Este documento trata sobre la obesidad y su tratamiento. Resume los tipos de cirugía bariátrica como la banda gástrica ajustable, la derivación gástrica y de Roux, y la gastrectomía en manguito. Explica que la cirugía bariátrica funciona mediante mecanismos restrictivos, malabsortivos o una combinación de ambos. Finalmente, destaca que el tratamiento de la obesidad debe ser multidisciplinario e involucrar a varios especialistas.

1. SEGUNDO PARCIAL CIRUGIA II
TEMA No.1: CIRUGIA DE LA OBESIDAD
La obesidad se puede definir como:
1. 45.35 kilos > del peso ideal.
2. Dos veces el peso ideal.
3. Para el 1980 el 25 % de los EEUU tenia sobre peso, en el 1990 el 34%.
4. Para el 2000 Alrededor de los 58 millones en los EEUU, están en sobre
peso.
EPIDEMIOLOGIA:
Factores como:
• Genética
Un hijo de padres no obeso tiene un 10% de desarrollar la obesidad en vida
adulta. Mientras que un hijo de ambos padres obesos tiene del 80-90% de
desarrollar obesidad en la adultez.
• La dieta
• La cultura
• El sedentarismo
ASPECTOS GENERALES SOBRE LA OBESIDAD:
• Es la segunda causa de muerte prevenible.
• Es una enfermedad.
• Factores ambientales y genéticos.
• Proporciones epidémicas.
Nota: 72 % de las mujeres presenta sobre peso u obesidad y los hombres 67 %,
mientras que los niños 4.5 millones entre 5-11 anos padecen de sobre peso.

2. PREVALENCIA Y FACTORES QUE CONTRIBUYEN:
1. 1980 el 25% de los adultos con sobrepeso.
2. 1990 34%
3. 2004 32.2 sufrían de obesidad.
• Relación padre e hijo:10% de sufrir obesidad vs 90% de desarrollar
obesidad en la edad adulta.
• Peso de niños adoptados  peso padres genéticos.
• Concordancia en gemelos monocigotos el doble vs dicigotos.
otros factores que contribuyen:
• el consumo calórico intermitente o excesivo consistente
• la falta de saciedad
• la actividad metabólica una respuesta termógena al consumo de alimentos
• la distribución central de las vísceras
los problemas médicos sociales de la obesidad:
1. discriminación
2. enfermera psicológica
3. bajo autoestima
Dentro de las enfermedades médicas:
1. Artropatías
2. diabetes
3. asma
4. ERGED
5. migraña
6. úlceras por estasis venosa
7. incontinencia urinaria de esfuerzo infertilidad
8. TVP
9. Lesiones cutáneas nicóticas
10.Abcesos cutáneos
11.Infertilidad
12.Depresión
13.Hernias de la pared abdominal
14.Canceres de útero , mama , colon y próstata

3. • PARA MANEJAR LA OBESIDAD PRIMERO:
1. tratamiento médico  el tratamiento médico consiste de inicio en un
cambio en el estilo de vida, disminuir el consumo de calorías e incrementar
el consumo de energía este es un método seguro para bajar de peso tiene
buen funcionamiento, pero solamente sirve para bajar o perder cantidades
de pesos moderadas o pequeñas.
NOTA: cuando un paciente tiene por encima de 35 kilogramos es difícil este
método para bajar de peso y la tasa de éxito del paciente con obesidad grave es
apenas de un 3%. Se debe tener en cuenta que todos los individuos obesos previos
al tratamiento quirúrgico se someten a este a este tratamiento para disminuir el
consumo de calorías e incrementar recursos de energía, lo anterior debe de ir
complementado con un régimen alimentario con existió como modificaciones
conductuales.
Déficit 500 cal/dia perdida semanal de 3500 kcal 500 g grasa/semana
Lo ideales sobrepeso (BMI <30kg/m2)
Muy recomendables ( BMI 30-35 kg/m2)
NOTA 2:
regularmente los dominicanos somos como las gallinas que comemos una vez al
día desde que nos levantamos hasta que nos acostamos y nosotros debemos de
tener horarios regulares para la alimentación y también para hacer ejercicio
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO es mucho más fácil no hay que
hacer dieta, pero esto también tiene sus indicaciones. La indicación básica
después que fallan las modificaciones del estilo de vida o la dieta es:
1. supresores del apetito  sibutramina
2. inhibidores de la enzima lipasa gástrica orlistat
En este tratamiento en un año se pierde entre el 6 al 10 por ciento del peso
corporal (ojo) El problema que al interrumpir el tratamiento farmacológico, el
peso perdido se recupera nuevamente. En la obesidad grave tiende a continuar
con el incremento de peso.

4. EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
la cirugía bariátrica: en la cirugía bariátrica básicamente se hace por
dos mecanismos:
1. cirugía restrictiva: en el consumo de alimento cirugía.
2. Malabsortivas: en los alimentos ingeridos
podríamos decir que existe un tercer grupo un tercer mecanismo que son:
3. las cirugías mixtas: que van a combinar los procedimientos restrictivos con
los procedimientos malabsortivas.
 DENTRO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS TENEMOS:
1. la banda gástrica ajustable
2. la gastrectomía en manguito
3. Gastropatía vertical con banda
4. la plicatura gástrica
 DENTRO DE LOS PROCEDIMIENTOS COMO MALA ABSORCIÓN:
1. derivación biliopancreática
2. Derivación el yeyuno ideal
 DENTRO DE LOS PROCEDIMIENTOS COMBINADOS O MIXTOS:
1. la derivación de roux
2. el switch duodenal
los criterios de selección del paciente para hacer una bariátrica:
1. un índice de masa corporal mayor a 40
2. índice de masa corporal mayor o igual a 35 más una de estas
condiciones:
• enfermedad cardíaca
• diabetes
• apnea
• enfermedad por el grueso fago gástrico
• hipertensión
• dislipidemia
• enfermedad de articular

5. LAS CONTRAINDICACIONES: las contraindicaciones se van a dividir en dos
relativas y absolutas osea contraindicaciones mayores que estas son
condiciones:
INDICACIONES ABSOLUTAS O MAYORES:
1. médicas o psiquiatras psiquiátricas que aumentan significativa el riesgo de
la cirugía
2. falla orgánica neoplasia
3. infección por HIV no controlada
4. falla respiratoria
5. una infección sistémica
6. disfunción endógena no tratada
7. embarazo abuso de alcohol
8. enfermedades psiquiátricas severas
LAS INDICACIONES RELATIVAS O CONTRAINDICACIONES MENORES:
tenemos que son condiciones médicas o psicosociales que necesitan ser tratadas
previo a la cirugía como:
1. la apnea obstructiva del sueño
2. la presencia de enfermedad hepática
3. el abuso del tabaco o problemas de control de impulso
4. la falta de apego en el tratamiento quirúrgico
Eso es esencial y debemos de tener en cuenta que el tratamiento, de la
obesidad es un tratamiento multidisciplinario no es una decisión que toma el
cirujano es un paciente que debe ser tratado por: un endocrinólogo,
neumólogo, gastroenterólogo, nutriólogo, psiquiatra o psicólogo y el cirujano es
una condición o una patología multidisciplinaria.
 EJEMPLOS:
1. BANDA GÁSTRICA: es una banda de silicona inflable que se coloca en la
porción proximal del estómago.
 Que va a provocar esto: un reservorio a este nivel esto lo que va a recibir el
alimento y por ende va a provocar una saciedad temprana, en este se deja un
acceso por vía subcutánea.
 por fluoroscopia: esta banda se puede ajustar.
 se puede manejar de forma ambulatoria
 cantidad de liquido
 5 a 7 años después de LAGB los individuos han perdido 60 a 58 % del exceso
de peso.

6. LOS BENEFICIOS
1. No hay un acceso a la luz
2. el paciente puede perder menos de 50 kilogramos, para lograr un índice de
masa corporal menor de 30 kilogramos
3. Pacientes motivados
CONTRAINDICADA  en cirugías de la porción proximal del tubo digestivo y
el ajuste de la banda es fundamental como parte de la operación.
se ve al dispositivo a nivel subcutáneo y como le dije anteriormente por
fluoroscopia la banda se ajusta o se desajusta.
LA RESOLUCIÓN
 La hipertensión: en estudios que se han hecho han tenido la resolución del
55 %
 la apnea del sueño de 2 %
 mejoría del GERD >50%
 mejoría del asma
 depresión
 mejoría de calidad de vida.
 las complicaciones específicas que puede presentar este tipo de
procedimiento:
1. prolapso (3%)
2. erosión (1-2%)
3. sondas
4. sitios de Accesos.
NOTA: resultado notable, superiores de LAGB en comparación con el tratamiento
medico optimo para pacientes con DIABETES. La resolución de DM es de 13 % en
el grupo de tratamiento medico y un 73 % para el grupo quirúrgico.

7. EFECTOS DE CIRUGIGA BARIATICA EN LAS ENFERMEDAD
ES ASOCIADAS:
2. LA DERIVACIÓN GÁSTRICA Y DE ROUX LAPAROSCÓPICA O EL
BYPASS GÁSTRICO: es una bolsa gástrica proximal <20 ml .
1. Con una longitud de asa de Roux: pp corto plazo.
2. División del yeyuno proximal a 40 a 50 cm distal al ligamento de treitz
(grapadora).
3. Inyección a presión de azul de metileno
 LAS RESTRICCIONES PARA ESTE TIPO DE
CIRUGÍA:
1. cirugía gástrica previa
2. cirugía antirreflujo previa
3. anemia grave por déficit de hierro
4. lesiones gástricas distantes
5. el esófago de Barrett
PREVIA: ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
 RIESGOS DEL BYPASS:
1. Dehiscencia
2. hemorragia de la gastro yeyunostomía
3. hematoma

8.  LA COMPLICACIONES DEL BYPASS:
1. Obstrucción: que esto se puede manejar volviendo endoscópica o por
dilatación común.
2. Pacientes extremadamente grandes
3. Múltiples cirugías previas
4. Hígado de gran tamaño
5. Hernias incisiones grandes.
3. LA DE DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA Y EL SWITH DUODENAL:
 corresponden al 5 % de todas las operaciones bariátricas.
 solamente este procedimiento está indicado cuando hay una falla en todas las
indicaciones quirúrgicas que nosotros hemos visto
 se mantiene mayor a largo plazo un mantenimiento mayor a largo plazo de esta
cirugía.
 Se recepción de dos tercios distales del estomago
 Creación de un conducto en los 200 cm distales del íleon  estomago
 Se anastomosa la rama biliopancreatica 75 a0 100 cm aproximadamente a la
válvula ileocecal.
PROBLEMAS DE LA DERIVACION BILIOPANCREATICA:
1. esta cirugía son los inconvenientes nutricionales que va a tener el paciente
las complicaciones son sumamente altas un 27 un 33 % se pueden
complicar
2. complicaciones nutricionales van desde un 40 a un 77%
3. mortalidad 1.1%
4. pp excesivo promedio BPD Y DS >70%
4.LA GASTRECTOMÍA EL MANGUITO: la cirugía más utilizada hoy por hoy se
puede utilizar por vía laparoscópica.
1. Las lesiones gástricas requieren vigilancias relativamente simples
2. la ventaja que tiene es que no se coloca un cuerpo extraño en mi estómago
3. tiene pocas complicaciones nutricionales y excelente pérdida de peso a
corto plazo.
4. Perdida de peso excesivo a tres anos del 60%
5. las complicaciones graves son menos de un 5%
6. a 5 años la pérdida excesiva de peso es de un 55 por ciento
7. la mortalidad es por debajo de un 1% apenas un 0.19
NOTA: se utiliza un dilatador de 32 f ,Se divide 2 a 3 cm aproximadamente al píloro
hasta el Angulo de hiz

9. Enfermedad divertícular del colon
Definición de divertículos: cuando hablamos de divertículo esofágico la
definición es la misma un saco o una bolsa que protege de la pared y de un
órgano único, en este caso hablamos de divertículos de colon igual los
divertículos pueden ser:
• Verdaderos cuando la saculación contiene todas las capas del órgano.
• Falsos: cuando sólo tiene una parte de las capas del órgano.
La divertículosis o enfermedad diverticular es la presencia de divertículos en
el colon. La diverticulosis es el resultado de la inflamación de un divertículo, con
o sin perforación de la pared intestinal.
Epidemiologia
La incidencia está relacionada con la edad, a mayor edad mayor frecuencia.
• La prevalencia estimada es de 15 a 37%.
• La incidencia es similar tanto en hombres como en mujeres.
• La frecuencia va directamente relacionada con la edad.
 Población mayor a 45 años: 5-10%.
 Mayores de 65 años: 65 años.
 Mayores de 85 años: 80%.
• La mayor prevalencia es en sociedades occidentales Norteamérica,
europa , australia con afectación del colon izquierdo hasta en el 85% de
los casos.
• Es importante saber que de los pacientes con diverticulosis solamente del
10 al 25% van a desarrollar diverticulitis.
• De estos pacientes con diverticulitis solamente entre el 10 al 20% van a
requerir algún tratamiento quirúrgico.

10. Fisiopatología
Factores relacionados
• Aumento de la presión intraluminal asociada a la ingesta baja de fibra y
rica en carbohidratos refinados.
• Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arterias
de la submucosa.
• Disminución de la fuerza tensil de la colágeno y de las fibras musculares
con la edad.
Cuadro clínico
 Clínicamente se va a presentar con dolor abdominal intermitente,
distensión, flatulencia y trastornos en el patrón evacuatorio.
 También puede presentar náuseas anorexia y diarrea.
Diagnóstico diferencial
 Síndrome de intestino irritable
 Cáncer
 Ureterolitiasis
 Patología benigna de ovario
 Embarazo ectópico
 Isquemia intestinal
Diagnostico
El diagnóstico lo hacemos con los siguientes estudios:
• Colon por el lema con doble contraste:
En afectación predominante de colon izquierdo y sigmoide, especialmente en
el sigmoides
El estudio radiográfico ideal para hacer el diagnóstico de diverticulosis es el
colon por el enema con doble contraste esta, vamos a ver los divertículos los
divertículos en el marco.

11. • Colonoscopia es el estudio bajo visión directa más utilizado o que nos
puede dar el diagnóstico mayor certeza de la diverticulosis.
 Visión directa de los divertículos
 Mejor escrutino para diagnóstico diferencial de cáncer, pólipos.
Tratamiento
 Dieta rica en fibra de 20 a 30 gramos por día.
 El tratamiento quirúrgico sólo se va a reservar en la diverticulitis
complicada básicamente.
Hemorragia
• Hemorragia transrectal indolora esta se relaciona con divertículos en 15
a un 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de los pacientes con divertículosis.
Causas: erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los
divertículos.
Diagnóstico diferencial de la hemorragia
• Angiodisplasia del colon: es la principal causa de sangrado colon.
• Colitis infecciosa o inflamatoria
• Neoplasias
• Enfermedad de anorrectales
• Sangrado digestivo altos y lesiones de intestino delgado.
El diagnóstico de la hemorragia
 Colonoscopia: es el procedimiento de elección, diagnóstico en el
aproximadamente 50%.
 Anoscopia: excluye hemorroides o lesiones anales.
 Angiografía: diagnóstica y terapéutica.

12. Tratamiento de la hemorragia
• Entre el 75 a 95% remiten de forma espontánea.
• Por medio de la colonoscopia cuando es visible el sitio del sangrado.
 Electrocoagulación
 Inyección de vasoactivos
 Grapado de vaso sangrante
• La cirugía está reservada solamente para el sangrado persistente, el
tratamiento quirúrgico es la resecciones segmentarias a ciegas el
problema tiene el tratamiento quirúrgico es el riesgo de sangrado entre
un 30 a un 30 % de los casos.
• Cuando hay re sangrado ya la segunda intervención quirúrgica va a
incluir lo que es una colectomía total.
Recurrencias
 Después de un episodio de hemorragia es de un 20 a 30%.
 Después de dos o más episodios es de un 50%.
Diverticulitis
• Es el atrapamiento de material fecal dentro del saco diverticular lo que va
a provocar inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente
perforación.
• Diverticulitis complicada: perforación intraperitoneal leve, abscesos,
formación de fistula o presencia de obstrucción intestinal.
Clasificación
• Clasificación de hinchey (enfermedad diverticular perforada)
I Absceso pericólico
II Absceso distal,posible drenaje percutáneo.
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal

13. Cuadro clínico
• Clínicamente se va a presentar con dolor abdominal (93-100%).
• Fiebre (57-100%)
• Leucocitosis (69-83%).
• Alteración del patrón evacuatorio (hábitos intestinales).
• Sintomatología irritativa urinaria
• Oclusión intestinal
• EF: datos de irritación peritoneal, masa palpable, sangrado transrectal.
Diagnóstico diferencial de la diverticulitis
• Apendicitis aguda
• Cáncer de colon perforado
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Infección de vías urinarias
Diagnostico
En cuanto a lo que es el diagnóstico varían un poco lo método diagnóstico de la
diverticulitis
• USG
La ultrasonografía que tiene una sensibilidad de 84% hay una especificidad de
un 80 al 97%, el problema que tiene que es operador dependiente, la ventaja que
tiene es que es barato es no invasivo está ampliamente disponible.
• TAC
La tomografía es el método más seguro yefectivo para el diagnóstico de
diverticulitis, la sensibilidad y especificidad es por encima de un 90% y tiene la
ventaja que puede ser de uso terapéutico en casa en casos de drenaje
percutáneo
• Sigmoidoscopia
Uso limitado (enfermedad extraluminal), riesgo de perforación, útil para descartar
diagnósticos diferenciales.

14. • Colon por enema
Pobre correlación en el Dx. De diverticulitis (sensibilidad de un 94%, certeza de
un 77%). Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y
peritonitis química.
Nota : la colonoscopía y colon por enema no es recomendable hacerlo, porque
esto aumenta el riesgo de perforación.
Tratamiento
El primer ataque de diverticulitis no complicada:
• 50 a 70 % de los pacientes no van a presentar complicaciones.
 La manejamos con ayuno o dieta líquida.
 Antibióticos con cobertura para gram negativos y anaerobios.
 Analgesia no opioides
 Hospitalización
• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de 48 a 72 horas.
• 4 a 6 semanas posteriores: colon por enema o colonoscopia.
• La recurrencia después del primer ataque: es de un 20 a 30 %.
• Después del segundo ataque es de un 50%.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico:
 Dos o más ataques de diverticulitis
 Pacientes con inmunosupresión crónica
 Complicaciones crónicas: como fisuras estenosis y hemorragias.
El tratamiento quirúrgico puede ser de tres formas : Tratamiento en tres
tiempos: en el cual se hace derivación y drenaje en un segundo tiempo se hace
la recepción, en un tercer tiempo se hace la restitución.
El tratamiento en dos tiempos: el tratamiento en dos tiempos consiste en que
una primera cirugía hacemos derivación, drenaje y resección, en una segunda
cirugía hacemos la restitución.

15. Tratamiento en un solo tiempo:
En el tratamiento en un solo tiempo se hace todo, drenaje, recepción y se
restituye el tránsito intestinal.
 Elimina el foco séptico y restablece la continuidad intestinal en un solo
tiempo quirúrgico.
 Acompañado o no de colostomía/ ileostomía protectora.
 Abscesos drenados con punción.
 No indicado cuando: campo quirúrgico contaminado, mala preparación del
colon.
La cirugía laparoscópica
 Es una alternativa adecuada para la sigmoidectomia electiva en
enfermedad diverticular recurrente o estenosis.
 Hinchey I y II: justificado si: no se encuentra anormalidades importantes,
drenaje de absceso localizado, lavado peritoneal.
 Hinchey III y IV: no tiene justificación.
Ventajas de laparoscopía
 Menor dolor postoperatorio.
 Menor estancia intrahospitalaria (50%).
 Menor incapacidad
 Más estética
Desventajas
 Mayor tiempo quirúrgico
 Es más caro
 Alta tasa de conversión ( 50% en hinchey II).
Cuando hablamos de tasa de conversión nos referimos a conversión de cirugía
laparoscópica a cirugía abierta.

16. Las fístulas
 Es una de las complicaciones también que se puede presentar la
diverticulitis, la fístula es una comunicación entre la luz del colon con otros
órganos adyacentes.
 La incidencia es de 5 a 33%
 La consecuencia del drenaje de absceso resultantes de diverticulitis
Los lugares que se puede fistulizar el colon :
 Colovesical
 Colouterina
 Colovaginal
 Colocutanea ( puede resultar del drenaje percutáneo)
 Coloenterica
 Colouretral
 Colovenosa
 Coloperineal
 Colosalpingeal
Cuadro clínico
Técnicamente el paciente puede presentar:
• Neumaturia
• Fecaluria
• Urosepsis
• Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel
• Piometra
Diagnostico
 La TAC: tiene una alta sensibilidad para hacer el diagnóstico el colon.
 Colon por enema: 50% sensibilidad y cistografía 30%.

17. Tratamiento de la fístula
 Manejo de la sepsis
 Se realiza la cirugía en un solo tiempo.
Conclusiones:
 La enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores de
50 años.
 Inicialmente el tratamiento es médico.
 Posterior a dos cuadros de diverticulitis: se requiere tratamiento quirúrgico.
 Se debe revalorar de valorar el procedimiento en dos tiempos como el
tratamiento de elección para diverticulitis perforada.
 La cirugía laparoscópica: probablemente se convertiría en el tratamiento de
elección en enfermedad diverticular y divertículos de hinchey I y II.

18. APENDICITIS
Posiciones anatómicas
Posiciones anatómicas que tienen los apéndices de manera normal
 Pélvica
 Preileal
 Prececal
 Subcecal
 Retroileal
 Retrocecal
 En situs inversus
 Puede ser del lado izquierdo
 Un ciego muy móvil que se mueva con mucha facilidad
 Un apéndice muy largo puede iniciar aquí y cruzar hacia la fosa iliaca izquierda
Historia
 La primera apendicetomía la hizo Claudius Amyand en 1736
 Goldberck a mediados del siglo XIX (Peritiflitis o paratiflitis)
 Melier en 1827 artículos de apendicitis en autopsias y propuso su causa
 Dupuytren se opuso a la teoría de Melier
 La primera apendicectomía en mujeres embarazadas la hizo Hancock en 1848
 Reginald Fitz en 1886 en Harvard dice que la apendicitis es una causa de inflamación
en FID y acuño el termino apendicitis.
 En 1889 Mc Burney describe el punto doloroso del apéndice
 En 1894 se hace incisión
 En 1905 Murphy hace una secuencia dolorosa
 En el 1940 la mortalidad por apendicitis disminuye debido al descubrimiento de la
penicilina por Alexander Fleming
Etiología
Esta es la etiología de la apendicitis:
o Hiperplasia linfoide es la causa más frecuente de apendicitis en niños
Otras causas sin importar la edad son:
o Fecalito
o Tumores
o Cuerpos extraños

19. Fisiopatología
Lo primero que ocurre es conclusión grados, la mucosa va a seguir con su secreción de moco
esto va a provocar un aumento de la presión intraluminal y esto va a comprometer el drenaje
linfático, cuando hay compromiso del drenaje linfático estamos en la primera etapa de la
apendicitis que es la etapa focal aguda. Sigue el edema y aunado a esto el compromiso
linfático y la secreción de moco y por último en un segundo plano del compromiso del drenaje
venoso, cuando hay compromiso del algunos estamos ante la segunda etapa de la apendicitis
que es la supurativa. Continúa el edema, en un tercer plano a ver compromiso de la irrigación
arterial, en este caso estamos frente a la tercera etapa que es la etapa gangrenosa y ya cuando
hay un órgano hueco gangrenado con aumento de la presión intraabdominal entra a lo que
es la cuarta etapa que es la perforación.
Bacterias en la apendicitis
Las bacterias más frecuentes que podemos encontrar en la apendicitis tenemos:
Bacterias aerobias
• E. coli
• Enterococos
• Pseudomonas
• Estreptococos viridans
• Estreptococos del grupo D
Bacterias anaerobias
• Bacteroides Fragilis
• Especies de bilophila
• Especies de lactobacilos
• Especies de fusobacterium
Alteraciones en las etapas de la apendicitis
Focal aguda – aguda simple
 Inflamación leve de la mucosa y muscular, congestión vascular
Supurativa
 Intensa inflamación, reacción Fibrinopurulenta, ulceración y focos de necrosis
supurativa pero delimitado a la mucosa
Gangrenosa
 Ulceración hemorrágica mas necrosis gangrenosa desde mucosa hasta la serosa

20. Perforada
 Peritonitis
Cuadro clínico
Clínicamente lo primero es el dolor, se puede ver en 50% de los pacientes, el dolor que inicia
en epigastrio que luego se localiza a nivel periumbilical y por último migra a fosa iliaca
derecha; a esa migración del dolor es lo que se le llama …
Otros síntomas que pueden presentar los pacientes es la anorexia especialmente en niños se
debe dudar del diagnóstico de apendicitis si no tienen anorexia; hay textos que dicen que el
90% de los niños con apendicitis tienen anorexia, náuseas, vómitos y fiebre también está
dentro de las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en los pacientes.
Diagnostico
El diagnóstico de apendicitis lo hacemos por medio de la historia clínica y del examen físico,
el diagnóstico es evidentemente clínico; clínicamente vamos a tener algunos signos, los signos
de apendicitis son en promedio 125, pero vamos a ver algunos y son:
 Signo de Rovsing: dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa
ilíaca izquierda.
 Signo de Chutro: desviación del ombligo hacia la derecha atribuido a la contractura
muscular.
 Signo de San-Martino: la relajación del esfínter anal permite que desaparezcan los
dolores reflejos y que solo permanezca el punto verdaderamente doloroso.
 Signo de talón pie: con la persona de pie y alzada sobre las puntas de los dedos, se
pide que apoye talones, y esto origina inmediatamente dolor en el área afectada.
 Signo de Bloomberg o Blumberg: dolor abdominal intenso y localizado que se
produce durante la exploración al retirar bruscamente la mano que presionaba de
manera gradual una determinada zona. Es indicativo de una irritación peritoneal
localizada; en la apendicitis aguda se detecta generalmente en la fosa ilíaca derecha y
solo cuando la inflamación llega al peritoneo parietal. Dolor por rebote de la víscera
inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la
palpación profunda sobre la zona dolorosa.
 Signo de Psoas: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de
decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna
derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el musculo psoas y los flexores de
la cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual estánormalmente situado
justo sobre el psoas iliaco. Ese contacto intraabdominal resulta doloroso en la fosa
ilíaca derecha en el llamado punto apendicular de McBurney, a unos 2/3 del recorrido
diagonal desde el ombligo hasta la cresta iliaca derecha.

21. Laboratorios
De los exámenes de laboratorio está el hemograma y el examen general de orina. En el
hemograma vamos a ver una leucocitosis a expensas de un neutrófilo con desviación hacia la
izquierda.
Imágenes
Dentro de los estudios de imágenes hacemos radiografía de abdomen simple, radiografía en
el tórax, ultrasonografía de abdomen y tomografía. En un abdomen simple de pie nosotros
vamos también las siguientes características:
 Borramiento del músculo psoas
 Presencia del apendicolito que se puede ver en un 1% de los casos
 Escoliosis antiálgica
 Desviación de la columna vertebral al lado contralateral
El dato sonográfico patognomónico para el diagnóstico de apendicitis es la llamada imagen
en ojo de buey o imagen indiana. El estudio por excelencia para el diagnóstico de apendicitis
es la tomografía ya que tiene mucha más sensibilidad y mucha más especificidad.
Alvarado también me hizo una escala en cuanto a lo que es el diagnóstico de apendicitis, él
le puso una puntuación a cada una de las manifestaciones clínicas y al fin y al cabo tenemos
una:
o Si tenemos entre 5 y 6 puntos que el diagnostico es compatible con la apendicitis
o De 6-7 es probable con apendicitis
o De 8-9 es muy probable
o Hay una escala de Alvarado que le han hecho algunas variaciones.

22. Diagnostico diferencial
El diagnostico diferencial depende de la edad y el sexo
En niños
• Adenitis mesentérica
• Diverticulitis de Meckel
• Intususcepción intestinal
• Gastroenteritis aguda
• Infección de vías urinarias
• Neumonía basal derecha
En adolescentes y adultos jóvenes
Va a depender si son mujeres o si son hombres porque el diagnóstico de apendicitis en mujeres
es mucho más difícil de realizar que en hombres.
En mujeres
• Enfermedades ováricas y tubáricas como absceso tubo ovárico, quiste torcido de
ovario, quiste hemorrágico de ovario roto
• Embarazo ectópico roto
• Dismenorrea
• Endometriosis
• Salpingitis
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Enteritis
• Cálculo renal o ureteral
En hombres jóvenes
• Enteritis regional aguda
• Cálculo renal o ureteral derecho
• Torsión testicular
• Epididimitis
En adultos de edad mayor
• Diverticulitis
• Ulcera duodenal o gástrica perforadas
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis
• Obstrucción intestinal

23. • Carcinoma perforado de ciego
En ancianos
En ancianos la incidencia aumenta la mortalidad y por lo general hacemos el diagnóstico con
una masa en fosa iliaca derecha con distensión abdominal, el 30% de los casos están
perforados y debemos descartar un probable carcinoma de ciego estos casos.
Tratamiento
En cuanto a lo que es el manejo hay algunos estudios que hablan del manejo no quirúrgico,
pero cuando lo expresamos al final la conclusión ellos mismos recomiendan que el
tratamiento definitivo de la apendicitis es la cirugía. La cirugía podemos hacerla por dos vías:
1. Apendicectomía abierta
2. Apendicectomía por laparoscopia
Incisiones para apendicectomías
Algunas de las incisiones utilizadas para la apendicectomía abierta son:
 Línea media
 Línea paramedial
 Línea pararectal
 Incisión de Mc Burney, es una de las más usadas
 Incisión horizontal o de Rocky-Davis
Complicaciones
Las más comunes son:
o Perforación
o Peritonitis
o Flemón apendicular
o Obstrucción intestinal
o Infección de la herida quirúrgica es la complicación más frecuente
o Pileflebitis o piema portal es la complicación más temida, pero ya casi no se ve por el
uso de antibióticos
o Hernias ventrales o incisionales
Puede haber también:
o Ictericia, escalofríos y fiebre elevada

24. o Septicemia portal
o Múltiples abscesos hepáticos
o Germen causal: E. Coli obstrucción intestinal
o Paralitica
o Mecánica
Pronostico
Por lo general el pronóstico no es malo, hay factores que influyen en la alta mortalidad
como son la edad y la perforación antes del tratamiento quirúrgico. En una apendicitis
aguda normal la mortalidad es del 0,1%, para apendicitis perforada tenemos un aumento
a un 3% y en apendicitis perforada en ancianos tenemos un aumento de un 15%; 47%
de las complicaciones la podemos ver en pacientes con una perforación.