Discusión: Caso clínico Pancreatitis Aguda 2014.

1. CASO CLÍNICO
INT. MED. ANA QUEZADA PERALTA

2.  Paciente R.P.A.N, ♀ 25 años, natural de
cuzco, procedente de Lima, traido por
esposo, ingresa x EM
 TE: 1 dia SS: dolor abdominal tipo cólico
en epigastrio
 Ant : Qx. Apendicectomía; RAM:paracetamol
EX. CLÍNICO:
PA: 130/70 FC:70/min FR:18/min T°: 36.7
Lucida, REG, Ictericia (-)
 Torax/ Cardio/ Neurol: sin alteraciones
 Abd: B/d/ dolor a la palpación en HCD /RHA
(¿?)
 TCSC: no edemas
HC EMG/ 25.07
DX:
1) SDA
• A. colecistitis calculosa
• Coledocolitiasis x Us
2) d/c Pancreatitis Aguda Biliar
PLAN:
 Hg, G, U, C, Amilasa, TGO /
TGP/Ex Orina
 Us Abdominal
 Hidratación / Iniciar IBP

3. I. ANAMNESIS
Pte R.P.A.N, ♀ 25 años, raza mestiza, católica, GI: secundaria completa,
natural de Cuzco, procedente de Lima, ocupación ama de casa.
II. ANT PERSONALES
 Vivienda: MN. c/ SS.BB. Crianza de animales: niega Últimos viajes:
niega Hábitos nocivos: no OH / tabaquismo Alimentación: Balanceada
 III. ANT GINECO OBSTETRICOS
 Men: 15 a / Rc : irregular/ FUR: 15.09.13 / FUP:09.08.14 G1 P1 MAC: Niega
 IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Niega: DM, HTA,TBC, NM.
• RAM: Paracetamol
• Hospitalizaciones: Pato Eutócico(08/07) sin complicaciones
• Medicinas de uso frecuente: Ac Fólico
• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia
 V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega: DM, HTA,TBC, NM.

4. Hospitalización 236-A : 26.07
TE: 02 dias FI: Insidioso
 Ss: Pcte refiere 02 dai luego de ingesta de comida copiosa rica en grasa
inicia dolor abdominal dolor tipo cólico, moderado -int en epigastrio que
se irradia a flancos y región dorsal, se asocian nauseas, y un episodio de
vómito apróx 100 cc de contenido alimentario, 01dai malestar general se
asocia anorexia , malestar gral, dolor abdominal persiste por lo que
acuden a EM.
 Niega: Fiebre, ictericia, coluria.
FB: Apetito ⇩ Sed: ⇧ Sueño: ⇧
FC : 64 x FR : 18x PA: 110/70 W:62 Kg T: 1.58 m IMC :24.8

5. 26.07
Ex Fisico
 Pac . REG, REH, REH,
 P y M: palidez leve en piel y mucosas No Ictericia. TP: mv pasa bien ACP.No RA
 CV: RCR bi, No soplos
 Abdomen: globulosos/b/ dep/ doloroso a la palp. Superficial en epigastrio irradiado a flancos.
RHA ( +). Timpánico . No tumoraciones palpables. No lesiones
 TCSC: No edemas
 SNC: LOTEP, conectada con el medio. EG : 15 pts. No sg Meng ; no sg Fc. ROT (++/+++)
1. Pancreatitis Aguda Leve
2. Puerpera de 17 dias
3. Litiasis vesicular
4. d/c coledocolitiasis

6. B
I
O
Q
U
I
M
I
C
A
25.07 26.07 30.07 31.07 01.08
Glu 117 - AGA
Ur 36 8 pH:7.41
Cr 0.61 0,51 0.45 PO2:94
Na 141 138 PCO2: 35
K 4.3 4.1 Lac
AMILASA 962 HCO3: 22.2
BD BI 0.25 0.35
TGO- TGP 94 91 25 19
GGT 51
FA 76
DHL 482 332
Ca s 9.7- 9.3
PCR 15 24.88
TP 11
Leuc
Hb
HCTo
MCH
VCM
Abs
Seg
Eosin
Linfoc
Plaq
9800
15.8
45%
32
93
1%
82%
0%
13%
423 ooo
9200
13
38%
32
94
2%
80%
0
13%
358 ooo
7800
10.6
30%
33
94
0%
68%
0
24%
322 000
Fi O2 0.21//T=36.5
5700
12.0
35%
32
94
2
58
4
30
437000

7. Ex. Laboratorio
Ex Orina
 Amarillo turbio
 Proteinas(+)
 Densidad :1.02
 Ácida
 Leucocitos: 6-8 xc
 Nitritos: Neg
 Piocitos: Neg
 Hematies: 40-60
 Cristales Neg

8. US- abdominal 25.07 :
 Vesicula: 79 x 39mm litiasis múltiple < 5mm
pared delgada 3mm
 Hígado: Tamaño y ecogenicidad
conservado vías intrahpeáticas de calibre
normal
 Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2
mm en colédoco intrahepático.
 Páncreas: parénquima heterogéneo
 Riñon: morfologia normal, Izq microlitiasis
 Ausencia de liquido abdominal libre
Litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis, sg
de pancreatitis aguda asociada a
pequeña colección peripancrática .
Microlitiasis Renal Izq. Sin hidronefrosis

9. 25/07 26/07 27/07 28/07
Astenia, nauseas,
no tolerancia
oral
RHA (-) B/d/ dolor a
la palpación
superficial en en
mesogastrio
No RP, No L
Sed aumentada
Irraiado a HAS Izq
posición antálgica
=
=
No RP, No L
Hidratación
Analgesia
TEM abdominal
AGA y E-IC
GAstro
TEM abd(1/5)
Hg/Hcto
Pendiente ERCP
29/07 30/07 31/07 01/07 02/07
Epigastralgia leve -
mod,
Tolera via oral
Tolera vo y blanda
Desmejorada, dolor
moderado a la
palpación No RP no
lesiones
RGA (+)
D. L.A
No dolor
= =
TEM (3/5)
G/U /E / PCR
TEM (4/5)
Hg/Ca s/AGA
IC Gastro
IC USMEN
TEM (5/5) IC Gastro

10. 25/07 Imp DX26/07 27/07 28/07
1.Sda
2.Colecistitis calculosa
Xus
3.Coledocolitiasis x Us
34 D/c PAB
1. PAB leve
2. Puerpera de 17 d
3. Litiasis Vesicular
4. D/coledocolitiasis
1. PAB leve
2. Puerpera de 18 d
3. Litiasis Vesicular
4. D/c coledocolitiasis
5. Litiasis Renal
1. PAB leve
2. Puerpera de 19 d
3. Litiasis Vesicular
4. D/c coledocolitiasis
5. Litiasis Renal
Hidratación
Analgesia
TEM abdominal
AGA y E-IC
GAstro
TEM abd(1/5)
Hg/Hcto
Pendiente ERCP
29/07 30/07 31/07 01/07
1. PAB leve
2. Puerpera de 20 d
3. Litiasis Vesicularx US
4. D/c coledocolitiasis
5. Litiasis Renal x US
6. Anemia Leve
1. PAB leve
2. Litiasis Vesicular
3. D/coledocolitiasis
4. Puerpera de 21 d
5. Litiasis Renal x US
6. Anemia Leve
1. PAB leve
2. Litiasis Vesicular x US
3. D/coledocolitiasis
4. Puerpera de 22 d
5. Litiasis Renal x US
6. Anemia Leve
1. PAB
2. Puerpera de 23 d
3. Anemia Leve
TEM (3/5)
G/U /E / PCR
TEM (4/5)
Hg/Ca s/AGA
IC Gastro
IC USMEN
TEM (5/5) IC Gastro
 ALTA

11. 25/07 26/07 27/07 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08
Dex 5% fso I , III+ NaCl+KCl 50 gts = = = 60gts
x
50 gts
x ´
40 gts
x’
=
Na CL 9/1000 + Kcl II 50’ = = = = =
Omeprazol 40 mg ev c/12H = = = = = = = 24H
Metamizol 1gr = =
Hioscina 30 mg c/ 8 H = = =
Ketoprofreno 100mg c/8H = = =
Tramadol 50 mg ev PRN dolor = = =
Dimihidrinato 50 mg Ev c/12(l y d) = = = =
NPO = = =
Liq a tolerancia 500cc =
Dieta Liquida amplia =
Dieta blanda, Hipograsa = =

13. IC Gastro 27.07
Imp Dx:
1. Pancreatitis aguda biliar leve
con coleccionesen pared x US
2. Litiasis Vesicular x Us
3. Coledocolitiasis x Us
Sugerencias:
1. Completar estudio
tramitar CPRE
2. TEM abdominal con
cte, solicitarla en 5-
7dias
3. Pedir s/cte si hay
deterioro clínico
4. Evaluación APACHE
ingreso y a las 48H
5. Hidratación 200cc/H

14. 28/07  PA:110/60 FC: 92 FR: 20
 T° : 38.5° Sat02 : 98%
Pcte refiere mejoria, niega N/ V,
estable, afebril,
piel y mucosas secas, dolor de
garganta y tos seca ;⇩ dolor
en epigastrio, sed disminuida,
dep(-)

15. 29/07  PA:110/70 FC: 68 FR: 20
 T° : 38° Sat02 : 98%
Pcte HD estable, febril,
despierta, piel y mucosas
secas, leve ictericia, niega
nauseas, niega epigastralgia,
buena tolerancia oral,
abundantes eruptos

16. IC Gastro 30.07
Imp Dx:
1. Pancreatitis aguda biliar
2. Litiasis Vesicular d/c
Coledocolitiasis
3. Litiasis Renal
4. Anemia c/curva descenso
Sugerencias:
1. TEM abdominal Urgente
2. No usar AINES
3. Sondaje para
alimentación
4. No ATB

17. IC USMEN 30.07
Paciente despierta sentada, EG: 15
pts, no déficit neurológico,
palidez marcada
con score APACHE II < 8
Imp. Dx:
1. Pancreatitis Aguda Leve
2. Eco abd: con litiasis vesicular
D/c coledocolitiasis
Paciente tolera vo desde hace 48 h
Sugerencias:
1. Programar vía Oral ( no grasas)
2. No requiere tratamiento de
nutrición especializado

18. IC Gastro 31.07
Paciente tolera dieta liquida .
Mejoria clinica en 80%. 48 Hr
afebril
Por criterios de APACHE Ranson y
Tomograficos: PA leve
sólo con ⇧PCR
No necrosis Pancreática en
TEM
Imp Dx:
1. Pancreatitis biliar leve
2. Puerpera de 22 dias
3. Colecistitiscrónica calculosa
4. Anemia leve
Sugerencias:
1. US hemiabdomen sup
2. Hg control
3. Mantener dieta liquida amplia a
tolerancia
4. PCR en 5 dias según evolución
5. Extracción de LM
6. Informe de TEM
7. Litiasis vesicular considerar colelap

19. US- abdominal 01.08 :
 Vesicula: 63 x 26 mm, contenido anecogénico. Se aprecian multiple
litiasis de hasta 5mm.
 Hígado: Tamaño y ecogenicidad, conservado vías intrahpeáticas de
calibre normal
 Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco
intrahepático.
 Páncreas: parénquima incrementado de tamaño ,heterogéneo . No
se aprecian colecciones peripancreaticas
 Riñon: tamaño y morfologia normal, No se aprecia litiasis
Litiasis vesicular multiple, sg de inflamación pancreatica difusa aguda
correlacionar hallazgos con antecedentes.

21. TEM abdominal 31.07
 Vesícula biliar: distendida de paredes delgadas, no evidencia
de cálculos
 Páncreas: incrementado de vol. A nivel del cuerpo y cola con
leve disminución de su densidad, se asocia a cambios
inflamatorios de la grasa peripancréatica a predominio antero-inferior
en cuerpo y cola . No colección peripancreáticas, ni
necrosis glandular, conducto de Wirsung no dilatado compatible
con PA Balthazar con bajo indice de severidad de 2.
 Colédoco y vías biliares intrahepaticas : normales

23. Dos fases distintas de AP ahora han sido
identificados…
 (I) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por
la inflamación sistémica SD . Rpta Inflamatoria
sistémica (SIRS) y / o insuficiencia de órganos
 (II) tardía (> 1 semana), caracterizado por
complicaciones locales.
Es fundamental reconocer la importancia fundamental
de la insuficiencia de órganos en la determinación de
gravedad de la enfermedad.
Las complicaciones locales se definen como colecciones
líquidas peripancreáticos, necrosis páncreatica y
peripancreática (estéril o infectado), pseudoquistes.

24. Cuadro Clínico
 Dolor característico
 En algunos casos puede presentarse
una PA sin dolor abdominal.
 El coma diabético, la hipotermia
severa o fallos de otros órganos como
shock, hemorragia gastrointestinal
grave y distres respiratorio, pueden
ser a veces la forma de presentación
de la PA y ocultar el dolor abdominal.

25. PA grave
Presenta uno o más FO o
signos de alarma y es útil
para el manejo inicial del
paciente.
 En un paciente con PA esta
demostrado que la estratificación
temprana de los signos de
gravedad durante las 72 H desde el
ingreso, mejora el pronóstico y
reduce la mortalidad, por esta
razón es necesario la clasificación
rápida de la gravedad.
Signos de alarma

26. DIAGNÓSTICO 1. Dolor abdominal sugestivo de
pancreatitis,
2. Niveles de lipasa y/o amilasa
en suero, tres o más veces el
valor de lo normal.
3. Hallazgos característicos en
TAC o estudios ecográficos
1. Al menos 2 de los siguientes
criterios
(grado de recomendación
fuerte, alto nivel de evidencia)
Pruebas de imagen
 Ecografía abdominal
 TAC Abdominal

27. Recomendaciones Diagnósticas:
 TEM con contraste (CECT y / o resonancia magnética (MRI) del páncreas
deben reservarse para pacientes, dx no es claro o sin mejoría clínica dentro de
las 48-72 h tras el ingreso hospitalario (recomendación fuerte).
 La US transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis
aguda (recomendación fuerte, evidencia baja).
 4.En ausencia de cálculos biliares y / o del ant. significativa del consumo de
OH, obtener un triglicérido sericos y considerarla como etiología si> 1000 mg /
dl (recomendación condicional, calidad de evidencia mod).
 Pac. > de 40 años, un tumor pancreático debe considerarse como una
posible causa de la pancreatitis aguda (recomendación condicional,calidad
de evidencia baja).
 Investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática
debe limitarse, (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).
 Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a los centros de
expertos (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).

28. Evaluación inicial y la estratificación
del riesgo
9.Estado hemodinámico se debe evaluar inmediatamente después de la presentación
y medidas de resucitación comenzado, según sea necesario (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
10.La evaluación de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en
categorías de mayor y menor riesgo para ayudar a la selección, como el ingreso a
una terapia intensiva individualizada (recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada).
11.Los pacientes con insuficiencia de órganos deben ser ingresados a UCI o cuidados
intermediarios siempre que sea posible (recomendación fuerte,calidad de
evidencia baja).

29. El papel de los antibióticos en la
pancreatitis aguda…
 .Los antibióticos se deben dar por una infección extrapancreática, tales
como colangitis, infecciones por catéter-adquirida, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario,neumonía (recomendación fuerte, calidad
de evidencia alta).
 .El uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis
aguda grave, no se recomienda (recomendación fuerte, calidad
moderada de pruebas).
 .El uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el
desarrollo de la necrosis infectada no se recomienda (recomendación
fuerte).
 .Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis
pancreática o extrapancreática que deteriore o no mejoran después de 7 -
10 díasde hospitalización.En estos pacientes, ya sea (i) aspiración con aguja
fina guiada por tomografía computarizada inicial (FNA) para tinción de
Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de

30. Manejo Inicial
 RECOMENDACIONES:
1. Hidratación agresiva, 250- 500 ml /H de sol. Cristaloide isótonica, en
todos los pctes. (Excepto: problemas CV, Renal , comorbilidades)
2. En caso de hipotensión y taquicardia, , pueden requerirse más bolos (
recomendación condicional, moderada calidad de evidencia)
3. Lactato de Ringer debe ser preferido al cristaloides isotónicos para
fluido terapia puede (recomendación condicional,calidad de
evidencia moderada).
4. Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos
frecuentesdentro de las 6 h del ingreso y para el próximo 24 a 48 h. El
objetivo de hidratación agresiva debe ser la de disminuir el BUN
(fuerterecomendación, calidad de evidencia moderada)

31. ERCP en PA
 RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe someterse a la
CPRE en las 24 h del ingreso (fuerte recomendación, calidad de evidencia
moderada).
1. CPRE no es necesaria al inicio en la mayoría de los pacientes con cálculos
biliares que carecen de laboratorio o evidencia clínica de obstrucción
biliar en curso (recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia).
2. Ante la ausencia de colangitis y / o ictericia, la Colangio RNM o US en
lugar de la CPRE diagnóstica debe ser utilizado para observar si
coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional recomendación,
moderada nivel de evidencia)Deben usarse AINES vía rectal , para reducir
el riesgo de severa post-CPRE, pancreatitis en pacientes de alto riesgo
(recomendaciones condicional, moderado nivel de evidencia)

32. Criterios de Ranson

33. APACHE II

34. Falla
orgánica
Fallo CV
 Hipotensión, PAS < 90 mm Hg o ⇩en 40 mm
Hg de PAS basal
Fallo Renal Agudo
 Cr > 1.2 mg o ⇧de la basal por 2; u oliguria <
30 ml en 3 h; o 700 ml en 24 h
Fallo respiratorio
 PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2
suplementario)

35. ¿Cual es el manejo en
Perfusión emergencia?
Analgesia
Nutrición
Clínica evolutiva – valoración
Radiología diagnóstica evolutiva
ERCP – CPRE
Antibióticos
Surgery - cirugía

36. Plan en Emergencia
1. Amilasa en suero
2. Lipasa pancreática
3. Proteína C-reactiva: PCR
4. Perfil ÁCIDO-BASE arterial
5. Electrolitos: Cl – Na – K
6. Tiempo de protrombina: TP
7. Hemograma completo
8. Urea
9. Glucosa
10. Creatinina serico
11. Calcio sérico
12. Fósforo
15. Bilirrubina total
16. GPT/ALT
17. GOT/ASAT
18. GammaGT
19. LDH e isoenzimas
20. Triglicéridos y Lípidos

37. Pronóstico
 La mortalidad global de la PA es del 5%,
en ausencia de necrosis es inferior al 3%,
llegando al 17% en casos de necrosis
pancreática (30% en necrosis infectada y
12% en necrosis estéril.