1. El documento describe varios trastornos neuromusculares como la miastenia gravis, el síndrome de Eaton-Lambert y el botulismo. 2. La miastenia gravis es un trastorno autoinmune causado por autoanticuerpos que bloquean los receptores de acetilcolina, mientras que el síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno presináptico causado por anticuerpos que bloquean los canales de calcio presinápticos. 3. El documento proporciona detalles sobre los síntomas, diagnó

2. MIASTENIA GRAVIS
 SINDROME MIASTENICO
DE EATON LAMBERT
 BOTULISMO

TRASTORNO
POSINAPTICOS
TRASTORNO
PRESINAPTICOS

6. 


Se denomina miastenia ocular a aquella forma en la
que únicamente existe debilidad de la musculatura
ocular después de dos años del inicio de los síntomas.
La miastenia generalizada es la forma en la que existe
una afectación de musculatura diferente a la ocular,
bien en los miembros, bien bulbar, con o sin
afectación ocular.
Se habla de crisis miasténica cuando la debilidad
muscular respiratoria produce insuficiencia respiratoria
o la debilidad bulbar impide la deglución, con
necesidad de instaurar una sonda de alimentación
por el riesgo de aspiración. Las crisis miasténicas
pueden estar provocadas por infecciones
intercurrentes (lo más frecuente) u otros trastornos
sistémicos acompañantes.

7. Trastorno autoinmune o congenito
 Debilidad y fatigabilidad
 Comun en mujeres y entre los 20-30 años
 En hombre entre los 40-50 años
 El 75% de estos pacientes llevan
asociado una alteracion del timo
(65%hiperplasia o 10%timoma)


8. Predispocicion HLA (B8, DR3 Y DR1)
 Autoanticuerpos contra los receptores
nicotinicos colinergicos
 Timoma


9. 
1.
2.
3.
Ac contra las receptores nicotinicos de
acetilcolina Ach , actuan de tres formas:
Bloquean el receptor de acetilcolina
Promueven su endocitosis y destruccion
Activa el deposito de complemento sobre la
membrana postsinaptica con la consiguiente
destruccion de los receptores y el aplanamiento
a largo plazo de los pliegues del receptor
postsinaptico
Estos cambios determinan a pesar de que la liberacion de acetilcolina es
normal , esta no es capaz de generar contraccion muscular.

10. Autoanticuerpos
bloquean los RNC
Endocitosis y
destruccion de
Ach
Activacion C y
destruccion de
receptores
Resultado insuficiente
trasmision sinaptica

11. 
Receptores de quinasa MuSK protein (
quinasa muscular)

Disminucion de la permeabilidad de la
union neuromuscular

MG

12. Cursa con debilidad y fatigabilidad muscular de distribución
típica, sin alteración de otras funciones neurológicas
Tres caracteristicas importantes:
1. Carácter fluctuante de la debilidad, empeora tras el
ejercicio y mejoría con el reposo o el sueño. Los pacientes
se quejan de mayor debilidad por las tardes.
2. Afectación de la musculatura craneal, preferentemente la
extraocular, con ptosis y diplopía. Otros síntomas son
disartria, disfagia y debilidad de musculatura cervical. En la
mayoría de los pacientes (85%), la debilidad se generaliza
a los músculos de los miembros, siendo de carácter
proximal y asimétrica, con preservación de los reflejos
miotáticos y sin amiotrofias. No hay alteraciones sensitivas,
autonómicas ni pupilares.
3. Respuesta clínica a los fármacos colinérgicos
(anticolinesterásicos).

13. Clases
Descripcion
I
Debilidad ocular, ptosis
II
+ debilidad de otros musculatura axiales y bulbares
III
La debilidad muscular se torna moderada
IV
La debilidad muscular es severa
V
Paciente requiere intubacion para mantener la via aerea
permeable

14. Grupo
sinonimia
M. comprometidos
Riesgo
respiratorio
I
Ocular pura
Oculares extrinsicos y
elevador del parpado
Nulo
II
Generalizada
leve /severa
Faciales + deglutorios
Bajo / alto
III
Respiratoria
aguda
Respiratorios
Absoluto
IV
Respiratoria
cronica
Todos
Moderado

15. Diagnostico

Apoyar sobre el ojo que presenta ptosis
 2¨ y posteriormente evaluar una
apertura palpebral mayor a 2mm

16. Diagnostico

Debe realizarse cuando existe la sospecha
clínica. El edrofonio es un fármaco que inhibe
la acetilcolinesterasa a nivel de la hendidura
sináptica, aumentando así la disponibilidad de
acetilcolina para ¡nteractuar con los
receptores postsinápticos. Tras fatigar al
paciente, la administración intravenosa de
edrofonio produce una mejoría inmediata y
transitoria. Los efectos secundarios que
pueden aparecer son: náuseas, diarrea,
salivación, fasciculaciones o síncopes
(síntomas colinérgicos que pueden
antagonizarse con atropina).

17. Diagnostico

18. Diagnostico

Aparece en un 8 5 - 9 0 % de los pacientes
con miastenia generalizada y en un 5 0 %
de las miastenias oculares ; no son
patognomónicos de miastenia gravis, ya
que pueden aparecer en miastenias
farmacológicas como la generada por
penicilamina. Recientemente se ha
descubierto un nuevo anticuerpo presente
únicamente en estos pacientes
seronegativos. Se trata de los anticuerpos
anti-MuSK presente en 10% de los
pacientes-

19. Diagnostico
La a m p l i t u d del potencial de acción ante un estímulo único es
normal.
 la estimulación nerviosa repetitiva a bajas frecuencias (3-5 Hz) produce
un decremento progresivo de la a m p l i t u d de los potenciales de
acción, máxima al 4.°-5.° potencial,
 Es positiva si el decremento es mayor del 1 0 - 1 5 % de la a m p l i t u d
del primer potencial (respuesta decremental)
 Se lo encuentra en 50% de la MG ocular


20. Diagnostico
La electromiografía de fibra aislada muestra un incremento del Jitter. El
jitter representa la variabilidad del intervalo interpotencial, esto es, la
variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes
a la misma unidad motora.
 En la miastenia gravis, la estimulación repetitiva a altas frecuencias
incrementa el jitter mientras que en el síndrome de Eaton-Lambert y en
el botulismo, el jitter se incrementa a bajas frecuencias y disminuye a
altas frecuencias.


21. Diagnostico

Se debe realizar TC o RM torácica para
detectar alteraciones tímicas
(hiperplasia o timoma ) . Todo aumento
del timo en mayores de 4 0 años es
altamente sospechoso de timoma.

22. Diagnostico

Debe hacerse un estudio de hormonas
tiroideas, puesto que puede asociarse
hipertiroidismo en un 5 % de los
pacientes y agravar la debilidad
miasténica. Dada la asociación con
otros trastornos autoinmunitarios (LES,
artritis reumatoide, tiroiditis, vitíligo,
pénfigo), se debe solicitar factor
reumatoide y anticuerpos antinucleares.

23. 
Miastenia neonatal. Aparece en el 15 % de los hijos de madres
miasténicas por transmisión placentaria de Ac. La clínica se inicia
del 2do al 3er dia de RN. Cursa con hipotonía generalizada,
dificultad respiratoria, disfagia y paresia diafragmática. los
síntomas desaparecen en pocas semanas. Si por la intensidad de
los síntomas fuera necesario el tratamiento, hay respuesta a
fármacos anticolinesterásicos. Esta es la Miastenia autoinmune

Miastenia congénita. Agrupa un conjunto de entidades
hereditarias de patogenia no autoinmunitaria (no presentan
anticuerpos antirreceptor) caracterizadas por distintos trastornos
de la unión neuromuscular (receptor de Ach anormal con
prolongado tiempo de apertura, deficiencia de
acetilcolinesterasa, terminal presináptico pequeño con escasa
liberación de Ach, etc.). Representan el 1 % de los casos de
miastenia. La clínica comienza en la infancia y progresa
lentamente hasta la edad adulta. Generalmente hay afectación
de la musculatura extraocular y progresa lentamente a pesar del
tratamiento.

24. Mejorar la trasmision neurouscular 
anticolinesterasicos,
 Inmunosupresion con esteroides o
citostaticos
 Plasmaferesis para disminuir la titulacion
serica de Ac antirreceptor
 Timectomia para eliminar el origen de la
trasmision


26. 
Piridostigmina (oral) neostigmina
(parenteral) se usa para monoterapia en
formas oculares puras y para corregir la
ptosis. Da efectos colaterales como crisis
colinergicas

27. Se usa:
 Cuando falla el tx anticolinesterasico
 Mejora en la pretimectomia
 Cuando no hay remision tras la
timectomia
 Raramente en la miastenia ocular


28. Micofenolato
 azatiopirina fiebre, depresion medular
y alt hepatica. Se debe suspender si
leucocitos desciende debajo de 3000 o
los linf debajo de 1000
 ciclosporina funcion renal
 tacromilus
 La ciclofosfamida se considera terapia
de 2


29. Se usa cuando los pacientes tienen
resistencia a los otros tx en las crisis
miatenicas y en las preoperatorios de
timectomias
 El efecto farmacologico es la caida de
la titulacion serica de Ac.


30. 




En caso de timomas y En pacientes jovenes y a los
55 años. En las formas oculares no se ha demostrado
mejoria.
Sternotomy: making a long incision in the chest, then
splitting the breast bone to open the chest.
Visually Assisted Thoracic Surgery (VATS): using rigid
instruments to operate through small incisions in the
chest.
Robotic thymectomy: using flexible instruments that
mimic the movements of a surgeon's hand, allowing
for extraordinary precision.
Patients who undergo robotic thymectomy have less
pain, much shorter stays in the hospital, and quicker
recovery times than possible after a sternotomy.
Many surgeons prefer robotic surgery over VATS
because the movements are more intuitive and the
field of vision much clearer.

32. 1953 Anderson menciono el caso en el
hospital de St tomas
 1956 Lambert , Eaton y Rooke lo
describieron clinicamente y
fisiologicamente en Mayo Hospital
 1972 LEMS como posible enf autoinmune
 1980 LEMS cono enf autoinmune
 1990 LEMS ligado con Ac contra los
canales de Ca tipo P/Q


33. 





Trastorno presinaptico causado por Ac que
bloquean los Canales de Ca dependientes de
voltaje terminal presinaptico impidiendo la liberacion
de Ach.
Aprece mas frecuente en varones 4:1
Incidencia 1: 100000
70% varones – 25% mujeres tienen un carácter
paraneoplasico  Ca pulmon de celulas pequeñas
(50%) o Ca microcitico de pulmon.
Otros canceres asociados son linfomasarcoma,
timoma, carcinoma de mama, estomago, colon,
prostata, riñon y vesicula.
Asociado a tirotoxicosis, hipotiroidismo, vitiligo,
anemia perniciosa, enfermedad celiaca, artritis
rematoide, colitis ulcerosa, esclerodermia

34. LEMS tabaco100% Pacientes con Ca
microcitico de pulmon y 50% en
pacientes autoinmunes.
 LEMS  Ca microcitico de pulmon . Xq?
 origen neuroectodermico
 LEMS anticuerpos en algunas
enfermedades autoinmunes como el
hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo I.
 LEMS HLA- DR3 B8


36. 


Ac contra los Canales de Ca voltaje
dependiente en particular los canale P/Q 
previene la migracion de vesiculas llenas de
Ach  Y no se libera en la hendidura sinaptica
o se libera en cantidad insignificante para
alcanzar el impulso.
Por otra parte la liberacion continua provoca
que la neurona postsinaptica alcance el
umbral y se produzca la contraccion muscular.
Las neuronas parasimpaticas, simpaticas y
entericas estan afectadas por la ausencia de
los reflejos seguido de un corto periodo de
contraccion muscular.

38. 



La debilidad afecta con preferencia a la
musculatura proximal de los miembros
inferiores, con escasa afectación de la
musculatura bulbar, aunque aparece ptosis y
diplopía en un 7 0 % de los pacientes.
Es característica la existencia de un
incremento transitorio de la fuerza tras unos
segundos de ejercicio voluntario.
Los reflejos miotáticos son hipoactivos o están
abolidos,
cursa con clínica disautonómica: sequedad
de boca, impotencia, visión borrosa,
estreñimiento

41. NEUROFISIOLOGICO.
 El potencial de acción ante un estímulo único es de
escasa amplitud.
 La estimulación repetitiva a bajas frecuencias
produce una respuesta decremental similar a la
observada en la miastenia gravis;
 a altas frecuencias (20-30 Hz) 50 estimulos por
segundo aparece un incremento progresivo en la
amplitud del potencial (respuesta incremental). Una
contracción voluntaria del músculo durante 10-15
segundos, provoca una llamativa potenciación
postetánica.
 Electromiografía de fibra simple: Muestra un
incremento del jitter a bajas frecuencias

42. ANTICUERPOS –ANTIGENO-IMAGENOLOGIA
 Detección de Ac anticanales de calcio
: 9 5 % de los pacientes.
 SOX1 antigeno inmunogenico del
carcinoma microcitico de pulmon
presente LEMS
 TC y broncoscopia para deteccion de
Ca de pulmon

45. Mistenia gravis
 Poliradiculoneuropatia desmielinizante
inflamatoria aguda y cronica
 Esclerosis lateral amiotrofica
 Dermatomiositis
 Miositis cuerpo de inclusion
 Esclerosis multiple
 Polimiositis
 Atrofia muscular espinal


46. 



Hay respuesta a la plasmaféresis y terapia
inmunosupresora (gama globulina Ig IV 
(Gamunex, Gammagard, Carimune NF),
aunque hay que recordar que los mejores
resultados se logran con el tratamiento del
tumor subyacente.
El fármaco utilizado con preferencia para
mejorar la transmisión neuromuscular es la 3-4
diaminopiridina. 10-25mg oral 4 veces al dia.
glucocorticoides (prednisona) y la Azatioprina
(imuran, azasan) suprimen la actividad
inmunologica
Contraindicaciones antagonistas de Ca

48. trastorno presináptico.
 La toxina botulínica bloquea la liberación
de Ach mediada por calcio.
 Entre los 6 tipos de toxina botulínica, los
tipos patógenos humanos son el A, B y E
(los tipos A y B suelen contaminar conservas
de vegetales y el tipo E se encuentra en
pescados). La mortalidad es mayor para los
tipos A o E.
 Puede aparecer a cualquier edad, siendo
la forma más frecuente la del lactante.


49. 






Clostridium Botulinum bacteria anaerobia
, termoresistente, gram positiva, formadora
de esporas
Son 4 formas que se ha descrito la
trasmision de la toxina botulinica
Botulismo infantil miel de abeja
Botulismo  toxemia intestinal del adulto
Botulismo foodborne comida
contaminada o en latas.
Botulismo de heridas drogaditos
Botox uso inapropiado

51. 



La cadena H (heavy) de la toxina
se une a receptores en la
membrana presináptica
La toxina penetra por un
mecanismo activo semejante a la
endocitosis
Dentro de la célula nerviosa, la
toxina interfiere con la liberación
de la acetilcolina, necesaria para
la excitación del músculo.
El fragmento A de la toxina
liberada escinde a la proteína
sinaptobrevina, la cual ayuda al
calcio con la fusión de la vesícula
sináptica a la membrana presináptica; por lo tanto no se va a
liberar el neurotransmisor
acetilcolina, causando parálisis
musculares y la muerte cuando se
afecta a los músculos respiratorios.

52. Los síntomas aparecen uno o dos días tras
la ingesta del alimento contaminado, y
uno o dos semanas después, cuando se
trata de contaminación de heridas.
 La disfunción gastrointestinal precede al
inicio de la clínica neurológica, que está
marcada por la aparición de
oftalmoplejía externa y ptosis. Los
pacientes pueden tener pupilas dilatadas
arreactivas, pérdida de la convergencia,
disartria, disfagia y dificultad en la
masticación. Los reflejos miotáticos son
hipoactivos o están abolidos, y también
cursa con clínica autonómica. Los
músculos de las extremidades se afectan
posteriormente de forma generalizada y
con carácter agudo o subagudo .
 A diferencia del síndrome de EatonLambert, la fuerza no mejora tras el
ejercicio inicial.


53. Manifestaciones clinicas en el lactante

54. 
El estudio neurofisiológico muestra
hallazgos similares al síndrome de EatonLambert, aunque el grado de
potenciación frente a la estimulación
repetitiva a altas frecuencias es de
menor intensidad.

55. Hipermagnesemia
 Hipertiroidismo
 Fiebre mediterranea


56. Exige medidas de soporte vital y la
administración de la antitoxina equina,
aunque esta última no es efectiva en las
formas infantiles.
 Antitoxina botulinica y la heptavalente
 Antibioticospen G, Cloranfenicol,
clindamicina


57. El tratamiento con fármacos como kanamicina,
neomicina, antibióticos aminoglucósidos, procainamida,
penicilamina o la exposición a tóxicos como los
organofosforados puede producir síndromes
miasteniformes o exacerbación de la debilidad en
pacientes miasténicos.
 También pueden agravar la debilidad miasténica los Bbloqueantes, eritromicina, lidocaína, litio, magnesio,
morfina, benzodiazepinas, contrastes yodados, etc.
Generalmente, la debilidad es moderada y la
recuperación comienza progresivamente una vez retirado
el fármaco responsable.
 El tratamiento consiste en vigilancia de la función
ventilaroria, y en identificar la sustancia responsable para
no reintroducirla al paciente, así como para detectar
otras con estructura bioquímica similar.


58. La afeccion muscular en la miastenia es
asimetrica,
 en el botulosmo es simetrica y
descendente y
 en el sindrome de Guillain Barre es
simetrica y ascendente


59. Topografia
Entidad
Noxa
Sitio
presinaptico
Sx isaac
Ac
Canales de
K
Botulismo
Toxina
Sintaxina
/sinaptobrevi
na
Sx eaton
lambert
Ac
Canales de
Ca
Miastenia
gravis
Ac
Receptor
nicotinico
Posinaptico
Cuadro
clinico
No hay
sintomas
autonomicos

60. 












CTO NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA 8VA EDICION
Miastenia gravis:
http://es.scribd.com/doc/23592874/Miastenia-gravis
EMEDICINE
Eaton lambert:
http://www.iqb.es/monografia/sindromes/s017_01.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Lambert%E2%80%93Eaton_myasthe
nic_syndrome
Medscape -eMEDICINE
Botulismo
http://en.wikipedia.org/wiki/Botulism
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182009000200009
http://en.wikipedia.org/wiki/Botulinum_toxin
EMEDICINE