Impactación fecal

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE SALUD HUMANA
ALUMNOS:
Katiuska Montoya
Luis Ortega
DR. Washington Orellana
LOJA - ECUADOR
2013

3. Dolor abdominal
Distención abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiares de paciente refieren que cinco días previos a su llegada a esta casa
de salud y teniendo como causa aparente no haber realizado la deposición
por más de 15 días presenta dolor abdominal de moderada intensidad que
luego de 48 horas se vuelve intenso generalizado tipo cólico acompañado de
gran distensión abdominal, náuseas que llegan al vómito por más o menos 30
ocasiones de contenido alimentario en cantidad moderada que no resuelve
cuadro de dolor, alza térmica no cuantificada, dificultad respiratoria, además
imposibilidad para realizar la deposición y ausencia de canalización de flatos.
Por tal motivo acude a hospital en Macará de donde es referido a esta casa de
salud.

5. Lo referido en la enfermedad actual
Padre: Hepatopatía (fallecido)
PATOLOGICOS: Estreñimiento crónico en tratamiento
ocasional con leche de magnesio, supositorios de glicerina.
QX.: Ninguno.
ALERGIAS: Ninguna.

6. HÁBITOS
• Alimentación: 3 veces/día
• Micción: 3 -4 veces/día
• Deposición: 1 vez/3-4 días
• Sueño: 8 horas nocturnas.
• Actividad física: actividades en la casa y trabajo
• Alcohol: no
• Tabaco: no
• Drogas: No

7. Paciente habita con su madre. Habitan en vivienda propia; la
misma que es de adobe que cuenta con todos los servicios
básicos, luz, agua entubada y teléfono.
El sustento económico lo aporta la madre la misma que recibe
además apoyo por parte de sus otros hijos, y por parte del
paciente. Hay buena relación intrafamiliar.
• FUENTE DE INFORMACION
Indirecta
• PERSONALIDAD
Introvertida (Pcte poco colaborador)

9. SIGNOS VITALES
MENSURACIÓN
TA FC FR T (axilar)
110/60 140 lpm 28 rpm 37,2 º
Peso Talla IMC
55 Kg 1,68 cm 19,4 (normal)
TA FC FR T (axilar)
110/70 78 lpm 18 rpm 36,5 º
AL INGRESO
AL REALIZAR LA HC

11. • Estado General: Paciente en mal estado general
• Fascies: intranquilo, álgico
• Biotipo: Asténico
• Decúbito: Dorsal activo
• Estado nutricional: normal
• Marcha: no valorada
• Piel y faneras: Elasticidad y turgencia conservadas.
• Llenado capilar: 3 segundos

13. Normocefálica, cabello lisotrico de implantación
normal de acuerdo a edad y sexo, distribución normal no hay
puntos dolorosos.
Simétrica
 Ojos conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas
isocóricas fotoreactivas
 Nariz presencia de sonda naso gástrica
 Boca con mucosas orales secas.
 Oídos: conducto auditivo externo permeable
Movilidad activa, no ingurgitación yugular.

14. simétrico, presencia de
lesión por quemadura a nivel esternal.
taquicárdico R1 y R2 audibles y
rítmicos.
murmullo vesicular disminuido a
nivel basal bilateral. Campo derecho roncus
diseminados.
expansibilidad y elasticidad
normal

15. • Inspección:
globoso, distendido.
Auscultación:
Ruidos hidro aéreos disminuidos, con ligero tono
metálico.
Palpación:
Abdomen tenso, doloroso a la palpación +++/4 en forma
generalizada.
Percusión:
Hipertimpanismo

16. Al tacto rectal se evidencia presencia de
materia fecal indurada ocupando
totalmente ampolla rectal.

17. Tono y fuerza muscular conservada.

19. Sistémicos Digestivo Infeccioso Respiratorio Cardiologico
Dolor abdominal difuso X
Distensión abdominal X
Náusea X
Vómito X
Alza térmica X X
Dificultad respiratoria X
Constipación X
Taquicardia X X
Taquipnea X X
RHA disminuidos X
RHA metálicos X
Abdomen
hipertimpánico
X
Roncus X
Entrada de aire
disminuida
X
Ampolla recta ocupada por
X

21. IMPACTACIÓN FECAL
MEGACOLON
VOLVULO DE SIGMA
PERFORACIÓN INTESTINAL
• ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

22. CUADRO CLÍNICO IMPACTACIÓN FECAL
PERFORACIÓN
INTESTINAL
VOLVULO DE
SIGMA
MEGACOLÓN
Dolor abdominal difuso ++ ++ ++ ++
Distensión abdominal +++ -- +++ +++
Náusea ++ ++ + +
Vómito ++ ++ + --
Alza térmica + ++ + --
Dificultad respiratoria +++ + +++ +
Constipación +++ -- + +
Taquicardia + ++ + --
Taquipnea + ++ ++ --
RHA disminuidos ++ +++ ++ +
RHA metálicos ++ -- ++ --
Abdomen hipertimpánico ++ -- + +
Roncus -- -- -- --
Entrada de aire disminuida + -- + +
Ampolla recta ocupada por
materia fecal
+++ -- -- +

24. Biometría Hemática
Glóbulos blancos 15920 K/uL
Linfocitos 4.5%
Neutrófilos 76.5%
Glóbulos Rojos 4.24 M/Ul
Hemoglobina 13.8 g/dL
Hematocrito 41.4 %
Plaquetas 346.000 mm
14/07/2013
Química Sanguínea
Glucosa 104 mg/dl
Urea 53 mg/dl
creatinina 1 mg/dl
Ácido úrico 6.5 mg/dl
TGO 67 U/L
TGP 25 U/L
Amilasa 28
Lipasa 19
Bilirrubina total 1.68
B. directa 1.1
B. indirecta 0.58
Sodio 131
Potasio 4.8
Calcio 0.95
Electrolitos
pH 7.44
pCO2 27.5
pO2 55
Sat O2 89.8%
HCO3 18.5
BE - 38
Gasometría arterial

25. IMAGEN
TAC DE ABDOMEN: Dilatación de asas intestinales de
hemidiafragma y compresión de órganos de cavidad abdominal
a expensas de todo intestino grueso, asas de paredes
engrosadas (5mm de diámetro), ampolla rectal dilatada
ocupada por material fecal
RX ESTÁNDAR DE TÓRAX: se observa consolidado basal
bilateral, no aire subdiafragmático

26. ABDOMEN AGUDO
OBSTRUCTIVO MECÁNICO POR
IMPACTACIÓN FECAL

27. 1. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
2. NEUMONÍA
3. ACIDOSIS METABÓLICA

28. Se realiza de desimpactación manual de heces
obteniéndose fecaloma de mas o menos 25 x 15 cm de
aspecto pétreo de forma ovoide, además de gran cantidad
de materia fecal pastosa en aproximadamente 20 libras
1. Medidas generales
2. Solución salina 0.9% 1000 cc IV a 125cc/h
3. Solución salina 0.9% 100 cc + Midazolam 100 mg + fentanil 1 ampolla a 5 cc/h
4. Ceftriaxone 1 gr Iv c/12 horas
5. Metronidazol 500 mg c/8h
6. Bicarbonato 16 ampollas (corrección de acidosis)
7. Fenitoín 150 mg IV c/8 horas
8. Enema Fleet rectal 2 (sin respuesta)
9. Ranitidina 50 mg IV c/8 horas
10. Metoclopramida 10 mg IV c/8 horas
11. Tramadol 50 mg IV c/12 horas
12. Reponer pérdidas de SNG con lactato de Ringer (volumen x vol.)

30. Edad: 21 años Fecha: 2013-07-14
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo
Estreñimiento Crónico
Neumonía
Acidosis metabólica
S
Paciente en mal estado general, con síndrome de distres respiratorio, distención
abdominal más dolor abdominal intenso generalizado.
O
Fc: 156 SatO2: 87 FR: 35 TA: 100/50
Paciente intranquilo, álgico en mal estado general, tórax: roncus en campo
pulmonar derecho, murmullo alveolar disminuido bilateral en bases. Abdomen:
distendido, RHA disminuidos, tenso, doloroso en forma difusa +++/4
A
Paciente en mal estado general, durante su estancia en el servicio de emergencia
se presenta taquipneico, taquicárdico, con síndrome de distres respiratorio, con
saturación baja de Oxígeno, por lo que realiza paro cardio respiratorio , mismo
que es revertido con RCP avanzado. Por lo que se decide su estancia en unidad de
cuidados intensivos.
P
1. Se realiza RCP avanzado(adrenalina 3 ocasiones)
2. Se realiza desimpactación manual de heces, obteniendo masa fecal pétrea de
20x15 de forma ovoidea además gran cantidad de heces pastosas en
abundante cantidad (más o menos 20 lbs).
3. Se decide ingreso a UCI

31. Edad: 21 años Fecha: 2013-07-20
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico
Paro Cardiorrespiratorio (R)
S Paciente con dolor abdominal de moderada intensidad. Presenta distención abdominal .
No deposición. No flatos.
O
Fc: 108 SatO2: 90 % FR: 24 TA: 110/60
Paciente tranquilo, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, Nariz:
presencia de SNG cerrada. MO secas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: Disminución de
murmullo vesicular mas roncus dîseminados en todo campo pulmonar derecho. Abdomen:
RHA disminuidos con intervalos de ruidos metálicos , doloroso a la palpación.
A
Paciente permanece en el servicio de UCI de la UTPL por 3 días, en donde permanece bajo
efectos de sedoanalgesia, permanece termodinámicamente estable bajo efectos de
dopamina con buena diuresis. Continua distención abdominal. En el servicio de UTI
realizan enemas obteniendo deposiciones liquidas. Evoluciona favorablemente al segundo
día de hospitalizado y refieren a HRIAL – UCI donde permanece dos días y se solicita
interconsulta a servicio de endoscopia quienes sugieren Colonoscopia izquierda y biopsia.
BH: GB 11390, NEUT 65%, HB 10.8, HCTO 34.1; VSG 30; CA 1.07; NA 142; K 3.5; QS: GLUC
91, UREA 37, CREAT 0.58, PT 4.4, ALB 2.2, LIPASA 235, AMILASA 120,
P
1. Pase a servicio de Medicina Interna
2. Colonoscopía Izquierda
3. Biopsia Rectal

32. Edad: 21 años Fecha: 2013-07-25
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico
Paro Cardiorrespiratorio (R)
S Paciente tranquilo no refiere molestias.
O
Fc: 108 SatO2: 90 % FR: 24 TA: 110/60 T: 37.8°C
Paciente intranquilo, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, Nariz:
presencia de SNG cerrada. MO secas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: Disminución de
murmullo vesicular mas roncus dîseminados en todo campo pulmonar derecho. Abdomen:
RHA de tono metálicos , doloroso a la palpación.
A
Se realiza Colonoscopia en donde reportan:
1. Recto: EAE con tono disminuido mas presencia de fisura.
2. Dilatación de la luz con existencia de abundante contenido residual fecaloide, en la
mucosa visible se observa cambios ulcero inflamatorios friables, en forma
segmentaria localizada en colon sigmoides y distal a la flexión esplénica. La
coexistencia de material fecal obliga a posponer la exploración luego de biopsiar las
lesiones en mención.
BH: GB 14 870, Linf 10.2, neut 69.8, cayados 8, GR 4.44, HB 9.2, Hcto 30, plaq 561 100
QS: hierro sérico 6.8, transferrina 122.
P 1. Colon por enema
2. Determinación serología para Chagas

33. Edad: 21 años Fecha: 2013-07-26
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico
Paro Cardiorrespiratorio (R)
Sepsis + Neumonía
Anemia ferropenica
S Paciente se presenta taquicádico, taquipneico, con dificultad respiratoria, dolor abdominal
inicia en forma progresiva hasta ser intenso
O
Fc: 112 SatO2: 88 % FR: 30 TA: 120/80
Paciente intranquilo, diaforético, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas
pálidas, Nariz: presencia de SNG cerrada. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones:
Disminución de murmullo vesicular bilateral mas roncus dîseminados en todo campo
pulmonar derecho. Abdomen: RHA disminuidos, tenso, doloroso a la palpación en marco
colonico +++/4, Blumberg +.
A
Se realiza Rx simple de tórax y abdomen: se observa dilatación severa del colon sigmoides
con imagen en pico de ave en flanco izquierdo por vólvulo del mismo, engrosamiento de la
pared intestinal en esa zona , íleo de intestino delgado. Placa de tórax muestran elevación
marcada de hemidiafragma derecho con asa del sigmoides en el mismo y gran cantidad
de aire libre subdiafragmático bilateral; área de consolidación pulmonar a nivel hiliar
derecho con broncogramas aéreos.
BH: GB 13 88, Linf 20.52, neut 55.5, GR 3.99, HB 8.7, Hcto 26.7, plaq 900 000. PCR 16.91
Na 137, K 3.5, Ca 1.18.
P 1. Plan quirúrgico

34. PLAN QUIRÚRGICO
Protocolo operatorio
Dg Pre Quirúrgico: Perforación colónica + neumoperitoneo
Dg post Qx: perforación colónica + neumoperitoneo + colostomia tipo Hartman
Procedimiento: Laparotomía exploratoria + colectomia abierta + colostomia tipo Hartman
Hallazgos:
- Megacolon sigmoideo transverso
- Neumoperitoneo
- Bridas adherenciales coloparietales

35. Edad: 21 años Fecha: 2013-08-02
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico
Paro Cardiorrespiratorio (R)
Enfermedad de Hirshprung a descartar
S
Madre de paciente refiere que permanece intranquilo, disneico, somnoliento, con dolor
abdominal moderado.
O
FC: 116 SatO2: 83 % (FiO2 21%) FR: 20 TA: 120/80 T: 37°C
Paciente intranquilo, somnoliento. Nariz: presencia de SNG cerrada. MO húmedas. Corazón: R1-R2
rítmico, taquicárdico, Pulmones: Disminución de murmullo vesicular bilateral mas estertores
crepitantes en base pulmonar derecha. Abdomen: RHA disminuidos, suave, depresible, doloroso a la
palpación a nivel de herida quirúrgica ++/4, presencia de funda de colostomia con producción 1820
cc. Herida con dehiscencia de piel y aponeurosis + producción de liquido seroso en su pate superior;
en su parte inferior se observa apósitos manchados de materia fecal en gran cantidad.
A
Pcte con sepsis abdominal se realiza Tac abdominal en donde se observa liquido libre en
toda la cavidad e imagen que sugiere edema de muñón del colon. Pcte con SIRS positivo y
salida de material líquido purulento fecaloide de herida abdominal lo cual sugiere fístula
colocutánea, probablemente por dehiscencia de muñón colónico.
BH: GB 38 870, neut 90.9, GR 4.65, HB 11.3, Hcto 33.5, plaq 549 000. Na 132, K 2.5, Ca 0-
93. QS: gluc 120, urea 12, creat 0.40, PT 4.1, albumina 1.7, amilasa 64, lipasa 43.
P
1. Plan quirúrgico: laparotomia exploratoria + lavado de cavidad y posible utilización de
bolsa de Bogotá.
2. Colocación de catéter venoso central
3. Paquete globular antes de intervención quirúrgica.

36. PLAN QUIRÚRGICO
Protocolo operatorio
Dg Pre Quirúrgico: dehiscencia de sutura + fistula entero cutánea + peritonitis fecal
Dg post Qx: Dehiscencia de aponeurosis + dehiscencia de muñón distal + abscesos intra
abdominales
Procedimiento: Laparotomia exploratoria + limpieza de cavidad + cierre de muñón distal +
cierre de piel.
Hallazgos:
- Dehiscencia y retracción de aponeurosis
- Líquido libre en cavidad sero purulento sub frénico
- Adherencias interasas y a pared abdominal tipo Zhulke III
- Colección (abscesos interasas) en íleon
- Dehiscencia de muñón distal sigmoideo
- Gleras fibro purulentas interasas
- Asas intestinales edematosas

37. Edad: 21 años Fecha: 2013-08-13
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo (R) - Estreñimiento Crónico
Dehiscencia de aponeurosis – Absceso intra abdominal
Infección de herida
S Paciente permanece tranquilo, asintomático. Se alimenta adecuadamente.
O
FC: 88 FR: 24 TA: 110/60
Paciente tranquilo, lúcido, orientado. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: murmullo
alveolar conservado. Abdomen: RHA conservados, suave, depresible, no doloroso a la palpación,
presencia de funda de colostomía con producción 190 cc /24 h, se observa apósitos manchados de
secreción sero hemática en poca cantidad.
A
Pcte hemodinámicamente estable, con buena evolución clínica.
Resultado de histopatológico: Colitis indeterminada a favor de colitis ulcerativa que
compromete el 60% de la muestra, perforación focal de la pared, inflamación aguda
supurada, serositis, bordes quirúrgico viables.
P
1. Dieta hiperproteica hipercalórica + líquidos abundantes
2. Medidas generales
3. Dextrosa en solución salina al 0.9% + 10 cc de soletrol K IV a 40 cc/h.
4. Cefepime 2 gr IV c/8 h.
5. Trimebutina 200 mg PO 20 minutos antes de cada comida.
6. Curación TID.

38. Edad: 21 años Fecha: 2013-08-22
Dg: Abdomen Agudo Obstructivo (R) - Estreñimiento Crónico
Dehiscencia de aponeurosis – Absceso intra abdominal
Infección de herida
S Paciente permanece tranquilo, asintomático. Tolera vía oral sin problema, se alimenta
adecuadamente.
O
FC: 78 FR: 18 TA: 110/70
Paciente tranquilo, lúcido, orientado. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: murmullo
alveolar conservado. Abdomen: RHA conservados, suave, depresible, no doloroso a la palpación,
presencia de funda de colostomía con producción 200 cc /24 h, se observa apósitos manchados de
secreción serosa en escasa cantidad.
A
Pcte en condición estable, con evidente mejoría clínica.
BH: GB 7490, neut 59%, GR 4.64, HB 11.2, Hcto 35.4, plaq 449 000. Na 138, K 4.5, Ca 1.25.
Cultivo de secreción de herida: microorganismo aislado staphylococcus coagulasa negativa
sensible a Cefepime.
P
1. Alta + indicaciones
2. Enzimas digestiva 15 minutos antes de cada comida
3. Hierro oral 100 mg VO QD por 30 días