I. Este documento resume la anatomía y fisiopatología de la miastenia gravis, así como su epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. II. La miastenia gravis es un trastorno autoinmune caracterizado por debilidad y fatiga muscular causada por una disminución de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares. III. El diagnóstico se basa en la clínica, pruebas de estimulación eléctrica, presencia de anticuerpos y se trata principalmente con

2. • Recordar la Anatomía de la Placa
Motora
• Definir Miastenia Gravis
• Fisiopatología de la MG
• Epidemiología de la MG
• Cuadro Clínico de la MG
• Diagnóstico de la MG
• Tratamiento de la MG

4. Cerebro
Motoneurona
Las fibras del músculo
esquelético están inervadas
por fibras nerviosas
mielinizadas que se
originan en las
motoneuronas del asta
anterior de la ME

5. Fibra nerviosa después de entrar en el
vientre muscular se ramifica y
estimulan entre tres y varios cientos
de fibras musculares

6. Placa Motora
Toda la estructura

7. Fibra Nerviosa
mielinizada
Unión
Neuromuscular
neurona pre sináptica (botón
terminal)
Espacio sináptico/ hendidura
Fibra muscular
esqueletica
Hendiduras subneurales
Células muscul

9. Impulso
nervioso
150- 200 de
vesículas de
acetilcolina

10. En la superficie
interna de la
membrana neural
Vesículas se fusionan con
la membrana neural y
exocitosis
Barrera densa
Canales de
calcio
Se abren y los iones
de Ca entran desde
el espacio sinaptico

11. Receptores de
acetilcolina
Hendidura
subneural

12. Complejo de 5 subunidades:
2 alfas, una beta, delta y
gamma

13. El canal
permanece
cerrado hasta que
dos molèculas de
acetilcolina se
unen a la sub
unidad alfa
0,65 nm para que
los iones positivos
(Na)
Sitio de
uniòn
El PN -80-90 mV
arrastra estos
iones e impide la
salida de iones K

14. Las grandes cantidades de Na en el
interior de la fibra, genera un cambio
positivo de potencial (50 a 75 mV)
Potencial de la Placa Terminal
Generar un potencial de acción a lo
largo de la fibra muscular y de esa
manera contracción Muscular

15. Se elimina por 2
medios
Acetilcolina
2
1
Colina
Acetato
Esta secuencia de acontecimientos periodo de
5-10 milisegundos

17. Es un trastorno neuromuscular caracterizado por
debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos
El defecto subyacente es
una disminución del
número de receptores de
acetilcolina en las
uniones neuromusculares
debido a un proceso
autoinmunitario regulado
por anticuerpos.

19. DEBILIDAD MUSCULAR
Los pliegues postsinápticos
están aplanados o "simplificados"
Aunque la ACh se libera normalmente,
genera P P T de poca intensidad que
pueden no ser capaces de provocar
potenciales de acción muscular

20. La cantidad de ACh liberada por cada impulso
normalmente disminuye con la actividad
repetida. (Agotamiento MG:, el decremento de la eficacia de Trans. NM y el
pre sináptico)
agotamiento normal produce la activación de un número
cada vez menor de fibras musculares por impulsos
nerviosos sucesivos
> la debilidad o fatiga miasténica.
Anti- AChR
(IgG)
1. Degradación acelerada de los AChR debida
a un mecanismo en el que intervienen la
formación de enlaces cruzados y la
endocitosis rápida de los receptores
2. bloqueo del sitio activo del AChR,
3. Lesión de la membrana muscular
postsináptica por los anticuerpos en
colaboración con el complemento.

22. Es anormal en alrededor de 75% de individuos
con miastenia
65% de estos casos el timo es "hiperplásico" y
posee centros germinativos activos detectados
por técnicas histológicas
Un 10% adicional de pacientes tienen tumores
del timo (timomas).
Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides), que
poseen receptores de acetilcolina en su superficie, pueden actuar como
productoras de autoantígeno y desencadenar una reacción
autoinmunitaria dentro del propio timo.

23. Timoma (Rx Tórax)

24. Timoma (TAC Tórax)

25. Prevalencia: 1 – 7 por 10 000 personas
Picos en 3ra y 4ta década de la vida en mujeres
Picos en 6ta 7ma década de la vida en hombres
Mujeres afectadas con mayor frecuencia que
los hombres 3:2

26. Manifestaciones Clínicas
La distribución de la debilidad muscular
Los músculos craneales, en especial los de los
labios y los extraoculares, suelen ser los
primeros afectados y a menudo los síntomas
inicialesson diplopía y ptosis.

27. La debilidad facial provoca la expresión un
"gruñido" cuando el paciente intenta sonreír.
La debilidad bulbar es muy notoria en la MG
con anticuerpos positivos contra MuSK
La debilidad en la masticación evidente tras
esfuerzo prolongado, como masticar carne.
En cerca de 85% de los pacientes la debilidad
se generaliza, afectando también a los
músculos de las extremidades.
Timbre nasal producido por la debilidad del
paladar o una calidad disártrica "pastosa"
secundaria a la debilidad de la lengua.
Dificultad para la deglución secundaria o
debilidad del paladar, la lengua o la faringe, lo
que produce regurgitación nasal o aspiración
de líquidos o alimentos sólidos
Si la debilidad permanece limitada a los
músculos extraoculares durante 3 años, es
probable que no se generalice; se dice que
estos pacientes tienen
miastenia grave ocular.

28. En la MG, la debilidad en los miembros suele
ser proximal y puede ser asimétrica.
A pesar de la debilidad muscular, los reflejos
tendinosos profundos están conservados.
Cuando la debilidad de los músculos de la
respiración o de la deglución alcanza un grado
suficiente para que sea necesaria la
ventilación asistida, se dice que el paciente
sufre una crisis.

29. La más empleada es la de Osserman de 1958, modificada
en 1971, que clasifica a los pacientes en cuatro estadios:
•
Estadio I. Miastenia ocular (20%).
•
Estadio IIa. Miastenia generalizada “leve”; lenta progresión, sin crisis y con buena
respuesta farmacológica (30%).
•
Estadio IIb. Miastenia generalizada “moderada” con afectación muscular periférica
y bulbar aunque sin crisis. Tratamiento farmacológico poco eficaz (20%).
•
Estadio III. Miastenia aguda de curso fulminante, con progresión rápida de la
sintomatología y respuesta pobre a los fármacos, crisis de insuficiencia
respiratoria, alta incidencia de timoma, mortalidad elevada (11%).
•
Estadio IV. Miastenia grave de aparición tardía, con comportamiento similar al
estadio III, pero transcurren unos 2 años en progresar desde los estadios I o II. La
mortalidad es elevada (9%).

30. I.
I.
Miastenia congénita 1 %
Miastenia congénita
II.
II.
Miastenia neonatal: 15% de hijos de madres MG.
Transmisiòn placentaria
Miastenia neonatal de ac. Clìnica al
segundo. Hipotonìa generalizada, dificultad
respiratoria, disfagia (transitorio)
III.
III.
Miastenia juvenil

33. DIAGNÒSTICO
El diagnóstico se sospecha por la presencia de debilidad y fatiga
de distribución típica ,sin pérdida de reflejos ni alteración de
la sensibilidad ni de otras funciones neurológicas

34. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Cloruro de Edrofonio
(prueba de Tensilon)
Pruebas
electromiograficas

35. Prueba de anticolinesterasa
CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE
TENSILON)
dosis inicial  2mg IV
Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con
MGO
Se debe valorar la debilidad de los músculos
extraoculares, alteración del habla o del
tiempo que el paciente puede mantener los
brazos en abducción anterior
Si se produce
mejoría se
considera +
Para pacientes con
manifestaciones
sugestivas con Ac – y
electrodiagnòstico –

37. Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.
presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada
40% sin estos ac poseen Ac contra MusK (Interfiere con
concentraciòn de Ach R en las primeras fases de la Enfermedad)

38.  la estimulación
repetitiva de distintos
nervios
 T° del miembro a
estudiar > 34°C
Evitar inhibidores de la
colinesterasa 6- 24 hrs
antes del estudio
Estudiar músculos proximales
o los debilitados
Descargas eléctricas 2 o 3/s
Personas normales los PA
provocados no modifica con
esta frecuencia
MG: Se produce un descenso rápido de más
de 10-15 % en amplitud de respuestas
provocadas

39. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
10%
Pacientes de MG padecen timomas
La mayoría son benignos.
ECOCARDIOGRAMA
TAC
RESONANCIA MAGNÉTICA

40. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Botulismo: afectación pupilar, paresia de progresión
descendente y antecedente
Sx. Eaton-Lambert: progresión generalmente ascendente,
con clínica autonómica e hiporreflexia.
Miastenia inducida por tóxicos (penicilamida), miopatías
tóxicas y metabólicas.
Sx. De Guillain –Barré (con parálisis ascendente
y síntomas sensitivos).

45. Inhibidores de la colinesterasa
Corticosteroides
Plasmaferesis
Timectomia
Inmunoglobulina
Inmunosupresores

46. Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular
Mejora la debilidad muscular 15-30 min dura 3-4h
PIRIDOSTIGMINA
•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg
•Sobredosis: debilidad muscular
•Efectos secundarios: dolores abdominales,
diarrea, aumento de la salivación y
secreciones respiratorias, nauseas.

47. TIMECTOMIA
Indicaciones
Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad
Miastenia gravis moderada a grave
Enfermedad ocular resistente
>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen
contraindicaciones para la terapia con esteroides

48. Inmunosupresión
Necesaria la mejoría
inmediata
Plasmaferesis o Ig IV
Glucocorticoides
Ciclosporina
Mejoría en tres
meses
Aziatropina
Buen efecto al año
Para el pacientes ocasional de MG que es
refractario al tto de inmunode comunes:
Ciclo de ciclofosfamida a altas dosis

49. CORTICOSTEROIDES
Producen mejoría de la debilidad miasténica en la gran mayoría
de los enfermos.
PREDNISONA
•Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)
Evitar exacerbación de la debilidad
5mg/dìa intervalo de dos a tres días hasta mejoría
o hasta 50-60 mg/dia. Esto se mantiene por 1-3
meses
1) Fallo de anticolines, en
combinaciòn
2) Mejorar fuerza
preoperatoria
3) No hay remisiòn tras
timectomìa
4) Raramente en la Mocular
Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel,
cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con
necrosis en articulaciones, cambios psicológicos

50. PLASMAFERESIS
Procedimiento extracorpóreo, en el
cual a partir de la sangre extraída del
paciente se procede a separarla en sus
componentes plasma y elementos
celulares.
Eliminación de 3.2 L de plasma
tres veces por semana
Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos antiAChR, produciendo mejoría clínica en pacientes

51. INMUNOGLOBULINAS
Infusión de inmunoglobulina policlonal humana.
1gr/ Kg en única dosis
Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.
Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia
Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones
anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes tromboembólicos,
transiciones de hepatitis C

52. Mofetil de
micofenolato
Azatioprina
• No destruye ni elimina los linfocitos
autorreactivos preexistentes
• Inhibe la proliferación de linfocitos
• Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día
• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia
• Sola o combinada con los corticosteroides
• Dosis: 2-3 mg/kg/día
• Efectos secundarios más comunes son fiebre,
náuseas y depresión de la MO

53. INMUNOSUPRESORES
Ciclosfosfamida
Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias
Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis
oral de 3-5 mg/kg
Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales
y anorexia.

54. Ciclosporina
• En pacientes intolerantes o que no responden a
azatioprina o mofetil micofenolato
• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis
iguales.
• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.

55. INMUNOSUPRESORES
Metrotexate
• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido fólico.
• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.
• Dosis: Depende del tratamiento.
• Embarazo, lactancia, discrasias
sanguíneas

56. Exacerbación de la debilidad muscular,
comprometiendo el fuelle torácico, la
deglución, o ambas y que requiere soporte
respiratorio y nutricional.
•Disnea, Cianosis y Taquipnea
•Nerviosismo y Pánico
•Sudoración
•Aumento De Secreciones Bronquiales Y
Dificultad Para Eliminarlas
Por infección.
UCI
Interrumpir medicación
TTO antibiótico rápido y eficaz.
Ventilación asistida
Fisioterapia Pulmonar
Plasmaferesis. IVig

60. Los métodos clínicos más útiles comprenden el tiempo de abducción
con el brazo extendido hacia delante (incluso 5 min completos); la
capacidad vital forzada; el arco de los movimientos extraoculares y el lapso
que transcurre hasta que surge ptosis en la mirada ascendente.