Síndrome patológico de Duchenne traumatología y ortopedia distrofia muscular

1. DISTROFIA MUSCULAR
Dr. Linder Oliveros
Caracas, Septiembre 2018

2. DISTROFIAS MUSCULARES
 Corresponden a un grupo de enfermedades
hereditarias y progresivas que producen
debilidad del musculo estriado con alteración
de las proteínas musculares que ocasionan la
muerte celular.
 Pueden afectar al musculo cardiaco.
 Se presentan en niños y adultos.

3. HISTORIA
 Guillame Benjamin Amand Duchenne
Primer caso 1861.
 Kunkel, Hofman y cols 1968 – Distrofina
como causal.

4. TIPOS DE DISTROFIA MUSCULAR
DUCHENNE:
Patología genética, hereditaria de tipo recesiva (ligada al
cromosoma X),
Afectación muscular con características clínicas,
histológicas y bioquímicas propias causadas por una
anormalidad del gen de la distrofina, que implica la perdida
progresiva del musculo funcional y su reemplazo por tejido
fibroadiposo.

5. DUCHENNE
 Incidencia 1: 3500 NV.
 Inicio de 3 a 5 años de edad.
 Rápidamente progresiva.
 Afectación muscular proximal.
 Locus Xp21.2 del gen.
 Ausencia de la Distrofina.

6. DUCHENNE
DISTROFINA: Proteina citoesqueletica
bastoniforme, con una cabeza corta y una cola, en
la porción terminal de la cola se une a la actina. (
aparato contráctil. )
 Proteína estabilizadora de la fibra muscular.
 PM 427KDa

7. DISTROFINA ( disminución o ausencia)
NIVELES SERICOS DE CK INESTABILIZA SARCOLEMA ANTE
EL ESTRÉS MECANICO
PERDIDA DE LA HOMEOSTASIS DEL CA⁺²
INTRACELULAR
FRAGILIDAD DE LA MEMBRANA
DEGENERACION DE LA FIBRA
MUSCULAR
RESPUESTA INFLAMATORIA
MEDIADA POR MASTOCITOS QUE
GENERAN MARCADA FIBROSIS
INTRAMUSCULAR.
MASA MUSCULAR
SUSTITUIDA POR TEJIDO
ADIPOSO

8. BASE MOLECULAR
ARN m
Mutación, ruptura del
marco de lectura
Mutación, no ruptura
del marco de lectura
Se interrumpe la síntesis
de distrofina
Distrofina en menor cantidad o
parcialmente funcionante
D. M. DUCCHENNE D. M. BECKER
HIPOTESIS DEL MARCO DE LECTURA ( MONACO ET AL . 1988)

9. AFECTACIÓN GENÉTICA
Locus Xp21.2 del gen
 65% Delección de exones
 10% Duplicación.
 25% Mutaciones puntuales

10. CLÍNICA
Edad ( 3-5 años)
 RN normales primeros meses.
 Debilidad durante el crecimiento.
 Deambulación después de los 18 meses de edad.
 Marcha de base amplia.

11.  Seudohipertrofia de las pantorrillas
 Aumento de la lordosis lumbar
 Desviación del tronco tipo Trendelemburg
 No pueden subir escaleras sin ayuda de
pasamanos.

12.  Signo de Gower positivo ( debilidad de los músculos de
la cintura pélvica y el cuádriceps)
 Signo de Meryon debilidad de los músculos de la cintura
escapular.
 Déficit cognitivo en áreas del lenguaje expresivo
 Alteraciones del aprendizaje

13. EDAD 4 – 8 AÑOS
 Creciente aumento de la lordosis lumbar y marcha de
Trendelemburg.
 Marcha en tercera mecedora, hiperextensión de rodillas.
 Contractura en los flexores de caderas, banda iliotibial,
flexores de rodillas y el Tendón de Aquiles.

14. EDAD 8 – 12 AÑOS
 Aumenta marcha anormal y contracturas
musculares
 Aumenta debilidad del cuádriceps femoral
 Contractura en flexión de rodillas.
 Perdida de la capacidad de bipedestar y
caminar.

15. EDAD 12 AÑOS O MAS
 Silla de ruedas permanente en el 98% de los pacientes.
 Aparece la escoliosis toracolumbar entre los 12 – 13
años con cifosis y convexidad hacia el lado de la mano
dominante.
 Oblicuidad pélvica y descompensación del tronco que
produce dolor por inestabilidad al sentarse.

16.  La debilidad muscular progresa a la par de la
curvatura con disminución de la función pulmonar
en un 4% por año.
 Disminucion del vaciamiento gástrico
( constipación).
 Muerte a los 16 – 21 años por infección
pulmonar que no pueden superar y por
insuficiencia respiratoria progresiva

17. Diagnóstico
1. Clínica.
2. Investigar antecedentes
familiares.
3. Análisis en sangre:
• CK en suero aumenta de 10 a
100 veces su valor normal
• Aldolasa en suero aumentada
4. Biopsia de músculo.

18. Fibras musculares normales en biopsia de músculo y fibras
musculares necróticas con sarcoma pálido y homogéneo.

19. Diagnóstico
5. Pruebas genéticas:
 Para diferenciar entre una DMB y
DMD
 Para precisar si una mujer con
antecedentes familiares de DMB y
DMD puede ser portadora
 Identificar si la enfermedad es debido
a antecedentes familiares o a
mutaciones del novo.

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Distrofia muscular de Becker:
 Simula de DMD pero con una tasa mucho mas
lenta y es menos común.
 Distrofina disminuida o de mala calidad.
 De 3 a 6 x 100.000 nacimientos.
 La edad de aparición puede variar, comienza con
debilidad muscular entre los 5 y 15 años de edad,
consultas a los 8 años.

21. 1. Distrofia muscular de Becker:
 En algunos casos la cardiomiopatía es la
primera señal de enfermedad.
 Pueden sobrevivir hasta mas de 40 años
de edad.
 Mayor incidencia de miocardiopatía.

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2. Dermatomiositis:
 Debilidad muscular generalizada progresiva.
 Desarrollo motor temprano normal y luego
debilidad progresiva asociado con cambios
cutáneos ( rubor malar).
 Elevación masiva de la ck sérica como la DMD.

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3. Atrofia muscular espinal (AME tipo III):
 Es La segunda causa mas frecuente de
alteraciones musculares en la niñez.
 Se inicia la debilidad muscular durante la
infancia (2 años ) con predominio de la
musculatura proximal del esqueleto apendicular.

24. 3. Atrofia muscular espinal (AME tipo III):
• Ausencia de reflejos tendinosos profundos.
• Presentan fasciculaciones en la lengua y los
dedos extendidos.
• CK sérica normal.

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4. Distrofia de Emery-Dreifuss:
• Elevación leve de CK sérica.
• No tiene una marcada seudohipertrofia de los gemelos.
• Tendencia temprana a desarrollar contracturas (equinas,
flexión de codo y extensión del cuello).
• Negativo para el gen de la distrofina pero positivo para el
gen de Emerina.

26. TRATAMIENTO
Se enfoca en cuatro aspectos:
1. Mantenimiento de la fuerza muscular del
paciente.
2. Prevención del desarrollo de deformidades
de la columna vertebral.
3. Manejo de las complicaciones respiratorias.
4. Prevención y tratamiento de alteraciones
cardiácas.

27. TRATAMIENTO
1. Corticoides:
 Recomendado por la Academia Americana de
Neurología. Prednisona 0,75mg/Kg/día y
Deflazacort 0,9 mg/Kg/día.
 Enlentece la progresión de la debilidad
muscular y el mecanismo de acción no esta
definido.

28. TRATAMIENTO
1. Corticoides:
 La edad optima para el inicio del tratamiento no esta
establecida se recomienda alrededor de los cinco años
de edad cuando los paciente aun no han perdido la
capacidad ambulatoria acompañada de Ca y Vitamina D
para mantener la densidad ósea y reducir el riesgo de
fracturas.
 Esquema intermitente 10 días con el tratamiento y 10
días sin él.

29. 2. Fisioterapia y actividades físicas:
 Ejercicios de estiramiento y flexión para
mantener el rango de movimiento.
 Actividades físicas sin sobre esfuerzo hay
que evitar ejercicios contra resistencia.
 Natación.
TRATAMIENTO

30. 3. Ortesis y cirugía ortopédica
TRATAMIENTO

31. 4. Manejo respiratorio:
 La FVC ( Capacidad Vital Forzada) predice
el desarrollo de Hipercapnia y determina la
supervivencia.
 En Fase ambulatoria evaluación anual.
TRATAMIENTO

32. Anestesia:
• Se recomienda el uso de anestesia
intravenosa por el riesgo de Hipertermia
maligna y Rabdomiólisis de los anestésicos
inhalados.
• Los relajantes musculares despolarizantes
están contraindicados
TRATAMIENTO

33. Estrategias moleculares en estudio.
• Modificación del gen endógeno:
Restaurar la expresión de la distrofina sin necesidad de cambiar la
estructura completa del gen (salto del exón y la omisión o
translectura del codón de paro).
Actualmente aprobado por la FDA:
EXONDYS 51 (eteplirsén) es un oligonucleótido antisentido
indicado para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne,
en pacientes que tienen una mutación confirmada del gen DMD, la
cual es susceptible a la omisión del exón 51.
TRATAMIENTO

34. OTROS TIPOS DE DISTROFIAS
MUSCULARES…
1. Distrofia de la cintura escapular:
 Patrón autosómico recesivo ocurre en los
primeros cuatro decenios de la vida
 Afecta el trapecio, serrato anterior,
romboides, dorsal, ancho y pectoral mayor.

35. OTROS TIPOS DE DISTROFIAS
MUSCULARES…
2. Distrofia de la cintura pélvica femoral:
 Afecta el glúteo mayor, psoasilíaco y cuádriceps
femoral.
 Perdida progresiva de la fuerza muscular sin
pseudohipertrofia de los gemelos.
 Elevación de leve a moderada de la CK sérica
 Biopsia, anormalidades del complejo Distrofina-
salcoglucanos.

36. OTROS TIPOS DE DISTROFIAS
MUSCULARES…
3. Distrofia fascioescapulohumeral:
 Patrón autosómico dominante.
 Debilidad de los músculos faciales y la
cintura escapular.
 Aparece en la infancia de curso rápido y
progresivo o aparece entre los 15 y 35 años
con progreso mas lento.

37. OTROS TIPOS DE DISTROFIAS
MUSCULARES…
3. Distrofia fascioescapulohumeral:
 Manifestaciones clínicas: incapacidad para
silbar, fruncir los labios, arrugar la frente o
inflar los carrillos.
 Incapacidad de abducir y flexionar los
brazos en la articulación glenohumeral.