2. examen fisico cardiologico.

EXAMEN FISICO
CARDIOVASCULAR
DR. OSCAR PABLO TORO V.
MEDICINA INTERNA
1

ANATOMIA DEL CORAZON
INTRODUCCION
• El corazón es un
músculo hueco
situado en la cavidad
toraxica, ocupa la
parte anterior del
mediastino.
Fernando Quiroz.
Tratado de Anatomía
Tomo 1.

INTRODUCCION
• Se encuentra entre
ambos pulmones
rodeados por sus
pleuras, encima del
diafragma y delante
de la columna
cervical.
Addison Wesley Longman, Inc.
Latarjet Ruiz Liartd. Anatomía Humana. 4ta
edicion.

4
CONCEPTOS DE ANATOMÍA
Y FISIOLOGÍA.
• El corazón está ubicado en la parte
central del tórax, algo hacia la
izquierda, entre ambos pulmones.
• Tiene una inclinación oblicua de
arriba hacia abajo, de derecha
hacia la izquierda y de atrás hacia
adelante; además, presenta una
rotación horaria, de modo que en la
parte anterior se ubica el ventrículo
derecho y en la más posterior, la
aurícula izquierda.

Forma
piramidal.
CORAZON
Capacidad
entre 520 a
550 cc.
Fernando Quiroz. Tratado de Anatomía Tomo 1.
Consistencia
firme.
Color rojizo.
Peso 200 –
250 gr.
Ubicado a
dos tercios a
la izquierda.

CONFIGURACIÓN
EXTERNA
• Se considera que el
corazón tiene.
• 3 caras.
• 3 bordes.
• Una base.
• Vértice.
Latarjet Ruiz Liartd. Anatomía Humana. 4ta edicion.

ANATOMIA
Y FISIOLOGIA
8 CARDIOVASCULAR
CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO CARDÍACO
1. Inotropismo:
• Capacidad de contraerse con más o menos intensidad.
2. Automatismo o autoexcitabilidad (BATMOTROPISMO)
• Se excita a sí mismo funcionando de forma automática.
3. Dromotopismo:
• Capacidad de conducir el estímulo, desde su punta de partida en la
aurícula al resto del corazón, de forma ordenada y controlada.
4. Cronotropismo:
• Capacidad de generar el estímulo a una frecuencia determinada.

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR
9
CONCEPTOS DE ANATOMÍA
Y FISIOLOGÍA.
• Su parte ancha superior se denomina paradojalmente
la base del corazón (segundo espacio intercostal, a la
derecha e izquierda del esternón), y la punta inferior, el
ápex.
• De esta forma, el borde izquierdo del corazón lo forma
el ventrículo izquierdo; el borde derecho está formado
por la aurícula derecha; la pared anterior,
fundamentalmente por el ventrículo derecho; la
aurícula izquierda se ubica en la región más posterior.

10
CONCEPTOS DE ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA.
• Está formado por cuatro cavidades: dos
aurículas y dos ventrículos que forman el
corazón derecho e izquierdo.
• El ventrículo izquierdo es más poderoso y
bombea sangre hacia el circuito sistémico; el
derecho, hacia el circuito pulmonar.
• Por afuera, el corazón está cubierto por el
pericardio.
• Entre la aurícula y el ventrículo izquierdo está la
válvula mitral, formada por dos velos o cúspides,
cuyos bordes libres están unidos a las cuerdas
tendínosas y los músculos papilares.

11
CONCEPTOS DE ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA.
• A la salida del ventrículo izquierdo se encuentra la
válvula aórtica, formada por tres velos o cúspides, que
se abre a la aorta.
• Entre la aurícula y el ventrículo derecho se ubica la
válvula tricúspide.
• A la salida del ventrículo derecho se encuentra la válvula
pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar.
• La disposición de las válvulas y el accionar sincronizado
de las aurículas y los ventrículos permiten que la sangre
avance en una sola dirección, sin que ocurran reflujos.
• La válvula aórtica y pulmonar se denominan
semilunares por la forma de sus velos como lunas
crecientes.

12
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El sistema de estimulación y
conducción consta de:
• 1.Nódulo sinusal o sinoauricular (keith Flack) y
, que genera el impulso rítmico. Marcapasos.
• 2. Vía internodular que conduce el impulso del
núdulo S-A al auriculo-ventricular.
• 3. Nódulo auriculo-ventricular capaz de
generar impulsos en el caso de que fallara el
S-A.
• 4. Haz A-V o Haz de His, que conduce el
impulso de las aurículas a los ventrículos.
• 5. Haces (derecho e izquierdo) y fibras de
Purkinje que conducen el impulso por los
ventrículos.
1
2
3
4
5

13
CONCEPTOS DE
ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA.
• El estímulo eléctrico del
corazón nace del nódulo
sinusal, ubicado en la parte
alta de la aurícula derecha;
desde ahí viaja por las
aurículas hasta llegar al
nódulo aurículo-ventricular,
ubicado en la parte baja del
tabique interauricular.

14
CONCEPTOS DE
ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA.
• En el nódulo auriculoventricular
el impulso eléctrico sufre un
ligero retraso y luego continúa
por el haz de His y sus ramas
(derecha e izquierda) y
después, a través de las fibras
de Purkinje, estimulando a todo
el miocardio y donde se
contraen los ventrículos.

15
CONCEPTOS DE
ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA.
• La rama izquierda del haz de
His tiene una división
anterosuperior y otra
posteroinferior.
• Este sistema de conducción
especializado transmite el
impulso eléctrico más rápido
que las mismas fibras del
miocardio.

16

17
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El sistema de estimulación y
conducción consta de:
• 1.Nódulo sinusal o sinoauricular (keith Flack) y
, que genera el impulso rítmico. Marcapasos.
• 2. Vía internodular que conduce el impulso del
núdulo S-A al auriculo-ventricular.
• 3. Nódulo auriculo-ventricular capaz de
generar impulsos en el caso de que fallara el
S-A.
• 4. Haz A-V o Haz de His, que conduce el
impulso de las aurículas a los ventrículos.
• 5. Haces (derecho e izquierdo) y fibras de
Purkinje que conducen el impulso por los
ventrículos.
1
2
3
4
5

Sistema de conducción
Nodo SA
0 seg
Inicio
Vías internodales
0.03 seg
De retraso
Nodo AV
0.9 seg
de retraso
Haz de His
0.4 seg
de retraso
0.16 seg de retraso
18

Sincitio funcional
Células vecinas unidas por discos intercalares
La coordinación eléctrica del corazón coordina la
contracción 19

20

Nodo Sinusal
(Nodo SA)
ANATOMÍA DEL LATIDO CARDÍACO
NODO SINUSAL
• Es el marcapaso Natural del Corazón.
• Frecuencias de 60-90 LPM en
descanso.
21

Nodo
Atrioventricular
(Nodo AV)
ANATOMÍA DEL LATIDO
CARDÍACO
NODO AV
• Se reciben los impulsos del
Nodo SA
• Se entrega el impulso al
sistema His-Purkinje
• Frecuencia de 40-60 LPM si el
Nodo SA falla en entregar un
impulso
22

Haz de His
ANATOMÍA DEL
LATIDO CARDÍACO
HAZ DE HIS
• Inicia la Conducción hacia
los Ventrículos.
• Tejido de la unión AV:
• Frecuencias de 40-60
LPM
23

Ramas del haz de his
Fibras del Purkinje
ANATOMÍA DEL
LATIDO CARDÍACO
LA RED DEL
PURKINJE
• Ramas del Haz de His
• Fibras del Purkinje
• Movilizan el impulso a
través de los ventrículos
para que se contraigan
• Proporcionan un Ritmo
de “Escape”:
• 20-40 LPM
Haz de His
24

GENERALIDADES:
ELECTROFISIOLOGIA
• Potencial de acción
transmembrana consta de las
siguientes partes y fases:
• Despolarización ("activación") o
fase 0: Entrada súbita de Ca++ y
Na++ al interior de la célula.
• Repolarización ("recuperación"):
- Fase 1 A Fase 4.
25

26

Formación del Impulso en el Nodo
SA
27

Despolarización Atrial
28

Retardo en el Nodo AV
29

Conducción a través de las Ramas
del Haz de His
30

Conducción a Través de la Fibras
del Purkinje
31

Despolarización Ventricular
32

Plateau (Meseta) de la Fase de
Repolarización
33

Caída Rápida (Fase 3)
Repolarización
34

Activación Normal del EKG
35

Automaticidad
• ! En el momento en que una célula del marcapaso inicia un
impulso, las células vecinas la siguen como un efecto Dominó
!
36

CICLO CARDIACO
• El ciclo cardíaco es la secuencia de hechos
mecánicos que se producen durante un único
latido cardíaco.
• La palabra “SISTOLE” significa contracción en
griego.
• La palabra “DIASTOLE” deriva de dos
palabras griegas: enviar y lejano.
• El ciclo cardíaco empieza cuando el nodo
sinusal inicia el latido cardíaco.
38

CICLO CARDICO
•Fase 1 – Contracción Atrial.
•Fase 2 - Contracción
Isovolumétrica.
•Fase 3 – Eyección rápida.
•Fase 4 – Eyección lenta.
•Fase 5 – Relajación
isovolumétrica.
•Fase 6 – Llenado rápido
•Fase 7 – Llenado lento.
39

PROTEÍNAS DE LA CONTRACCIÓN
• Actina: filamento delgado.
• Miosina: filamento grueso.
• Troponina C: es donde interactúan los iones de
calcio y que aligeran la inhibición ejercida por
la Troponina I.
• Titina: molécula elástica que proporciona
sostén a la miosina (conectina).
• Sarcómera: limitada por 2 líneas Z.
40

CICLO CARDÍACO
Existen 3 factores principales que
determinan la capacidad mecánica del
miocardio:
• Ley de Frank Starling.
• La función contráctil.
• La frecuencia cardíaca.
42

PRECARGA
• Es la carga previa al inicio de la
contracción, consta del retorno venoso que
llena a la AI y posteriormente al VI.
• Cuando aumenta la precarga, el VI se
distiende, aumenta la presión ventricular y
el volumen sistólico aumenta.
• Está determinada por el retorno venoso y
la elasticidad venosa.
43

Precarga:
• Factores que condicionan el estado del ventrículo antes de la
contracción.
• Longitud o estiramiento de las fibras cardíacas antes de la contracción.
VDF Longitud de fibras
musculares
Precarga
Factores que modifican la Precarga:
• Retorno Venoso
• Distensibilidad Ventricular
• Contracción Auricular
• Frecuencia cardiaca (Tiempo de llenado).
44

POSTCARGA
• Carga ulterior al inicio de la
contracción, contra la cual
el Ventrículo Izquierdo se
contrae durante la
expulsión.
45

POSTCARGA
• Conjunto de factores que se oponen a la eyección
de la sangre.
• Presión que debe superarse antes de iniciar la
eyección ventricular
Componentes:
• - Resistencia ofrecida por la aorta (alteraciones de
su pared).
• - Resistencia periférica total (resistencia a nivel
de las arteriolas).
46

47
Ley de Laplace
• La tensión sobre la pared de una esfera
de paredes delgadas es proporcional al
producto de la presión intraluminal y el
radio, y guarda relación inversa con el
espesor de la pared.
• Tensión de = presión x radio
• la pared espesor(pared)2

CICLO CARDIACO
Sístole:
• Contracción atrial
• Contracción isovolumétrica
• Eyección ventricular rápida
• Eyección ventricular lenta
Diástole:
• Relajación isovolumétrica
• Llenado ventricular rápido
• Llenado ventricular lento (diastasis)
48

CICLO CARDICO
•Fase 1 – Contracción Atrial.
•Fase 2 - Contracción
Isovolumétrica.
•Fase 3 – Eyección rápida.
•Fase 4 – Eyección lenta.
•Fase 5 – Relajación
isovolumétrica.
•Fase 6 – Llenado rápido
•Fase 7 – Llenado lento.
49

Fase 1. CONTRACCIÓN
AURICULAR
• Completa el llenado ventricular.
• 15-20% del volumen ventricular.
• Reflejan los trazos de la onda “a” de la
presión auricular y venosa.
• La despolarización auricular causa la
onda P del ECG.
50

Fase 2. CONTRACCIÓN DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO
(CONTRACCION ISOVOLUMETRICA).
• Inicia con la llegada de iones de Ca++ a las
proteínas de la contracción y se desencadena la
interacción de actina y miosina.
• ECG se manifiesta por el pico de la onda R.
• Aumenta la presión del VI hasta exceder la
presión AI (10-15mmHg) y aparece M1.
Posteriormente ocurre T1.
52

Fase 2. CONTRACCIÓN
ISOVOLUMÉTRICA
• Contracción isovolumétrica
• Período entre la apertura de la válvula
pulmonar y la aórtica (volumen fijo).
• En este periodo se ausculta el 1R: cierre de
la válvula mitral y tricuspídea.
• Por el gran aumento de la presión se produce
protusión de las valvulas A-V hacia las aurículas
y se produce la onda c auricular.
53

Fase 3. FASE DE EXPULSIÓN
RÁPIDA
• Fase de expulsión rápida: cuando la presión
en el VI exceda la presión de la válvula
aórtica.
• La presión del ventrículo izquierdo se eleva
hasta alcanzar un valor máximo, después
desciende.
• Esta fase produce una gran caída del volumen
ventricular y el máximo flujo aórtico.
55

Fase 4. FASE DE EXPULSIÓN LENTA
• Disminuye la concentración de Ca++ citosólico a
causa de la captación de este elemento en el
SR por influencia del fosfolambano.
• Aparece la repolarización ventricular (T)
• Durante esta fase el flujo de sangre del VI a la
Ao disminuye con prontitud, y se cierra la
válvula Ao (A2).
57

Fase 5. RELAJACIÓN ISOVOLUMÉTRICA
• Cuando la inercia de la sangre se agota, el
gradiente adverso hacia el ventrículo tiende a
producir un reflujo que es frenado por el cierre de
las válvulas semilunares, lo que genera un aumento
leve de presión llamado incisura dícrota.
• El cierre abrupto produce el 2R.
• Durante esta fase hay una caída abrupta de la
presión intraventricular.
59

Fase 6. LLENADO VENTRICULAR
RÁPIDO
• Inicia cuando la presión ventricular es menor
que la auricular y se abren las válvulas a-v.
• Hay un paso rápido de sangre debido a la
diferencia de presiones.
• Responsable de 50-60% de paso de sangre.
• La relajación diastólica contribuye.
• Se puede auscultar un 3R.
61

Fase 7. LLENADO VENTRICULAR
LENTO
(DIASTASIS)
• Se inicia al reducirse el gradiente entre las
aurículas y los ventrículos.
• El paso sanguíneo se hace lento.
• Es responsable del 20% del llenado ventricular.
• Es una fase corta del ciclo cardíaco.
• Termina cuando se inicia una nueva despolarización
auricular.
63

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA DEL CORAZON
VOLUMEN LATIDO (VL)
• Volumen de sangre expulsado en una
contracción ventricular.
• VL = VDF – VSF
• (VDF) = Volumen Diastólico Final
• (VSF) = Volumen Sistólico Final
VL = volumen expulsado en un latido en
ml.
73

74
Concepto de gasto cardiaco.
• Es la cantidad de sangre expulsada por cada
ventrículo en una cantidad de tiempo.
• Se obtiene este gasto cardiaco por la
multiplicación del volumen sistólico por la
frecuencia cardiaca.
• GC=Volumen sistólico x frecuencia cardiaca.
• El volumen sistólico es de 70ml y la frecuencia
cardiaca oscila entre 70 y 75 c/min. , recibe el
nombre de latidos.

GASTO CARDIACO
70 Lat./min X 70ml = 4900 ml/min 5 L/min
El Gasto cardíaco es el volumen de sangre expulsada por
unidad de tiempo.
75

Distribución
del flujo
sanguíneo
sistémico
76

77
EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN GENERAL
INSPECCIÓN AREA PRECORDIAL
PALPACIÓN:
• Área precordial
• Pulso venoso
• Pulso arterial
• Presión arterial
PERCUSIÓN CARDIACA
AUSCULTACIÓN CARDIACA

79
INSPECCIÓN GENERAL
1. ACTITUD O POSTURA:
• * Semisentado o sentado.
• * Ortopnea en casos de disnea
intensa.
• * Signo del almohadón o de
Blechmann: inclinación del tórax
hacia adelante apoyado en una
almohada.
• * Plegaria mahometana
• * Acuclillamiento:

80
INSPECCIÓN GENERAL
2. HÁBITO CONSTITUCIONAL
• Longilíneo: El corazón cae a manera de gota
por el tipo de tórax.
• Brevilíneo: El corazón se desplaza casi de
manera horizontal por el tipo de tórax.
3. COLORACIÓN DE PIEL Y
MUCOSAS:
• Palidez, cianosis, ictericia

81
INSPECCIÓN GENERAL
4. PRESENCIA DE EDEMAS
• Localización
• Intensidad (godet)
• Consistencia.
• Elasticidad.
• Temperatura.
• Sensibilidad.
5.- Cabeza:
• Movimientos sincrónicos con la Frecuencia Cardiaca.
• Signos de Musset: movimientos afirmativos de la cabeza sincrónicos con los
latidos cardiacos presentes en la Insuficiencia Aórtica.
• Signo de Muller: pulsación de la úvula y el enrojecimiento de las amígdalas y el
velo del paladar, sincrónicamente en la producida por Insuficiencia Aórtica.

82
INSPECCIÓN GENERAL
6.- Cuello:
• Pulso venoso: Las venas yugulares se notan
en mayor o menor grado según el largo del
cuello, el grosor del panículo adiposo y la
presión venosa.
• Normalmente, en una persona reclinada en la
cama, las venas se ven algo ingurgitadas,
llegando hasta la mitad del cuello.
• En la inspiración, se colapsan (influido por la
presión negativa intratorácica que se genera),
y en la espiración, al toser o pujar, se
ingurgitan.

83
INSPECCIÓN GENERAL
6.- Cuello:
• Ingurgitación yugular: La ingurgitación yugular
es un signo que aparece cuando existe aumento
de la presión venosa en el sistema de la cava
superior.
• La trombosis de la vena cava superior,
pericarditis o insuficiencia del corazón derecho
son padecimientos que cursan con ingurgitación
yugular.
• Las venas del cuello ingurgitadas son gruesas,
distendidas, que pueden tener pulsaciones
visibles, aumentando su llenado en decúbito
dorsal y disminuyendo con la posición erecta o
semisentado.

84
Tercer grado:
Segundo grado:
Primer grado:
J.INGURGITACIÓN YUGULAR:
Primer grado:
• Ingurgitación de la vena que no llega a
atravesar al esternocleidomastoideo.
Segundo grado:
• Ingurgitación que sobrepasa el musculo
estenocleidomastoideo.
Tercer Grado.
• Ingurgitación se extiende hasta la base
del maxilar inferior.

85
INSPECCIÓN
GENERAL
6.- Cuello:
• Danza y/o Baile arterial:
Movimientos de las carótidas
que brincan en cada sístole.

7. TORAX.
INSPECCION GENERAL
Observe todos los fenómenos visibles:
• Coloración de la piel,
• Arquitectura de la región,
• Configuración externa,
• Choque de la punta si es visible.
Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en
el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.
86

87
7. TORAX.
INSPECCION
ESPECIFICA.
REGION
PRECORDIAL
• Zona delimitada por los
puntos auscultatorios del
corazón.

88
7. TORAX.
INSPECCION DINAMICA
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO:
• William Harvey (1628) en su obra, La circulación de la sangre, se ocupó del
choque de la punta y destruyó muchas de las ideas erróneas que existían sobre
su origen.
• Concepto: Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta del ventrículo
izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca, por lo
que también se denomina punto de máximo impulso (PMI).
• Constituye la verdadera inspección dinámica del funcionamiento cardiovascular.

89
7. TORAX.
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:
• Sólo apreciable en pacientes con gran cardiomegalia y de tórax
delgado.
a) Situación y/o localización.
• Normal: 4 ó 5º espacio intercostal izquierdo sobre la línea
medioclavicular izquierda.
• El desplazamiento lateral por fuera de la línea medio clavicular se
la observa en Hipertrofia Ventricular Izquierda:
• Concéntrica: Sostenido
• Excéntrica: desplazado hacia la izquierda.
• Daño de fibra: disminuido, desplazado.
• Aneurisma de punta: doble impulsión alternante del ápex.

7. TORAX.
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:
Otras localizaciones del corazon
•Niño: IV espacio intercostal izquierdo.
•Adulto: V espacio intercostal izquierdo.
•Anciano: VI espacio intercostal izquierdo.
•Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más
adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor
de 2-3 cm. de diámetro.
90

7. TORAX.
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO:
Variaciones en estado fisiológico
• En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende
y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera.
• En los longilíneos, se sitúa más abajo y adentro (6to. Espacio intercostal).
• En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cm
hacia la región axilar.
• Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en el
individuo sentado.
91

92
7. TORAX.
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA
PUNTA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:
b) Forma y extensión:
• Consiste en un golpe protosistólico hacia delante, de
forma redondeada, limitado a un área de ordinario
inferior a 2.5 cm de diámetro en sujetos delgados (ver
latido del corazón).

937. TORAX.
LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO:
c) Intensidad.
• La intensidad del choque de la punta depende:
• del grosor de la pared,
• del tamaño del corazón
• y de la fuerza de su contracción.
d) Frecuencia cardiaca.
• Normal: 70 a 90 latidos.
e) Ritmo.
• Regular.
• Irregular.

94
7. TORAX.
DELIMITACION DE LOS FOCOS
AUSCULTATORIOS DEL CORAZON.
MITRAL.
• En la punta cardiaca 4to o 5to espacio intercostal (mayor
contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal.
TRICÚSPIDEO.
• En el apéndice xifoides o en la VI articulación
condrosternal derecha (zona de mayor contacto del
ventrículo derecho).

7. TORAX.
DELIMITACION DE LOS FOCOS
AUSCULTATORIOS DEL CORAZON.
AÓRTICO.
• En el II espacio intercostal derecho junto al esternón (mayor
aproximación de la aorta ascendente).
PULMONAR.
• En el II espacio intercostal izquierdo inmediato al esternón
(mayor aproximación del cono o infundíbulo de la pulmonar).
FOCO AÓRTICO ACCESORIO O DE ERB
(QUINTO FOCO DE AUSCULTACIÓN CARDIACA).
• A la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en
que una línea que une el foco aortico clásico con la punta del
corazón corta el borde izquierdo del esternón.
95

FOCOS AUSCULTATORIOS DEL CORAZON
96

7. TORAX.
CAUSAS DE DESPLAZAMIENTO DEL CHOQUE DE LA PUNTA.
97
CARDÍACAS
• Hipertensión arterial
• Estenosis aórtica
• Insuficiencia aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica
• Miocardiopatía dilatada

98
7. TORAX.
CAUSAS DE DESPLAZAMIENTO DEL CHOQUE DE LA PUNTA.
EXTRACARDÍACAS
• Atelectasia pulmonar
izquierda.
• Adherencias pleurales
izquierdas.
• Neumotórax derecho
• Derrame pleural derecho.

99
7. TORAX.
CAUSAS DE RETRACCIÓN SISTÓLICA PARAESTERNAL
IZQUIERDA
• Situación en la que se observa un hundimiento del espacio intercostal
sincrónicos con los latidos cardiacos.
Causas:
• HIPERTENSIÓN PULMONAR, Primaria o idiopática y Secundaria:
• Estenosis mitral
• Estenosis pulmonar
• Insuficiencia pulmonar
• Insuficiencia tricuspídea.
• Aneurismas del Ventrículo.
• Tumores retrocardíacos.

100
8. ABDOMEN
• Hepatomegalia.Definición:
• La hepatomegalia es el aumento del
tamaño del hígado,
SOBREPASANDO el cm. del reborde
costal, por sobre los límites
estimados como normales para cada
grupo de edad.
• Soplo: Es el sonido producido por la
turbulencia que produce la sangre al
atravesar un paso dificultoso.
Ejemplo: aneurisma de aorta
abdominal.

101
8. ABDOMEN
• Latido epigástrico: Se observa en
condiciones normales en individuos
delgados.
• Después de la sístole ventricular se produce
la proyección hacia delante de la región
epigástrica.
• Otras veces, el latido epigástrico consiste en
una retracción sistólica de esa región,
latido negativo, motivada por la transmisión
del latido cardiaco, lo que puede suceder en
el terreno fisiológico sin embargo, tal hallazgo
puede ser anormal (ventrículo derecho
hipertrofiado).

102
9. EXTREMIDADES:
•Edemas: El edema (o
hidropesía) es la acumulación
de líquido en el espacio
tisular intercelular o
intersticial, además de en las
cavidades del organismo.

103
9. EXTREMIDADES:
EDEMAS:
a) Localización y distribución:
• Localizado (miembros, cara, palpebral,
reg. pré-sacral), generalizado. (anasarca).
b) Consistencia:
• Consistencia blanda (como el renal) o
• Consistencia dura (como el linfedema)

104
9. EXTREMIDADES:
Edemas:
c) Intensidad:
• Signo de la fóvea o Godet de + a ++++
• 1+: fóvea ligera , sin distorsión visible desparece con rapidez .
• 2+: fóvea mas profunda que en 1+ , pero continua sin haber una
distorsión visible y desparece al cabo de 10-15 sg
• 3+: la fóvea es llamativamente profunda y puede durar mas de
un minuto y la extremidad en declive (esta distorsionada)
aparece emboteada y tumefacta .
• 4+: la fóvea es profunda e incluso se manifiesta 2-5 minutos y la
extremidad en declive esta distorsionada grosamente .
El edema se valora:
• Pesando al paciente diariamente
• Midiendo el perímetro de la región edematizada

105
9. EXTREMIDADES:
Edemas:
Nivel:
• El edema en miembros inferiores también se
lo debe clasificar según su nivel:
• Grado I: cuando el edema llega a los tobillos.
• Grado II: cuando llega al 1/3 medio de la
pierna.
• Grado III: cuando llega a la rodilla.
• Grado IV: cuando llega a los genitales.

106
9. EXTREMIDADES:
Alteraciones vasculares.
• Varices.
• Trombosis venosa
superficial.
• Trombosis venosa profunda.

PALPACIÓN
• La palma de la mano es más sensible a la vibración.
• La punta de los dedos es más sensible a las
pulsaciones, como el choque de la punta.
Palpe toda el área precordial con la palma
de la mano:
• la punta;
• la región xifoidea y sus cercanías,
• la base, a ambos lados del esternón
108

PALPACIÓN
La palpación debe realizarse
en distintas posiciones:
• decúbito supino;
• sentado;
• decúbito lateral izquierdo
• sentado con ligera inclinación
hacia la izquierda o adelante,
• decúbito ventral.
109

110

ELEMENTOS OBTENIDOS CON LA
PALPACIÓN
• Movimientos pulsátiles (Choque de la punta y
otros).
• Vibraciones valvulares palpables (choques
valvulares).
• Estremecimiento catario de Laennec (frémito o
thrill).
• Ritmo de galope diastólico.
• Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
111

CHOQUE DE LA PUNTA
• En los niños y en los jóvenes es frecuente
percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en
tanto que en adultos de más de 30 años, lo
común es no encontrar ningún latido palpable en
decúbito dorsal.
• Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene
más de 30 años, debe hacer sospechar alguna
alteración cardiaca.
• Su comprobación es constante en decúbito
lateral izquierdo.
112

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO o
THRILL)
• Es una sensación percibida por la mano que palpa,
comparable a la sensación que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea (vibración).
• La vibracion es producida generalment por una
valvulopatia.
• En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos,
hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse
una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la
que se denomina tremor cordis. El tremor carece de
significación patológica.
• Eretismo Cardiaco: sensación de palpitación como si el
corazón se le saliera por la boca.
113

LOS ESTREMECIMIENTOS CATARIOS
PUEDEN OCURRIR DURANTE:
• la sístole: thrill sistólico
• en plena diástole: diastólico
• o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.
• Su localización es variable; pueden radicar:
• en la punta,
• en la base,
• en los vasos del cuello,
• en el mesocardio,
• excepcionalmente, en la región xifoidea.
114

LOS ESTREMECIMIENTOS
CATARIOS PUEDEN OCURRIR
DURANTE:
• El thrill o fremito apexiano suele percibirse
mejor en decúbito lateral izquierdo.
• Los basales se exteriorizan más fácilmente
ordenando al sujeto que se siente si está
acostado; si está sentado, pedirle que incline el
tronco hacia delante y a la izquierda.
115

PALPACION patológica:
CHOQUE EN CUPULA DE BARD.
• Se percibe el choque de la punta como
si una pelota golpeara la mano en cada
sístole, es decir, hay un aumento de la
amplitud y duración del choque,
identificable en la hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
116

118
PERCUSIÓN
Existen dos zonas
• Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de
matidez absoluta
• Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez
relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente.
• El borde izquierdo está formado por el ventrículo
izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar
hacia arriba.

119
Matidez relativa. TÉCNICA
DE LA EXPLORACIÓN
• Determinar el borde superior de la
matidez hepática, comenzando a
percutir desde la región
infraclavicular hacia la base del
tórax.
• Determinar el borde derecho del
área cardiaca percutiendo en
sentido transversal desde la línea
axilar anterior derecha hacia el
esternón, al nivel de los espacios
intercostales tercero, cuarto y
quinto.

120
Matidez relativa. TÉCNICA
DE LA EXPLORACIÓN
• Determinar el borde izquierdo
percutiendo en sentido transversal y
oblicuo desde la línea axilar anterior
izquierda hacia el esternón, y
también en sentido vertical
ascendente o descendente.
• Ordenar al enfermo que realice
varias espiraciones forzadas y
marcar con un lápiz dermográfico
cada límite hasta configurar dicha
área.

121

122
MATIDEZ ABSOLUTA
• Tiene la forma de un triángulo
cuyo vértice está a la altura del
cuarto cartílago costal y cuya base
se confunde sin delimitación con
la matidez hepática.
• E1 borde derecho vertical
corresponde al borde izquierdo del
esternón y el borde izquierdo es
oblicuo hacia abajo y afuera
extendiéndose desde el vértice
hasta un poco por dentro del
choque de la punta.

PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL
123
INCREMENTO DE LA
MATIDEZ CARDÍACA
Cardíacas:
• Cardiomegalia global
• Derrame pericárdico
Pulmonares
• Neumotórax derecho
• Derrame pleural derecho
• Atelectasia pulmonar derecha
DISMINUCIÓN DE LA
MATIDEZ CARDÍACA
Cardíacas:
• Dextrocardia
Pulmonares:
• * Derrame pleural izquierdo
• * Atelectasia derecha

125
AUSCULTACION CARDIACA.
• La auscultación cardiaca es uno de los
procedimientos semiológicos que requiere
el entrenamiento y/o acondicionamiento
del oído para identificar los ruidos
normales y los patológicos.
• El principio básico se fundamente en utilizar
un fonendoscopio con demostrada eficiencia
en la captación de los sonidos generados por
el miocardio.

126

127
FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDIACA:
Aórtica:
• 2° EICD sobre LPED
Accesoria Ao:
• 3° EICI con LPEI
Pulmonar:
• 2° EICI LPEI
Mitral:
• 5° EICI sobre LMEI
Tricuspídea:
• 5° EICI sobre LPEI

128

129
MÉTODO SECUENCIAL SISTEMÁTICO,
• 1ro. Comenzamos por el foco tricuspídeo,
• 2do. Seguimos en el foco mitral; a continuación,
• 3ro. Seguimos al pulmonar, y para cerrar el
circuito de los focos,
• 4to. debe pasarse al 2do. foco aórtico.
• Después se recorre toda la región precordial, base
del cuello, región esternoclavicular, región
epigastrica.

130
Otra secuencia
• Comenzar por el foco aórtico, donde se
identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente auscultar los vasos del cuello
o pasar al foco pulmonar.
• Luego se va descendiendo por el borde
esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta
el tricuspídeo y la región epigástrica, para
terminar en el foco mitral y mesocardio.

131
AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.
• Con la persona en supino, proceda sistemáticamente de un
foco al siguiente.
• Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los
sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do.
Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos más
graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
• Ausculte la base del corazón con la persona sentada
inclinada hacia delante
• Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.
• Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.

¿QUÉ
EVALUAMOS EN
LOS RUIDOS
CARDIACOS?
• Frecuencia.
• Ritmo.
• Intensidad.
• Primer Ruido.
• Desdoblamiento.
• Segundo Ruido.
• Ruidos sobreagregados.
132

133
I.FRECUENCIA
CARDIACA
• La frecuencia cardiaca se debe
determinar auscultando el número
de latidos cardiacos percibidos en
el lapso de 60 segundos.

134
I. FRECUENCIA CARDIACA
• Puede dejarse para el final de la
auscultación, pero tiende a olvidarse.
• La frecuencia normal de reposo es
60-90 latidos/min, pero puede ser
menor en personas en buenas
condiciones físicas.

135
I. FRECUENCIA CARDIACA.
• Verificar la presencia de alteraciones
como :
• Taquicardia
• Bradicardia
• Importante comparar con frecuencia
de pulsaciones arteriales

136
2. RITMO.
• El ritmo habitualmente será regular y/o irregular.
• Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los
que se puede apreciar un ritmo irregular que varía
con la respiración.
• Durante la inspiración el retorno venoso es mayor
y la frecuencia cardiaca puede aumentar para
compensar el mayor volumen de sangre, mientras
que en la espiración la frecuencia disminuye.

137
2. RITMO.
Cuando los ruidos son arrítmicos:
• Arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadencia
rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros
seguidos de una pausa (extrasístoles)
• Arritmia completa: Si los latidos auscultados son
completamente arritmicos, sin que se precise una cadencia de
base, que siempre es patológica y que se debe habitualmente
a una fibrilación auricular.
• Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen
auscultando simultáneamente con la palpación del pulso
radial.

138
2. RITMO
• Ritmo normal: sinusal. Primer silencio
más corto. Primer ruido de mayor
duración y menor tono.
• Ritmos anormales:
• Extrasístoles
• Arritmia completa
• Ritmo de galope

139
3. INTENSIDAD.
• Los ruidos cardiacos tienen una intensidad que es
generada por la fuerza de contracción y relajación del
ventriculo, debiendo los sonidos cardiacos catalogados
en tres probables intensidades:
• Normofonético: Cuando la intensidad del sonido es el
nomal.
• Hipofonético: Cuando la intensidad del sonido es poco
perceptible no pudiendo individualizarse el primer y el
segúndo ruido.
• Hiperfonético: Cuando la intensidad del sonido es más
intenso que el normal.

4. RUIDOS CARDÍACOS:
• Son ondas sonoras que se producen en el corazón y los
grandes vasos.
140
TUM TA

141
4. RUIDOS CARDIACOS.
PRIMER RUIDO: R1
• Coincide con la iniciación del choque de la punta y
corresponde al comienzo de la sístole ventricular.
• Resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide y de la
apertura de las aórticas y pulmonares, además del inicio de
la contracción ventricular.
• Dura 0.14 seg, da comienzo a la sístole ventricular.
• Su onomatopeya es DUM, TUM O LUB

142
4. RUIDOS CARDÍACOS:
PRIMER RUIDO CARDIACO (R1)
• Es de tono ligeramente bajo y tiene una duración
algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido.
• Tiene mayor intensidad en la punta cuando se
ausculta con el diafragma, donde se oye como
un sonido único.
• En la práctica R1 representa el cierre de las
válvulas mitral y tricuspídea y de la apertura
de las aórticas y pulmonares, además del
inicio de la contracción ventricular.

R1
• Tono: Bajo
• Timbre: Suave
• Duración: Larga
Sincrónico con el pulso
carotideo.
Se escucha después de la
pausa larga.
Se percibe mejor en la región
de la punta.
143

PRIMER RUIDO.
AUMENTA EN INTENSIDAD
• Taquicardia
• Aumento de flujo AV (Anemia)
• Bloqueo AV
• Extrasístoles
• Arritmia
• Estenosis Mitral
144

CARDÍACAS
• Disminución de la
conducción AV: Bloqueo AV
primer grado
• Cierre anormal de la mitral:
Insuficiencia valvular
• Infecciones cardiacas:
Endocarditis aguda
• Gasto cardíaco disminuido:
• Infarto al miocardio
• Hipotiroidismo.
EXTRACARDÍACAS
• Derrame pericárdico
• Derrame pleural
• Enfisema pulmonar
• Obesidad severa
145
DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO

146
SEGUNDO RUIDO: R2
• Coincide con el comienzo de la diástole ventricular y se
percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca.
• Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas o
semilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura de
las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).

147
SEGUNDO RUIDO: R2
Representa el cierre válvulas Ao y P :
• El componente aórtico (A2) ocurre primero, es más fuerte y se
ausculta desde el 2º espacio para-esternal derecho hasta el
ápex.
• El componente pulmonar (P2) es más débil y sólo se ausculta
en el 2º o 3er espacio para-esternal izquierdo, en inspiración.
En inspiración:
• Más sangre llega al VD y retrasa el cierre de la válvula
pulmonar: R2 se ausculta desdoblado.

148
SEGUNDO RUIDO (R2)
• El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente
más alto y es más corto (0,11 seg).
• Su onomatopeya es LOP y/o TA.
• Tiene mayor intensidad en los focos de la base.
• En adultos jóvenes puede percibirse normalmente
desdoblado al final de la inspiración.
• El factor determinante del segundo ruido cardiaco
es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas
aórticas y pulmonares e inicio de la diástole
ventricular.

R2
Tono: Agudo
Duración: Breve
Se percibe mejor en focos de base
en jóvenes en el foco pulmonar
en adultos y ancianos en el aórtico
149

FOCO
AORTICO:
• HTA
• Obesidad
• Embarazo
• Aortitis ateromatosa
• sifilítica.
FOCO
PULMONAR:
• Normal hasta los 24
años
• Congestión pulmonar
• Hipertensión pulmonar
150
AUMENTO DE INTENSIDAD DEL SEGUNDO RUIDO

FOCO
AÓRTICO:
• Insuficiencia
izquierda
• Insuficiencia aórtica
• Hipotensión arteria
FOCO
PULMONAR:
• Insuficiencia
derecha
• Estenosis
pulmonar
151
DISMINUCION DE LA INTENSIDAD DEL SEGUNDO RUIDO

152
SILENCIOS
• Los ruidos cardiacos normales están separados entre sí por
silencios:
• Pequeño silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide
con la sístole ventricular.
• Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguiente.
Coincide con la diástole ventricular.
• En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar
ocupados, hablando entonces de la existencia de un soplo
cardiaco.

153
5. DESDOBLAMIENTO NORMAL
DE R1.
DESDOBLAMIENTO NORMAL DE
R1.
• El desdoblamiento normal de R1 puede
oírse junto al área tricuspídea o en el borde
esternal inferior izquierdo y en la medida en
que nos acercamos al foco mitral se precisa
menos, de manera que R1 se ausculta como
un ruido único en la punta.
• No hay variaciones de R1 con la respiración.

ACENTUACIÓ
N EN
INSPIRACIÓN
• * Bloqueo
completo de
rama derecha
del haz de His
DESAPARICIÓN
EN INSPIRACIÓN
• Mixoma auricular
izquierdo
• Bloqueo completo
rama izquierda del haz
de His
154
DESDOBLAMIENTO DEL PRIMER RUIDO

155
5. DESDOBLAMIENTO NORMAL
DE R2.
DESDOBLAMIENTO NORMAL DE
R2
• En la inspiración el ventrículo izquierdo se
vacía más rápidamente que el derecho y la
válvula aórtica (A) se cierra primero que la
pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos,
y da lugar a un R2 normalmente
desdoblado en dos componentes (A2 y P2)
En la espiración R2 vuelve a oírse único.

FISIOLÓGICAS:
• Inspiración profunda
ACENTUADO EN
INSPIRACIÓN
• Bloqueo completo de
• RDHH
• Comunicación IA
• Estenosis pulmonar
• Insuficiencia pulmonar
DISMINUIDO EN
INSPIRACIÓN
ACENTUADO EN
ESPIRACIÓN
• Bloqueo completo RIHH
• Miocardiopatía dilatada
156
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO

157
6. TERCER RUIDO (R3)
• Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
• Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular
que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra
durante el lleno ventricular rápido.
• Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente,
aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas.
• En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la
punta.
• Suele desaparecer después de los 25 años de edad.
• Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y
en este caso indica la existencia de una insuficiencia
ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un
ritmo de galope.

R3
Se percibe mejor en decúbito
lateral izquierdo en los IV – V IC
en espiración forzada.
Se acrecenta con la posición
de Azoulay.
Tono: Bajo
158
6. TERCER RUIDO (R3)

FISIOLÓGICAS:
• Embarazo
• Ejercicio
EXTRACARDÍACAS
• Fiebre
• Anemia
• Hipertiroidismo
CARDÍACAS
• Comunicación IV
• Conducto arterioso persistente
• Mixoma auricular
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia mitral
• Pericarditis con derrame
159
6. TERCER RUIDO (R3):Se produce por la distensión súbita de los
ventrículos y el choque de la corriente sanguínea contra su pared
durante la fase de llenado ventricular pasivo rápido

6. TERCER RUIDO (R3).
AUMENTO EN INTENSIDAD
En los casos en que aumenta patológicamente el GC:
• hipertiroidismo
• Anemia
• Ductus arterioso persistente.
Se puede encontrar en menores de 30 años
160

7. CUARTO RUIDO:
• Es mucho menos frecuente y suele tener un
significado patológico.
• Es un ruido presistólico que se escucha antes que el
primero normal y se debe a la vibración producida por
la contracción auricular contra un ventrículo poco
distensible.
• Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la
punta.
• Se produce por la vibración de las paredes
ventriculares, por desaceleración súbita de la
sangre del llenado activo ventricular.
161

FISIOLÓGICAS
• Ejercicio
• Embarazo
• Personas jóvenes
DERECHO:
• Hipertensión
pulmonar
• Comunicación IA
EXTRACARDÍACAS
• Fiebre
• Anemia
• Hipertiroidismo
CARDÍACAS
• Hipertrofia ventricular
izquierda
• Enfermedad valvular
aórtica
162
7. CUARTO RUIDO:

R4
Se percibe mejor en la
base de la apéndice
xifoides.
163

7. CUARTO RUIDO:
AUMENTA EN INTENSIDAD DEL CUARTO RUIDO
Si se trata de aurícula izquierda se escucha en el ápex en decúbito
semilateral izquierdo:
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía hipertensiva
• Isquemica
Si se trata de la aurícula derecha se ausculta en el borde esternal
izquierdo, aumenta con la inspiración:
• Estenosis de la válvula pulmonar.
164

8.Soplos
Son ruidos anormales producidos
por vibraciones en el interior del
corazón o paredes de las grandes
arterias por lo general duran mas que
los ruidos cardiacos
165

8. SOPLOS CARDÍACOS:
• Son una serie prolongada de
vibraciones sonoras, de
intensidad variable, frecuencia,
timbre, configuración y duración,
que se auscultan durante los
silencios del ciclo cardíaco
166

SISTÓLICOS
Protosistólicos:
• Comienzo
Mesosistólicos:
• Mitad
Telesistólicos:
• Final
Holosistólicos:
• Toda la sístole con igual intensidad.
DIASTÓLICOS
Protodiastólicos:
• Principio
Mesodiastólicos:
• Mitad
Telediastólicos:
• Final
Holodiastólicos
• Toda la diastole.
167
SOPLOS

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