgicosensorio letárgico
Rpta indefinida alRpta indefinida al
dolordolor
ComatosoComatoso
PIELPIEL tibia,tibia,
sudorosasudorosa
Cianótica,Cianótica,
reticulada,reticulada,
extremidadesextremidades
friasfrias
Pálida, friaPálida, fria
marmoradamarmorada
CIRCULATCIRCULAT
ORIOORIO
TaquicardiaTaquicardia Taquicardia,Taquicardia,
hipotensión,hipotensión,
pulso débil ypulso débil y
filiformefiliforme
Taquic-Taquic-
bradicardiabradicardia
hipotensión sevhipotensión sev
pulsos pocopulsos poco
perceptibles operceptibles o
ausentesausentes
DIURESISDIURESIS DisminuidaDisminuida
DensidadDensidad
elevadaelevada
Oliguria, densidadOliguria, densidad
elevadaelevada
AnuriaAnuria

EVALUACION SECUNDARIA O SEGUNDO EXAMEN FISICOEVALUACION SECUNDARIA O SEGUNDO EXAMEN FISICO
AREA
EVALUACION Y CONTROL
CABEZA Ver, palpar, pupilas, orificios, pares craneanos cavidades
Vía aérea permeable, rino/otorraquia hemorragias
CUELLO Ver, palpar, Rx: perfil Inmovilización cervical bimanual y
luego collar y soportes laterales con columna cervical en
eje.
TORAX Ver, palpar, percutir. Auscultar. Rx: frente Drenaje
pleural/ pericárdico.
ABDOME
N
Ver, palpar, percutir, auscultar. Heridas, hematomas,
sensibilidad, defensa, etc
PELVIS Ver,palpar. Rx. Pelvis. Hipotensión. Estabilidad de pelvis
PERINE Hematomas, sangre en meato urinario, vaginorragia,
rectorragia Heridas, signos de abuso/maltrato
RECTO Sangre, próstata, utero, Tacto rectal: tono de esfínter,
hemorragia, altura de próstata.
ESPALDA Ver, palpar, auscultar,. Heridas, signos de abuso/maltrato,
deformidad ósea, hematomas
MIEMBRO
S
Posición anormal, dolor deformidad, hematomas, heridas.
Rx miembros inmovilización, pulsos, crepitación, vacuna
antitetánica, inmovilización corporal y regional.
S.N.C. Miniexamen neurológico. Modificaciones semiológicas,
Convulsiones

10 medidas mínimas esenciales para el TRANSPORTE.
1- Inmovilizado sobre una tabla de transporte con
inmovilización cervical completa.
2- Oxígeno (máscara o TET).
3- Dos accesos venosos periféricos bien fijados y permeables
4- Evaluación repetida del SNC
5- Fracturas inmovilizadas/Heridas cubiertas
6- Profilaxis de la hipotermia
7- Calmar ansiedad o miedo./acompañante familiar
8- Calmar dolor
9- Registro de datos y antecedentes
10- Registro de medicación.
MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

• El éxito terapéutico relacionado
con la atención inicial del niño
traumatizado, requiere de un
sistema de atención
regionalizado, un adecuado
entrenamiento del personal y de
un fuerte soporte institucional.
POLITRAUMATIZADO

Accidente alerta recepción
Regulación
intervención
Reanimador
Evaluación de la escena
rescate
evaluación
informe
apoyo a la intervención
reanimación
Testigo
particular
institucional
Operadoras
Datos básicos
triage primario
despacho básico
alerta inter-institucional
Regulador
regulación médica
despacho avanzado
informaciones clínica al equipo
de intervención
consejo MULTIDISCIPLINARIO
consejo de pre-llegada
estabilizacióndestinación
Preparación a
la
recepción
Asignación de
recurso
evacuación
Terrestre
aérea
OPERADOR REGULADOR alerta a la
Sala de emergencia (recuperador)
Unidad Emergencia receptora
El médico regulador
Elección de Nivel
resolutivo adecuado
recepción
Anatómica
fisiológica
Atropello
colisión
choque
caída de vehículo
volcamiento...
ETAPAS DE UNA ATENCION PREHOSPITALARIA POR ACCIDENTE
DEL TRANSITO
registros
Unidad de Emergencia
Sala de Emergencia
ITP

PRIORIDADES
1. NO CAUSAR DAÑO.
2. OBSERVAR LO QUE
PUEDE SER INUSUAL
EN LA CONDUCTA DEL
PACIENTE.
3. ESTAR ATENTO A LOS
CAMBIOS EN EL
ESTADO DEL
PACIENTE.
4. OBSERVAR LOS
CAMBIOS EN EL
COLOR DE LA PIEL.
5. MOVIMIENTO EN
BLOQUE EN CASO DE
VOMITO O REVISION
DE LA REGION
DORSAL.

6. SOSPECHAR DE LESION EN LA COLUMNA EN
TODO PACIENTE CONCIENTE CON TRAUMA
O INCONCIENTE.
7. INFORMAR AL PACIENTE Y/O AL FAMMILIAR
QUE LO VA A EXAMINAR Y LA IMPORTANCIA
DE HACERLO.
8. TOMAR LOS SIGNOS VITALES.
9. SI SE ENCUENTRA APERTURA
TORACO/ABDOMINAL NO LA REMUEVA,
CUBRALA Y PROTEJALA.
10.CONSIDERAR SIGNOS DE LESION ESPINAL
LA FALTA DE REFLEJOS O DE RESPUESTA
MOTORA APROPIADA
PRIORIDADES

• Las prioridades en la atención del
traumatizado pediátrico son similares a
las del adulto y está esencialmente
dirigida al mantenimiento de la vía aérea
permeable con control de la columna
cervical, proveer una respiración
adecuada, controlar las heridas torácicas
con amenaza inminente de muerte,
mantener la circulación con control de los
sangrados, valorar el déficit neurológico y
controlar y prevenir la hipotermia.
POLITRAUMATIZADO

GARANTIZAR LA
OPORTUNA Y
ADECUADA
ATENCION
DEL NIÑO EVITANDO
COMPLICACIONES
Y SECUELAS
EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE
PEDIATRICO EN EL PREHOSPITALARIO
OBJETIVO

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