Caso clínico

1. CASO CLÍNICO
Republica Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para La Salud
Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Medicina 5to año
Núcleo Valle De La Pascua Estado Guárico
IPG:
Siso Roxana
Rengifo,María
Zamora, Sarahi
Diciembre, 2022

2. ⮚ Paciente: I.U
⮚ Edad: 6 meses
⮚ Sexo: Masculino
⮚ Lugar y fecha de nacimiento: Cabruta, Estado Guárico
▶ Motivo De Consulta: Evacuaciones líquidas, fiebre y vómito.
▶ Enfermedad actual: Se trata de lactante menor masculino de 6 meses de edad,
natural de la localidad, procedente de Cabruta, quien madre refiere inicio de
enfermedad actual el día 12/11/22,presentando evacuaciones líquidas en N°5 por
días, fétido, sin moco, sin sangre, concomitantemente hipertermia no cuantificada
clínica que persiste en el tiempo y para el día 19/11/22 es traído a este centro de
salud dónde evalúan e indican paraclínico el día 20/11/22 se asocia al cuadro
clínico emesis de contenido alimentario en N°1 donde es traído a este centro de
salud dónde posterior a evaluación se decide su ingreso.

3. ANTECEDENTES
▶ Antecedentes Prenatales y obstétricos:
Producto de madre de 21 años de edad,IIG, embarazo controlado con 7 controles, sin
complicaciones aparentes, vitaminas (+), inmunización (+),obtenido por parto eutócico
simple a las 39 semanas de gestación.
▶ Antecedentes Neonatales:
RN que lloró y respiró espontáneamente al nacer.
PAN:3.100kg TAN: 49cm,niega patologías en el período neonatal, apego precoz y
alojamiento en conjunto durante 24 hrs siendo egresado como RN sano, caída de
cordón umbilical a los 8 días de vida.
▶ Alimentación:
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego inicia Alimentación
complementaria con sopas de verduras y jugos naturales.
▶ Desarrollo Psicomotor:
Sostén cefálico: 1 mes
Gateo: 2 meses
Rodamiento: 3 meses
▶ Esquema de Inmunización:
Incompleto no documentada, por PAI Y SVPP , faltando dosis de antineumococo,
antirotavirus, antigripal.

4. ▶ Antecedentes Personales:
Madre niega hospitalizaciones anteriores.
Madre niega quirúrgicos.
Madre niega patologías de base.
Madre niega alergia a medicamentos.
▶ Antecedentes familiares:
Madre: viva 21 año(APS)
Padre: vivo 25 años(APS)
Hermanos: 1 vivo (APS)
Abuelos maternos: vivos (APS)
Abuelos paternos: vivos (APS)

5. EXAMEN FUNCIONAL
❑ Endocrino y metabólico: Madre refiere pérdida de peso y hipertermia no
cuantificada.
❑ Piel y anexos: Madre niega alteraciones.
❑ Sistema Respiratorio: Madre niega alteraciones.
❑ Sistema Cardiovascular: Madre niega alteraciones
❑ Sistema Digestivo: Madre refiere Evacuaciones líquidas y emesis
❑ Sistema Genitourinario: Madre refiere micciones en poca cantidad.
❑ Aparato locomotor: Madre niega alteraciones.
❑ Sistema nervioso: Madre refiere estar lloroso y quejumbroso.

6. EXAMEN FÍSICO.
Aspecto General: evaluó paciente en RsCsGs febril, eupneico,tolerando V.O y
O2 ambiente, con signos de deshidratación, oliguria con 5 horas de evolución.
Signos vitales: FC: 125’ FR: 30’ SPO2:98%
❑ Piel:Morena, con palidez cutánea mucosa generalizada, con disminución del
tejido adiposo.
❑ Cabeza: Normocéfalo,sin tumoración ni depresiones,CC:40cm.
❑ Ojos: Simétricos, hundidos, con lágrimas escasas.
❑ Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables.
❑ Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo permeable,
con presencia de cerumen.
❑ Boca: labios Simétricos, Mucosa oral con saliva filante.
❑ Cuello: corto, móvil no doloroso a los movimientos activos y pasivos.
❑ Tórax: Simétrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemitórax sin
agregados patológicos,RsCsPs rítmicos sin soplo ni galope.
❑ Abdomen: Globoso,RsHs aumentados, blando depresible,no impresiona
dolor a la palpación superficial y profunda.
❑ Genitales: De aspecto y configuración normal, fenotipo masculino.
❑ Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles,sin edema.
❑ Neurológico: Hipoactivo, quejumbroso.

7. PARACLÍNICOS

8. Química Sanguínea
Glicemia 63 mg/dL Fecha
Urea 8.9
mg/dL
21/11/22
Creatinin
a
0.46
mg/dL
Sodio 142.8
mEq/L
Fecha
Cloro 102.5
mEq/L
21/11/22
Potasio 4.9 mEq/L
Electrólitos Séricos
HB 9.0 g/dL Fecha
Hematocrito 28.9 % 21/11/22
Leucocitos 18.9
Plaquetas 365.000
Hematología Completa
Aspecto Heterogéneo Fecha
Consistencia Blanda
Color Amarillo
Olor Fétido
Moco No
Sangre No
Coproanalisis

9. DIAGNÓSTICOS
1-Síndrome Diarreico agudo Febril
1.1Deshidratación moderada.
2.Valor Nutricional: Desnutrido leve -3DE
3.ARB:Esquema de Inmunización incompleto.

10. Órdenes médicas de ingreso
1. Ingresar en la emergencia pediátrica.
2. Dieta antidiarreica acorde a edad
3. O2 húmedo SOS desaturación de SO2 <96% por mascarilla
nasal.
4. Expansión 59cc de sol 0.9% VEV pasar en 1 hora.
5. Acetaminofén 4 cc C/6hrs V.O SOS temp >= 38.5°C.
6. Omeprazol 6 mg VEV O.D.
7. Lab:HC,PCR,Uroanálisis,Coproanalisis.
8. Control de signos vitales.
9. Avisar eventualidad.

11. Traslado piso 4:
fecha:22/11/2022
Paciente que se mantiene en el servicio cumpliendo terapéutica y en espera
de resultados de laboratorio, con disminución del gasto fecal con respecto al
ingreso, en horas de la noche se decide omitir hidratación parenteral , en vista
que paciente se encuentra tolerando vía oral satisfactoriamente, se asocia a la
terapéutica reposición por perdida con suero de rehidratación oral así como
también se solicitan HIV-VDRL en vista de que se re interroga madre y la misma
refiere evacuaciones líquidas desde los dos meses de edad con mucha frecuencia
por lo que se reajusta el diagnóstico de: 1º síndrome diarreico crónico y se
asocia 2º síndrome gripal, en vista que al examen físico presenta rinorrea hialina
anterior y bulosos .
Se reciben resultados de laboratorios de coproanalisis no patológico,
hematología completa con hemoglobina en 9 g/dl por lo que se asocia el
diagnóstico de síndrome anémico, tomando en cuenta el estado nutricional del
paciente y que la cefalosporina es indicada en el manejo de síndrome diarreico
crónico por lo que se decide subir a piso.

12. Diagnósticos actuales de piso 4
1. Sindrome diarreico cronico
1.1 Deshidratación moderada
1. Anemia moderada
1. Valor nutricional: Desnutrido leve-3DE
1. Síndrome Gripal
1. Alto riesgo biológico por esquema de inmunización incompleto

13. 21/11/2022 Evolución Médica peso:5.900g
7:00 am talla:68cm
DH: 07 Horas
IDX: 1º síndrome diarreico agudo febril
1.1º Desnutrición moderada
2ºvalor nutricional: desnutrición leve -3DE
3ºARi: por esquema de inmunización incompleto
TTO: - HP de mantenimiento
-Reposición por pérdida con 0,9%
-omeprazol 1 mg / ondansetrón 0,15 mg/kg/d
Subjetivo: Madre refiere mejoría clínica con respècto al ingreso, refiere evacuaciones pastosas desde
el momento del ingreso en nº1, niega fiebre , náuseas y vómitos
Objetivo: Evaluó lactante menor masculino quien luce en Regulares Condiciones Generales, afebril al
tacto, tolerando oxígeno ambiente.
Examen Físico: FC 112 x´; FR: 27 x´; PSO2 99%
● Piel: Morena , con evidente palidez cutáneo mucosa generalizada , llenado capilar <3 seg con disminución
del tejido adiposo
● Cardio pulmonar: Tórax simétrico normoexpansible ruidos respiratorios presente en ambos hemitórax sin
agregados patológicos, ruidos cardíacos presentes, rítmicos , sin soplos ni galopes.
● Abdomen: Globoso, RsHsPs , blando,depresible no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda.
●Genitales. De aspecto y configuración masculino, normal, acorde a la edad
● Extremidades: simétricas , eutróficas , móviles sin presencia de edema.
● Neurológico: activo.
Nota de Revista: En revista médica con Especialista en vista de clínica presentada por el paciente y
recibir de manera irregular tratamiento médico sin laboratorios decide mantener cumpliendo terapéutica ,y
pendiente laboratorios.

14. 22/11/2022 Evolución Médica peso:5.900g
8:00 am talla:68cm
DH: 01 Día
IDX: 1º síndrome diarreico crónico
1.1º Desnutrición moderada (superada)
2ºvalor nutricional: desnutrición leve -3DE
3º Síndrome gripal
4ºARI: por esquema de inmunización incompleto
TTO: - prolardic (sobre)
-Reposición por pérdida con 0,9%
-ondansetrón 0,15 mg/kg/d
Subjetivo: Madre refiere mejoría clínica , niega evacuaciones líquidas , niega fiebre , náuseas y
vómitos
Objetivo: Evaluó lactante menor masculino quien luce en Regulares Condiciones Generales, afebril al
tacto, tolerando oxígeno ambiente y vía oral
Examen Físico: FC 98x´; FR: 26 x´; PSO2 99%
● Piel: Morena , normohidratada , llenado capilar <3 seg con disminución del tejido adiposo
● Cardio pulmonar: Tórax simétrico normoexpansible ruidos respiratorios presente en ambos hemitórax sin
agregados patológicos, ruidos cardíacos presentes, rítmicos , sin soplos ni galopes.
● Abdomen: Globoso, RsHsPs , blando,depresible no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda.
●Genitales. De aspecto y configuración masculino, normal, acorde a la edad
● Extremidades: simétricas , eutróficas , móviles sin presencia de edema.
● Neurológico: activo.
Nota de Revista: En revista médica con Especialista en vista de diagnósticos planteados decide asociar a
la terapéutica metronidazol 30mg/kg/d y cefotaxima 200mg/kg/d, tomando en cuenta que la madre refiere
cuadro diarreico frecuente desde los dos meses, hasta esperar resultados.

15. 23/11/2022 Evolución Médica peso:5.900g
8:40 am talla:68cm
DH: 02 Día
IDX: 1º síndrome diarreico crónico
1.1º Desnutrición moderada (superada)
2ºvalor nutricional: desnutrición leve -3DE
3º Síndrome gripal
4ºARI: por esquema de inmunización incompleto
TTO: - prolardic (sobre)
-Reposición por pérdida con 0,9%
-ondansetrón 0,15 mg/kg/d
Subjetivo: Madre refiere mejoría clínica , refiere una evacuacion líquida de color amarilla sin moco y
sin sangre , niega fiebre , náuseas y vómitos
Objetivo: Evaluó lactante menor masculino quien luce en Regulares Condiciones Generales, afebril al
tacto, tolerando oxígeno ambiente y vía oral
Examen Físico: FC 100x´; FR: 28 x´; PSO2 99%
● Piel: Morena , normohidratada , llenado capilar <3 seg con disminución del tejido adiposo
● Cardio pulmonar: Tórax simétrico normoexpansible ruidos respiratorios presente en ambos hemitórax sin
agregados patológicos, ruidos cardíacos presentes, rítmicos , sin soplos ni galopes.
● Abdomen: Globoso, RsHsPs , blando,depresible no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda.
●Genitales. De aspecto y configuración masculino, normal, acorde a la edad
● Extremidades: simétricas , eutróficas , móviles sin presencia de edema.
● Neurológico: activo.
Nota de Revista: En revista médica con Especialista en vista de mejoría clínica con respecto al ingreso se
indica tratamiento vía oral y se decide alta médica.

16. Diagnósticos de Egreso:
❑ Síndrome Diarreico Crónico ( superado)
❑ Deshidratación moderada (superado)
❑ Valor nutricional: Desnutrido leve -3DE
❑ Síndrome gripal.
❑ ARB: Esquema de Inmunización incompleto.

17. ❑ Terapéutico:
• Cefotaxime (200mg/Kg/dosis)
• Prolardic(sobre)
❑ Educacional:
• Interconsulta por la emergencia pediátrica
• Lavar bien las verduras y frutas antes de manipular.
• Hervir el agua.
• Conservar bien las comidas para que no sea manipulada
• por las moscas.
Plan de egreso

18. EVIDENCIA CIENTÍFICA.