1. 2º DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la presión intracraneal y proceso inflamatorio
manifestado por edema cerebral, hipoventilacion, hipovolemia M/P alteración del estado de conciencia,
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C traumatismo M/P, inestabilidad de los músculos respiratorios, aleteo nasal,
00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca, pérdida de volemia M/P arritmias, piel
fría, sudorosa, cambios en el EKG
00108 Déficit de auto cuidado baño, higiene, alimentación R/C estado neural
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de ventilación perfusión M/P hipercapnia, hipoxia, palidez,
diaforesis
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION
00039 Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la perfusión tisular
00004 Riesgo de infección R/C presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada
DOMINIO 12 CONFORT
00132 dolor agudo R/C traumatismo
2. 3º PLANIFICACION
DIAGNOSTICO SEGÚN
DOMINIOS OBJETIVO NIC NOC
3120 intubación y estabilización Mantener signos
de vías aéreas neurológicos
Seleccionar el tamaño estables
adecuado del tubo No tendrá signos
endotraqueal de aumento de la
Marcar la posición del tet presión
Verificar la presencia del intracraneanna
tet de 2 a 4 cm encima de Signos vitales
la carina
dentro de
3180 manejo de vías aéreas
artificiales parámetros
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y Mantener via aérea normales
REPOSO permeable, hiperventilar
Prevenir la con oxigeno a 100% antes
00201 Riesgo de perfusión hipertensión de aspirar secreciones.
tisular cerebral ineficaz r/c endocranenana y así Cambiar las cintas /
aumento de la presión evitar lesiones sujeción endotraqueal cada
secundarias del SNC 24 horas, inspeccionar la
intracraneal y proceso piel y la mucosa bucal, y
inflamatorio manifestado por mover el tubo ET al otro
edema cerebral, lado de la boca y
hipoventilacion, hipovolemia proporcionar cuidados a la
piel de la zona
M/P alteración del estado de Auscultar si hay sonidos
conciencia, pulmonares bilaterales
después de la inserción y
después de cambiar la
sujeción del tubo
endotraqueal
Marcar la referencia en
3. centímetros en el tubo
endotraqueal para
comprobar posibles
desplazamientos
Observar si hay presencia
de crepitaciones y roncus
en las vías aéreas
Observar si hay descenso
del volumen exhalado y
aumento de la presión
inspiratoria en los pacientes
que reciben ventilación
mecánica
Iniciar la aspiración
endotraqueal, si está
indicado
Realizar fisioterapia torácica, si
procede
2620 monitorización
neurológica
Evaluar el estado de
conciencia por medio de la
escala de Glasgow c/h
Monitoreo de la PIC
Mantener cabecera
elevada a 30º-45º
Examinar pupilas,
observar tamaño simetría,
reacción a la luz
Observar adopción de
posturas anómalas
indicadoras de
decorticacion o
4. descerebración
Observar drenaje de
cualquier tipo por nariz u
oídos
Prevenir la aparición de
convulsiones,
suministrando
anticonvulsivantes según
orden medica
3300 ventilación mecánica
Verificar la presión del
neumotaponamiento (el
máximo será 25 cmH2O).
Verificar por turno la
permeabilidad de la SNG
y la existencia de
peristaltismo intestinal.
Mantener, si es posible al
paciente semincorporado
en la cama a 30 o 45º.
Aspirar el contenido de la
cavidad oral evitando la
acumulación de
secrecciones, aplicar un
antiséptico bucal
5. 3320 oxigenoterapia
3120 intubación y estabilización
Mantener buena oxigenación de vías aéreas Paciente presentara respiración
3180 manejo de vías aéreas normal adecuada y acorde con el
artificiales ventilador mecánico con
3300 ventilación mecánica presencia de murmullo vesicular
Evaluar patrón respiratorio, en ambos campos pulmonares
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y frecuencia respiratoria,
REPOSO movimientos torácicos,
presencia de respiración
cheyne Stokes,
Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación, o
traumatismo M/P, inestabilidad respiración ataxica o
de los músculos respiratorios, apneustica
aleteo nasal, Monitorizar la frecuencia
respiratoria y saturación de
oxigeno
Revisar ventilador mecánico,
alarmas, parámetros y
conexiones
Comprobar la colocación del
tubo endotraqueal
Verificar la elevación de la
caja toraccica, debe ser
simétrica a la auscultación
debe captar un murmullo
vesicular igual en los dos
hemitorax
Controlar los valores de la
gasometría arterial cada vez
que sea indicada.
6. Mantener al paciente en
cama a 30º-45º
4090 manejo de disritmias
DOMINIO 4 4044 cuidados cardiacos
Asegurar la estabilidad
00029 Disminución del gasto
hemodinámica y el manejo agudos Paciente mantendrá
cardiaco R/C alteración de la y control de las 4250Manejo de shock parámetros normales de la
frecuencia cardiaca, pérdida de hemorragias Inspeccionar la presencia P/A,FC, pulsos palpables,
de hemorragias llenado capilar de menos de
volemia M/P arritmias, piel fría,
Evaluar la circulación 2 segundos, normo termia.
sudorosa, cambios en el EKG utilizando parámetros de
color de piel, pulso, P/A,
llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario,
temperatura de la piel.
Realizar expansión de la
volemia con la
administración de líquidos
intravenosos, cristaloides
tibios (solución salina 9%)
o poligenina para evitar
edema cerebral.
Realizar infusión de
sangre o derivados según
prescripción medica.
Monitorizar P/A, FC,
características del pulso,.
Controlar la hemorragia
causada por el trauma
haciendo una adecuada
hemostasia
7. 2540 manejo del edema
cerebral
Manejo de va aérea Paciente libre de secreciones
Precauciones para evitar Vía aérea permeable
aspiración
Aspirar secreciones
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y Valorar el estado de
PROTECCION conciencia
2680Manejo de
00039 Riesgo de aspiración convulsiones administrar
R/C reducción del nivel de fenitoina según
conciencia Control de aspiración prescripción medica
Disminuir el riesgo de Elevar la cabecera a 30ª-
aspiración 45ª
Realizar cambios de
posiciones
Valorar la presencia o Paciente no presentara zonas de
aparición de zonas de presión
presión (enrojecimiento, Pile sana libre de infecciones
palidez)
Mantener la piel
humectada
Colocar rollos y bolsas de
00047 Riesgo de deterioro de agua en zonas de mayor
la integridad cutánea R/C presión
disminución de la perfusión Realizar curaciones de
tisular Mantener la integridad lesiones queu pueda tener
cutánea durante el periodo el paciente usando
de inmovilidad dolucion salina y apósitos
8. esteriles
Valorar y controlar signos
y síntomas de infección, Paciente estará libre de
aumento o disminución de infecciones y con ausencia de
temperatura signos y síntomas de infecciones,
Paciente estar libre de Lavado de manos antes de presenta vías invasivas limpias
infecciones sobre agregadas cada procedimiento
00004 Riesgo de infección R/C durante su estadía en el Registro de
presencia de vías invasivas, servicio procedimientos invasivos
inmovilidad prolongada que lleve el paciente y la
fecha de inserción
DOMINIO 12 CONFORT Administrar analgesia
Disminuir el dolor según indicación Paciente disminuye dolor
00132 dolor agudo R/C Oxigenoterapia
traumatismo Proporcionar un ambiente
comodo y tranquilo
