TEC CUIDADOS

1. GRUPO N° 02
 BANDA MACEDO CYNTHIA
 BOCANEGRA DIAZ LUCIA
 CHOLAN AYAY THALIA

14. Nombres y Apellidos DANIT QUISPE TAPIA
Edad 35 años
Fecha de nacimiento 18-08-1985
Lugar de nacimiento Pacasmayo
Dirección Las Lomas S/N
Sexo Femenino
Raza Mestiza
Religión Católica
Lugar de procedencia Trujillo / Huanchaco
Grado de instrucción Superior
Ocupación Docente
Estado civil Separado
Idioma Castellano
Persona responsable Ninguno
Fecha de ing. a
Emergencia
12/08/2023
Hora de ingreso 01:40 pm
Fuente de información HCL. Entrevista

15. Alergias Niega
Traumatismos Niega
Enfermedades Niega
Hospitalizaciones 1
Cirugías CST
Antecedentes patológicos
Antecedentes familiares
Madre HTA
Padre Vive
Hermanos Vive 05 hermanos sanos
Cónyuge Pareja vive (separado)
Hijos 01 hijos vivo

16. Caso clínico
Paciente adulta madura de 35 años de edad, sexo femenino, ingresa al servicio de
emergencia al área de cirugía, somnolienta, con ECG de 14/15 y ligera desorientación
temporoespacial, traído por personal del SAMU quienes refieren haberla encontrado
inconsciente dentro de su vehículo, cerca al Ovalo de Huanchaco, el día 12 de
Agosto del presente año a horas 1:00pm, paciente refiere solo recordar movimiento
bruscos al momentos del impacto (hacia adelante y hacia atrás) , indica sentir
cefalea, sensación nauseosa, dificultad para respirar y dolor de hombro con
limitación de movimientos en el lado izquierdo, presenta golpes y herida abierta de
aprox. 5cm en zona fronto-parietal, masa palpable en región occipital, abrasiones en
rostro, con presencia de collarín cervical, equimosis peri orbital y edema palpebral en
lado derecho, otorragia escasa en el oído derecho y múltiples laceraciones en el
cuerpo.
En cuanto a los signos vitales, se observó una saturación 90%, FR 30X´ FC 50 x´ T
36 °C, PA 90/50mmHg, adicionalmente una hemoglobina de 9.5 g/dl

17. Apetito Nada por vía oral
Sed Aumentada
Sudor Presente
Sueño Alterado
Orina Normal (Sonda Foley)
Peso / talla 74 Kgrs. Talla: 1.58 mt
Funciones Biológicas

18. Paciente AREG, somnolienta, con ECG de 14/15 y ligera
desorientación temporoespacial.
Piel Tibia, elástica, turgente llenadocapilar < a 02
segundos.
Cabeza Normo céfalo, doloroso a la palpación.
Cabello con buena implantación.
Presenta golpes y herida abierta de aprox. 5cm en
zona fronto-parietal, masa palpable en región
occipital, abrasiones en rostro,
Ojos Simétricos, pupila foto reactivas, isocoricas con
apertura ocular adecuada, con movimientos
ocularesconservadas.
Equimosis peri orbital y edema palpebral en lado
derecho
Pabellón auricular De buena implantación, conducto auditivo
externo
permeable, presenta otorragia escasa en el oído
derecho.
EXAMEN FISICO
DATOS OBJETIVOS:

19. Pirámide nasal Recta con leve aumento de volumen, doloroso a la
palpación, con solución de continuidad en dorso
de lanariz
Fosas nasales permeables.
Mucosas Semihumedas y rosadas.
Orofaringe No eritematosa, No congestiva, no presencia
de
secreciones.
Cuello Cilíndrico central no se evidencia masas,
adenopatías,ni solución de continuidad.
Limitación a rotación, limitación de extensión y
flexión.
Doloroso a palpación
Presencia de collarín cervical.
Tórax Simétrico, con movimientos respiratorios rítmicos
y ligeramente acelerados.
Pulmones: buen pasaje de murmullo vesicular en
ACP.
No ruidos sobre agregados.
Presente laceraciones.
Corazón Rítmicos, Normo fonéticos, no soplos. Fc 50x´
Abdomen Blandodepresible con RHA (+) no
masas nitumoraciones, no dolor
a la palpación, no
viseromegalia.
Genitourinario Conservada acorde para la edad.

20. Linfáticos No se palpa ganglios retro auriculares,
cervicales,
axilares ni inguinales.
Bazo No palpable.
Ejes locomotores Simétricos.
Tono y fuerza
muscular
Disminuido.
Extremidades Simétricos, con dolor a la palpación y
movilización, con Limitación de
movimientos de MM. SS. Izq.
Limitación de rotación.
Resto Conservadas.
Neurológicos Somnoliento, No signos meníngeos ni de
focalización, no signos de descerebración,
no signos decorticacion, pupilas foto
reactivas Isocoricas. Signos de bavinsqui
negativo
Reflejos conservados.
Rectal Normal
Genitales Normal

21. DIAGNOSTICO MEDICO:
 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) MODERADO
 POLICONTUSO.
 D/C FRACTURA DE CRANEO.
 D/C FRACTURA CERVICAL.
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO INICIAL:
1. Reposo en cama cabecera ángulo de 30 - 45°
2. NPO
3. CFV + BHE +MMP +SF+ Colocacion de collarin cervical
4. CLNA 9% 1000CC, 500CC a chorro STAT, luego 30 gtas X´
5. Omeprazol 40 mg EV C/24 hrs
6. Fenitoína 1 gr en 300cc de CLNA 9% STAT luego 100mg c/8hrs
7. Tramadol de 100mg + Dimenhidrinato 50mg en 100cc de CLNA 9% EV C/8hrs
8. Dimenhidrinato 50mg PRN nausea y/o vómitos
9. Ceftriaxona 2gr EV C/24 hrs
10.S/S Rx cervical, torax, hombro izq TAC Cerebral
11.Exámenes auxiliares: Hemograma, Recuento De Plaquetas, Urea –Creatinina -
Glucosa, grupo y factor Rh
DIAGNOSTICO MEDICO:
 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) MODERADO
 POLICONTUSO.
 D/C FRACTURA DE CRANEO.
 D/C FRACTURA CERVICAL.
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO INICIAL:
1. Reposo en cama cabecera ángulo de 30 - 45°
2. NPO
3. CFV + BHE +MMP +SF+ Colocacion de collarin cervical
4. CLNA 9% 1000CC, 500CC a chorro STAT, luego 30 gtas X´
5. Omeprazol 40 mg EV C/24 hrs
6. Fenitoína 1 gr en 300cc de CLNA 9% STAT luego 100mg c/8hrs
7. Tramadol de 100mg + Dimenhidrinato 50mg en 100cc de CLNA 9% EV C/8hrs
8. Dimenhidrinato 50mg PRN nausea y/o vómitos
9. Ceftriaxona 2gr EV C/24 hrs
10.S/S Rx cervical, torax, hombro izq TAC Cerebral
11.Exámenes auxiliares: Hemograma, Recuento De Plaquetas, Urea –Creatinina -
Glucosa, grupo y factor Rh
12.EKG