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Apendicitis: Síntomas y Signos
- 1. Apendicitis Aguda DRA. PAULA ANDREINA LEON Docente Rotacion Cirugía general Universidad Simon Bolivar Barranquilla
- 2. Epidemiologia Incidencia de 100 por 100.000 personas año. Ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida. Incidencia mas alta en los grupos de edad de 10 a 19 años y mas baja en niños < de 9 años. proporción hombre : mujer de (1.4 : 1). Incidencia de apendicitis perforada es aproximadamente de 29 por 100.000 personas año.
- 3. Embriogénesis • Deriva del intestino medio junto al intestino delgado, ciego, colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso. • Es visible a la octava semana de gestación. • Inicialmente se encuentra en el vértice del ciego, luego se desplaza hacia medial en dirección de la válvula íleo cecal. • Primeros acúmulos de tejido linfático se desarrollan hacia la semana 14/15. Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 4. Histología Túnica serosa o peritoneal. Túnica muscular: - Superficial longitudinal que se continua con las cintillas. - Circular profunda, gruesa (no en vértice). Submucosa: Densa fibras elásticas y espacios linfáticos. Mucosa: Epitelio cilíndrico, folículos linfoides y glándulas tubulosas. Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 5. Anatomía Longitud: 1 – 30 cm. Diámetro: < 6 mm. capacidad luminal: 0.5 ml hasta 1 ml. presión intraluminal: 40 – 65 mmHg. Implantación en el borde inferior del ciego (3 cm por debajo de la válvula íleo - cecal). Base: unión de las tres tenias del colon. válvulas internas: Gerlach y Manniga. Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 6. Variantes anatómicas 1. Retrocecal 65% 2. Pelviana 31% 3. Subcecal 2% 4. Preileal 1% 5. Paracolico derecho y posileal 0,4% Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 7. Vascularización Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 8. Retorno venoso Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 9. Drenaje linfático Vista Anterior Vista Posterior Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 10. Inervación Simpática: Ganglios mesentéricos superiores y celiacos. Parasimpática: Se origina en el nervio vago. Inervación sensorial: - Raíz torácica octava. - Nervios torácicos 10º y 11º. Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 11. Apéndice situado del lado izquierdo Trasposición visceral. Ausencia de rotación de los intestinos. Ciego errante con mesenterio largo Apéndice de longitud excesiva que cruza la línea media. Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 12. Duplicación del apéndice Jhon E. Skandalakis – Skandalakis Cirugía – Marban.
- 13. Ausencia del apéndice Tipo I: ausencia completa del apéndice y ciego. Tipo II: ciego rudimentario y ausencia del apéndice. Tipo III: ciego normal sin apéndice. Tipo IV: ciego normal y apéndice rudimentario. Tipo V: ciego gigante sin apéndice.
- 14. Etiología Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60% Fecalitos 40% Cuerpos extraños 5% (áscaris, semillas, huesos). Tumores 1% Impacto de bario. Appendicitis Curr Probl Surg Oct 2005;42:694-742.
- 15. Fisiopatología Appendicitis Curr Probl Surg Oct 2005;42:694-742.
- 16. FISIOPATOLOGIA OBSTRUCCIÓN HIPERPLASIA DE TEJIDO LINFOIDE FECALITO CUERPO EXTRAÑO PARACITOS NEOPLASIAS APENDICE FASE CONGESTIVA MOCO PRESIÓN INTRALUMINAL FLUJO LINFATICO FLUJO VENOSO EDEMA DOLOR VISCERAL PROLIFERACIÓN BACTERIANA PMN FASE SUPURATIVA DOLOR PARIETAL FLUJO ARTERIAL ISQUEMIA NECROSIS FASE GANGRENOSA DOLOR ABDOMINAL DIFUSO FIEBRE PERFORACIÓN FASE PERFORADA NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO COMPLICACIONES ULCERACIÓN MUCOSA Appendicitis Curr Probl Surg Oct 2005;42:694-742.
- 19. Evaluación inicial • Examen físico completo (incluido tacto rectal y las mujeres tacto vaginal). • Laboratorios (hemograma, PCR, parcial de orina y test de embarazo). Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 20. SINTOMATOLOGÍA • Dolor abdominal continuo (tipo cólico). 4 – 6 Hrs • Náusea, vómito. 70% • Anorexia 90% • Aumento 1°c temperatura corporal. • Constipación vs diarrea. 10% Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 21. Manifestaciones clínicas Cronología de Murphy 1. Dolor abdominal (epigastrio - mesogastrio). 2. Nauseas – vómitos. 3. Dolor en fosa iliaca derecha. 4. Fiebre. Triada de Dieulafoy 1. Hipersensibilidad en FID. 2. Contracción muscular refleja o defensa muscular. 3. Dolor a la presión en el punto de Mc Burney. Biers Suzanne M. BSc MBBS MD FRCS,Arulampalam Tan H.A. MBBS MD FRCS, 2020, Pages 366-373, ISBN 978-0-7020-7631-2. clinical Key.
- 22. SIGNOS 1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. 3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha. 7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 9 - Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
- 23. 11 - Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal. 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho. 16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 17 - Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
- 24. 21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. 24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo. 25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha. 26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha 27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto). 28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho. 29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo. 30 - Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
- 25. 31 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego). 32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo. 33 - Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas. 34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney. 35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha. 36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha 37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate. 38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas. 39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. 40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.
- 26. Puntuación de Alvarado modificada para el diagnóstico de apendicitis Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 27. Escore de RIPASA para el diagnostico de apendicitis Celerino Arroyo-Rangel. Ivan O. Limon. Angel G. Vera, Pedro M. Guardiola y Enrique A. Sanchez-Valdivieso. Sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la escala RIPASA en el diagnostico de apendicitis aguda en relación con la escala de Alvarado. cir esp. 2018;96(3):149–154 S: 85% E: 69% VPP: 84% VPN: 72%
- 28. Escala AIR para el diagnostico de apendicitis Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021. S: 92% E: 63%
- 29. AAS Escore para el diagnostico de apendicitis Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 30. Shera score para el diagnostico de apendicitis
- 31. Pte adulto con síntomas sugestivos de apendicitis aguda Bajo riesgo US / TC AA confirmada sin complicaciones Apendicectomía laparoscópica Ingreso y manejo No Qx con ATB Re-examinar pasada 6-8 horas y reevaluar la puntuación Riesgo intermedio US confirma AA Edad Cirugía Persistencia de síntomas Alto riesgo Paciente < 40 años y AIR 9-12 Y Alvarado 9-10 y AAS > 16 Todos los demás > 40 años Cirugía TC TC Observación y/o tratar en consecuencia _ Otros hallazgos + + Algoritmo diagnostico – terapéutico para la apendicitis aguda Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.
- 33. TAC Abdominopelvico Espesor aumentado de tamaño de la doble pared apendicular > 6 mm. Engrosamiento de la pared apendicular > 2 mm. Variación de la grasa periapendicular. Realce de la pared apendicular. Apendicolito. S: 95% E: 96% Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 34. TAC Abdominopelvico TC Normal TC con apendicitis Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 35. Ecografía Apéndice no comprimible con un diámetro de espesor de la doble pared > 6 mm. Dolor focal sobre el apéndice con compresión. Mayor ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada. Apendicolito. Líquido en el cuadrante inferior derecho. S: 85% E: 90% Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 36. Ecografía Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 37. Resonancia magnética Mujeres embarazadas. Niños mayores que pueden cooperar con el examen. * Mujeres jóvenes < 30 años. Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 38. Resonancia magnética S: 95% E: 92% Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 39. PEDIATRICOS • Obs intestinal • Invaginación intesestinal. • Vólvulos • Adenitis • D. de Meckel • Gastro-enteritis • Infarto omental MUJERES •Embarazo ectópico • Torsión de quiste de ovario • Ruptura de folículo ovárico • Absceso tubárico / Salpingitis • Infección de tracto urinario. •Mittelschmerz. •Endometriosis. •Sindrome de hiperestimulacion ovarica ADULTOS JOVENES • Ileitis terminal • Dolor herpético nervios 11 y 12 • Pancreatitis • Pielonefritis • Cólico renoureteral ADULTO MAYOR • Diverticulitis colónica • Colecistitis aguda • Neoplasias de tracto gastro-intestinal • Ulcera péptica perforada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 40. Flemón y absceso apendicular • PLASTRON APENDICULAR: Apendicitis complicacada dada por una masa apendicular palpable que puede corresponder a un flemón o absceso. • FLEMON APENDICULAR: tumor inflamatorio que consiste en el apéndice inflamado, sus vísceras adyacentes y el epiplón mayor ( 2% al 7% ). • ABSCESO APENDICULAR: una masa apendicular que contiene pus (3 al 5%). James Forsyth, The evolving management of the appendix mass in the era of laparoscopy and interventional radiology. Surgeon, The, 2017-04-01, Volumen 15, Número 2, Páginas 109-115. Diagnostico: historia clínica y examen físico. Pacientes con síntomas sugestivos de apendicitis que duran más de 72 h
- 41. Tratamiento Conservador con apendicetomía de intervalo. Apendicectomia inmediata. Conservadora total. James Forsyth, The evolving management of the appendix mass in the era of laparoscopy and interventional radiology. Surgeon, The, 2017-04-01, Volumen 15, Número 2, Páginas 109-115.
- 43. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.
- 44. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.
- 45. Bacteriología del apéndice Appendicitis Curr Probl Surg Oct 2005;42:694-742.
- 46. Appendicitis Curr Probl Surg Oct 2005;42:694-742.
- 47. Profilaxis antimicrobiana para cirugía gastrointestinal en adultos Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 48. Factores de riesgo que justifican una amplia cobertura antimicrobiana empírica para las infecciones intraabdominales Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 49. Regímenes antibióticos empíricos para las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad de bajo riesgo en adultos Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 50. Regímenes de antibióticos empíricos para las infecciones intraabdominales de alto riesgo adquiridas en la comunidad en adultos Douglas Smink, MD, MPH; David I Soybel, MD. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate, oct 2021.
- 52. Gracias.
Notas del editor
- La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hacen que el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica aumentando los productos linfoides como la IgA y operando como parte del sistema de tejido linfoide asociado al intestino. el apéndice contiene una gran cantidad de folículos linfáticos en la submucosa, son alrededor de 200. El mayor número de folículos linfáticos se produce en el grupo de edad de 10 a 20 años de edad, con un descenso en el número después de 30 años de edad; folículos linfáticos están totalmente ausentes después de 60 años de edad.
- El drenado linfático de la región ileocecal se efectúa a través de una cadena ganglionar adyacente a las arterias apendicular, ileocólica y mesentérica superior, y que transporta la linfa hasta los ganglios linfáticos celiacos y la cisterna del quilo. Braithwaite describió́ un drenado secundario (el cual cruza por delante del páncreas) dirigido hacia los ganglios subpilórlcos. - Es preciso recordar que los nódulos linfáticos situados en la pared del apéndice carecen de conexión alguna con el drenado linfatico de este órgano. Los linfocitos "formados en los nodulos pasan a la luz del apéndice.
- Dos sistemas de inervación diferentes desde el punto de vista anatómico son responsables de los distintos patrones de dolor observados en la apendicitis. La distensión del grupo de fibras simpáticas del peritoneo visceral del apéndice ocasiona un dolor periumbilical moderadamente intenso de tipo cólico o continuo. Cuando se distienden, las fibras nerviosas simpáticas que transmiten las señales de dolor no responden a la inflamación. Por el contrario, la inflamación del peritoneo parietal produce dolor. Este peritoneo recibe su inervación de nervios sensoriales somáticos torácicos. Cuan· do el apéndice inflamado se halla en posición anterior, origina los hallazgos clásicos de hiperestesia inicial seguida de dolor localizado y dolor con la palpación en la zona inflamada. A medida que el apéndice se congestiona, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la médula espinal en T8 a T10, lo que provoca un dolor abdominal central o periumbilical vago [ 13 ]. El dolor bien localizado ocurre más tarde en el curso cuando la inflamación afecta el peritoneo parietal adyacente.
- A, Anomalía de tipo A de Wallbridge. Un solo ciego y una duplicación parcial del apéndice con una única base. son posibles distintos grado de duplicación apendicular. B, Anomalía de tipo B de Wallbridge dos apéndices totalmente independientes surgen de un solo ciego y se acomodan a cada lado de la válvula ileocecal.
- Una puntuación de 0 a 3 indica que la apendicitis es poco probable y se deben realizar otros diagnósticos. Una puntuación ≥4 indica que el paciente debe ser evaluado más a fondo para detectar apendicitis.
- menor de 5 puntos (improbable). 5-7 puntos (baja probabilidad). 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad de AA). y mayor de 12 puntos (diagnostico de apendicitis).
- Puntuación <4 (baja probabilidad) tiene una alta sensibilidad (0,96) para apendicitis. Puntuación entre 5 y 8 identifica a los pacientes de probabilidad intermedia. Puntuación> 8 (alta probabilidad) tiene una alta especificidad (0,99) para la apendicitis
- Los pacientes del grupo III (puntuación 7 o más) se sometieron a cirugía, el grupo II (puntuación 5-6) fueron admitidos para observación cercana y el grupo I (puntuación 4 o menos) fueron dados de alta. Los pacientes del grupo II con una mayor intensidad de los síntomas (puntuación de 7 o más) en la reevaluación se sometieron a cirugía.
- * en quienes los diagnósticos ginecológicos permanecen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación y el examen clínicos iniciales. Una ventaja de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada es que no expone al paciente a radiación ionizante o contraste yodado intravenoso
- Apéndice normal. Las imágenes de RM potenciadas en T2 (A y B) de la pelvis en una paciente embarazada muestran el apéndice (flecha) que tiene un espesor de pared de doble capa <6 mm que se origina en el ciego (asterisco). Apendicitis aguda. Imagen sagital ponderada en T2 de RM de la pelvis que muestra un apéndice engrosado (flecha) con edema circundante que se origina en el ciego (asterisco).
- Mittelschmerz se refiere al dolor en la mitad del ciclo en una mujer ovuladora causado por un agrandamiento folicular normal justo antes de la ovulación o al sangrado folicular normal en el momento de la ovulación. El dolor suele ser leve y unilateral; ocurre a mitad de camino entre los períodos menstruales y dura de unas horas a un par de días. Se libera líquido o sangre del folículo del óvulo roto y puede causar irritación del revestimiento de la pared abdominal
- P.1.1: La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA mediante sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos, optimizar la utilidad de las imágenes diagnósticas y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas. Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen ser suficientemente sensibles para identificar a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la necesidad de exploraciones quirúrgicas negativas y por imágenes (como la laparoscopia diagnóstica) en pacientes con sospecha de AA. El ECA de Andersson et al. demostraron que, en pacientes de bajo riesgo, el uso de un algoritmo basado en la puntuación AIR (respuesta inflamatoria de la apendicitis) resultó en menos imágenes (19,2% vs 34,5%, P <0,001), menos ingresos (29,5% vs 42,8%, P < 0,001), menos exploraciones negativas (1,6% frente a 3,2%, P = 0,030) y menos operaciones quirúrgicas para AA no perforado (6,8% frente a 9,7%, P = 0,034). Los pacientes de riesgo intermedio aleatorizados a las estrategias de imagen y observación tuvieron la misma proporción de apendicectomías negativas (6,4% frente a 6,7%, P= 0,884), número de ingresos hospitalarios, tasas de perforación y duración de la estancia hospitalaria, pero las imágenes de rutina se asociaron con una mayor proporción de pacientes tratados por AA (53,4% frente a 46,3%, P = 0,020) [ 29 ]. Entre los muchos modelos de predicción clínica disponibles para el diagnóstico de AA, la puntuación AIR parece ser la de mejor desempeño y la más pragmática. La revisión de Kularatna et al. Recientemente resumió los resultados de los estudios de validación, mostrando que el mejor desempeño general en términos de sensibilidad (92%) y especificidad (63%) es la puntuación AIR P.1.5: La estimación de la probabilidad de AA antes de la imagen es importante para adaptar el trabajo de diagnóstico y el uso de sistemas de puntuación para guiar las imágenes puede ser útil: los pacientes adultos de bajo riesgo de acuerdo con las puntuaciones de AIR / Alvarado podrían ser dados de alta con la red de seguridad adecuada, mientras que los pacientes de alto riesgo es probable que requieran cirugía en lugar de imágenes de diagnóstico. Es probable que los pacientes de riesgo intermedio se beneficien del diagnóstico por imagen sistemático [ 64 ]. Una ecografía positiva daría lugar a una discusión sobre la apendicectomía y una prueba negativa a la TC o a una observación clínica adicional con ecografías repetidas. Es preferible una estrategia de TC condicional, donde la TC se realiza después de la ecografía negativa, ya que reduce el número de tomografías computarizadas en un 50% e identificará correctamente tantos pacientes con AA como una estrategia de TC inmediata. P.2.1: La estrategia de antibiótico primero puede considerarse segura y eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada. Los pacientes que deseen evitar la cirugía deben ser conscientes de un riesgo de recurrencia de hasta el 39% a los 5 años. Los datos más recientes de los metanálisis de ECA mostraron que la NOM con antibióticos logra una tasa general de complicaciones significativamente menor a los 5 años y una baja por enfermedad más corta en comparación con la cirugía. Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa segura a la cirugía en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada y ausencia de apendicolito, avisando de la posibilidad de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada [QoE: Alta; Fuerza de recomendación: Fuerte; 1A]. Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la cirugía durante la admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos. En los ensayos anteriores que solo incluyeron pacientes sin apendicolito, aproximadamente el 70 por ciento de los tratados con antibióticos durante la admisión inicial pudieron evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento eventualmente requiere apendicectomía por apendicitis recurrente o síntomas de dolor abdominal (tiempo medio hasta la apendicectomía de 4,2 a 7 meses. En el ensayo CODA, que incluyó pacientes con apendicolito, el 29% de los pacientes requirió apendicectomía a los 90 días P.2.3: Aunque el ensayo piloto de Talan et al. evaluaron la viabilidad de la estrategia de antibióticos primero, incluido el tratamiento ambulatorio (ertapenem intravenoso mayor o igual a 48 h y cefdinir y metronidazol orales), la mayoría de los ECA publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h de administración hospitalaria de antibióticos intravenosos, seguidos de antibióticos orales por una duración total de 7 a 10 días [ 123 ]. Los regímenes de antibióticos empíricos para pacientes no críticamente enfermos con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad según lo recomendado por las pautas de WSES 2017 son los siguientes: Amoxicilina / clavulanato 1.2-2.2 g cada 6 horas o ceftriazona 2 g 24 horas + metronidazol 500 mg Cada 6 horas o cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas. En pacientes con alergia a los betalactámicos: Ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas o moxifloxacino 400 cada 24 horas. En pacientes con riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en la comunidad: dosis inicial de ertapenem 1 g cada 24 horas o tigeciclina 100 mg, luego 50 mg cada 12 horas. La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos iniciales con la conversión posterior a antibióticos orales hasta que se disponga de más pruebas de ECA en curso. Recomendación 2.3 En el caso de NOM, recomendamos antibióticos intravenosos iniciales con un cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones clínicas del paciente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. P.4.1: Declaración 4.1 La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de menos dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor duración de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo, costos generales y mejores puntuaciones de calidad de vida. Recomendación 4.1 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como el método preferido sobre la apendicectomía abierta para la apendicitis aguda complicada y no complicada, donde se dispone de equipo laparoscópico y experiencia [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
- P.6.1: Declaración 6.1 El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la apendicitis con flemón o absceso. El drenaje percutáneo como complemento de los antibióticos, si es accesible, podría ser beneficioso, aunque faltan pruebas para su uso de forma habitual. La cirugía laparoscópica en manos experimentadas es un tratamiento de primera línea seguro y factible para el absceso apendicular, ya que se asocia con menos reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador, con una estancia hospitalaria comparable. Recomendación 6.1Sugerimos un tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está disponible, drenaje percutáneo para la apendicitis complicada con un absceso periapendicular, en entornos donde no se dispone de experiencia laparoscópica [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B]. Enunciado 6.2 El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una alternativa segura al tratamiento no quirúrgico en manos experimentadas y puede estar asociado con una DEV más corta, menor necesidad de reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador. Recomendación 6.2 Sugerimos el abordaje laparoscópico como tratamiento de elección para pacientes con apendicitis complicada con flemón o absceso donde se dispone de experiencia laparoscópica avanzada, con un bajo umbral de conversión. [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: débil; 2B]. P.7.1: Declaración 7.1 Se ha demostrado que una sola dosis de antibióticos de amplio espectro administrada preoperatoriamente (de 0 a 60 minutos antes de la incisión quirúrgica en la piel) es eficaz para disminuir la infección de la herida y el absceso intraabdominal posoperatorio, sin diferencia aparente en la naturaleza de la apéndice eliminado. Recomendación 7.1 Recomendamos una sola dosis preoperatoria de antibióticos de amplio espectro en pacientes con apendicitis aguda sometidos a apendicectomía. No recomendamos los antibióticos posoperatorios para pacientes con apendicitis no complicada [QoE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]
- Baron y colaboradores72 demostraron una diferencia muy significativa entre el número de bacterias cultivadas de la pared apendicular en pacientes con apendicitis aguda probada patológicamente (2,3 bacterias / muestra; 0,6 aerobios y 1,7 anaerobios) y el número de pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada ( 9,9 bacterias / muestra; 2,6 aerobios y 7,3 anaerobios).