1) Las fístulas entero cutáneas son comunicaciones anormales entre el intestino y la piel, frecuentemente secundarias a procedimientos quirúrgicos. 2) La desnutrición aumenta el riesgo de presentación de fístulas y empeora la capacidad de cicatrización. 3) El soporte nutricional y metabólico adecuado, ya sea enteral o parenteral dependiendo del caso, es fundamental para el manejo y recuperación de los pacientes con fístulas.

1. FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS: PERSPECTIVA NUTRICIONAL
Una fístula es “una comunicación anormal entre dos superficies epitelializadas,
secundario a un defecto en la pared del intestino”. La clasificación de una
fístula depende de su etiología, compromiso anatómico y cantidad y calidad del
líquido que pasa por este trayecto anormal o realizado de manera intencional.
La presentación de pacientes con fístulas en hospitales donde se manejan
patologías gastrointestinales es un hecho frecuente y requiere del conocimiento
del equipo que las maneja, y entre ellos, el grupo de soporte metabólico y
nutricional.
La mayoría de las fístulas entero cutáneas son secundarias a procedimientos
quirúrgicos (75 a 85%). Otras patologías asociadas con su presentación entre
un 15 y 25% son el cáncer, radiación, enfermedad diverticular complicada,
procesos inflamatorios intestinales, apendicitis perforada y procesos
isquémicos intestinales.
Una vez se presenta una fístula entero cutánea esta puede cerrar de manera
espontánea (en la minoría de los casos) o hay una necesidad de intervenir al
paciente para su cierre quirúrgico.
La primera relación que se da entre una fístula entero cutánea y la nutrición es
precisamente la posibilidad de presentación. Pacientes que se intervienen a
nivel gastrointestinal y que se encuentran desnutridos severos tienen una tasa
de presentación de fístulas muy elevadas. Los factores relacionados son los
niveles de albúmina por debajo de 3 g/dL, bajos niveles de transferían y
pérdida de peso mayores del 10% en los últimos seis meses o 5% en las
últimas dos semanas.
La desnutrición por un lado, disminuye los tiempos de respuesta del paciente,
las posibilidades de reparación adecuada de los tejidos agredidos o lesionados
y una respuesta inmunitaria deficiente. Por otro, la hipoalbuminemia por si
misma produce un retraso en el vaciamiento gástrico, incrementa la
presentación de íleo, con la consecuencia de aumentar la probabilidad de
dehiscencia de las suturas e infecciones a nivel de la herida quirúrgica por
disminución de la actividad fibroblástica.
Por las razones anteriormente expuestas se hace necesario identificar los
pacientes que se encuentren en riesgo de complicaciones desde el punto de
vista nutricional para comenzar un soporte de manera oportuna ya sea antes o
después de la cirugía.
Las clasificaciones de las fístulas son múltiples y lo más importante de ellas es
que brinden al clínico opciones de manejo y probabilidad de cierre espontáneo
o no. A continuación presentamos una de estas clasificaciones. Tabla 1.

2. TABLE 1 – CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS GASTROINTESTINAL Y SU SIGNIFICADO
Esquema Clasificación
Significado
Favorable Desfavorable
Anatomico Interna
Externa
con órgano comprometido
Esofágical, muñón
duodenal, pancreatobiliar,
yeyunal, producción
escasa, tracto
<2 cm, defecto <1 cm2
Gástrica, lateral
duodenal,
ligamento de
Treitz, ileal,
disrupción
completa,
epitelialización,
obstrucción distal
Fisiológico Gasto
Bajo <200 mL/d
El gasto no pronostica el
cierre
El gasto no
pronostica el cierre
Moderado
Alto >500 mL/d Bien nutridos, sin sepsis,
transferrina >200 mg/dL
Malnutrición,
sepsis,
transferrina <200
mg/dL
Etiológico Proceso de enfermedad Apendicitis, diverticulitis,
postoperatoria
Cancer,
enfermedad
inflamatoria
intestinal, cuerpo
extraño, radiación
Entre los factores reconocidos como factores determinantes para el no cierre
de las fístulas se encuentran:
n Cuerpos extraños
n Fístulas adyacentes a abscesos
n Fístulas secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal
n Obstrucción distal
n Trayecto epitelizado
MANEJO INICIAL DE LAS FÍSTULAS
1. Reconocimiento y estabilización.
2. Investigación.
3. Decisión
4. Terapia definitiva.
5. Recuperación.
Reconocimiento y estabilización
Durante este periodo temprano del manejo se debe estabilizar al paciente
desde el punto de vista hemodinámico con una reanimación adecuada con

3. líquidos, electrolitos y control de desequilibrios ácido básico. Se debe iniciar
manejo antibiótico y drenaje de abscesos si son identificados.
Una de las complicaciones más frecuentes y deletéreas para el paciente es la
acción del contenido de la fístula en la piel. Se debe hacer un control del
drenaje y protección de la piel de estos pacientes como una prioridad inicial.
En esta etapa del manejo se hace necesario que el paciente sea valorado por
el grupo de soporte metabólico y nutricional para la implementación de la
terapia más adecuada y de manera oportuna.
Investigación
Si el sitio de la fístula no es evidente se hace necesario el uso de recursos
radiológicos con medios baritados preferible a los hidrosolubles. Esto permitirá
no solo la identificación de la fístula sino las probables complicaciones
derivadas de ella.
Decisión
Una vez realizado este trabajo diagnóstico y de manejo, se debe determinar la
probabilidad y la conveniencia de un cierre espontáneo. Para esto se debe
conocer la localización de la fístula, la cantidad y calidad del drenaje y el estado
nutricional del paciente. La mayoría de fístulas postoperatorias una vez
identificadas se programan para un cierre quirúrgico inmediato. Si se decide
esperar al cierre espontáneo se debe determinar un plazo prudencial de tiempo
de soporte para que esto ocurra.
Terapia Definitiva
Las decisiones se encuentran entre un cierre quirúrgico inmediato o diferido o
permitir la posibilidad de un cierre espontáneo.
El manejo quirúrgico urgente o aplazado se hace de acuerdo con el estado
actual del paciente y si se considera si habrá beneficios en una recuperación
mediante terapias específicas (nutricional) antes del procedimiento. Estos
periodos de reparación deben ser bien definidos al tipo de terapia a recibir y al
tiempo que durará en lograr los objetivos trazados antes de la cirugía.
Si se decide permitir un cierre espontáneo de la fístula se deben tomar todas
las acciones terapéuticas y de soporte con el paciente durante este periodo.
Además, se deben poner plazos de reevaluación periódicos que determinen
cambios de conducta de manera oportuna.
Recuperación
Durante los periodos postoperatorios, de recuperación antes de una
intervención o en espera de un cierre espontáneo el paciente debe mantener
un soporte nutricional y metabólico adecuado, con un seguimiento cercano en
busca de lograr las metas trazadas. Terapias adicionales requeridas por estos

4. pacientes están el uso de antibióticos si son requeridos, cuidados de la piel,
identificación temprana de complicaciones y soporte psicológico al paciente y a
su familia.
SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL
Inicialmente se deben tener en cuenta las pérdidas que tiene el paciente en
volumen y en calidad. Es importante reconocer estos aspectos en el manejo de
las fístulas porque muchas de las complicaciones que pueden presentar estos
pacientes se derivan de un diagnóstico deficiente con la consecuencia de una
reposición inadecuada.
Según el volumen producido por la fístula, esta se puede dividir en:
Ø Alto flujo: perdidas de mas de 500 cc día
Ø Mediano flujo: 250 – 500 cc / día
Ø Bajo flujo: menor de 250 cc día
Uno de los factores que influyen en la mortalidad es el volumen excretado por
la fístula, encontrando para la de alto flujo mortalidad de hasta el 50% y para
bajo flujo menor del 10%.
Las complicaciones más frecuentes en el manejo de pacientes con una fístula
enterocutánea son:
• Sepsis. La presencia de contenido intestinal por fuera de la luz intestinal
permite la formación de infecciones sobre tejidos blandos, abscesos, y
sepsis.
• Malnutrición.
• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido básicas.
El soporte metabólico y nutricional se consolida como una de las terapias
fundamentales en el manejo multidisciplinario de estos pacientes. Los
requerimientos nutricionales varían de acuerdo con el estado de enfermedad,
historia nutricional reciente y complicaciones presentadas:
Generalmente se necesitan relaciones de calorías no proteicas y gramos de
nitrógeno de 85:1.
Se deben aportar un total de 35 a 40 kilocalorías por kg de peso al día con un
aporte de más o menos 1.75 veces más del gasto metabólico en reposo. Es
importante llegar a este objetivo de manera paulatina y evaluando la tolerancia
del paciente.
La distribución calórica recomendada es:
n 50% para carbohidratos
n 30% grasas

5. n 20% proteínas
Se debe tener en cuenta que la glicemia de estos pacientes no exceda los 140
mg/dL. Se deben dar suplementos adicionales de vitaminas (vitamina C,
tiamina y acido fólico) y elementos traza ya que muchas veces se interrumpe la
circulación enterohepática, llevando a pérdidas mayores de estos elementos y
por requerimientos aumentados.
De igual manera se recomienda la adición de arginina, glutamina y ácidos
grasos de cadena corta. Elementos fundamentales en el mantenimiento y
recuperación de la mucosa gastrointestinal.
CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA Y ALTERACIONES NUTRICIONALES
BAJO FLUJO
(<200 mL/d)
ALTO FLUJO
(>500 mL/d)
VIA DE NUTRICIÓN Enteral Parenteral
PROTEÍNAS 1-1.5 g/kg/d 1.5-2.5 g/kg/d
CALORÍAS Basales 1.5 veces los basales
LÍPIDOS Enteral, 20%-30% del total
de calorías
Parenteral, 20%-30% del
total de calorías
VITAMINAS Basales Dos veces los basales
MINERALES Basales
Disminuye magnesio,
zinc, potasio, sodio,
bicarbonato
Las principales causas de mortalidad y de morbilidad de estos pacientes es
debido a desequilibrios de líquidos y electrolitos y a sepsis. Todas las
precauciones deben ser tomadas para evitar estas complicaciones y si se
llegaran a presentar estar atentos para su identificación temprana.
El uso rutinario de sondas gástricas de drenaje no son recomendadas y menos
en pacientes con fístulas de bajo gasto y/o distales. Por otro lado, la nutrición
enteral cuando esté indicada se debe iniciar lo más temprano posible en estos
pacientes si no hay contraindicaciones.
Las indicaciones para uso de nutrición parenteral son:
Ø Se utiliza en el abordaje inicial de estos pacientes
Ø Imposibilidad para obtener un acceso enteral
Ø Fístulas de alto gasto
Ø Intolerancia a la nutrición enteral

6. Se debe iniciar nutrición parenteral cuando se haya reanimado de manera
adecuada el paciente y debe continuarse hasta que la fístula sea estudiada
determinando la anatomía, ubicación, complicaciones y trayecto fistuloso.
No hay consenso de cuando iniciar nutrición enteral pero si se sabe que debe
iniciarse tan pronto como sea posible y con fórmulas oligoméricas. Se
recomienda que al iniciar la nutrición enteral se debe acompañar de manera
simultanea de Somatostatina a 250 mcg / hr. durante 24 hrs. o usar Ocreótido
a dosis de 300 mcg / día hasta el cierre de la fístula adicionando inhibidor de la
bomba de protones o antagonista h2. El Ocreotido es un análogo de la
Somatostatina el cual inhibe la función exocrina y endocrina del tracto
gastrointestinal, disminuyendo la secreción intestinal, biliar, pancreática,
disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando la absorción de agua y
electrolitos a este nivel, permitiendo así una mayor probabilidad en el cierre
espontáneo de la fístula.
A continuación se presenta un diagrama de flujo para el manejo de pacientes
con fístulas enterocutáneas.