caso clinico Anemias UNAH/ CURLA/ HONDURAS

1. Caso clínico
Presentado por:
Carmen Hernández
Marlen López

2. Nombre: E.L.A
Fecha de Nacimiento:
5/12/1992
Edad:
21 Años
Sexo:
Femenino
Lugar: El Pino, B. La
Constancia, el Porvenir
DATOS GENERALES
Fecha de ingreso:
26/02/14

3.  Síntoma Principal:
Debilidad
Generalizada
Historia Enfermedad
Actual:
Paciente refiere debilidad
generalizada de un día de
evolución que le impide
realizar actividad
cotidiana, acompañado de
Cefalea intensa
generalizado, opresiva, at
enuada con 500mg de
Acetaminofén y reposo.

4. ANTES DURANTE RELACIÓN
APETITO 3.4 c/dia 1 c/dia
SED 1.5 litros c/dia 700cc/ c/dia
DEFECACIÓN 2-3 veces c/dia 0 c/dia
SUEÑO 8 hrs c/dia 0 c/dia
FOG:

5. Interrogatorio, por
Órganos,
Aparatos y Sistemas
SNC:
Afirma mareos, niega
convulsiones, parecías,
parestesias, vértigo,
parálisis, alucinaciones
Cabeza:
Afirma cefalea, niega
trauma, alopecia,
ectoparásitos,
hundimientos
Ojos:
afirma tinte ictérico,
palidez de conjuntiva,
niega uso de lentes,
fosfenos, visión borrosa,
fotofobia, lagrimeo
Oídos:
niega hipoacusia,
otalgia, otorrea, tinitus,
traumas, prurito
Nariz:
niega epistaxis,
rinorrea, prurito,
obstrucción nasal

6. Boca y Garganta:
Niega prótesis, disfagia,
halitosis,
ulceras
Cuello:
niega dolor, masas,
adenopatías,
rigidez
Respiratorio:
Niega disnea, tos,
expectoración,
hemoptisis
Cardiovascular:

7.  Mamas:
Niega
secreciones, masas, ret
racción del pezón
 Digestivo:
Niega
nauseas, vomito, pirosi
s, diarrea, melena
 Genito urinario:
Niega
nicturia, anuria, poliaq
uiuria, disuria, oliguria
, dolor lumbar
Osteomuscular:
Afirma dolor en rodilla derecha
Linfático:
Niega linfoadenopatias
Hematológico:
Afirma transfusiones y niega
hematomas,
Petequias, cianosis, hemorragia
Piel y faneras:
Afirma tinte ictérico, niega piel
seca,
Prurito y cianosis

8. Antecedentes
Familiares
Patológico
Enfermedades de
niñez:
Varicela
Enfermedades del
adulto:
Anemia
Depranocitica

9. DIETA
 Desayuno:
tortilla de maíz,
frijoles, embutidos,
queso
 Almuerzo:
arroz, banano, carnes
blancas y rojas,
vegetales
 Cena:
tortilla de maíz y
queso
 Hábitos:
 niega tabaquismo,

10. Apariencia General:
Pte. femenina cursando la
2da década cuya edad no
concuerda con la aparente,
en decúbito dorsal, luciendo
crónicamente enferma,
pálida, en mal estado
general
S/V:
P/A: 110/70 T: 38ºC
F.C: 85X” F.R: 20X”
EXAMEN FÍSICO
Cabeza:
Normo céfalo, no caspa,
se observa agrandamiento
de glándulas parótidas sin
cambios inflamatorios
Ojos:
Simétricos, cejas y
pestañas simétricas, se
observa tinte ictérico en
mucosa conjuntival,
palidez en mucosa
palpebral
Nariz:
Simétrica sin deformidad

11. Boca:
Simétrica, labios secos
con queilosis, mucosa
dilatada, paladar duro, y
banco sin alteración,
reflujo nauseoso presente
Cuello:
simétrico no hay masas
Mamas:
se palpan 2 masas en
cuadrante superior e
inferior leve dolor a la
palpación

12. Órdenes Médicas
26/02/14
Dieta que tolere
S/V por turno
Semifowler
Oxigeno 3 litros x”
Vigilar por dolor, patrón
respiratorio
Estado de conciencia
Medicamento: Ampicilina +
salbactan 1.5gr. c/6hrs IV.
Omeprazol 40mg IV C/dia
Transfundir 2 unidades
glóbulos rojos E
Especiales: EGO
Rx tórax
USG de vías
urinarias
Hemograma
completo

13. 27/02/14
Se presenta fiebre de 40 ºc
Nada por boca
SSN 0.9% 1000cc IV
c/12hrs. + 1 ampolla KCL
en suero
Ceftriaxone 1gr IV c/12hrs
(pps)
Amikacina 750mg IV c/dia
(cambio)
Tramal 1cc S.C c/8 hrs
Demerol 25mg IM. STAT Y
luego PRN
Acido fólico 10mg V.O
c/dia
28/02/14
Se traslada a sala de
Medicina de Mujeres
Igual manejo +
clotrimazol ovulo 500mg
dosis única
1/03/14
Dieta líquida (PRN)
Dipirona (PRN)
Pendiente USG
Control de EGO

14. 2/03/14
Dieta Blanda
Igual Manejo
3/03/14
Igual Manejo
4/03/14
Hidroxiurea 1tableta
V.O c/12hrs
Vitamina E 1 al dia
5/03/14
Medios físicos por fiebre
Imipenen 500mg IV c/6
hrs
6/03/14
Lapironal 1 ampolla IV
PRN si hay fiebre mayor
de 38.5ºC
7/03/14
Urocultivo
Malaria (gota gruesa)
Igual manejo
8/03/14
Igual manejo

15. 9/03/14
igual manejo
10/03/14
Igual manejo
11/03/14
Igual manejo
13/03/10
Alta medica
Indica:
Unacym 1 tableta V.O
c/hr x 5 días
Amikacina 1
ampolla,
Cita 1 mes
Hemograma
control
12/03/14
Igual manejo

17. Fecha
26/ 02/14
WBC
15.7
LYM
4.4
MID
1.2
GRAN
10.1
RBC
1.29
HGB
4.2 g/dL
27/02/14
12.9 6.4 0.8 5.8 2.46 7.4 g/dl
28/02/14
13.5 4,81 -- -- 2.76 9,3 g/dl
05/03/14
7,03 2,71 --- ---- 2,25 7,8 g/dl
HCT PLT
11.5% 189 K/ul
NEU
20.8% -- --
25.4% 137 --
20,8% 501 3.62
Post – Transfusión

18. 8/03/14
Gota gruesa
negativo
Dehidrogenasa lactica (DHL) =
1,646
FECHA DE EGRESO
13/3/14

19. DIAGNOSTICO:
ANEMIA DEPRANOCITICA