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Cribado de riesgo de desnutrición en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Protocolo CONUT.

Nacho Vallejo-Maroto
Nacho Vallejo-Maroto
Nacho Vallejo-MarotoMédico Internista

Borrador del Cribado Universal de Riesgo Nutricional en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla. Propuesta analítica basada en el Método CONUT.

Cribado de riesgo de desnutrición en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Protocolo CONUT.

1 de 25
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
2018
[PROTOCOLO DE CRIBADO
DE DESNUTRICIÓN AL
INGRESO HOSPITALARIO]
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
2
ÍNDICE:
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA.
-Consecuencias de la malnutrición en pacientes hospitalizados.
1.2. IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA.
-Importancia de la detección precoz y seguimiento de la desnutrición.
-Complicaciones ligadas a la desnutrición.
-Costes asociados a un mal control nutricional.
-Aprovechamiento de los recursos existentes.
1.3. EVIDENCIAS EN EL USO DEL SOPORTE NUTRICIONAL ORAL EN PACIENTES DESNUTRIDOS.
1.4. SCREEENING DEL RIESGO NUTRICIONAL.
1.5. PROTOCOLO DE CRIBADO DE DESNUTRICIÓN.
1.5.1. OBJETIVOS.
1.5.2. PASOS PARA EL CRIBADO NUTRICIONAL.
1.6. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA.
1.6.1. TIPOS CLÍNICOS DE DESNUTRICIÓN.
1.6.2. CODIFICACIÓN DEL TIPO DE DESNUTRICIÓN.
1.6.3. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS / SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO.
1.7. INDICADORES DE CALIDAD.
ANEXO I.RECOMENDACIONES Y CONSEJOS PARA EL PACIENTE CON EL FIN DE AUMENTAR EL
CONTENIDO ENERGÉTICO Y PROTEICO DE LA DIETA.
ANEXO II.ESTIMACIÓN DE LA INGESTA POR CUARTILES.
CRIBADO DE DESNUTRICIÓN. RESUMEN.
BIBLIOGRAFÍA.
“La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales de ignorancia.”
Arvid Wertlind.
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
3
1. INTRODUCCIÓN
1.1 IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
La importancia de un correcto estado de nutrición en el paciente médico o quirúrgico se ha
demostrado en los últimos años. La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de
mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma
muy especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, tomando
entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria o desnutrición relacionada
con la enfermedad (DRE.)
Aunque en los países desarrollados el aumento de la calidad de vida en la población
representa uno de los principales triunfos médicos y sociales, la desnutrición sigue siendo un
trastorno infraestimado, no reconocido ni tratado, que afecta adversamente tanto al
individuo como a la sociedad.
La desnutrición afecta al 30-55%
de los pacientes hospitalizados
de todas las edades tanto por
causas quirúrgicas como
médicas, aumentando a medida
que se prolonga la estancia
hospitalaria.
Merece destacarse que, desde
los primeros estudios publicados
sobre prevalencia de la
desnutrición hospitalaria, hasta
los estudios más recientes, los
porcentajes de pacientes
hospitalizados desnutridos no han
variado sustancialmente apuntando como causas de esta desnutrición la enfermedad, los
procedimientos terapéuticos y el escaso énfasis concedido al estado nutricional en la historia
clínica, en muchos casos debido al desconocimiento generalizado que existe sobre este
problema, con el consiguiente fallo en la detección y empeoramiento de la desnutrición
durante la estancia hospitalaria.
En nuestro país, el estudio multicéntrico PREDyCES, realizado en más de 30 hospitales y con
más de 1700 pacientes, identificó que el 23,7% de los pacientes hospitalizados se encuentran
malnutridos o en riesgo de desnutrición, aumentando este porcentaje hasta el 37% en sujetos
mayores de 70 años.
Las consecuencias clínicas de la desnutrición pueden ser graves y conducir a complicaciones de
la enfermedad, débil respuesta al tratamiento, disminución de la inmunocompetencia y
aumento de la morbi-mortalidad. Las consecuencias económicas derivan del aumento de los
costes asociados a la prolongación de la estancia hospitalaria y al tratamiento adicional.
Prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
4
Consecuencias de la malnutrición en pacientes hospitalizados
1. Descenso de peso: Es una de las más obvias consecuencias de la malnutrición.
Muchos pacientes pueden tolerar una disminución del 5-10% del peso previo sin
consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo
fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una
pormenorizada evaluación. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el
volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composición corporal
se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los
depósitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el
peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retención de
líquidos en el tercer espacio.
2. Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrés pueden afectar la estructura y
función del músculo. La malnutrición se asocia con un descenso en la masa muscular
diafragmática, ventilación minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el
impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir
volúmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Además, secundariamente a
la depleción de nutrientes, se observan cambios en el parénquima pulmonar como
descenso de la lipogénesis, alteración proteica y cambios bioquímicos a nivel del tejido
conectivo.
3. Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutrición afectan de forma importante
al músculo cardíaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del
miocardio, atrofia de la grasa subepicárdica y edema intersticial. Por ecocardiografía se
observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardíaca, especialmente a
expensas del ventrículo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son específicas,
pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reducción en la amplitud
de la onda T y prolongación del intervalo QT.
4. Aparato Digestivo: La asociación de malnutrición con la rapidez de proliferación de
enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y función
intestinales. Sin el estímulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de
nutrición parenteral total, las células epiteliales intestinales se atrofian provocando
una disminución de la masa intestinal, así como del tamaño de las vellosidades, índice
mitótico y actividad de la enzima disacaridasa, junto con un aumento en la infiltración
de linfocitos. Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera
intestinal, que puede conllevar la aparición de translocación de la flora intestinal con
endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresión.
5. Sistema renal: La malnutrición tiene escasa repercusión en la función renal, a pesar
de que la masa renal está disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria,
cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminación de
nitrógeno ureico está disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la
agresión aguda.
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
5
6. Curación de las heridas: La malnutrición comúnmente afecta a la curación de las
heridas. La neovascularización, proliferación de fibroblastos, síntesis del colágeno y
cierre de la herida, se retrasan. Además, factores locales como el edema asociado y la
deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina
C se requiere para la hidroxilación de prolina y lisina, siendo necesaria para la síntesis
del colágeno, por lo que su déficit contribuye a que la lisis del colágeno continúe. El
zinc actúa como cofactor en una variedad de sistemas enzimáticos y en la síntesis
proteica. Su déficit es frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico y/o
malnutridos. La ileostomía, la diarrea y la administración crónica de corticoides
precipitan su déficit. También el magnesio es necesario para el correcto cierre de las
heridas, siendo cofactor en la síntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con
diarrea crónica, fístula intestinal o disfunción en el túbulo renal.
7. Estado inmunológico: En los procesos que cursan con malnutrición, puede afectarse
tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células, aunque la
respuesta específica es variable. La función celular inmune se altera comúnmente en
pacientes desnutridos. Puede apreciarse una anergia a los test cutáneos ya en la
primera semana de depleción nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento
nutricional puede restaurarse la positividad a estos test en dos o tres semanas. El
recuento de linfocitos totales es muy útil y puede correlacionarse con la función
inmune y con el pronóstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional,
especialmente depleción proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que
pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se
admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y
menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un
aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, así como también la
afectación secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente
CD4/CD8.
En resumen: Ha sido claramente constatado el efecto negativo que la desnutrición va a tener
sobre la supervivencia y evolución clínica del enfermo hospitalizado. Hace más de 60 años ya
se observó una asociación entre pérdida de peso preoperatorio y un aumento en la incidencia
de complicaciones postoperatorias (fundamentalmente por infección torácica y retraso en la
cicatrización de la herida quirúrgica) junto con una mayor mortalidad. Desde entonces existen
numerosas publicaciones que han corroborado dicha asociación tanto en enfermos quirúrgicos
como en una variedad de pacientes que incluyen: enfermos con insuficiencia cardiaca, EPOC,
enfermedades gastrointestinales y hepáticas, VIH y SIDA, Cáncer, enfermos neurológicos,
pacientes con cuidados intensivos, insuficiencia renal con y sin diálisis, pacientes pediátricos y
ancianos.
En general, la desnutrición se asocia con un retraso en la recuperación de la enfermedad y con
una mayor frecuencia de complicaciones médicas y quirúrgicas (infección nosocomial, retraso
en la consolidación del callo de fractura, dehiscencia de sutura, retraso en la cicatrización de
heridas, úlceras por presión, trombosis venosa, etc.,) comportando un aumento en la tasa de
mortalidad, una prolongación del tiempo de hospitalización y de la duración de la ventilación
mecánica, una reducción en la supervivencia, un aumento del periodo de convalecencia, una
prolongación de la rehabilitación, una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria
Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
6
y un aumento de la probabilidad de precisar atención sanitaria a domicilio con el consiguiente
incremento del coste de los servicios de atención sanitaria. Existen estudios en la literatura
que hablan de la desnutrición como indicador de mal pronóstico al aumentar las
complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria y el índice de
reingresos.
1. 2 IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
El reconocimiento de la existencia de distintos niveles de desnutrición en los pacientes
ingresados en hospitales es frecuente en la literatura médica. Pero este conocimiento no se ha
acompañado de la percepción por parte del personal sanitario, gestor y político, de la
repercusión económica que supone la desnutrición asociada a la enfermedad y sus
complicaciones: aumento de estancias, nuevas prescripciones, infecciones, morbilidad, etc. y
que, en conjunto, representan un aumento no desdeñable de los costes sanitarios.
También parece evidente que en los países desarrollados se presta actualmente mayor
atención a los problemas relacionados con la sobrenutrición (obesidad, diabetes, hiperlipemia)
que a la desnutrición, situación que ya se supone inconcebible en circunstancias normales y se
supone aún más en pacientes ingresados en hospitales, quizá olvidando que ya en 1859
Florence Nightingale ya escribía: “cada año miles de pacientes mueren de hambre rodeados de
abundancia.”
El problema de las repercusiones económicas de la desnutrición hospitalaria puede
considerarse desde diversos y diferentes puntos de vista. Algunos datos al respecto, fueron
presentados durante el 31 Congreso Nacional SENPE en Mayo de 2016:
1) Coste anual (Comunidad Económica Europea) 170.000 millones de euros.
2) Afecta al 5% de la población (30 millones de personas.)
3) Una de cada 3 personas hospitalizadas tendrá desnutrición; incremento en un 30% la
estancia en el hospital y multiplica por 3 el riesgo de complicaciones médico
quirúrgicas.
4) Multiplica por 12 el riesgo de mortalidad en el hospital.
5) Multiplica por 4 el de mortalidad en los tres años siguientes.
6) Aumenta la tasa de reingresos hospitalarios (doble de posibilidades de reingreso en los
siguientes 45 días.)
7) En nuestro país 1400 euros más de coste por estancia hospitalaria en desnutridos.
IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ Y SEGUIMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN
Es evidente que la detección precoz de los pacientes con riesgo de presentar desnutrición y la
capacidad de efectuar un seguimiento y tratamiento de los mismos constituye un paso
fundamental, no solo para el mejor tratamiento del enfermo sino que también es más
económica la prevención que el tratamiento de una desnutrición una vez ya instaurada.
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Cribado de riesgo de desnutrición en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Protocolo CONUT.

  • 1. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 2018 [PROTOCOLO DE CRIBADO DE DESNUTRICIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO]
  • 2. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 2 ÍNDICE: 1. INTRODUCCIÓN. 1.1. IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA. -Consecuencias de la malnutrición en pacientes hospitalizados. 1.2. IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA. -Importancia de la detección precoz y seguimiento de la desnutrición. -Complicaciones ligadas a la desnutrición. -Costes asociados a un mal control nutricional. -Aprovechamiento de los recursos existentes. 1.3. EVIDENCIAS EN EL USO DEL SOPORTE NUTRICIONAL ORAL EN PACIENTES DESNUTRIDOS. 1.4. SCREEENING DEL RIESGO NUTRICIONAL. 1.5. PROTOCOLO DE CRIBADO DE DESNUTRICIÓN. 1.5.1. OBJETIVOS. 1.5.2. PASOS PARA EL CRIBADO NUTRICIONAL. 1.6. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. 1.6.1. TIPOS CLÍNICOS DE DESNUTRICIÓN. 1.6.2. CODIFICACIÓN DEL TIPO DE DESNUTRICIÓN. 1.6.3. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS / SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO. 1.7. INDICADORES DE CALIDAD. ANEXO I.RECOMENDACIONES Y CONSEJOS PARA EL PACIENTE CON EL FIN DE AUMENTAR EL CONTENIDO ENERGÉTICO Y PROTEICO DE LA DIETA. ANEXO II.ESTIMACIÓN DE LA INGESTA POR CUARTILES. CRIBADO DE DESNUTRICIÓN. RESUMEN. BIBLIOGRAFÍA. “La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales de ignorancia.” Arvid Wertlind.
  • 3. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1 IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA La importancia de un correcto estado de nutrición en el paciente médico o quirúrgico se ha demostrado en los últimos años. La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria o desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE.) Aunque en los países desarrollados el aumento de la calidad de vida en la población representa uno de los principales triunfos médicos y sociales, la desnutrición sigue siendo un trastorno infraestimado, no reconocido ni tratado, que afecta adversamente tanto al individuo como a la sociedad. La desnutrición afecta al 30-55% de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Merece destacarse que, desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de la desnutrición hospitalaria, hasta los estudios más recientes, los porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado sustancialmente apuntando como causas de esta desnutrición la enfermedad, los procedimientos terapéuticos y el escaso énfasis concedido al estado nutricional en la historia clínica, en muchos casos debido al desconocimiento generalizado que existe sobre este problema, con el consiguiente fallo en la detección y empeoramiento de la desnutrición durante la estancia hospitalaria. En nuestro país, el estudio multicéntrico PREDyCES, realizado en más de 30 hospitales y con más de 1700 pacientes, identificó que el 23,7% de los pacientes hospitalizados se encuentran malnutridos o en riesgo de desnutrición, aumentando este porcentaje hasta el 37% en sujetos mayores de 70 años. Las consecuencias clínicas de la desnutrición pueden ser graves y conducir a complicaciones de la enfermedad, débil respuesta al tratamiento, disminución de la inmunocompetencia y aumento de la morbi-mortalidad. Las consecuencias económicas derivan del aumento de los costes asociados a la prolongación de la estancia hospitalaria y al tratamiento adicional. Prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados
  • 4. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 4 Consecuencias de la malnutrición en pacientes hospitalizados 1. Descenso de peso: Es una de las más obvias consecuencias de la malnutrición. Muchos pacientes pueden tolerar una disminución del 5-10% del peso previo sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluación. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composición corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depósitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retención de líquidos en el tercer espacio. 2. Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrés pueden afectar la estructura y función del músculo. La malnutrición se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmática, ventilación minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volúmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Además, secundariamente a la depleción de nutrientes, se observan cambios en el parénquima pulmonar como descenso de la lipogénesis, alteración proteica y cambios bioquímicos a nivel del tejido conectivo. 3. Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutrición afectan de forma importante al músculo cardíaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicárdica y edema intersticial. Por ecocardiografía se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardíaca, especialmente a expensas del ventrículo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son específicas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reducción en la amplitud de la onda T y prolongación del intervalo QT. 4. Aparato Digestivo: La asociación de malnutrición con la rapidez de proliferación de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y función intestinales. Sin el estímulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutrición parenteral total, las células epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminución de la masa intestinal, así como del tamaño de las vellosidades, índice mitótico y actividad de la enzima disacaridasa, junto con un aumento en la infiltración de linfocitos. Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparición de translocación de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresión. 5. Sistema renal: La malnutrición tiene escasa repercusión en la función renal, a pesar de que la masa renal está disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminación de nitrógeno ureico está disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresión aguda.
  • 5. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 5 6. Curación de las heridas: La malnutrición comúnmente afecta a la curación de las heridas. La neovascularización, proliferación de fibroblastos, síntesis del colágeno y cierre de la herida, se retrasan. Además, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina C se requiere para la hidroxilación de prolina y lisina, siendo necesaria para la síntesis del colágeno, por lo que su déficit contribuye a que la lisis del colágeno continúe. El zinc actúa como cofactor en una variedad de sistemas enzimáticos y en la síntesis proteica. Su déficit es frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico y/o malnutridos. La ileostomía, la diarrea y la administración crónica de corticoides precipitan su déficit. También el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la síntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crónica, fístula intestinal o disfunción en el túbulo renal. 7. Estado inmunológico: En los procesos que cursan con malnutrición, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células, aunque la respuesta específica es variable. La función celular inmune se altera comúnmente en pacientes desnutridos. Puede apreciarse una anergia a los test cutáneos ya en la primera semana de depleción nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos test en dos o tres semanas. El recuento de linfocitos totales es muy útil y puede correlacionarse con la función inmune y con el pronóstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleción proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, así como también la afectación secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8. En resumen: Ha sido claramente constatado el efecto negativo que la desnutrición va a tener sobre la supervivencia y evolución clínica del enfermo hospitalizado. Hace más de 60 años ya se observó una asociación entre pérdida de peso preoperatorio y un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias (fundamentalmente por infección torácica y retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica) junto con una mayor mortalidad. Desde entonces existen numerosas publicaciones que han corroborado dicha asociación tanto en enfermos quirúrgicos como en una variedad de pacientes que incluyen: enfermos con insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedades gastrointestinales y hepáticas, VIH y SIDA, Cáncer, enfermos neurológicos, pacientes con cuidados intensivos, insuficiencia renal con y sin diálisis, pacientes pediátricos y ancianos. En general, la desnutrición se asocia con un retraso en la recuperación de la enfermedad y con una mayor frecuencia de complicaciones médicas y quirúrgicas (infección nosocomial, retraso en la consolidación del callo de fractura, dehiscencia de sutura, retraso en la cicatrización de heridas, úlceras por presión, trombosis venosa, etc.,) comportando un aumento en la tasa de mortalidad, una prolongación del tiempo de hospitalización y de la duración de la ventilación mecánica, una reducción en la supervivencia, un aumento del periodo de convalecencia, una prolongación de la rehabilitación, una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria
  • 6. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 6 y un aumento de la probabilidad de precisar atención sanitaria a domicilio con el consiguiente incremento del coste de los servicios de atención sanitaria. Existen estudios en la literatura que hablan de la desnutrición como indicador de mal pronóstico al aumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria y el índice de reingresos. 1. 2 IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA El reconocimiento de la existencia de distintos niveles de desnutrición en los pacientes ingresados en hospitales es frecuente en la literatura médica. Pero este conocimiento no se ha acompañado de la percepción por parte del personal sanitario, gestor y político, de la repercusión económica que supone la desnutrición asociada a la enfermedad y sus complicaciones: aumento de estancias, nuevas prescripciones, infecciones, morbilidad, etc. y que, en conjunto, representan un aumento no desdeñable de los costes sanitarios. También parece evidente que en los países desarrollados se presta actualmente mayor atención a los problemas relacionados con la sobrenutrición (obesidad, diabetes, hiperlipemia) que a la desnutrición, situación que ya se supone inconcebible en circunstancias normales y se supone aún más en pacientes ingresados en hospitales, quizá olvidando que ya en 1859 Florence Nightingale ya escribía: “cada año miles de pacientes mueren de hambre rodeados de abundancia.” El problema de las repercusiones económicas de la desnutrición hospitalaria puede considerarse desde diversos y diferentes puntos de vista. Algunos datos al respecto, fueron presentados durante el 31 Congreso Nacional SENPE en Mayo de 2016: 1) Coste anual (Comunidad Económica Europea) 170.000 millones de euros. 2) Afecta al 5% de la población (30 millones de personas.) 3) Una de cada 3 personas hospitalizadas tendrá desnutrición; incremento en un 30% la estancia en el hospital y multiplica por 3 el riesgo de complicaciones médico quirúrgicas. 4) Multiplica por 12 el riesgo de mortalidad en el hospital. 5) Multiplica por 4 el de mortalidad en los tres años siguientes. 6) Aumenta la tasa de reingresos hospitalarios (doble de posibilidades de reingreso en los siguientes 45 días.) 7) En nuestro país 1400 euros más de coste por estancia hospitalaria en desnutridos. IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ Y SEGUIMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN Es evidente que la detección precoz de los pacientes con riesgo de presentar desnutrición y la capacidad de efectuar un seguimiento y tratamiento de los mismos constituye un paso fundamental, no solo para el mejor tratamiento del enfermo sino que también es más económica la prevención que el tratamiento de una desnutrición una vez ya instaurada.
  • 7. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 7 La capacidad de intervenir en estos estados de real o potencial desnutrición es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios con enfermos a su cargo. Esta capacidad está obviamente ligada a una formación y conocimientos básicos en metabolismo y nutrición, y a una toma de conciencia del problema. Existen datos retrospectivos que analizan el potencial efecto positivo que sobre los costes (estancias y complicaciones principalmente) tiene un precoz y apropiado soporte nutricional lo que justifica su conocimiento y aplicación en nuestro medio. COMPLICACIONES LIGADAS A LA DESNUTRICIÓN Si a la enfermedad de base de los pacientes, se añaden las complicaciones asociadas a una desnutrición previa o desarrollada durante el ingreso, la posibilidad de aparición de diversas complicaciones aumenta significativamente los costes hospitalarios. La evidencia demuestra que el soporte nutricional mejora las tasas de recuperación, reduce la tasa de complicaciones y la duración de la estancia y, por tanto, disminuye el coste/día del paciente hospitalizado. En estudio coste-beneficio sobre el efecto del soporte nutricional, efectuado en Dinamarca, establece que de los 300000 pacientes/año que se estiman como desnutridos, 100000 pacientes/año se beneficiarían del soporte nutrometabólico. Esto representaría una reducción de 4 días en la estancia hospitalaria, lo que significaría un ahorro de 67 millones de euros al año. Si se trasladan estos datos a la reducción de la tasa de complicaciones, la disminución en el precio medio diario de cada cama aportaría un ahorro de, por lo menos 133 millones de euros/año. La prolongación de la estancia media que se atribuye al estado de desnutrición de los pacientes es variable según el tipo de estudio abordado, tal y como se aprecia en la tabla, pero con una clara repercusión en la factura global de los pacientes de cada centro. COSTES ASOCIADOS A UN MAL CONTROL NUTRICIONAL En el capítulo de los costes asociados a la desnutrición hospitalaria, hay que considerar también aquellos que se asocian a una mala planificación o al uso incorrecto de los recursos dietéticos. La dieta oral, el menú básico del hospital, con distintas variantes, representa la mayor parte del coste de la nutrición hospitalaria, el 96% del total. Las nutriciones denominadas
  • 8. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 8 “artificiales”, enteral (3%) y parenteral (1%), completan el total. Pese a las diferencias de coste entre sí: 24-34 euros/semana la dieta básica, 26-36 euros/semana la dieta oral alta en proteínas/energía frente a los 120 euros/semana de la nutrición enteral y los 600-850 euros/semana de la parenteral (Inglaterra 1999), el uso incorrecto de la nutrición básica es el que mayores repercusiones económicas puede tener. En los hospitales existe un considerable desperdicio de dieta básica por vía oral, tanto por no consumo como por consumo incompleto de la misma. Un factor a considerar en la nutrición enteral administrada por sonda es la elección entre una dieta culinaria y una dieta-fórmula comercial. La dieta culinaria elaborada por la cocina hospitalaria incluye el precio de la dieta en sí, los costes del trabajo generado y de personal (preparación, homogeneización, garantía de calidad nutricional, evitar la contaminación, evaluación por un dietista, etc.), el desperdicio de alimentos aún no manipulados y de dieta ya preparada y, sobre todo, el gasto generado por las posibles complicaciones (cambios de sonda por obstrucción si la dieta no es totalmente homogénea, enfermedades de origen alimentario, metabólico o infecciosas.) La dieta enteral comercializada que, en principio, puede ser más costosa ofrece la contrapartida de una composición uniforme, más homogénea y con menor riesgo de obstrucción y de contaminación. También el uso inadecuado de la nutrición artificial comporta unos costes, bien por escoger la técnica inadecuada o por una indicación incorrecta. Escoger la vía parenteral en pacientes que pueden ser nutridos enteralmente no solo implica usar una técnica más cara, sino que además tiene un mayor riesgo de complicaciones. El uso de la vía digestiva siempre que sea posible es una opción más fisiológica y más económica. APROVECHAMIENTO DE LOS RECURSOS EXISTENTES El intento de racionalizar los costes asociados a la nutrición y mejorar su uso de la manera más económica posible pasa por una serie de actuaciones, muchas de las cuales no representan sensibles aumentos del gasto actual. 1) Formación: la primera actuación es facilitar al personal sanitario la formación necesaria en nutrición. Incluye, además, la elaboración de protocolos y guías que faciliten la toma de decisiones. 2) Peso: el control de peso de los pacientes al ingreso y durante su estancia y los cálculos derivados, IMC, son un medio muy económico de seguimiento y a la vez muy poco practicado. 3) Determinaciones analíticas: existen parámetros poco costosos y que se suelen incluir en el perfil bioquímico básico, que permiten la localización de pacientes de riesgo y evitar así el exceso de gasto relacionado con estas complicaciones prevenibles. 4) Atención extra-hospitalaria: los pacientes previamente mal nutridos utilizan más recursos y requieren más ingresos hospitalarios y es mayor el coste de su estancia.
  • 9. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 9 1.3. EVIDENCIAS EN EL USO DEL SOPORTE NUTRICIONAL ORAL EN PACIENTES DESNUTRIDOS Numerosos trabajos de investigación con carácter retrospectivo y prospectivo, ratifican que la intervención nutricional con o sin suplementos nutricionales, puede mejorar la evolución clínica del paciente desnutrido. 1. Guía Espen 2006, con un grado de recomendación A recogen la utilidad de la suplementación nutricional oral en ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición; frágiles; en el post-operatorio de Cirugía de Cadera u otra cirugía ortopédica; o para reducir el riesgo de úlceras por presión. http://espen.info/documents/ENGeneral.pdf 2. Guía NICE 2006: la utilización de suplementos nutricionales orales es coste efectiva si está incorporada en un programa de cribado de desnutrición. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32 3. Guía NICE 2013, con un grado de recomendación A reconocen la indicación de suplementos nutricionales en pacientes desnutridos, si, a pesar de las modificaciones de la dieta, no se consiguen alcanzar las necesidades nutricionales del paciente. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/evidence/evidence-update-194887261 4. Meta-Análisis de Milne, 2006, en ancianos hospitalizados, el uso de suplementos nutricionales mejora el estado nutricional, disminuye las complicaciones y disminuye la mortalidad. http://annals.org/aim/article/719239/meta-analysis-protein-energy- supplementation-older-people 5. Revisión Cochrane 2008. El consejo dietético y el uso de suplementos nutricionales demuestra aumento de peso y mejora de la supervivencia. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002008.pub3/abstract 6. Revisión Cochrane 2011. Reúne 62 estudios con más de 10.000 pacientes. En ancianos en riesgo de desnutrición el uso de suplementos nutricionales disminuye mortalidad y posiblemente complicaciones. No se identificó una disminución de la estancia hospitalaria. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002008.pub4/abstract 7. Meta-Análisis de Stratton, 2013. Sobre 9 ensayos controlados aleatorizados concluye que la utilización de suplementos supone una reducción del reingreso, particularmente en ancianos. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568163713000627 8. Revisión sistemática de Beck et al, 2013. Sobre 6 ensayos con 716 pacientes. El uso de suplementos nutricionales mejora la ingesta energético-proteica y el estado nutricional tras el alta. Se recomiendan en ancianos al alta, indicando que es éticamente obligado en caso de diagnóstico de malnutrición. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0269215512445396?legid=spcre%3B02 69215512445396v1&cited-by=yes&
  • 10. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 10 9. Philipson, 2013. De especial interés por su metodología y tamaño muestral (más de un millón de episodios de ingreso hospitalario.) El uso de suplementos nutricionales disminuye la estancia hospitalaria, el coste por episodio y el riesgo de reingreso a los 30 días. Estos hallazgos contribuyeron a un ahorro estadísticamente significativo de 4734 dólares por episodio, siendo mayor el beneficio cuanto más grave se hallaba el paciente, de tal manera que cada dólar gastado en suplementos orales revirtió en un ahorro neto de aproximadamente 55 dolares. http://www.ajmc.com/journals/issue/2013/2013-1-vol19-n2/Impact-of-Oral- Nutritional-Supplementation-on-Hospital-Outcomes 10. Estudio Nourish, 2016. Primer trabajo prospectivo y aleatorizado en el que la suplementación nutricional disminuye la mortalidad a la mitad, al alta, en pacientes malnutridos mayores de 65 años hospitalizados por EPOC, neumonía, insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561415003489 1.4 SCREENING DEL RIESGO NUTRICIONAL La valoración del riesgo nutricional es el primer paso en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la desnutrición. La identificación de pacientes con riesgo nutricional debe realizarse de forma rutinaria al ingreso y repetirse, según el grado de riesgo de desnutrición, de forma periódica durante su estancia en el hospital (grado de recomendación A). El cribado o screening del riesgo nutricional debe tener en cuenta tanto el estado nutricional como la gravedad de la enfermedad subyacente. En el paciente hospitalizado debemos realizarnos cuatro preguntas básicas para realizar una correcta valoración nutricional:
  • 11. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 11 Con la adecuación del soporte nutricional en el hospital se pretende: Se han desarrollado numerosos métodos de cribado para valorar el riesgo nutricional. Los más utilizados son el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutrition Risk Screening (NRS 2002, recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral), el Mini- Nutritional Assessment Short Form (MNA SF) o la Valoración Global Subjetiva (VGS, recomendado por la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral.) El método ideal debe estar científicamente probado (reproducible, significativo y fiable), adaptado a la edad y sexo del paciente y a las características del centro hospitalario. Por otra parte, debe ser capaz de identificar a todos los pacientes que experimentarán una mejoría clínica cuando reciban el soporte nutricional. Su uso y comprensión deben ser fáciles y aplicables en la mayoría de los hospitales, con capacidad de aportar datos comparables con los de la población sana. Debe seguirse, en caso de cribados positivos, de una valoración nutricional completa, que incluye objetivos dietéticos, monitorización del aporte de alimentos y del peso corporal así como un plan de tratamiento individualizado. El cribaje debería incluir parámetros clínicos y analíticos: 1) Dentro de los parámetros clínicos deben estar contemplados: Edad IMC Pérdida de peso en los últimos meses Ingesta alimentaria 2) Dentro de los parámetros analíticos se considera recomendable disponer (por orden de prioridad) de: Albúmina Linfocitos totales Colesterol total El cribado nutricional debe identificar los pacientes que se encuentren desnutridos o con riesgo de desnutrición en el momento de su ingreso. Su hallazgo reforzará la necesidad de establecer un soporte nutricional antes y después la estancia en el hospital. En los pacientes ambulatorios candidatos a cirugía, se tendrá que procurar corregir los problemas nutricionales existentes antes de realizar la cirugía. Tras el alta hospitalaria, se debe recomendar un plan de tratamiento nutricional, y en algunos casos realizar su seguimiento en régimen ambulatorio. El índice pronóstico CONUT - J. I. de Ulíbarri Pérez, A. González-Madroño Giménez, P. González Pérez, G. Fernández, F. Rodríguez Salvanés, A. Mancha Álvarez-Estrada y A. Díaz. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición Hospitalaria. Nutr. Hosp.
  • 12. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 12 (2002) XVII (4) 179-188.- establece tres situaciones de riesgo: bajo (resultado de 0 a 4 puntos), moderado (de 5 a 8 puntos), alto (de 9 a 12 puntos) en base a tres parámetros analíticos (colesterol, albúmina y linfocitos.) Este marcador permite identificar precozmente pacientes con riesgo de desnutrición o desnutridos de una forma eficiente. Por su aplicabilidad a la totalidad de los enfermos ingresados, su mínimo coste y su desarrollo por profesionales no especializados, es el método de cribado propuesto en nuestro centro hospitalario. Desde el año 2014 disponemos de un perfil analítico que permite la validación de dicho parámetro durante el ingreso hospitalario y facilita la estratificación del paciente según la situación de riesgo referido. Para confirmar la validez del índice, realizamos un análisis retrospectivo de las solicitudes del CONUT, realizadas en el hospital durante su pilotaje, el año de su incorporación al petitorio de laboratorio. Estudiamos edad, sexo, servicio peticionario, mortalidad y estancia media. En el periodo analizado se realizaron 144 determinaciones. La edad media de los pacientes fue de 69,19 años (DE: 14.1) con una distribución por sexos de un 73,3% para hombres y un 18,1% para mujeres. Por servicios peticionarios, las solicitudes del IP fueron: 72.9% en UCI, 18,1% en el Servicio de Medicina, 4,9% en el Servicio de Cirugía y un 4,2% en el Servicio de Urgencias. La distribución por grupos de riesgo según el IP fue: 18 pacientes con bajo riesgo, 41 pacientes con moderado riesgo y 85 pacientes con alto riesgo de desnutrición. La estancia media fue de 9.44 días para el grupo de bajo riesgo, 17,71 días para el grupo de moderado riesgo y 23,54 días para el grupo de alto riesgo (p=0.002.) El valor del IP en el grupo de pacientes que fallecieron durante la hospitalización fue de 9.67 frente a 8.63 en grupo de pacientes no fallecidos (p=0.117.)
  • 13. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 13 El índice pronóstico CONUT permite estratificar nuestra población según el riesgo de desnutrición e identificar aquellos pacientes más vulnerables a incrementar la estancia media hospitalaria y mortalidad. Además de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hábitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutrición del paciente hospitalizado y que también deben tenerse en cuenta:
  • 14. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 14 Algunas herramientas para solventar estas situaciones son, por ejemplo: intentar que pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición no reciban fármacos con efectos secundarios que comprometan la ingesta alimentaria, tal como anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto o del olfato, etc., que pudieran agravar su estado. Otro aspecto importante es la valoración de qué cuadros clínicos pueden necesitar un ayuno prolongado, así como tratar de limitar el periodo imprescindible de restricción dietética, evitando tiempos de ayuno que con frecuencia se establecen de forma rutinaria. 1.5 PROTOCOLO DE CRIBADO DE DESNUTRICIÓN 1.5.1 OBJETIVOS: a) Objetivo principal: - estratificar nuestra población de pacientes hospitalizados según el riesgo de desnutrición. - identificar a los pacientes más vulnerables y minimizar en ellos el impacto de la desnutrición. b) Objetivos secundarios: - incorporar el diagnóstico de desnutrición a los informes de alta hospitalaria. - sensibilizar a los profesionales sanitarios y crear una cultura institucional sobre las consecuencias de la desnutrición relacionada con la enfermedad. - redefinir el rol de los profesionales sanitarios incorporando los cuidados nutricionales a nuestra práctica asistencial. - implementar un plan nutricional individualizado durante el ingreso, en función del riesgo / grado de desnutrición y monitorizarlo de forma periódica. - incorporar un plan nutricional al alta que incluya estrategias educativas comprensibles para el paciente/cuidador. - desarrollar indicadores que permitan evaluar periódicamente los resultados del programa de cribado. 1.5.2. PASOS PARA EL CRIBADO NUTRICIONAL: a) Pacientes tributarios de cribado: todos los pacientes que ingresen en el hospital, salvo aquellos en los que pueda preverse una estancia inferior a las 72 horas. b) Momento del cribado: preferentemente en las 24-48 horas tras el ingreso en planta de hospitalización. Se realizará mediante solicitud analítica al laboratorio con el perfil “Screening nutricional al ingreso”. c) Realización del cribado: la solicitud del perfil deberá completarla el médico responsable del paciente, que incorporará a la historia clínica digital (Ticares) el valor del índice pronóstico. Este resultado debe estar disponible para el resto de los profesionales sanitarios.
  • 15. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 15 d) Resultados del cribado: d.1) Bajo riesgo: - Médico responsable: realizará una nueva solicitud del perfil a los 5 días de ingreso hospitalario. - Enfermera responsable: aplicará el Plan de Cuidados para pacientes de bajo riesgo. Plan de cuidados Bajo Riesgo Nutricional:  Registro de la ingesta: anotar en historia clínica digital (Ticares) la ingesta de cada plato, en especial del segundo plato (carne o pescado), especificando si se toma entero, mitad, un cuarto o nada.  Adaptar/personalizar la dieta: ajustar a las necesidades del paciente.  Enriquecer dieta: añadir leche en polvo a los yogures o fruta fresca triturada, añadir galletas y/o cereales en desayunos y meriendas, añadir aceite de oliva extra en cada comida. (Anexo I.)  Modificar textura en caso de que lo precise (pedir dieta triturada, espesantes, etc...).  Consejos dietéticos (informar al enfermo cuales son los alimentos proteicos de la dieta, que son los que debe ingerir preferentemente).  Dar recomendaciones nutricionales al alta.  Si en el transcurso de 24-48 h no se ha normalizado la ingesta oral, comunicarlo al médico responsable para valorar la prescripción de suplementos o alimentación enteral. d.2) Moderado riesgo: - Enfermera responsable: aplicará el Plan de Cuidados para pacientes de moderado riesgo. Plan de Cuidados Moderado Riesgo Nutricional:  Registro de la ingesta: anotar ingesta de cada plato, en especial del segundo plato (carne o pescado), especificando si se toma entero, mitad, un cuarto o nada. Se realizará sobre la dieta de los tres días previos, utilizando para ello la estimación de la ingesta por cuartiles modificada según Anexo II.  Adaptar/personalizar la dieta: ajustar a las necesidades del paciente.  Enriquecer dieta: añadir leche en polvo a los yogures o fruta fresca triturada, añadir galletas y/o cereales en desayunos y meriendas, añadir aceite de oliva extra en cada comida (Anexo I.)  Modificar textura en caso de que lo precise (pedir dieta triturada, espesantes, etc...).
  • 16. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 16  Consejos dietéticos (informar al enfermo cuales son los alimentos proteicos de la dieta, que son los que debe ingerir preferentemente).  Dar recomendaciones nutricionales al alta.  Si en el transcurso de 24 h no se ha normalizado la ingesta oral, se tratará según la categoría de riesgo alto. d.3) Alto Riesgo: -Médico responsable:  para pacientes con GFH quirúrgico (CGD, TRA, URO, etc.) se contactará con el Servicio de Medicina (Internista asignado para la asistencia de pacientes en plantas quirúrgicas) según cauces habituales, con el objetivo de realizar un plan nutricional individual del paciente.  para pacientes con GFH MIR será el médico responsable el que realizará un plan nutricional individual del paciente, siendo opcional para Cardiología/Neumología contacto con Internista de Referencia para dicha evaluación. -Enfermera responsable: aplicará el Plan de Cuidados para pacientes de alto riesgo. Plan de Cuidados Alto Riesgo Nutricional:  Registro de la ingesta: anotar ingesta de cada plato, en especial del segundo plato (carne o pescado), especificando si se toma entero, mitad, un cuarto o nada.  Adaptar/personalizar la dieta: ajustar a las necesidades del paciente.  Enriquecer dieta: añadir leche en polvo a los yogures o fruta fresca triturada, añadir galletas y/o cereales en desayunos y meriendas, añadir aceite de oliva extra en cada comida (Anexo I.)  Modificar textura en caso de que lo precise (pedir dieta triturada, espesantes, etc...).  Consejos dietéticos (informar al enfermo cuales son los alimentos proteicos de la dieta, que son los que debe ingerir preferentemente).  Dar recomendaciones nutricionales al alta.  Informar a su médico para valorar la prescripción de suplementos o alimentación artificial. 1.6 INFORME DE ALTA HOSPITALARIA:
  • 17. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 17 Las actuaciones contempladas en el informe de alta hospitalaria deben tener dos condicionantes: la codificación del diagnóstico de desnutrición y la incorporación de recomendaciones dietéticas/soporte nutricional ambulatorio, en caso de estar indicado. 1.6.1. TIPOS CLÍNICOS DE DESNUTRICIÓN: a) Desnutrición calórica (marasmo.) Desnutrición crónica provocada por falta o pérdida prolongada de energía y nutrientes. Se produce una disminución de peso importante, caracterizada por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía de masa muscular y sin alteración significativa de las proteínas viscerales ni edemas. Se observa la piel fría y seca, el pelo frágil, bradicardia e hipotensión, reducción de la capacidad vital y de la frecuencia respiratoria, anemia, apatía, debilidad, hipotonía, alteración de la inmunidad y retraso del crecimiento en los niños. Los parámetros antropométricos se hallan alterados. Los valores de albúmina y de proteínas plasmáticas suelen ser normales o poco alterados. b) Desnutrición proteica (Kwashiorkor.) Asimilada en los países desarrollados al concepto de desnutrición aguda por estrés que aparece cuando existe disminución del aporte proteico o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida fundamentalmente proteica, principalmente visceral. Aparecen edemas, piel fría y atrófica, hipoproteinemia, esteatosis hepática, afectación de la inmunidad, linfopenia, retraso en la cicatrización de las heridas, y en casos avanzados fracaso multiorgánico. Los parámetros antropométricos pueden estar en los límites normales con proteínas viscerales bajas. c) Desnutrición mixta. Desnutrición proteico-calórica grave o Kwashiorkor- marasmático, que mezcla las características de los dos cuadros anteriores, disminuye la masa magra, grasa y las proteínas viscerales. Aparece en pacientes con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo productor de estrés (cirugía, infecciones.) Es la forma más frecuente en el medio hospitalario. 1.6.2. CODIFICACIÓN DEL TIPO DE DESNUTRICIÓN: Es necesario el registro del diagnóstico de desnutrición y el de los tratamientos nutricionales tanto en la historia clínica digital (TICARES) como en el informe de alta. En este último, en el apartado procedimientos, debe figurar el soporte nutricional en caso de que lo haya recibido el paciente, y el tipo (suplementos, nutrición enteral y/o parenteral.) De acuerdo con el sistema de codificación actual de España (CIE-9) procede utilizar los códigos diagnósticos CIE-9, 262 y 263, que corresponden a la desnutrición calórico proteica grave y moderada, respectivamente, porque las definiciones de estos códigos son las que mejor se adecúan a los criterios de desnutrición moderada y severa (según la ASPEN.) Para el diagnóstico de la desnutrición será necesario la presencia de al menos 2 de los 6 criterios siguientes (pérdida de peso, disminución de la ingesta, pérdida de grasa corporal, pérdida de masa muscular, presencia de edemas o ascitis, disminución de la función.) La
  • 18. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 18 gravedad de la desnutrición (grave o moderada) estará determinada por el grado de afectación de estos criterios. 1.6.3. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS / SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO: a) Recomendaciones dietéticas: el informe de alta debe incluir aquellos cambios en la dieta habitual con intención preventiva, terapéutica o rehabilitadora. Las recomendaciones dietéticas por patologías están disponibles en la intranet, para su adaptación e individualización al paciente. b) Soporte nutricional ambulatorio: para los suplementos nutricionales siempre que estén indicados y se acojan a patologías incluidas en el informe de visado habitual. Teniendo presente si la ingesta de alimentos no va a permitir cubrir razonablemente las necesidades, con una duración máxima de tres meses. 1. 7 INDICADORES DE CALIDAD: Se proponen varios indicadores de calidad relacionados con el protocolo de cribado nutricional. Su medición debe ser anual, utilizando como fuentes la historia clínica digital (Ticares) y el informe de alta. 1.7.1 Porcentaje de pacientes hospitalizados en los que se realiza el cribado (excluidos aquellos no contemplados en el programa de cribado nutricional)  Fórmula: número de pacientes cribados / número de pacientes ingresados * x 100  Fuente: historia clínica.  Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. 1.7.2. Porcentaje de pacientes cribados en los que la técnica se realiza precozmente  Fórmula: número de pacientes cribados precozmente (24-48 horas)/ número de pacientes cribados x100  Fuente: historia clínica.  Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. 1.7.3. Porcentaje de pacientes con cribado nutricional negativo en los que se repite el proceso de cribado a los 5 días de haberse realizado el anterior, si éste ha salido negativo.  Fórmula: número de pacientes cribados nuevamente tras primer cribado negativo/número de pacientes con cribado negativo x 100  Fuente: historia clínica.  Método: registro sistemático o en su defecto muestreo aleatorio. 1.7.4. Porcentaje de pacientes con cribado nutricional positivo en los que se lleva a cabo la actuación contemplada en el protocolo.
  • 19. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 19  Fórmula: número de pacientes con actuación protocolizada/ número de pacientes con cribado positivo x 100  Fuente: historia clínica.  Método: muestreo aleatorio.
  • 20. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 20 Anexo I. RECOMENDACIONES y CONSEJOS PARA EL PACIENTE CON EL FIN DE AUMENTAR EL CONTENIDO ENERGÉTICO y PROTEICO DE LA DIETA. 1) Leche especial: a. Utilizarla como bebida y en cocciones cuando sea posible. b. Enriquecer la leche con leche en polvo entera o descremada (diez cucharadas de leche en polvo por litro de leche.) Puede utilizarse esta leche para preparar batidos, postres, sopas y purés, o bien, tomarla con cereales, con cacao en polvo o jarabes de fruta. c. Añadir fruta fresca o almíbar para preparar batidos. d. Agregar una cucharada de leche en polvo a los purés. e. Añadir salsa bechamel a los platos como verduras, pastas o patatas. 2) Queso: a. Fundido (en tortillas, en puré de verduras, etc.) b. Rallado (en sopas, cremas, purés, pastas, tortilla, suflés, crepes, etc.) c. Troceado en ensaladas. d. Usarlo en bocadillos. 3) Yogur: a. Se utiliza en la preparación de batidos con frutas. b. En desayunos con cereales, frutos secos y azúcar. c. Añadirlo en salsas para ensaladas. d. Puede enriquecerse con leche en polvo o condensada. 4) Huevo: a. Troceado en ensaladas, sopas o verduras. b. Batirlo y agregarlo a purés de patata, sopas, cremas, salsas, batidos de leche o helados. c. Se pueden incorporar claras batidas o huevo entero batido a rellenos de tartas de verduras, bechamel, etc. d. También claras a postres como flan o natillas. 5) Carne y pescado: a. Troceados en platos de verdura, ensaladas, guisos, salsas o sopas.
  • 21. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 21 b. Como relleno en tortillas, patatas al horno, berenjenas, calabacines. c. En potajes, cocidos de legumbres, etc. 6) Aceite y grasas: a. Utilizar nata, crema de leche y mantequilla, mayonesa y otras salsas. b. Se añaden a purés de todo tipo (verduras, cereales, carne, pescados, huevos), a salsas y a postres. 7) Frutos y frutas secas: a. Troceados, como complemento en salsas, guisos y ensaladas. 8) Azúcar y miel: a. Con zumos, batidos y postres en general. 9) Cacao en polvo y chocolate: a. Agregados a batidos y postres en general. 10) Galletas: a. Se consumen enteras o troceadas principalmente en desayunos y meriendas.
  • 22. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 22 ANEXO II. Estimación de la ingesta por cuartiles. Estimación ingesta por cuartiles Si No Cuestión 1: ¿Ha comido menos de lo normal en los últimos 3 días? Ir a Cuestión 2 > 75% de requerimientos Cuestión 2: ¿Comió más de la mitad de lo que normalmente come? 50-75% Ir a cuestión 3 Cuestión 3: ¿No ha comido nada o casi nada? < 25% 25-50%
  • 23. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 23 Cribado de desnutrición. Resumen.
  • 24. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 24 Bibliografía.- Álvarez-Hernández J, Planas Vil M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, García- Lorda P, Araujo K, Sarto Guerri B; on behalf of the PREDyCES® researchers. Prevalence and costs of malnutrition inhospitalized patients; the PREDyCES® Study. Nutr Hosp 2012; 27(4):1049-59. Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria Relacionada con la Enfermedad. Documento de Consenso 2016. Servicio Canario de la Salud. de Ulíbarri Pérez JI, Fernández G, Rodríguez Salvanés F, Díaz López AM. Nutritional screening; control of clinical undernutrition with analytical parameters. Nutr Hosp. 2014 Jan 13;29(4):797- 811. MiniVademecum Nutricional. Equipo de Soporte Nutricional. UCG de Endocrinología y Nutrición. UGC de Farmacia-Sección de Nutrición. Hospital Clínico Virgen de la Victoria-Málaga. Servicio Andaluz de Salud. 2012. de Ulíbarri Pérez JI. Clinical undernutrition in 2014; pathogenesis, early diagnosis and consequences; undernutrition and trophopathy. Nutr Hosp. 2014 Jan 13;29(4):785-96. Ulibarri JI1, Burgos R, Lobo G, Martínez MA, Planas M, Pérez de la Cruz A, Villalobos JL; Grupo de Trabajo de Desnutrición de SENPE. Recommendations for assessing the hyponutrition risk in hospitalised patients. Nutr Hosp. 2009 Jul-Aug;24(4):467-72. Plan de Eficiencia nutricional. Cuaderno nº1. Herramientas de cribado nutricional para hospitalres, residencias y comunidad. Proyecto MasNutridos. Disponible en: http://www.alianzamasnutridos.es/cuadernos/
  • 25. Nacho Vallejo Maroto. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. 25