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Integrantes:

Edwin Daniel Maldonado Domínguez
Edgar Raúl López Wong
María Teresa Flores Quezada
Martin Gerardo Pérez Castillo

Catedrático: Dr. Francisco Javier Cardosa Nevárez
¿Qué son los soplos?
Los soplos cardiovasculares son la expresión acústica de un
flujo turbulento.

• Válvulas cardiacas
• Cavidades cardiacas
• Vasos sanguíneos
A veces acompañan a los ruidos cardiacos, otras los ocultan
y otros los suplen.
Vibraciones palpables: thrill

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Los soplos son producto de 3 factores:

Aumento de corriente

Corriente a través de
válvula anormal

Corriente hacia atrás
a través de una
válvula insuficiente
•La aparición de turbulencia es
proporcional a la velocidad
Los soplos tienen 4 características acústicas:

• Intensidad
• Tono o frecuencia
• Timbre o cualidad

• Longitud o duración

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Depende de la amplitud de las vibraciones

A veces la intensidad de un soplo es
proporcional al grado de disturbio
hemodinámico, pero no siempre es así
(Tabique ventricular – Tabique auricular)

Fuerte
s
Débiles

Clasificación de Freeman y Levine:
Grado I

Débil

Grado II

Moderado

Grado III

Fuerte

Grado IV

Muy Fuerte

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

Thrill
Depende del # de vibraciones por segundo

Agudo
s

El factor determinante es la velocidad del flujo.
Alta frecuencia: alta velocidad de corriente
(soplos de regurgitación)
Baja frecuencia: escasa velocidad de
corriente (estenosis mitral)
Los de baja frecuencia se escuchan mejor con
el estetoscopio de campana.
Soplos sistólicos: de alta frecuencia, velocidad
alta, se escuchan mejor con el estetoscopio de
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
membrana.

Graves

Desniveles de
presión
Depende de la forma de la vibración.

Tiene particular interés en algunos soplos (de McKusick) y roces
pericárdicos.
TIMBRE MUSICAL: Vibraciones regulares y de alta frecuencia.
Vibración de una cuerda tendinosa libre
Rotura de una válvula sigmoidea aórtica

ASPIRATIVO: Débil y de alta frecuencia
Insuficiencia aórtica y pulmonar
Soplos inocentes

SORDO Y RETUMBANTE:
Soplo diastólico de la estenosis mitral

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

Roce pericárdico:
-Aparece en toda clase de
pericarditis
-Timbre áspero y raspante
-Varía con la respiración y
cambios de posición
Escuchar
-Se ausculta en el foco pulmonar
y a lo largo del borde esternal izq.
-Generalmente es sistólico
Duración del soplo.

Sigue un paralelismo con el disturbio hemodinámico (Estenosis
mitral).

Pansistólico
y Continuos
Sistólicos

Eyección

Mesosistólicos

Regurgitación
Diastólico
s

Regurgitació
n

Pansistólicos

•Aórtico
•Pulmonar

•Mitral
•Tricúspide
•Del defecto del tabique ventricular

Diastólicos precoces •Precoz con insuficiencia aórtica
•Precoz de Graham Stell

Fase rápida pasiva

De llenado
ventricular
Fase activa auricular

Continuos

Regurgitació
n
Obstrucción
Venoso

Inocentes

SOPLOS

•Mesodiastólico de la estenosis mitral
•Diastólico de Austin Flint
•Mesodiastólico de Carey Coombs
•Mesodiastólico mitral funcional
•Mesodiastólico de estenosis tricúspide
•Mesodiastólico tricúspide funcional
•Presistólico de la estenosis mitral
•Presistolico de la estenosis tricúspide

•Continuo del conducto arterioso persistente
•Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria
•Continuo de coartación de la aorta
•Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria
pulmonar

•Zumbido venoso

Soplos de eyección
•Inocente pulmonar
•Inocente aórtico

Sistólico precoz
•Still o vibratorio

Sistólico tardío in
crescendo
•Sistólico tardío de
Evans

Sistólico precoz
•Paraesternal
Clasificación de los soplos:
Sistólicos
Corriente
centrífuga

Diastólico
s
Corriente
centrípeta

Continuos
Corriente continua a
favor de un desnivel de
presión mantenido
durante todo el ciclo
cardiaco

Inocentes
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Sistólicos
Corriente centrífuga

Eyección

Mesosistólicos
Corriente hacia
adelante a través de
una válvula aórtica o
pulmonar

•Aórtico
•Pulmonar

Regurgitación

Pansistólicos
Corriente hacia atrás a través
de las válvulas mitras o
tricúspide o defecto del
tabique ventricular

•Mitral
•Tricúspide
•Del defecto del
tabique ventricular
Diastólico
s
Corriente centrípeta

Regurgitació
n

Diastólicos
precoces
Corriente hacia atrás a
través de válvulas
sigmoideas
insuficientes
•Precoz con insuficiencia
aórtica
•Precoz de Graham Stell

De llenado
ventricular

Fase rápida
pasiva
Mesodiastólicos o
diastólicos retrasados

Fase activa
auricular
presistólicos

•Mesodiastólico de la estenosis
mitral
•Diastólico de Austin Flint
•Mesodiastólico de Carey Coombs
•Mesodiastólico mitral funcional
•Mesodiastólico de estenosis
tricúspide
•Mesodiastólico tricúspide funcional

•Presistólico de la
estenosis mitral
•Presistolico de la
estenosis tricúspide
Continuos
Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo
cardiaco

Regurgitació
n
Corriente retrógrada

•Continuo del conducto
arterioso persistente
•Continuo de las fístulas
arteriovenosas pulmonar,
sistémica y coronaria

Obstrucción
Corriente continua
hacia adelante a favor
de un reservorio de
presión formado por
una estenosis distal e
hipertensión proximal

Venoso
Corriente venosa
turbulenta hacia
adelante

•Zumbido venoso
•Continuo de coartación
de la aorta
•Continuo de la
hipertensión pulmonar con
estenosis periférica de la
arteria pulmonar
Inocentes
Soplos de
eyección

Sistólico
precoz
Vibración de
alguna estructura
laxa

•Inocente
pulmonar
•Inocente
aortico

•Still o
vibratorio

Sistólico
tardío in
crescendo
A menudo iniciado
por un clic

•Sistólico
tardío de
Evans

Sistólico
precoz
Frecuente en el
pectus
excavatum,
cifoscoliosis

•Paraesterna
l
Paso de corriente centrífuga desde ambos ventrículos,
durante la sístole ventricular.
Por su imagen en el registro fonocardiográfico se dividen en:

 Soplos mesosistólicos de eyección: paso de corriente
sanguínea hacia adelante a través de aórtica y pulmonar.
 Soplos pansistólicos de regurgitación: debidos al paso
de corriente hacia atrás, desde los ventrículos a las
aurículas a través de válvulas AV insuficientes ó defecto a
través del tabique ventricular.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
SOPLOS MESOSITÓLICOS DE
EYECCIÓN
Comienzan después del primer tono.
Son pequeñas vibraciones que aumentan de tamaño hasta
ser máximas a mitad de la sístole, luego disminuyen.
Se producen por el paso de sangre a través de las válvulas
aórticas y pulmonar en las siguientes condiciones:
Estenosis valvular
Aumento del volumen de expulsión a través de válvula
normal
Paso de sangre a través de válvula irregular o sin
estenosis
Dilatación del vaso más allá del anillo valvular
Combinación de y el intervalo entre
El carácter in crescendo del soplo estos factores el final del soplo y el segundo tono son rasgos
característicos e invariables de todos los soplos sistólicos de eyección
1.- Soplos sistólicos de eyección aórticos
Se escuchan:
-Área aórtica, carótida derecha y tercer espacio intercostar
izq,
foco mitral.
El soplo típico: Estenosis aórtica
El intervalo entre el primer tono y el
comienzo del
soplo es más evidente cuando hay un clic
de eyección.

Como el cierre aórtico precede al pulmonar
Escuchar
el soplo acaba antes del primer
componente del segundo tono.
El soplo Pedro. (1970). Exploración Clínica Del de thrill.
es fuerte, acompañado Corazón. Alhambra.
Zarco,
Signos de estenosis aórtica:

• Pulso pequeño, retrasado.
• Pulso y presión venosa normal
• Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la
punta hacia abajo y a la izquierda
• Thrill sistólico (espiración)
• Clic sistólico de eyección
• Soplo sistólico de eyección, rudo, áspero
• Soplo diastólico precoz de regurgitación
• Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo
tono único con desdoblamiento invertido.
• Sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en
precordiales izquierdas.

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
En la coartación aórtica la obstrucción es más distal y el soplo es
del mismo tipo que otros soplos de eyección, pero más
retrasado.
SIGNOS CLÍNICOS:
Pulsación arterial visible en el ángulo supraesternal
Pulso femoral ausente o pequeño
Hipertensión sistémica en extremidades superiores
Arterias intercostales visibles y palpables
Moderada hipertrofia ventricular izquierda
Soplo sistólico de eyección
Soplo mitral diastólico de llenado
En la región interescapular, sobre la zona de estenosis, soplo
sistólico retrasado
Escuchar

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Insuficiencia aórtica: soplo sistólico por aumento del volumen
de expulsión causado por la regurgitación, por paso de corriente
a través de unas valvas deformadas y por dilatación de la aorta.
Escuchar

Ateroma aórtico e hipertensión y engrosamiento
de la base de la válvula aórtica:
Provocan un soplo similar al de la
estenosis aórtica, débil o fuerte.
Son absolutamente benignos y se
confunden con soplos inocentes.

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
1.- Soplos sistólicos de eyección pulmonares
In crescendo, con acentuación mesosistólica y terminan
antes del componente pulmonar del segundo todo.
Se oyen en el foco pulmonar y no se transmiten a la punta

Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
En la estenosis pulmonar se prolonga la sístole mecánica del
ventrículo derecho, y el componente pulmonar del segundo
tono se retrasa paralelamente al grado de obstrucción.
El soplo de eyección es mas largo y sobrepasa el elemento
aórtico del segundo tono

Acaba siempre antes del elemento pulmonar del segundo tono
cuando se retrasa el cierre pulmonar
Escuchar
Clases de estenosis pulmonar

Leve: (25 a 50 mmHg)
Latido ventricular izquierdo normal
Clic de eyección precoz
Soplo pulmonar de eyección moderado
Evidente desdoblamiento del segundo tono en espiración
Moderada: (50 a 100 mmHg)
Onda a dominante en el pulso venoso, discreto latido ventricular
derecho
Arteria pulmonar impalpable
Soplo de eyección pulmonar con thrill
Desdoblamiento amplio del segundo tono con el componente
pulmonar del segundo tono breve y débil
Severa: (100 o más mmHg)
Pulso pequeño, Onda a gigante en el pulso venoso
Latido ventricular derecho poderoso y sostenido tan alto como el
tercer espacio intercostal izquierdo
Galope auricular
Nunca clic, soplo sistólico fuerte y largo. R alta y T invertida
(sobrecarga sistólica derecha)
Tetralogía de Fallot
Hay derivación de la eyección del ventrículo derecho hacia la
aorta, disminuye el paso de sangre pulmonar y el soplo es más
débil y más corto sin que el componente pulmonar del segundo
tono se registre jamás.
SIGNOS CLÍNICOS:
Cianosis central con dedos en palillo de tambor
Pulso y presión venosa normal
Ventrículo izquierdo impalpable
Arteria pulmonar impalpable
Soplo pulmonar de eyección que acaba siempre
antes del componente aórtico del segundo tono
Segundo tono único, con frecuencia fuerte y de timbre metálico
Electrocardiográficamente hipertrofia ventricular derecha
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Defecto del tabique auricular
Cardiopatía congénita + frecuente:
SIGNOS CLÍNICOS:
Pulso arterial pequeño
Latido ventricular derecho, hiperquinético y tumultoso
Arteria pulmonar visible y palpable
Soplo sistólico de eyección pulmonar sistemático, máximo en
foco pulmonar, que se transmite al ápex
Desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono con los 2
componentes similares y que se trasmiten a la punta
Soplo mesodiastólico de llenado, corto, en tercer y cuarto espacio
junto al borde esternal.
En radioscopia, plétora o hipercirculación pulmonar con cono
saliente y pulsátil de la arteria pulmonar, hipertrofia de la aurícula
Escuchar
y ventrículo derechos y aorta pequeña.
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha en
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
electrocardiograma.
Soplos sistólicos
De Eyección

De
Regurgitación
Pansistólicos: corriente hacia atrás a
través de las válvulas mitral y
tricúspide o defecto del tabique
ventricular

1.Soplo pansistólico mitral
2.Soplo pansistólico tricúspide
3.Soplo pansistólico del defecto del
tabique ventricular
SOPLO HOLOSISTOLICO O DE REGURGITACION

•Originado por el paso de sangre durante la sístole:

Insuficiencia
valvular

Comunicación
interventricular

Disturbio hemodinámico creado por diferencias de presión
entre 2 puntos, que se mantiene a lo largo de toda la sístole
(pansistólico)
Se originan por paso de corriente retrograda desde una cámara
cardiaca que tiene una presión mas alta durante toda la sístole
que la cámara que la recibe
1.-Soplo pansistólico de insuficiencia mitral
Comienza inmediatamente tras el 1º tono incluye el 2º tono, es fuerte, largo, a
menudo acompañado de thrill
Máximo en el territorio de la punta, y se irradia hacia la axila, escapula
izquierda e incluso escapula derecha
•Signos clínicos de insuficiencia mitral
1)
2)
3)
4)

Pulso pequeño
Con frecuencia la presión venosa esta elevada
Dilatación del ventrículo izquierdo
Ausencia de soplo presistólico, primer tono acentuado y chasquido de
apertura
5) Tercer tono fuerte en el 85% de los casos
6) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica izquierda con Q ancha, R
alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas
2.-Soplo pansistólico de insuficiencia tricúspide
Se oye con intensidad máxima en el extremo esternal inferior izquierdo (área
tricúspide) o sobre el apéndice xifoides
El signo mas importante (como de todos los soplos tricúspides) es el aumento
característico durante la inspiración que incrementa el llenado ventricular y, por lo
tanto la corriente de regurgitación
Insuficiencia tricúspide clínicamente se caracteriza por:
1) Presión venosa elevada, con pulso venoso paradójico en inspiración
2) Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en
inspiración
3) Soplo pansistólico tricúspide, con o sin thrill, máximo en área
tricúspide y en inspiración
4) A veces 3º tono y soplo mesodiastólico corto de llenado tricúspide
5) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica derecha con imagen
de bloques incompleto en V1
3.-Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular

Por el paso de corriente a través
de un shunt congénito
La corriente refluye hacia atrás
desde una zona de alta presión
en el corazón izquierdo a una
de baja presión en el lado
derecho
Shunt izquierdo-derecho
idéntico al de insuficiencia
mitral
Con intensidad máxima en el 3 o
4 espacio intercostal izquierdo ,
junto a la línea paraesternal, y sin
modificarse con la respiración

Fig.55
o Cuando el shunt es grande (tipo II del defecto del tabique
ventricular) hay además un soplo de eyección pulmonar,
habitualmente oscurecido por el soplo pansistólico
El defecto del tabique ventricular es de 4 tipos:
I. Defecto pequeño con shunt izquierdo derecho escaso (3 litros por min)
II. Defecto grande con shunt izquierdo derecho grande (4-5 l por min)
III. Defecto grande, pero con hipertensión pulmonar hiperquinética
IV. Defecto grande con shunt izquierdo derecho y derecho izquierdo
Soplos Diastólicos
SOPLO DIASTÓLICOS
Se originan por un paso de corriente centrípeta a ambos ventrículos durante
las diástole ventricular

Clasificación
De regurgitación

Diastólicos precoces
Corriente hacia atrás a
través de válvulas
sigmoideas insuficientes

De llenado

Corriente hacia adelante desde las
aurículas a los ventrículos a través
de las válvulas AV
SOPLOS DIASTÓLICOS DE REGURGITACIÓN

Comienzan enseguida inmediatamente tras el cierre de la válvula sigmoidea
insuficiente, debido a un gran desnivel de presión entre los grandes vasos y
sus respectivos ventrículos
Decrecen progresivamente a medida que desciende la presión arterial
diastólica, pero continúan durante toda la diástole debido a la persistencia
de las diferencias de presión entre los grandes vasos y el ventrículo

De más alta
frecuencia

1.-Soplo diastólico precoz de
insuficiencia aórtica
2.-Soplo diastólico precoz de
insuficiencia pulmonar (Graham
Steell)
1.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica

Comienza después del
componente aórtico del 2 tono
clásicamente in diminuendo y
diastólico precoz

Se ausculta en el foco
aórtico, sobre el
ventrículo izquierdo, en
la punta, y en 3 y 4
espacio intercostal
línea paraesternal
izquierda
Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar

Comienza después del
componente pulmonar del
2 tono, in diminuendo, y
diastólico precoz

Se ausculta en el
3 y 4 espacio
intercostal
izquierdo

Sistemáticamente es funcional, debido a insuficiencia
pulmonar por hipertensión pulmonar o a dilatación de la
arteria pulmonar sin dilatación
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO

Corriente hacia adelante desde las
aurículas a los ventrículos a través
de las válvulas AV

Tienen lugar en el periodo de relajación isotónica
Cuando la presión ventricular cae por debajo de la
auricular, es decir, en el periodo de llenado o repleción
ventricular
1) Fase de llenado rápido: mesodiastólicos
2) Fase de llenado auricular: presistólicos
Soplos diastólicos de llenado
Aparecen en el periodo diastólico de relajación isotónica cuando la presión ventricular cae por debajo de la
aurícular (periodo de llenado ventricular)

0-12 mmHg

0 a 5 mm
Hg

S:100-160 mmHg
D: 0 mmHg
TD:<12 mmHg

TD:0-5 mmHg
S: 20-30 mmHg
D:0 mmHg
¿Cuándo se produce un soplo?

Cuando el desnivel de presión AV es suficiente para que la sangre
circule a través de las válvulas M y T a relativa alta velocidad, se
producen soplos (turbulencia) en el momento de máxima corriente:
periodo de llenado rápido (s. mesodiastólicos)

periodo de llenado auricular (s. presistólicos)

Desnivel de presión >10 mmHg, mantenido durante toda la diástole, el
soplo ocupa todo el periodo de repleción, simulando un largo soplo
pandiastólico.
La turbulencia se origina por 3 factores:
1) Estenosis valvular auriculoventricular (mitral y tricúspide)
2) Alteración valvular sin estenosis (mitral)
3) Corriente torrencial a través de válvulas auriculoventriculares indemnes (mitral y
tricúspide)
Baja frecuencia
Estetoscopio de campana
La intensidad guarda poca relación con el grado de estenosis
La duración del soplo es el mejor criterio del disturbio hemodinámico.
Los soplos funcionales por corriente torrencial son cortos.
En la estenosis AV, la fase de llenado rápido está prolongada, y la longitud del
soplo es la mejor guía del grado de estenosis.
Soplos mesodiastólicos

Empiezan apreciablemente después del cierre aórtico y pulmonar.
Mesodiastólico: ocupa la mesodiástole.
Soplo mesodiastólico de la estenosis mitral
estenosis mitral aislada
con ritmo normal

desaparecen la
acentuación presistólica
del s. de llenado

moderada o severa

fibrilación auricular

el s. mesodiastólico se
continúa con el s.
presistólico auricular

S, áspero con acentuación
presistólica y final abrupto

se desvanece
progresivamente antes del
primer tono siguiente

Baja frecuencia
Áspero
Sordo
Retumbante
Largo
precedido del chasquido
de apertura
Fuerte
Thrill palpable

El intervalo entre el segundo tono y el soplo, siempre apreciable, varía inversamente con el desnivel de presión AV.
El soplo es tanto más largo cuanto más cerrada es la estenosis.
estenosis mitral
con ritmo normal

se acompaña de
insuficiencia mitral
moderada o grave

sin acentuación
presistólica

el s. mesodiastólico
de llenado es largo

comienzo súbito
Soplo diastólico de austin flint
Es idéntico al soplo de la estenosis mitral: mesodiastólico, con acentuación presistólica.

Dato diferencial; ausencia sistemática de chasquido de apertura.
Apagado, sordo, sin thrill palpable.
La corriente de regurgitación aórtica interfiere en la apertura de la valva aórtica de la mitral, haciéndola
vibrar entre dos corrientes opuestas (la auricular y la de regurgitación) o produciendo una estenosis leve.
Soplo mesodiastólico de Carey Coombs

Como signo de carditis tiene gran valor práctico

Se encuentra en el 75-85% de los casos.
Es un soplo débil, corto, de baja frecuencia, increscendo-in
decrescendo, que sigue inmediatamente al tercer tono.
Se oye mejor con el paciente reclinado hacia la izquierda, con el
estetoscopio de campana, en la bradicardia port-esfuerzo
Pasa inadvertido con facilidad.

La valvulitis mitral
activa de la carditis
reumática aguda
produce alteración de la
estructura valvular que
origina turbulencia en la
fase de llenado pasivo
rápido y da lugar a un
soplo mesodiastólico
característico, descrito
por CAREy Coombs en
1924.
Soplo mesodiastólico mitral funcional
Acompaña a veces a la coartación de aorta y a la estenosis aórtica congénita.

Producido también por algún grado de fibroelastosis o engrosamiento de los bordes de la válvula mitral.
Cuando la corriente mitral aumenta y se hace torrencial, aunque la válvula esté indemne, se origina un soplo
mitral funcional, similar al de carey coombs
Es siempre breve, mesodiastólico, porque no se prolonga la fase de llenado.

Se presenta en el defecto del tabique ventricular, ductus
arteriosus persistente, insuficiencia mitral pura, bloqueo
cardiaco completo, hipertiroidismo y anemia.
Soplo mesodiastólico de estenosis tricúspide

La estenosis tricúspide, como la estenosis mitral, produce un soplo mesodiastólico, pero de alta frecuencia,
máximo en el foco tricúspide y que aumenta en inspiración (signo de Rivero Carvallo) y tras la maniobra de
Müller.

Signo de Rivero-Carvallo (auscultar durante la inspiración profunda) y
la maniobra de Mueller (inspiración forzada contra la glotis cerrada),
durante las cuales el soplo debe aumentar de intensidad
Soplo mesodiastólico tricúspide funcional
En la estenosis tricúspide en fibrilación auricular la única
modificación en la auscultación es la supresión del elemento
presistólico.
Es un soplo aspirativo o áspero, compuesto de oscilaciones regulares
de alta frecuencia, mucho más uniforme que su homónimo mitral.

Su forma es increscendo-in decrescendo, con el crescendo breve y
el decrescendo largo, por lo que se oyen preferentemente como un
soplo de comienzo brusco que continúa luego in diminuendo.
Con ritmo normal, el soplo, además de ser diastólico tardío, es más
simétrico, con el crescendo y decrescendo similares.
Estetoscopio de membrana en el foco tricúspide y aumenta en
inspiración (maniobra de Rivero Carvallo) o tras la maniobra de
Müller.

Su alta frecuencia y su forma
característica, el tiempo meso
diastólico y el aumento
inspiratorio o con la maniobra
de Müller son datos típicos
Soplo diastólico
tricúspide funcional del
defecto del tabique
auricular

típico soplo diastólico
funcional

comunicación izquierdaderecha auricular

turbulencia originada por
el paso de sangre a
través de la válvula
tricúspide

sobrecarga electiva del
corazón derecho

el llenado ventricular
derecho se hace
torrencial

Es un soplo mesodiastólico, corto, a veces con reaparición presistólica, de alta frecuencia, de timbre
“raspante” máximo en tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo junto a la línea esternal, incluso sobre el
territorio de la punta, que varía en intensidad de un día a otro y que aumenta en inspiración y tras el
esfuerzo. A veces el soplo sigue inmediatamente a un chasquido de apertura tricúspide.
Soplos presistólicos
•

Están producidos también por turbulencia en el paso de corriente durante la diástole a través de las
válvulas AV, pero en lugar de depender del desnivel de presión pasivo AV, están vinculados al desnivel de
presión creado por la contracción auricular activa, cuando la sístole auricular completa la repleción
diastólica ventricular.

•

La contracción auricular es absolutamente sustancial con los soplos presistólicos.

•

Evans y Leatham los denominan soplos sistólicos auriculares, y en efecto, su forma crecendodecrescendo es idéntica a los soplos ventriculares de eyección.

•

Como la contracción auricular precede inmediatamente a la contracción ventricular, los soplos
auriculares son presistólicos, pero el mismo soplo puede ocurrir en otro momento de la diástole si hay
disociación AV.
Los soplos presistólicos fuertes son diagnósticos de estenosis AV, aunque los débiles
se pueden deber a aumento de corriente auricular, como el soplo presistólico
tricúspide del defecto del tabique auricular.
El tempo de los soplos presistólicos mitral y tricúspide es radicalmente distinto, lo que
permite su identificación tanto clínica como fonocardiográfica.
Depende del momento de activación auricular.

La aurícula derecha se contrae antes que la izquierda y, en consecuencia, el soplo
presistólico tricúspide (unos 0.09 seg después del comienzo de la onda P), precede al
mitral (0.15 seg después del comienzo de la onda P), lo que le confiere características
auscultatorias y fonocardiográficas distintas.
Soplo presistólico de la estenosis mitral
Es un soplo áspero, de baja frecuencia, característicamente in crescendo, que termina abruptamente con el
primer tono.
El carácter in crescendo es particularmente evidente cuando acentúa un soplo mesodiastólico que se va
desvaneciendo y termina súbitamente en un primer tono fuerte acentuado.
Sir Thomas Lewis lo identificó como el “ladrido de un perro”

El carácter in crescendo, es una impresión acústica producida por la proximidad del soplo presistólico y el
primer tono fuerte.
Con frecuencia, el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo, si bien el primer tono fuerte corta la
vertiente descendente del soplo porque la contracción auricular izquierda está retrasada (0.15 después del
comienzo de la onda P) y quizá prolongada, y la sístole ventricular sobreviene antes de que se complete la
sístole auricular. Sin embargo, la impresión acústica es de soplo in crescendo de final súbito.
Cuando existe retraso en la conducción AV, la sístole auricular izquierda
tiene tiempo de completarse y el soplo presistólico es in crescendo-in
decrescendo y, como consecuencia, el primer tono es menos fuerte.
Estetoscopio de campana, con el paciente reclinado hacia la izquierda
particularmente después del esfuerzo, de la inhalación de nitrito de amilo o
tras la maniobra de valsalva.
Es un signo constante de estenosis mitral aislada con ritmo normal, pero
como se confunde con frecuencia con el golpe presistólico, el clic sistólico
de eyección y el desdoblamiento fisiológico del primer tono, conviene, antes
de afirmar el diagnóstico de estenosis mitral, buscar cuidadosamente el
chasquido de apertura o el soplo mesodiastólico, especialmente tras el
esfuerzo.
Soplo presistólico de la estenosis tricúspide (soplo diastólico tardío)

En la auscultación clínica actual aún pasa inadvertido con frecuencia.
Para identificar el soplo presistólico tricúspide, es necesario acostumbrarse a auscultar
electivamente la segunda mitad de la diástole, no la presístole inmediata que precede al
primer tono.
El soplo es in crescendo-in decrescendo.
El vértice del soplo presistólico mitral tiene lugar unos 0.05 seg antes del primer tono,
mientras el vértice del crescendo del soplo presistólico tricúspide ocurre bastante más
precoz, a una media de 0.12 seg antes del primer tono (segunda mitad de la diástole).
Es decir, el soplo presistólico tricúspide es más precoz, de 0.13 a 0.20 seg antes del primer
tono, in crescendo-in decrescendo y con un intervalo lbre de unos 0.04 seg antes del primer
tono, que no suele estar muy acentuado.
•

La segunda característica del soplo presistólico tricúspide es su frecuencia.
Los soplos diastólicos tricúspides, tanto mesodiastólicos como
presistólicos, son de alta frecuencia.

•

Las oscilaciones fonocardiográficas son de mayor amplitud, más frecuentes
y más regulares que las de los soplos mitrales.

•

El tercer dato del soplo presistólico tricúspide es su aumento con la
inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y con la maniobra de Müller.
•

El soplo presistólico tricúspide se presenta en la estenosis tricúspide (fuerte, a menudo con trhill que
aumenta en inspiración) y en el defecto del tabique auricular (débil).

•

Es de timbre áspero, raspante y produce la impresión de mayor proximidad al oído que los soplos
mitrales.

•

Se confunde fácilmente con los soplos sistólicos de eyección, si pasa inadvertido su tempo característico
diastólico tardío.

•

Estetoscopio de membrana en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la línea
paraesternal, a veces en el hueco epigástrico por debajo del apéndice xifoides, aumenta en inspiración,
maniobra que se debe hacer rutinaria en toda exploración clínica.
•

El soplo presistólico tricúspide, que se oye sólo en inspiración –o con la
maniobra de Müller- es el primer signo y a menudo el único de la estenosis
tricúspide.

•

En la estenosis tricúspide con ritmo normal, el soplo presistólico es mucho
más fuerte y llamativo que el soplo mesodiastólico, prácticamente absorbido
en el elemento presistólico, a diferencia de la estenosis mitral con ritmo
normal.

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Soplos Cardiovasculares

  • 1. Integrantes: Edwin Daniel Maldonado Domínguez Edgar Raúl López Wong María Teresa Flores Quezada Martin Gerardo Pérez Castillo Catedrático: Dr. Francisco Javier Cardosa Nevárez
  • 2. ¿Qué son los soplos? Los soplos cardiovasculares son la expresión acústica de un flujo turbulento. • Válvulas cardiacas • Cavidades cardiacas • Vasos sanguíneos A veces acompañan a los ruidos cardiacos, otras los ocultan y otros los suplen. Vibraciones palpables: thrill Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 3. Los soplos son producto de 3 factores: Aumento de corriente Corriente a través de válvula anormal Corriente hacia atrás a través de una válvula insuficiente •La aparición de turbulencia es proporcional a la velocidad
  • 4. Los soplos tienen 4 características acústicas: • Intensidad • Tono o frecuencia • Timbre o cualidad • Longitud o duración Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 5. Depende de la amplitud de las vibraciones A veces la intensidad de un soplo es proporcional al grado de disturbio hemodinámico, pero no siempre es así (Tabique ventricular – Tabique auricular) Fuerte s Débiles Clasificación de Freeman y Levine: Grado I Débil Grado II Moderado Grado III Fuerte Grado IV Muy Fuerte Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Thrill
  • 6. Depende del # de vibraciones por segundo Agudo s El factor determinante es la velocidad del flujo. Alta frecuencia: alta velocidad de corriente (soplos de regurgitación) Baja frecuencia: escasa velocidad de corriente (estenosis mitral) Los de baja frecuencia se escuchan mejor con el estetoscopio de campana. Soplos sistólicos: de alta frecuencia, velocidad alta, se escuchan mejor con el estetoscopio de Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. membrana. Graves Desniveles de presión
  • 7. Depende de la forma de la vibración. Tiene particular interés en algunos soplos (de McKusick) y roces pericárdicos. TIMBRE MUSICAL: Vibraciones regulares y de alta frecuencia. Vibración de una cuerda tendinosa libre Rotura de una válvula sigmoidea aórtica ASPIRATIVO: Débil y de alta frecuencia Insuficiencia aórtica y pulmonar Soplos inocentes SORDO Y RETUMBANTE: Soplo diastólico de la estenosis mitral Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Roce pericárdico: -Aparece en toda clase de pericarditis -Timbre áspero y raspante -Varía con la respiración y cambios de posición Escuchar -Se ausculta en el foco pulmonar y a lo largo del borde esternal izq. -Generalmente es sistólico
  • 8. Duración del soplo. Sigue un paralelismo con el disturbio hemodinámico (Estenosis mitral). Pansistólico y Continuos
  • 9. Sistólicos Eyección Mesosistólicos Regurgitación Diastólico s Regurgitació n Pansistólicos •Aórtico •Pulmonar •Mitral •Tricúspide •Del defecto del tabique ventricular Diastólicos precoces •Precoz con insuficiencia aórtica •Precoz de Graham Stell Fase rápida pasiva De llenado ventricular Fase activa auricular Continuos Regurgitació n Obstrucción Venoso Inocentes SOPLOS •Mesodiastólico de la estenosis mitral •Diastólico de Austin Flint •Mesodiastólico de Carey Coombs •Mesodiastólico mitral funcional •Mesodiastólico de estenosis tricúspide •Mesodiastólico tricúspide funcional •Presistólico de la estenosis mitral •Presistolico de la estenosis tricúspide •Continuo del conducto arterioso persistente •Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria •Continuo de coartación de la aorta •Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar •Zumbido venoso Soplos de eyección •Inocente pulmonar •Inocente aórtico Sistólico precoz •Still o vibratorio Sistólico tardío in crescendo •Sistólico tardío de Evans Sistólico precoz •Paraesternal
  • 10. Clasificación de los soplos: Sistólicos Corriente centrífuga Diastólico s Corriente centrípeta Continuos Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco Inocentes Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 11. Sistólicos Corriente centrífuga Eyección Mesosistólicos Corriente hacia adelante a través de una válvula aórtica o pulmonar •Aórtico •Pulmonar Regurgitación Pansistólicos Corriente hacia atrás a través de las válvulas mitras o tricúspide o defecto del tabique ventricular •Mitral •Tricúspide •Del defecto del tabique ventricular
  • 12. Diastólico s Corriente centrípeta Regurgitació n Diastólicos precoces Corriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes •Precoz con insuficiencia aórtica •Precoz de Graham Stell De llenado ventricular Fase rápida pasiva Mesodiastólicos o diastólicos retrasados Fase activa auricular presistólicos •Mesodiastólico de la estenosis mitral •Diastólico de Austin Flint •Mesodiastólico de Carey Coombs •Mesodiastólico mitral funcional •Mesodiastólico de estenosis tricúspide •Mesodiastólico tricúspide funcional •Presistólico de la estenosis mitral •Presistolico de la estenosis tricúspide
  • 13. Continuos Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco Regurgitació n Corriente retrógrada •Continuo del conducto arterioso persistente •Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria Obstrucción Corriente continua hacia adelante a favor de un reservorio de presión formado por una estenosis distal e hipertensión proximal Venoso Corriente venosa turbulenta hacia adelante •Zumbido venoso •Continuo de coartación de la aorta •Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar
  • 14. Inocentes Soplos de eyección Sistólico precoz Vibración de alguna estructura laxa •Inocente pulmonar •Inocente aortico •Still o vibratorio Sistólico tardío in crescendo A menudo iniciado por un clic •Sistólico tardío de Evans Sistólico precoz Frecuente en el pectus excavatum, cifoscoliosis •Paraesterna l
  • 15. Paso de corriente centrífuga desde ambos ventrículos, durante la sístole ventricular. Por su imagen en el registro fonocardiográfico se dividen en:  Soplos mesosistólicos de eyección: paso de corriente sanguínea hacia adelante a través de aórtica y pulmonar.  Soplos pansistólicos de regurgitación: debidos al paso de corriente hacia atrás, desde los ventrículos a las aurículas a través de válvulas AV insuficientes ó defecto a través del tabique ventricular. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 16. SOPLOS MESOSITÓLICOS DE EYECCIÓN Comienzan después del primer tono. Son pequeñas vibraciones que aumentan de tamaño hasta ser máximas a mitad de la sístole, luego disminuyen. Se producen por el paso de sangre a través de las válvulas aórticas y pulmonar en las siguientes condiciones: Estenosis valvular Aumento del volumen de expulsión a través de válvula normal Paso de sangre a través de válvula irregular o sin estenosis Dilatación del vaso más allá del anillo valvular Combinación de y el intervalo entre El carácter in crescendo del soplo estos factores el final del soplo y el segundo tono son rasgos característicos e invariables de todos los soplos sistólicos de eyección
  • 17. 1.- Soplos sistólicos de eyección aórticos Se escuchan: -Área aórtica, carótida derecha y tercer espacio intercostar izq, foco mitral. El soplo típico: Estenosis aórtica El intervalo entre el primer tono y el comienzo del soplo es más evidente cuando hay un clic de eyección. Como el cierre aórtico precede al pulmonar Escuchar el soplo acaba antes del primer componente del segundo tono. El soplo Pedro. (1970). Exploración Clínica Del de thrill. es fuerte, acompañado Corazón. Alhambra. Zarco,
  • 18. Signos de estenosis aórtica: • Pulso pequeño, retrasado. • Pulso y presión venosa normal • Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo y a la izquierda • Thrill sistólico (espiración) • Clic sistólico de eyección • Soplo sistólico de eyección, rudo, áspero • Soplo diastólico precoz de regurgitación • Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo tono único con desdoblamiento invertido. • Sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 19. En la coartación aórtica la obstrucción es más distal y el soplo es del mismo tipo que otros soplos de eyección, pero más retrasado. SIGNOS CLÍNICOS: Pulsación arterial visible en el ángulo supraesternal Pulso femoral ausente o pequeño Hipertensión sistémica en extremidades superiores Arterias intercostales visibles y palpables Moderada hipertrofia ventricular izquierda Soplo sistólico de eyección Soplo mitral diastólico de llenado En la región interescapular, sobre la zona de estenosis, soplo sistólico retrasado Escuchar Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 20. Insuficiencia aórtica: soplo sistólico por aumento del volumen de expulsión causado por la regurgitación, por paso de corriente a través de unas valvas deformadas y por dilatación de la aorta. Escuchar Ateroma aórtico e hipertensión y engrosamiento de la base de la válvula aórtica: Provocan un soplo similar al de la estenosis aórtica, débil o fuerte. Son absolutamente benignos y se confunden con soplos inocentes. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 21. 1.- Soplos sistólicos de eyección pulmonares In crescendo, con acentuación mesosistólica y terminan antes del componente pulmonar del segundo todo. Se oyen en el foco pulmonar y no se transmiten a la punta Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 22. En la estenosis pulmonar se prolonga la sístole mecánica del ventrículo derecho, y el componente pulmonar del segundo tono se retrasa paralelamente al grado de obstrucción. El soplo de eyección es mas largo y sobrepasa el elemento aórtico del segundo tono Acaba siempre antes del elemento pulmonar del segundo tono cuando se retrasa el cierre pulmonar Escuchar
  • 23. Clases de estenosis pulmonar Leve: (25 a 50 mmHg) Latido ventricular izquierdo normal Clic de eyección precoz Soplo pulmonar de eyección moderado Evidente desdoblamiento del segundo tono en espiración Moderada: (50 a 100 mmHg) Onda a dominante en el pulso venoso, discreto latido ventricular derecho Arteria pulmonar impalpable Soplo de eyección pulmonar con thrill Desdoblamiento amplio del segundo tono con el componente pulmonar del segundo tono breve y débil Severa: (100 o más mmHg) Pulso pequeño, Onda a gigante en el pulso venoso Latido ventricular derecho poderoso y sostenido tan alto como el tercer espacio intercostal izquierdo Galope auricular Nunca clic, soplo sistólico fuerte y largo. R alta y T invertida (sobrecarga sistólica derecha)
  • 24. Tetralogía de Fallot Hay derivación de la eyección del ventrículo derecho hacia la aorta, disminuye el paso de sangre pulmonar y el soplo es más débil y más corto sin que el componente pulmonar del segundo tono se registre jamás. SIGNOS CLÍNICOS: Cianosis central con dedos en palillo de tambor Pulso y presión venosa normal Ventrículo izquierdo impalpable Arteria pulmonar impalpable Soplo pulmonar de eyección que acaba siempre antes del componente aórtico del segundo tono Segundo tono único, con frecuencia fuerte y de timbre metálico Electrocardiográficamente hipertrofia ventricular derecha Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
  • 25. Defecto del tabique auricular Cardiopatía congénita + frecuente: SIGNOS CLÍNICOS: Pulso arterial pequeño Latido ventricular derecho, hiperquinético y tumultoso Arteria pulmonar visible y palpable Soplo sistólico de eyección pulmonar sistemático, máximo en foco pulmonar, que se transmite al ápex Desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono con los 2 componentes similares y que se trasmiten a la punta Soplo mesodiastólico de llenado, corto, en tercer y cuarto espacio junto al borde esternal. En radioscopia, plétora o hipercirculación pulmonar con cono saliente y pulsátil de la arteria pulmonar, hipertrofia de la aurícula Escuchar y ventrículo derechos y aorta pequeña. Bloqueo completo o incompleto de rama derecha en Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. electrocardiograma.
  • 26. Soplos sistólicos De Eyección De Regurgitación Pansistólicos: corriente hacia atrás a través de las válvulas mitral y tricúspide o defecto del tabique ventricular 1.Soplo pansistólico mitral 2.Soplo pansistólico tricúspide 3.Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular
  • 27. SOPLO HOLOSISTOLICO O DE REGURGITACION •Originado por el paso de sangre durante la sístole: Insuficiencia valvular Comunicación interventricular Disturbio hemodinámico creado por diferencias de presión entre 2 puntos, que se mantiene a lo largo de toda la sístole (pansistólico) Se originan por paso de corriente retrograda desde una cámara cardiaca que tiene una presión mas alta durante toda la sístole que la cámara que la recibe
  • 28.
  • 29. 1.-Soplo pansistólico de insuficiencia mitral Comienza inmediatamente tras el 1º tono incluye el 2º tono, es fuerte, largo, a menudo acompañado de thrill Máximo en el territorio de la punta, y se irradia hacia la axila, escapula izquierda e incluso escapula derecha
  • 30. •Signos clínicos de insuficiencia mitral 1) 2) 3) 4) Pulso pequeño Con frecuencia la presión venosa esta elevada Dilatación del ventrículo izquierdo Ausencia de soplo presistólico, primer tono acentuado y chasquido de apertura 5) Tercer tono fuerte en el 85% de los casos 6) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica izquierda con Q ancha, R alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas
  • 31. 2.-Soplo pansistólico de insuficiencia tricúspide Se oye con intensidad máxima en el extremo esternal inferior izquierdo (área tricúspide) o sobre el apéndice xifoides El signo mas importante (como de todos los soplos tricúspides) es el aumento característico durante la inspiración que incrementa el llenado ventricular y, por lo tanto la corriente de regurgitación
  • 32. Insuficiencia tricúspide clínicamente se caracteriza por: 1) Presión venosa elevada, con pulso venoso paradójico en inspiración 2) Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en inspiración 3) Soplo pansistólico tricúspide, con o sin thrill, máximo en área tricúspide y en inspiración 4) A veces 3º tono y soplo mesodiastólico corto de llenado tricúspide 5) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica derecha con imagen de bloques incompleto en V1
  • 33. 3.-Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular Por el paso de corriente a través de un shunt congénito La corriente refluye hacia atrás desde una zona de alta presión en el corazón izquierdo a una de baja presión en el lado derecho Shunt izquierdo-derecho idéntico al de insuficiencia mitral Con intensidad máxima en el 3 o 4 espacio intercostal izquierdo , junto a la línea paraesternal, y sin modificarse con la respiración Fig.55
  • 34. o Cuando el shunt es grande (tipo II del defecto del tabique ventricular) hay además un soplo de eyección pulmonar, habitualmente oscurecido por el soplo pansistólico El defecto del tabique ventricular es de 4 tipos: I. Defecto pequeño con shunt izquierdo derecho escaso (3 litros por min) II. Defecto grande con shunt izquierdo derecho grande (4-5 l por min) III. Defecto grande, pero con hipertensión pulmonar hiperquinética IV. Defecto grande con shunt izquierdo derecho y derecho izquierdo
  • 36. SOPLO DIASTÓLICOS Se originan por un paso de corriente centrípeta a ambos ventrículos durante las diástole ventricular Clasificación De regurgitación Diastólicos precoces Corriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes De llenado Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV
  • 37. SOPLOS DIASTÓLICOS DE REGURGITACIÓN Comienzan enseguida inmediatamente tras el cierre de la válvula sigmoidea insuficiente, debido a un gran desnivel de presión entre los grandes vasos y sus respectivos ventrículos Decrecen progresivamente a medida que desciende la presión arterial diastólica, pero continúan durante toda la diástole debido a la persistencia de las diferencias de presión entre los grandes vasos y el ventrículo De más alta frecuencia 1.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica 2.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar (Graham Steell)
  • 38.
  • 39. 1.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica Comienza después del componente aórtico del 2 tono clásicamente in diminuendo y diastólico precoz Se ausculta en el foco aórtico, sobre el ventrículo izquierdo, en la punta, y en 3 y 4 espacio intercostal línea paraesternal izquierda
  • 40. Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar Comienza después del componente pulmonar del 2 tono, in diminuendo, y diastólico precoz Se ausculta en el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo Sistemáticamente es funcional, debido a insuficiencia pulmonar por hipertensión pulmonar o a dilatación de la arteria pulmonar sin dilatación
  • 41. SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV Tienen lugar en el periodo de relajación isotónica Cuando la presión ventricular cae por debajo de la auricular, es decir, en el periodo de llenado o repleción ventricular 1) Fase de llenado rápido: mesodiastólicos 2) Fase de llenado auricular: presistólicos
  • 42.
  • 43. Soplos diastólicos de llenado Aparecen en el periodo diastólico de relajación isotónica cuando la presión ventricular cae por debajo de la aurícular (periodo de llenado ventricular) 0-12 mmHg 0 a 5 mm Hg S:100-160 mmHg D: 0 mmHg TD:<12 mmHg TD:0-5 mmHg S: 20-30 mmHg D:0 mmHg
  • 44. ¿Cuándo se produce un soplo? Cuando el desnivel de presión AV es suficiente para que la sangre circule a través de las válvulas M y T a relativa alta velocidad, se producen soplos (turbulencia) en el momento de máxima corriente: periodo de llenado rápido (s. mesodiastólicos) periodo de llenado auricular (s. presistólicos) Desnivel de presión >10 mmHg, mantenido durante toda la diástole, el soplo ocupa todo el periodo de repleción, simulando un largo soplo pandiastólico.
  • 45. La turbulencia se origina por 3 factores: 1) Estenosis valvular auriculoventricular (mitral y tricúspide) 2) Alteración valvular sin estenosis (mitral) 3) Corriente torrencial a través de válvulas auriculoventriculares indemnes (mitral y tricúspide) Baja frecuencia Estetoscopio de campana La intensidad guarda poca relación con el grado de estenosis
  • 46. La duración del soplo es el mejor criterio del disturbio hemodinámico. Los soplos funcionales por corriente torrencial son cortos. En la estenosis AV, la fase de llenado rápido está prolongada, y la longitud del soplo es la mejor guía del grado de estenosis.
  • 47.
  • 48. Soplos mesodiastólicos Empiezan apreciablemente después del cierre aórtico y pulmonar. Mesodiastólico: ocupa la mesodiástole.
  • 49. Soplo mesodiastólico de la estenosis mitral estenosis mitral aislada con ritmo normal desaparecen la acentuación presistólica del s. de llenado moderada o severa fibrilación auricular el s. mesodiastólico se continúa con el s. presistólico auricular S, áspero con acentuación presistólica y final abrupto se desvanece progresivamente antes del primer tono siguiente Baja frecuencia Áspero Sordo Retumbante Largo precedido del chasquido de apertura Fuerte Thrill palpable El intervalo entre el segundo tono y el soplo, siempre apreciable, varía inversamente con el desnivel de presión AV. El soplo es tanto más largo cuanto más cerrada es la estenosis.
  • 50. estenosis mitral con ritmo normal se acompaña de insuficiencia mitral moderada o grave sin acentuación presistólica el s. mesodiastólico de llenado es largo comienzo súbito
  • 51. Soplo diastólico de austin flint Es idéntico al soplo de la estenosis mitral: mesodiastólico, con acentuación presistólica. Dato diferencial; ausencia sistemática de chasquido de apertura. Apagado, sordo, sin thrill palpable. La corriente de regurgitación aórtica interfiere en la apertura de la valva aórtica de la mitral, haciéndola vibrar entre dos corrientes opuestas (la auricular y la de regurgitación) o produciendo una estenosis leve.
  • 52. Soplo mesodiastólico de Carey Coombs Como signo de carditis tiene gran valor práctico Se encuentra en el 75-85% de los casos. Es un soplo débil, corto, de baja frecuencia, increscendo-in decrescendo, que sigue inmediatamente al tercer tono. Se oye mejor con el paciente reclinado hacia la izquierda, con el estetoscopio de campana, en la bradicardia port-esfuerzo Pasa inadvertido con facilidad. La valvulitis mitral activa de la carditis reumática aguda produce alteración de la estructura valvular que origina turbulencia en la fase de llenado pasivo rápido y da lugar a un soplo mesodiastólico característico, descrito por CAREy Coombs en 1924.
  • 53. Soplo mesodiastólico mitral funcional Acompaña a veces a la coartación de aorta y a la estenosis aórtica congénita. Producido también por algún grado de fibroelastosis o engrosamiento de los bordes de la válvula mitral. Cuando la corriente mitral aumenta y se hace torrencial, aunque la válvula esté indemne, se origina un soplo mitral funcional, similar al de carey coombs Es siempre breve, mesodiastólico, porque no se prolonga la fase de llenado. Se presenta en el defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente, insuficiencia mitral pura, bloqueo cardiaco completo, hipertiroidismo y anemia.
  • 54. Soplo mesodiastólico de estenosis tricúspide La estenosis tricúspide, como la estenosis mitral, produce un soplo mesodiastólico, pero de alta frecuencia, máximo en el foco tricúspide y que aumenta en inspiración (signo de Rivero Carvallo) y tras la maniobra de Müller. Signo de Rivero-Carvallo (auscultar durante la inspiración profunda) y la maniobra de Mueller (inspiración forzada contra la glotis cerrada), durante las cuales el soplo debe aumentar de intensidad
  • 55. Soplo mesodiastólico tricúspide funcional En la estenosis tricúspide en fibrilación auricular la única modificación en la auscultación es la supresión del elemento presistólico. Es un soplo aspirativo o áspero, compuesto de oscilaciones regulares de alta frecuencia, mucho más uniforme que su homónimo mitral. Su forma es increscendo-in decrescendo, con el crescendo breve y el decrescendo largo, por lo que se oyen preferentemente como un soplo de comienzo brusco que continúa luego in diminuendo. Con ritmo normal, el soplo, además de ser diastólico tardío, es más simétrico, con el crescendo y decrescendo similares. Estetoscopio de membrana en el foco tricúspide y aumenta en inspiración (maniobra de Rivero Carvallo) o tras la maniobra de Müller. Su alta frecuencia y su forma característica, el tiempo meso diastólico y el aumento inspiratorio o con la maniobra de Müller son datos típicos
  • 56. Soplo diastólico tricúspide funcional del defecto del tabique auricular típico soplo diastólico funcional comunicación izquierdaderecha auricular turbulencia originada por el paso de sangre a través de la válvula tricúspide sobrecarga electiva del corazón derecho el llenado ventricular derecho se hace torrencial Es un soplo mesodiastólico, corto, a veces con reaparición presistólica, de alta frecuencia, de timbre “raspante” máximo en tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo junto a la línea esternal, incluso sobre el territorio de la punta, que varía en intensidad de un día a otro y que aumenta en inspiración y tras el esfuerzo. A veces el soplo sigue inmediatamente a un chasquido de apertura tricúspide.
  • 57. Soplos presistólicos • Están producidos también por turbulencia en el paso de corriente durante la diástole a través de las válvulas AV, pero en lugar de depender del desnivel de presión pasivo AV, están vinculados al desnivel de presión creado por la contracción auricular activa, cuando la sístole auricular completa la repleción diastólica ventricular. • La contracción auricular es absolutamente sustancial con los soplos presistólicos. • Evans y Leatham los denominan soplos sistólicos auriculares, y en efecto, su forma crecendodecrescendo es idéntica a los soplos ventriculares de eyección. • Como la contracción auricular precede inmediatamente a la contracción ventricular, los soplos auriculares son presistólicos, pero el mismo soplo puede ocurrir en otro momento de la diástole si hay disociación AV.
  • 58. Los soplos presistólicos fuertes son diagnósticos de estenosis AV, aunque los débiles se pueden deber a aumento de corriente auricular, como el soplo presistólico tricúspide del defecto del tabique auricular. El tempo de los soplos presistólicos mitral y tricúspide es radicalmente distinto, lo que permite su identificación tanto clínica como fonocardiográfica. Depende del momento de activación auricular. La aurícula derecha se contrae antes que la izquierda y, en consecuencia, el soplo presistólico tricúspide (unos 0.09 seg después del comienzo de la onda P), precede al mitral (0.15 seg después del comienzo de la onda P), lo que le confiere características auscultatorias y fonocardiográficas distintas.
  • 59. Soplo presistólico de la estenosis mitral Es un soplo áspero, de baja frecuencia, característicamente in crescendo, que termina abruptamente con el primer tono. El carácter in crescendo es particularmente evidente cuando acentúa un soplo mesodiastólico que se va desvaneciendo y termina súbitamente en un primer tono fuerte acentuado. Sir Thomas Lewis lo identificó como el “ladrido de un perro” El carácter in crescendo, es una impresión acústica producida por la proximidad del soplo presistólico y el primer tono fuerte. Con frecuencia, el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo, si bien el primer tono fuerte corta la vertiente descendente del soplo porque la contracción auricular izquierda está retrasada (0.15 después del comienzo de la onda P) y quizá prolongada, y la sístole ventricular sobreviene antes de que se complete la sístole auricular. Sin embargo, la impresión acústica es de soplo in crescendo de final súbito.
  • 60. Cuando existe retraso en la conducción AV, la sístole auricular izquierda tiene tiempo de completarse y el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo y, como consecuencia, el primer tono es menos fuerte. Estetoscopio de campana, con el paciente reclinado hacia la izquierda particularmente después del esfuerzo, de la inhalación de nitrito de amilo o tras la maniobra de valsalva. Es un signo constante de estenosis mitral aislada con ritmo normal, pero como se confunde con frecuencia con el golpe presistólico, el clic sistólico de eyección y el desdoblamiento fisiológico del primer tono, conviene, antes de afirmar el diagnóstico de estenosis mitral, buscar cuidadosamente el chasquido de apertura o el soplo mesodiastólico, especialmente tras el esfuerzo.
  • 61. Soplo presistólico de la estenosis tricúspide (soplo diastólico tardío) En la auscultación clínica actual aún pasa inadvertido con frecuencia. Para identificar el soplo presistólico tricúspide, es necesario acostumbrarse a auscultar electivamente la segunda mitad de la diástole, no la presístole inmediata que precede al primer tono. El soplo es in crescendo-in decrescendo. El vértice del soplo presistólico mitral tiene lugar unos 0.05 seg antes del primer tono, mientras el vértice del crescendo del soplo presistólico tricúspide ocurre bastante más precoz, a una media de 0.12 seg antes del primer tono (segunda mitad de la diástole). Es decir, el soplo presistólico tricúspide es más precoz, de 0.13 a 0.20 seg antes del primer tono, in crescendo-in decrescendo y con un intervalo lbre de unos 0.04 seg antes del primer tono, que no suele estar muy acentuado.
  • 62. • La segunda característica del soplo presistólico tricúspide es su frecuencia. Los soplos diastólicos tricúspides, tanto mesodiastólicos como presistólicos, son de alta frecuencia. • Las oscilaciones fonocardiográficas son de mayor amplitud, más frecuentes y más regulares que las de los soplos mitrales. • El tercer dato del soplo presistólico tricúspide es su aumento con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y con la maniobra de Müller.
  • 63. • El soplo presistólico tricúspide se presenta en la estenosis tricúspide (fuerte, a menudo con trhill que aumenta en inspiración) y en el defecto del tabique auricular (débil). • Es de timbre áspero, raspante y produce la impresión de mayor proximidad al oído que los soplos mitrales. • Se confunde fácilmente con los soplos sistólicos de eyección, si pasa inadvertido su tempo característico diastólico tardío. • Estetoscopio de membrana en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la línea paraesternal, a veces en el hueco epigástrico por debajo del apéndice xifoides, aumenta en inspiración, maniobra que se debe hacer rutinaria en toda exploración clínica.
  • 64. • El soplo presistólico tricúspide, que se oye sólo en inspiración –o con la maniobra de Müller- es el primer signo y a menudo el único de la estenosis tricúspide. • En la estenosis tricúspide con ritmo normal, el soplo presistólico es mucho más fuerte y llamativo que el soplo mesodiastólico, prácticamente absorbido en el elemento presistólico, a diferencia de la estenosis mitral con ritmo normal.