Sx Lambert

1. Abstracto
Fondo
Síndrome de Lambert-Eaton,untrastornoautoinmune uniónneuromuscularpresináptica,
raramente se presentaenniños.Lospacientessuelenpresentardebilidadproximalde las
extremidadesinferioresconarreflexia.
Métodos
Presentamostres niñosque se presentanentre lasedadesde 9y 10 añoscon diagnósticode
Lambert-Eatonsíndrome miasténico2años,1 año y 5 mesesdespués,respectivamente.Sus
atributosclínicosse correlacionanconotrosnueve Lambert-Eatonpacientesconsíndrome
miasténicopediátricosque se encuentranennuestrarevisiónde laliteratura.
Resultados
Estos pacientesfueronidentificadoscomoel síndrome de Lambert-Eatondurante suevaluación
para la debilidadproximal.Potencialesde acciónmuscularcompuestode baja amplitud
clásicamente facilitando>100% con el ejerciciovoluntarioy/o 50 Hz estimulacióneranesenciales
para el diagnóstico.Tresde los12 niñoshabíanasociadomalignidades,dosde ellostenían
trastornoslinfoproliferativosconapariciónde lossíntomasmásrápidoque el resto,y el tercero
tenía neuroblastoma.Losnueve nonparaneoplasticLambert-Eatonpacientesconsíndrome
miasténicorespondieronalaterapiainmunomoduladoraconcercade regresara sufunciónbasal.
La remisióncompletayanonecesitandomedicaciónse informóendospacientes.Seguimientode
hasta 17 añosque estabadisponible endospacientespreviamentereportados.
Conclusión
Síndrome de Lambert-Eatonesundiagnósticoque debe serconsideradoenlosniñosque
presentandebilidadmuscularproximal noidentificado.Enlamayoría de losniños,el síndrome de
Lambert-Eatonesuntrastorno autoinmune primariaque estratable.Noobstante,se recomienda
la búsquedade malignidad
Introducción
Lambert-Eatonsíndrome miasténico(LEMS) esuntrastorno autoinmune paraneoplásicoo
primariade la uniónneuromuscularpresináptica,que se caracterizapordebilidadproximal de las
extremidadesinferiores,arreflexia, ydysautonomia.1Inicialmente descritoenunentorno
paraneoplásicoque afectaaadultosde medianaedadconcáncer de pulmónde célulaspequeñas

2. cáncer, LEMS se produce comoun trastornoautoinmune primariaenadultosmásjóvenesyrara
vezlosniños.PresentamostrespacientespediátricosLEMScon revisiónde laliteratura
enfatizandoeste trastornoinusual,potencialmentetratable.
Métodos
Se reporta lapresentaciónclínicayevoluciónalargoplazode lostres pacientes.Se realizó
búsquedaenPubMedutilizando"pediátrica","infancia",o"niños"con"Lambert-Eatonsíndrome
miasténico"o"LEMS". Criteriosde selecciónde lospacientesincluidospresentaciónclínica,
estudiosde conducciónnerviosaque demuestranpost-ejercicioorepetitivonerviomotor
respuestafacilitaciónestimulaciónsuperioral 100%, y / o anticuerpospositivosloscanalesde
calciodependientesde voltaje.Incluyendonuestrostrespacientes,12niñosde 3 a 19 añosse
revisan(TablaA y B).Nuestroscasossegundoytercerose informóanteriormentedurante laparte
inicial de sutrastorno2 Añadimosunseguimientou17 años
Paciente 1
Una niña de 9 añosde edaddesarrollódebilidadlentamenteprogresivaylafatigade las piernas
proximalesmanifiestaninicialmentecondificultadmientrasque jugaral fútbol (que se ejecutade
maneraincompatible yrepetidamenteparar).Ellaavanzóa tenerdificultadesparasubirenel
autobúsescolary luegoproblemasparacaminarde seguridadde todosucaminode entrada,que
esde 800 piesde largo. Su primeraevaluaciónalrededorde unaño despuésde laapariciónde los
síntomasrevelódebilidadenlapiernaproximal yreflejosde estiramientomusculardisminuidas.
Suerode la creatina quinasafue normal.Anticuerposcontrael receptorde acetilcolinaestaban
ausentes.Compuestopotencial de acciónmuscular(CMAP) amplitudesfueronbajos;La
estimulacióndel nerviomotorrepetitivonose intentó.Electromiógrafodemostróreclutamiento
tempranopredominantementede bajaamplitud,de cortaduraciónpotencialesde unidadmotora.
La biopsiadel músculocuádricepsdemostróunaumentonúcleossarcolema,lavariacióndel
tamañode la fibra,yla atrofiamínimafibracon fibrade tipo2 predominio,interpretadocomoun
"miopatíaindeterminado."
Dos añosdespuésdel iniciode lossíntomas,que eraincapazde caminarmás de una distanciade
300 pies,yenese momentoellase cansóytiene que parar;Expusoaumentólacaída y la
dificultadderivadade posturasbajas.A continuación,unasegundaevaluaciónse llevóacaboenel
Hospital de Niñosde Boston.El examen,utilizandolaescalade calificacionesdel MedicalResearch
Council,demostrófuerzadisminuidaenlossiguientesmúsculos:el cuelloylasrodillasflexores5-,
hombrosecuestradores4+;y flexoresde lacadera,extensoresde larodilla,yaductoresde la
cadera 3-. Reflejosde estiramientomuscularestabanausentes.Ellateníaunamarcha de
Trendelenburg.Laspruebasde electrodiagnósticomostraronmuybajasamplitudesCMAP.
Despuésde 10 segundosde ejerciciovoluntario,lamedianaCMAPfacilitó276% (figura);3Hz

3. estimulaciónproduce unadisminucióndel20%.Electromiógrafodemostrópequeñospotenciales
de unidadmotorapolifásicosinactividadespontáneaanormal.Pruebasde anticuerposcanalesde
calciodependientesde voltajeacabo tresvecesenla ClínicaMayo fue marginal (0,02 con
normalidad<0,02). Nohubomalignización.AutoinmuneLEMSfue diagnosticado.El tratamiento
inicial contrescursos de inmunoglobulinaintravenosanoerabeneficioso.Infeccionesdeltracto
respiratoriosuperiorintercurrentesexacerbaronsudebilidadsignificativayllevaronadisminución
de la funciónrespiratoriaconvaloresde capacidadvital forzadaque alcanzanel 66% de lo
previsto.Ellamejorósignificativamente despuésdel tratamientoconunacombinaciónde
ciclosporinaconunpuente de laplasmaféresisparalainmunosupresióny3, 4-diaminopiridina(1
mg / kg / día divididosenalícuotascada4 horas), ademásde piridostigmina(30mg cuatro vecesal
día con 135 mg de la hora de acostarse) para la terapiasintomática.Sumejoracontinúasin
recidiva.A los14 años,ellatiene que despertarunahoraantespara llevarla3,4-diaminopiridinay
piridostigminatenerfuerzaparacompletarsusactividadesde lamañana.Engeneral se hace muy
biencaminar5 millas,perotodavíatiene dificultadesparacorrer.El examendemuestraunafuerza
de 5 enlos músculospreviamentedébiles,arreflexia,ylanormalizaciónde suspruebasde función
pulmonar(capacidadvital forzada esde 116%)
Paciente 2
Una niña de 10 años de edadse presentócondificultadparasubirescalerasprogresistas,luego
caminarpoco despuésde unaenfermedaddiarreica24horas. La debilidadcontinuóprogresando
hasta el puntoenque no podía sentarse.Tambiéndesarrollódisfagia.Laevaluaciónincluyó
estudiosinicialmentenormalesde conducciónnerviosaaotra institución;Sinembargo,la
repeticióndel estudio5mesesdespuésde laapariciónde síntomasdemostraronCMAPsbaja
amplitudque facilitaronconejercicioydisminuciónmoderadaa3 Hz estimulaciónnerviosa
motora repetitiva;50 Hz estimulaciónnerviosamotorarepetitivademostró200% de facilitación.
Los canalesde calciotítulosde anticuerposséricosde voltajeerannormales30veces.Unestudio
diagnósticode malignidadfue negativo.Ellafue diagnosticadaconautoinmune LEMSprimaria.La
inmunoglobulinaintravenosacombinada conpiridostigminacondujo aunamejoríasostenida
mínimade sólolasextremidadessuperiores. Lapiridostigmina,plasmaféresisycorticosteroides
combinadostrajeronunamejorasignificativaenel que pudieracaminarde formaindependiente y
subirescaleras;fuerzade losflexoresde lacaderafue engrado Consejode InvestigaciónMédica4.
La prednisonase suspendiódespuésde lafracturade compresiónvertebral;fue latransición
efectivaala ciclosporina.Posteriormente,cadavezque la dosisde ciclosporinafue destetado,
debilidadproximalylafatigase repitió.Cuandovioporprimeraveza los22 años enel Hospital de
Niñosde Boston,luegoclínicaLahey,ellayanoestabatomandociclosporina.Ellateníadebilidad
creciente paralosque 3, 4-diaminopiridinase inicióa20 a 30 mg / día. Esto le dioa corto plazo,
peroel efectoincompletaconlapersistenciade la debilidadproximal leve yfatiga.Porlotanto
ciclosporina(250 mg / día) se reinicióyse añadió piridostigmina(180 mg / día).A los26 años con
este tratamiento,ellaescapazde llevara cabo todassus actividadesapesarde ciertadebilidad
leve

4. Paciente 3
Un niñode 10 añosde edadse presentóconun 1 años de historiade losproblemasderivadosde
una posiciónencuclillasysubirescaleras.Suexamenrevelódebilidaddifusaconel Consejode
InvestigaciónMédicade grado3 enlosflexoresdel cuelloyabductoresde lacaderay 2 enlos
extensoresde lacadera,con todoslosdemásgruposprincipalesde calificaciones4.Dentrode los
3 mesesde lapresentación,sufuerzase deterioróadonde estabaapenasambulatoria.La
evaluaciónincluyó50 Hz repetitivaestimulacióndel nerviomotorque demuestraunincremento
de 124%. Anticuerposcanalesde calciodependientesde voltaje fueronmarcadamenteelevados.
Fue tratado agresivamentecon plasmaféresisentoncesciclosporinaseguidovarioscursosde
inmunoglobulinaintravenosaconuna mejoragradual de su fuerzadurante lossiguientes2años.
Con el tiempose mejoróalcanzandoConsejode InvestigaciónMédicade grado4 en losflexores
de la cadera,abductoresde la cadera y extensoresde lacadera.
Se apartó de Ohioyestabatomandociclosporinaintermitentemente.Se quedóafectada
significativamenteenfuerzaproximal (porejemplo,nopodíacorrer) hasta los19 años cuandosu
fuerzacomenzóa mejorarenun régimende ejercicios.Se suspendiólaciclosporinaalos20 años,
y ha sidoesencialmentelibrede síntomasdurante losúltimos7años.Él participaenlagestiónde
eventosynotiene limitacionesfuncionales
Revisiónde literatura
Característicasclínicas
Proximal progresivade lasextremidadesinferioresdebilidadfue el síntomade presentaciónen11
de los12 niñosconLEMS (76%).2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 Ptosisdesarrolladosenel inicioenlostres
niños,conasociadaneoplasiasydurante el cursode la enfermedadenunadolescentecon
nonparaneoplasticLEMS.11 oftalmoparesiaseguidoptosisenlosdospacientescontumores
linfoproliferativos.Difícilmente lamasticación,disfagia7,2 y dysarthria8cada ocurrido
singularmente.Cuatropacientestenían fatigamuscular,2,7, 9 y 10 de tres tuvieronmuscular
dolory la rigidez,3,6 y 7 uno teníacaer la cabeza,7 y tresteníandistress.6respiratoriatransitoria
y 7 Autonómicasintomatologíaenformade bocaseca y estreñimientoacompañadoquejas
inicialesendospacientes3y11 Esto se refiere enotrosdoshijoscon"dolory sensaciónde arenilla
enlosojos"6 y "piel perioral apretado",7,respectivamente.
La exploraciónneurológica
PacientesLEMSinvariablementedemuestrandebilidadenlapiernaproximal mayorque la
debilidaddelbrazo.Cuelloflexordebilidadocurrióentrespacientes2y7 reflejosde estiramiento
muscularsonclásicamente ausente ohipoactivodesde elprincipio.Sinembargo,dosniñostenían

5. reflexes.2normal y4 marcha de pato,6, 7 y 9 de la debilidadfacial ligeramente perceptible,2,3 y
7 y losmúsculoscuádricepsatrophy2ytambiénse produjeron6.
Perfil temporal
Los síntomassuelendesarrollarse durantesemanasomeses.El iniciomásrápidose produjoenlos
dos niñoscon trastornoslinfoproliferativos:"1day" 5 durante unarecaída de linfomade Burkitty
el plazode 1 mesenel paciente conleukemia.10
Las condicionesasociadas
Un niñotenía la enfermedadde Graves,alopecia,psoriasis,vitiligo,deficienciade inmunoglobulina
A con urticaria.8crónica séricaelevadade anticuerposantinucleares,7inicioinmediatamente
despuésde unaenfermedadviral (paciente2),se hanreportado2 y losantecedentesfamiliaresde
vitiligoytirotoxicosisentresniñosLEMS,respectivamente.Trespacientesteníantumores
malignos:leucemia,el linfomade Burkitt10, 5 y neuroblastoma.11
Se reportarontres niñospequeños(enedadesde 1,2 y 3 años) que tiene proble- asociadoconun
neuroblastoma12subyacente y13; sinembargo,ningunocumplióconloscriteriosde diagnóstico
estándarpara LEMS, 14 incluyendolafacilitaciónamplitudCMAPopruebasde anticuerposdel
canal de calciodependiente de voltaje,porloque nose incluyeronenestarevisión.
Los estudiosde diagnóstico
Anticuerposcanalesde calciodependientesde voltaje fueronelevadosencincode seis(83%)
niñostested.2,8,9 y 11 nivelesde creatinaquinasaerannormales.Dosde lostresniñosconLEMS
que se sometieronalapruebade edrofonionoteníaresponse4y10; el tercerotenía result.7
"débilmente positivo"
Motor estudiosde conducciónnerviosaclásicamente demuestranCMAPsbajaamplitudcon
velocidadesde conducciónnormalesylatenciasdistales.Ocasionalmente amplitudesCMAP
inicialmente sonnormales,comose ve endosniños;sinembargo,a laspocas semanaséstosse
convirtieronenreduced.2y11

6. La estimulacióndel nerviomotorrepetitivoabajafrecuencia(1-3Hz) realizadoen11 niñosindujo
la respuestade amplitudCMAPdecremental típicovistoenLEMS.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10 y el motor
11 repetitivode altafrecuenciaLaestimulacióndelnervio(10-50Hz) en ochoniñosfue anormal
entodo,con la facilitaciónvariandodesde 124 hasta500% 0,2, 3, 4, 5, 6, 7, 10 y 11 Del mismo
modo,10-30 segundosde esfuerzovoluntariamáximalafacilitaciónproducidoencadaunode
ocho pacientes,conrespuestasque varíande 62% a 1075% 0,2, 3, 4, 6, 7 y 10 Aunque la
facilitaciónpost-ejercicioendospacientesnosuperael 100%, 2 y 9 de altafrecuenciarepetitivaLa
estimulacióndel nerviomotorenestosdosCMAPsfacilitadassuperioral 100%.
La electromiografíatípicamentedemuestrabajaamplitud,cortaduración,yaumentode la
contrataciónpotencial unidadde motorcomose ve en seisde los10 (60%) niños.La
electromiografíapuede sernormal desde el principio.Nose observóactividadespontánea
anormal.
Ocho de 12 (67%) niñosconLEMS revisados aquíse sometieronauna biopsiamuscular.Algunos
erannormal7, 8 y 9; otros teníanfindings.2inespecífica,3,6 y 10
El tratamientoyseguimiento
Hidroclorurode guanidinaaumentalacantidadde acetilcolinaliberadaporlasterminales
nerviosas.Inicialmente,estoprodujoprontamejoríaclínica,relativamente sostenidaendos
pacientespediátricosconLEMS6, 7 y 10; Sinembargo,lamédulaóseay latoxicidadrenal llevóala
retiradade guanidinaapartir de formularios.
El usode 3, 4-diaminopiridinamediante el bloqueode loscanalesde potasiodependientesde
voltaje provocaunaumentode la liberaciónde acetilcolina.Este medicamentofue útil enlosdos
primerospacientesinformóaquí.3
Inhibidoresde laacetilcolinesterasa(esdecir,piridostigmina) fueronineficacesenniñosconLEMS
cuandose utilizacomotherapy.4primaria,6,7 y 10
Prednisone2,3, 4 y 7 y plasmaféresis,2,3 y soloo en combinación11,han dado lugara una
mejorasustancial enalgunosniños.Inevitablescomplicacionesimpidenel usoalargoplazode
estosagentes.Lainmunoglobulinaintravenosacombinadaconpiridostigminaproduce una

7. mínimasostenidacomose ve enel paciente 2 y marcada mejoríaen el paciente 3cuando se
combinacon cyclosporine.2
El tratamientoprimarioconcyclosporine2oazathioprine9esútil.
Neuroblastomareseccióndespuésde laplasmaféresisllevóacompletarremission.
Se observóhasta17 añosde seguimiento.Engeneral,losniñosconLEMS seguíandependiendode
tratamientosintomáticoyinmunosupresorparasostenerunafunciónmuycercade su líneade
base.La remisiónse mantuvosindrogasendospacientes:unoconautoinmune LEMSy uno con
neuroblastomatratados.Desenlace fatal fue vistosóloenlosdospacientescontumores
linfoproliferativos,donde lamuerte se produjodentrode los3 meses
Discusión
LEMS esun trastornoautoinmune raravezse diagnosticaenniños.Habitualmente se presentaen
adultosde medianaedadconmayor frecuenciacomounsíndrome paraneoplásicoque ordena
una búsquedaminuciosade unaneoplasiaoculta,principalmente uncáncerde pulmónde células
pequeñas.Pacientesadultos LEMSmás jóvenessuelenteneruntrastornoautoinmune primariasin
un tumormaligno.Enlosniños,el LEMS inmune mediadanonparaneoplasticerafrecuente,yaque
sólotrescasos de 12 teníanuna malignidadasociada.Laedadmásjovende LEMS apariciónen
estarevisiónfue de 3años de edad;la mayoría se presentadespuésde los7años la edadmás
tempranaenla que LEMS fue descritofue endosreciénnacidos,noincluidosenestarevisión,
cuyas madresteníannonparaneoplasticLEMS,y nacieronconhipotonía al nacer.Anticuerpos
canalesde calciodependientesde voltajeapruebaenun reciénnacidofueronpositivos.La
hipotoníaresueltoporcompletoalos2 años hasta 3 semanassinrecurrenciaLEMS en
seguimientoacortoplazo-up.15y 16
Al igual que enlosadultos,debilidadproximal de lapiernaesel principal síntomade presentación
de pediatríaLEMS. El cincuentaporcientodesarrollósíntomasbulbaresyaseaoftálmicaso
inferiores.Del mismomodo,lossíntomasextraocularesobulbarocurrieronen31/50 (62%)
adultosLEMS pacientes.1ptosisde iniciofue unhallazgopronósticograve,porque se consideró
que todostres hijosconellapara tenerunmalignancy.5,10 y 11 A diferenciade losadultoscon
LEMS, síntomasautonómicosenlosniñossonuncommon.1Estopuede serdebidoal hechode
que estossíntomasson difícilesde extractode lahistoriade losniños.

8. Una miopatía comúnmente conduce aunmúsculobiopsiafue el diagnósticoinicial habitual
porque losniñosLEMS invariablementepresentanconprogresivadebilidadproximalde las
extremidades.Enretrospectiva,el nivel normal de creatinaquinasafue diagnósticaimportante:
cuandose asociacon CMAPs bajaamplitud,unposible diagnósticoLEMSse debe considerarantes
de someterse auna biopsiamuscular.
Cuandose producensíntomasadicionalesde disfunciónóculo-bulbar,miasteniagravis
necesidadesque debenserconsiderados.Aunque estossíntomassonmenosprominentesen
LEMS, supresencianoexcluye estadiagnosis1,2,7 y 8 tampocodebilidaddespuésde unejercicio
prolongadoempeoramiento.Sinembargo,enLEMS,talesfluctuacionessonmuysutileso
ausentesycarecende las variacionestípicasdiurnasde lamiasteniagravis.
Pruebasde electrodiagnósticoesel mejorapoyoparaun diagnósticoLEMS.CMAPs de baja
amplitudproporcionanlaclave inicialsi noexiste unprocesoneurogénicaomyopathicprimaria
concomitante.Este hallazgosiempre debeconducirainvestigaciónporundefectoenla
transmisiónneuromuscular.Estoesfácilmente investigó haciendoque el paciente realice 10
segundosde ejerciciovoluntario.EnLEMS, clásicamente estoconduciráamásdel 100%
facilitaciónCMAP,perodesde el principio,se puedeproducirbajolafacilitaciónde amplitud,
como se ve en unniño(62%). 2 Una gama de 25% a 100% facilitaciónesaceptable paraun
diagnósticoLEMS.14 de altafrecuenciadel motorrepetitivoestimulaciónnerviosaenpacientes
LEMS siempre llevaala facilitaciónsignificativa.Debidoalaestimulaciónde altafrecuencianervio
motor repetitivoesincómodo,se recomiendael ejerciciovoluntarioparaserjuzgadoenprimer
lugarporque ambas técnicassonel diagnósticoequivalente.Laúnicaexcepciónseríaunniño
incapazde cooperar y ejercervoluntariamente durante 10segundos.
Tanto la miasteniagravisyLEMS tenerrespuestasde decrecimiento(másdel 10%) abaja
frecuenciade estimulaciónnerviosamotorarepetitiva;Sinembargo,lospacientesmiasténicasno
tienensignificativafacilitation.14inducidaporel ejercicioDesdeel principio,eldiagnósticopuede
serinicialmenteconfundidocuandoCMAPstodavíatienenamplitudnormal.
Si hay sospechade LEMS, evaluandolostítulosséricosde loscanalesde calciodependientesde
voltaje oanticuerposcontrael receptorde acetilcolinaespecíficasparaLEMS y lamiasteniagravis,
respectivamente,le ayudaráadiferenciarlosdostrastornos.Aunque losanticuerposde los
canalesde calciodependientesde voltajede nuestroprimerpaciente estabanenel límitesuperior
de lo normal,que tenía276% facilitaciónCMAPpost-ejercicio.Muyde vezencuando,tantoLEMS
y miasteniagraviscoexist.17

9. Por último,lospacientesLEMSinicialmente puedenseretiquetadoscomo"psicógena"conbase
ensu examenneurológicoenel que el inicioretardadode la contracciónmuscularcon una
mejoríaposteriorporque facilidadpuedeserinterpretadacomouna"debilidadfuncional."
Electromiógrafocuidadosayanticuerposseránobviareste posible errorde diagnóstico.
Considerandoque laremisióneraposibleenun paciente conLEMS nonparaneoplastic(paciente
3), losniñosreportadosrestantesde estacategoríadependíande lainmunosupresiónconosin
terapiasintomáticaparasostenerunafuncióncasi normal.
Conclusión
En resumen,el LEMS siempre debe tenerseencuentaenel diagnósticodiferencial de debilidad
proximal enniñosyadolescentes,enparticularconlosreflejosde estiramientomuscularausentes
y losvaloresde creatinaquinasaséricanormales.Uncuidadoso examenclínicoypruebasde
electrodiagnóstico,ambosenbuscade pruebasde la facilitaciónpostetánica,pueden
proporcionarimportantespistasdiagnósticas.Al contrariode losadultos,nonparaneoplasticLEMS
prevalecióenlosniños.Sinembargo,unestudiodiagnósticode malignidadesobligatorio.LEMS
pediátricoesunaenfermedadpotencialmentetratable.Laciclosporinajuntoconpiridostigminay
3, 4-diaminopiridinasiemprelosmejoresbeneficiosalargoplazo.