INTRODUCCIÓN A LA
NUTRICIÓN PARENTERAL

24 de junio de 2010
Paula García Llopis
Residente de Farmacia Hospitalaria
¿Qué es la nutrición parenteral?
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes al
organismo por vía ...
¿Qué hay que valorar en una nutrición parenteral?
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Mo...
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad

1.
¿Cuándo está indicada la nutrición parenteral?
Por absorción insuficiente

Por reposo del tracto digestivo

Cirugía mayor ...
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad

2.
¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?
PERIFÉRICA

CENTRAL

1. osmolaridad reducida

1. elevada osmolaridad

2. volu...
¿Cuál es el objetivo de la NPP?
Objetivo
Cubrir las necesidades hídricas
Cubrir las necesidades de glucosa
Minimizar el ba...
¿Cuándo no debe utilizarse la NPP?
La NPP no es apta cuando
Duración > 3 días:
Riesgo de malnutrición o malnutrición estab...
¿Por qué la NPP no cubre los aportes necesarios?
Imposible cubrir aportes calóricos a menos que se exceda la cantidad reco...
¿Cuál es la complicación más frecuente de la NPP?
Tromboflebitis: hasta un 70%
Osmolaridad
pH
Tamaño de la vena canalizada...
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad

3.
¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?
PERIFÉRICA

CENTRAL

1. osmolaridad reducida

1. elevada osmolaridad

2. volu...
¿Cuál es el objetivo de la NPT?
Objetivo
“Proporcionar todos los requerimientos nutricionales en una cantidad dada de volu...
¿Cómo se calcula el aporte necesario de NPT?
Individualización
Gasto energético basal (Ecuación de Harris-Benedict)
Correc...
¿Qué contiene una NP?
Dieta normal
Agua
Proteínas
Carbohidratos
Grasas
Vitaminas
Minerales

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A ua
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¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
Hidratos de carbono
55-60% Kcal totales
Concentración de glucosa: 20-25%
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¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
Aminoácidos
12-15% del total de la dieta (20% situaciones de estrés metabólic...
¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?
Lípidos
30% Kcal totales (en enfermedad aguda 40-60% Kcal totales)
No exceder...
¿Qué concentración de electrolitos contiene la NP?

Electrolitos en la NP
Electrolitos

Requerimientos diarios

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¿Qué más contiene la NP?
Vitaminas
Preparados multivitaminicos
Vitaminas liposolubles: A, D, E, K (a d ic io na d a e n 2 ...
Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad

4.
¿Qué monitorización básica es necesaria en la NP?
PERIODICIDAD

Previo a su instauración

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¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
COMPLICACIÓN

Edema agudo de
pulmón

Excesivo aporte de
fluidos

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¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
COMPLICACIÓN

Aporte nitrogenado
excesivo en relación con
las Kcal no...
¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?
COMPLICACIÓN

CAUSA

ACTUACIÓN
RECOMENDADA

MODO DE
PREVENCIÓN

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Indicación
Nutrición parenteral periférica
Nutrición parenteral total
Monitorización
Compatibilidad

5.
¿Qué problemas de estabilidad/compatibilidad tiene la NP?
Estabilidad de la formulación:
- rotura de la emulsión
- precipi...
¿Qué interacciones medicamento-nutriente presenta la NP?

Propofol → hipertrigliceridemia
Corticoides, catecolaminas, cicl...
¿Qué ventajas presenta la estandarización de la NP?
1.

Satisface los requerimientos de la mayoría de los pacientes

2.

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Resumen de las ideas más importantes

1 La NP está indicada cuando no hay

3 La NP periférica es una solución

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    1. 1. INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN PARENTERAL 24 de junio de 2010 Paula García Llopis Residente de Farmacia Hospitalaria
    2. 2. ¿Qué es la nutrición parenteral? La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo. La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: por vía central (suministro de nutrientes a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior) o periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibre). www.senpe.com Área divulgativa: preguntas y respuestas más frecuentes
    3. 3. ¿Qué hay que valorar en una nutrición parenteral? Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad
    4. 4. Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad 1.
    5. 5. ¿Cuándo está indicada la nutrición parenteral? Por absorción insuficiente Por reposo del tracto digestivo Cirugía mayor digestiva Pancreatitis ¿¿?? Resección intestinal masiva Fístula digestiva alta EII descompensada Obstrucción intestinal completa Enteritis por irradiación HDA Diarrea grave Vómitos incoercibles Íleo intestinal … Por necesidades aumentadas Grandes quemados Pacientes críticos ¿¿??
    6. 6. Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad 2.
    7. 7. ¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT? PERIFÉRICA CENTRAL 1. osmolaridad reducida 1. elevada osmolaridad 2. volumen mayor 3. aportes parciales de los nutrientes 4. situación transitoria 5. menor tasa de complicaciones que NPT 6. como suplemento de la dieta oral o enteral 2. volumen inferior 3. aportes total de los nutrientes 4. situación a largo plazo 5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas
    8. 8. ¿Cuál es el objetivo de la NPP? Objetivo Cubrir las necesidades hídricas Cubrir las necesidades de glucosa Minimizar el balance nitrogenado negativo Composición Aminoácidos: 42 g Glucosa 130-150 g Lípidos: 50-70 g No aportan vitaminas/oligoelementos Volumen mínimo: 2000 mL Aporte enérgético: 1400 Kcal Osmolaridad: ≤ 800-850 mOsm/L
    9. 9. ¿Cuándo no debe utilizarse la NPP? La NPP no es apta cuando Duración > 3 días: Riesgo de malnutrición o malnutrición establecida FLEBITIS Enfermedad cardíaca Enfermedad renal/hepática Precaución en la administración a ancianos
    10. 10. ¿Por qué la NPP no cubre los aportes necesarios? Imposible cubrir aportes calóricos a menos que se exceda la cantidad recomendada de lípidos en la dieta: Osm/L Glucosa 50%............ 2777 Lípidos 20%.............. 315
    11. 11. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la NPP? Tromboflebitis: hasta un 70% Osmolaridad pH Tamaño de la vena canalizada Localización de la inserción Tiempo de permanencia del catéter Tamaño y material del catéter (poliuretano, silicona) Fármacos (penicilinas, cefalosporinas) Colonización bacteriana (soluciones tres en uno)
    12. 12. Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad 3.
    13. 13. ¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT? PERIFÉRICA CENTRAL 1. osmolaridad reducida 1. elevada osmolaridad 2. volumen mayor 3. aportes parciales de los nutrientes 4. situación transitoria 5. menor tasa de complicaciones que NPT 6. como suplemento de la dieta oral o enteral 2. volumen inferior 3. aportes total de los nutrientes 4. situación a largo plazo 5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas
    14. 14. ¿Cuál es el objetivo de la NPT? Objetivo “Proporcionar todos los requerimientos nutricionales en una cantidad dada de volumen que sea bien tolerada por el paciente.” Catéter central Osmolaridad 1000-2000 mOsm/L Catéter percutáneo no tunelizado (subclavia, yugular interna o femoral) Catéter tunelizado (menor riesgo infección) Abordaje periférico (basílica/cefálica): drum Si larga duración: reservorio implantado (Port-a-cath®)
    15. 15. ¿Cómo se calcula el aporte necesario de NPT? Individualización Gasto energético basal (Ecuación de Harris-Benedict) Corrección por el factor de estrés Balance hídrico (cálculo de los requerimientos hídricos) Balance nitrogenado (cálculo del aporte proteico diario) BALANCE NITROGENADO Aa N in = 6.25 BN = N in − N out N out = [Vorina × Ureaorina × 0.47] + 4
    16. 16. ¿Qué contiene una NP? Dieta normal Agua Proteínas Carbohidratos Grasas Vitaminas Minerales NPT A ua g A ino á c id o s libre s m G luc o s a Em uls ió n lip íd ic a Pre p a ra d o s m ultiv ita m ínic o s Ele c tro lito s y e le m e nto s tra z a
    17. 17. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NP? Hidratos de carbono 55-60% Kcal totales Concentración de glucosa: 20-25% 1L de 20% = 800 Kcal/L 1L de 25% = 1000 Kcal/L < 4-5 g/kg/día Aportes glucosa/insulina: glucemia < 140 mg/dL Otros hidratos de carbono: fructosa, xilitol, sorbitol, glicerol,… en desuso
    18. 18. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NP? Aminoácidos 12-15% del total de la dieta (20% situaciones de estrés metabólico) 0,8-2 g/kg/día Solución de aminoácidos: 50/50 Ratio esenciales/no esenciales Variedad en los Aa no esenciales Minimizar la glicina Cantidades sustanciales de aminoácidos de cadena ramificada Un exceso de proteínas no siempre revierte un balance nitrogenado negativo No precipitan fracaso renal salvo afectación previa (precaución en pacientes ancianos)
    19. 19. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NP? Lípidos 30% Kcal totales (en enfermedad aguda 40-60% Kcal totales) No exceder de 1-1,5 g/kg/día Aportan ácidos grasos esenciales Permiten reducir volumen Permiten administración periférica de kcal aceite de soja enriquecidos en oleico lípidos estructurados …. Suspender la administración si TAG plasma > 400mg/dL (ASEPEN, 2002) No suspender más de 2 semanas por riesgo de déficit ácidos grasos esenciales
    20. 20. ¿Qué concentración de electrolitos contiene la NP? Electrolitos en la NP Electrolitos Requerimientos diarios Concentración estándar Na 1-3 mEq/kg 35-50 meq K 1-2 mEq/kg 30-40 meq Ca 0.2-0.5 mmol/kg 5 meq Mg 0.05-0.1 mmol/kg 5-10 meq P 0.2-0.5 mmol/kg 12-15 mM
    21. 21. ¿Qué más contiene la NP? Vitaminas Preparados multivitaminicos Vitaminas liposolubles: A, D, E, K (a d ic io na d a e n 2 0 0 3 , FDA ) Vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantotenico, piridoxina, C, ácido fólico, B12, biotina Oligoelementos Zinc: cicatrización de las heridas Cobre: anemia microcítica Cromo: intolerancia glucosa Selenio, Manganeso, Yodo, Hierro...
    22. 22. Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad 4.
    23. 23. ¿Qué monitorización básica es necesaria en la NP? PERIODICIDAD Previo a su instauración Diariamente AL INICIO DE LA NPT Y CADA TRES DÍAS (SALVO PACIENTES METABÓLICAMENTE ESTABLES) Una vez por semana MONITORIZAR  Estado nutricional (pérdida de peso, linfocitos y albúmina).  Funciones digestivas, hepática y renal  Control radiológico del catéter (en NPT)  Aportes requeridos  Valoración clínica signos vitales (pulso y presión arterial),  Balance hídrico  Cuidados de la vía y bomba de perfusión según manual de procedimientos de enfermería.  Valoración de la presencia de complicaciones sépticas y mecánicas  Glucosa  Urea  Creatinina  Sodio  Potasio  Calcio  Fosfato  Magnesio  Balance nitrogenado en orina  Bioquímica completa  Valoración nutricional
    24. 24. ¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP? COMPLICACIÓN Edema agudo de pulmón Excesivo aporte de fluidos ACTUACIÓN MODO DE RECOMENDADA Insuficiencia cardíaca CAUSA PREVENCIÓN Adecuar aportes a necesidades - pérdidas Balance hídrico diario Valorar aportes de Revisar los aportes de fluidos con fluidos en diluciones de medicación medicamentos concomitante Adecuar velocidad de perfusión Hiperglucemia Ritmo de perfusión inadecuado Adecuar velocidad de perfusión Programar aportes progresivamente Aporte excesivo Adecuar aportes glucosa Seguimiento bioquímico adecuado Sepsis Medicación concomitante (p.e. corticoides) Hipoglucemia Interrupción brusca Administrar insulina. Aportar glucosa IV Pauta de insulina Retirada progresiva (reducir la velocidad a la mitad y después detener) Control pauta insulina Reacciones agudas (escalofríos, temblor) Velocidad de perfusión elevada Administración de NP fría Adecuar temperatura y velocidad de perfusión Control de velocidad, Atemperar NP antes de su administración
    25. 25. ¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP? COMPLICACIÓN Aporte nitrogenado excesivo en relación con las Kcal no proteicas. ACTUACIÓN MODO DE RECOMENDADA Azotemia renal CAUSA PREVENCIÓN Aporte nitrogenado y fluidos adecuado Correcta relación Kcal no proteicas/g N2 En acidosis: administrar sales de acetato en la NP Administra aniones alcalinizantes/Cl- en proporción 2/1 Deshidratación. Alteraciones de equilibrio ácido-base Desproporción en la relación aniones alcalinizantes/Cl- En alcalosis: sales de cloruro en la NP Hepatobiliares Esteatosis (temprana) Duración excesiva de la NP Colestasis (tardia) Aporte calórico escesivo Falta de estímulo intestinal Hiperpotasemia Excesivo aporte en la NPT Reducir aporte calórico Adecuar aporte Reducir aporte glucosa. calórico a los requerimientos de los Iniciar NE a dosis bajas pacientes. NP cíclica Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia /medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+ Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia /medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+ Fallo renal Otras patologías (hemólisis, hipercatabolismo) Hipopotasemia Escaso aporte en la NPT Patologia asociada (diarrea, drenaje, fístulas, diarrea, enteritis) Administración de insulina,diuréticos
    26. 26. ¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP? COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN RECOMENDADA MODO DE PREVENCIÓN Hipernatremia Aporte de fluidos deficiente. Fallo renal Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas Hiponatremia Aporte de fluidos excesivo Medicación concomitante (diuréticos). Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas Hipofosfatemia Patologías asociadas. Síndrome de realimentación Instauración progresiva de la NP en pacientes gravemente desnutridos 10-20 mmol/24h de fosfato monopotásico. No administrar >7 g glucosa /kg /día Hipomagnesemia Pérdidas gastrointestinales y urinarias excesivas. Hipertrigliceridemia Aporte excesivo en NP Ajustar aportes Reducir los aportes en la NP
    27. 27. Indicación Nutrición parenteral periférica Nutrición parenteral total Monitorización Compatibilidad 5.
    28. 28. ¿Qué problemas de estabilidad/compatibilidad tiene la NP? Estabilidad de la formulación: - rotura de la emulsión - precipitación calcio/fósforo Compatibilidad de mezclas: - vitaminas y oligoelementos (a días alternos o juntos) - insulina (es compatible, pero el 50% se adsorbe a la bolsa y el sistema) Compatibilidad de administración en Y: - fármacos (p. ej.: incompatibilidad con bicarbonato sódico) MEJOR CONSULTAR CADA CASO PARTICULAR
    29. 29. ¿Qué interacciones medicamento-nutriente presenta la NP? Propofol → hipertrigliceridemia Corticoides, catecolaminas, ciclosporina,… → hiperglucemia Soluciones fisiológico → hipernatremia Sucralfato → hipofosfatemia Tiazidas → hipofosfatemia Insulina → hipopotasemia, hipofosfatemia
    30. 30. ¿Qué ventajas presenta la estandarización de la NP? 1. Satisface los requerimientos de la mayoría de los pacientes 2. Facilita la prescripción 3. Reduce errores (de concepto y de trascripción...) 4. Aumenta la eficiencia de Farmacia 5. Menor coste de preparación NP Periférica NP Central S-1 NP Central S-2 NP Central Estrés NP I. hepática NP I. renal NP Individualizada Llopis P. Farm Hosp 2000
    31. 31. Resumen de las ideas más importantes 1 La NP está indicada cuando no hay 3 La NP periférica es una solución 2 Las complicaciones asociadas a la 4 La mayoría de los pacientes posibilidad de usar el tracto digestivo para nutrir al paciente administración de NP son mayores, en cantidad y en importancia, que en la NE temporal para nutrir al paciente, no aporta todos los requerimientos requieren una NP estandarizada

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