NUTRICION PARENTERAL
Objetivo  <ul><li>Valorar la importancia de la administración de nutrimentos parenterales como recurso terapéutico básico ...
Definición. <ul><li>Nutrición parenteral : </li></ul><ul><li>Es  la administración de nutrimentos por vía venosa. </li></u...
 
OBJETIVO <ul><li>Para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado  </li></ul><ul><li>En a...
Indicaciones de Alimentación Parenteral <ul><li>Estado nutricional </li></ul><ul><ul><ul><li>> 10% de reducción de peso  <...
<ul><li>Función gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>Síntomas que impidan el uso GI por periodos prolongados  </li></ul>...
Estado Clínico <ul><li>Hemodinámicamente estable </li></ul><ul><li>Que toleren el volumen de líquidos y dosis de proteínas...
<ul><li>NPTotal : si el aporte de nutrientes es total  </li></ul><ul><li>NPParcial: si sólo constituye un complemento nutr...
Indicaciones de la NP: Digestivas <ul><li>Intervenciones quirúrgicas: </li></ul><ul><ul><li>Resecciones intestinales  </li...
Malabsorción intestinal <ul><li>Síndrome del intestino corto  </li></ul><ul><li>Diarrea grave prolongada </li></ul><ul><li...
Extradigestivas  <ul><li>Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia c...
Alimentación Parenteral Contraindicaciones <ul><li>Desequilibrio Hidro – electrolítico </li></ul><ul><li>Cáncer en fase Te...
Vías de acceso
Vías de Acceso <ul><li>Central </li></ul><ul><ul><li>Osmolaridad de la formula </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iso osmolare...
<ul><li>Periférica </li></ul><ul><ul><li>osmolaridad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iso osmolares </li></ul></ul></ul><ul>...
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Para la preparación de la NP
Requerimientos Energéticos <ul><li>Formula de Harris Benedict </li></ul><ul><ul><li>Factor Actividad </li></ul></ul><ul><u...
Proteínas <ul><li>En Adultos Sanos:  </li></ul><ul><ul><ul><li>0.8 a 1.0 g/Kg </li></ul></ul></ul><ul><li>En estado Critic...
Ingesta de Proteínas <ul><li>Generalmente debe ser de: </li></ul><ul><ul><ul><li>15 a 20 % del total de la kilocalorías re...
Ingesta Optima  <ul><li>Balance Nitrogenado </li></ul><ul><li>Ingesta de Proteínas/6.25 – Urea urinaria + 4 </li></ul><ul>...
Proteínas <ul><li>La administración excesiva NO tiene mejor resultado </li></ul><ul><li>En enfermedad critica es necesario...
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Otras soluciones son indicadas <ul><li>Específicamente para pacientes con: </li></ul><ul><ul><li>falla hepática o falla re...
Fuentes de calorías durante la alimentación perenteral <ul><li>Los requerimientos energéticos de un individuo normal son: ...
<ul><li>Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidr...
La dextrosa de uso parenteral <ul><li>Es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado  <...
Osmolaridad y contenido calórico de las soluciones de dextrosa .  17   34   68   170   237 250   500   1000   2500   3500 ...
En pacientes estresado <ul><li>El suministro de dosis superiores a 4 o 5 mg de glucosa/Kg/min (flujo de glucosa)  </li></u...
El máximo de glucosa a utilizar <ul><ul><ul><li>NO debe sobrepasar lo  5 mg/Kg/min.,  qué es la tasa máxima a la cual el c...
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La infusión rápida de grandes cantidades de lípidos <ul><li>Está asociada con el deterioro de la función de: </li></ul><ul...
En pacientes hipercatabólicos  <ul><li>Menor bloqueo del sistema inmunológico en éste grupo de pacientes que está más pred...
<ul><li>Menor esteatosis.  </li></ul><ul><li>Mejor efecto de ahorro nitrogenado y estímulo de la síntesis proteica. </li><...
La administración de lípidos <ul><li>Endovenosos puede asociarse a reacciones inmediatas que obligan a discontinuar la inf...
Contra indicasiones <ul><li>Alteraciones del metabolismo lipídico tales como: hiperlipidemia patológica y nefrosis lipoide...
Requerimientos de agua <ul><li>Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml...
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Requerimientos de oligoelementos <ul><li>Las necesidades de oligoelementos se relacionan con la edad  </li></ul><ul><li>la...
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Algunas patologías <ul><li>Cursan con depleción de los depósitos de ciertas vitaminas </li></ul><ul><ul><li>La desnutrició...
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Complicaciones   - Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación - Infección por rotura de las cond...
- Complicaciones óseas - Complicaciones hepatobiliares - Complicaciones renales - Déficit de nutrientes - Problemas en el ...
COMPLICACIONES METABÓLICAS -Glucosurias y glucemias  -Convulsiones, daño cerebral -Diuresis osmótica  deshidratación, ries...
 
 
<ul><li>)   </li></ul><ul><li>                                                                                            ...
 
Bibliografía  <ul><li>ASPEN  2006; Edición en Español </li></ul><ul><li>American Society for Parenteral and Enteral Nutrit...
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Nutricion Parenteral

  1. 1. NUTRICION PARENTERAL
  2. 2. Objetivo <ul><li>Valorar la importancia de la administración de nutrimentos parenterales como recurso terapéutico básico durante la enfermedad y así evitar la desnutrición y sus consecuencia favoreciendo la recuperación. </li></ul>
  3. 3. Definición. <ul><li>Nutrición parenteral : </li></ul><ul><li>Es la administración de nutrimentos por vía venosa. </li></ul><ul><li>Desnutridos </li></ul><ul><li>Riesgo de desnutrición </li></ul>
  4. 5. OBJETIVO <ul><li>Para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado </li></ul><ul><li>En aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada </li></ul>
  5. 6. Indicaciones de Alimentación Parenteral <ul><li>Estado nutricional </li></ul><ul><ul><ul><li>> 10% de reducción de peso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>< 75 % del peso ideal o habitual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prealbúmina <10 mg/dl o transferrina < 100 mg/dl </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ingesta inadecuada oral inadecuada > de 7 días </li></ul></ul></ul><ul><li>Tiempo de Ayuno </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Función gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>Síntomas que impidan el uso GI por periodos prolongados </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos que impidan el uso del tubo GI > 7 a 10 días </li></ul></ul><ul><ul><li>El acceso enteral está contraindicado </li></ul></ul>
  7. 8. Estado Clínico <ul><li>Hemodinámicamente estable </li></ul><ul><li>Que toleren el volumen de líquidos y dosis de proteínas, carbohidratos y lípidos. </li></ul>
  8. 9. <ul><li>NPTotal : si el aporte de nutrientes es total </li></ul><ul><li>NPParcial: si sólo constituye un complemento nutricional a la vía enteral  </li></ul>
  9. 10. Indicaciones de la NP: Digestivas <ul><li>Intervenciones quirúrgicas: </li></ul><ul><ul><li>Resecciones intestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritonitis infecciosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal rotación </li></ul></ul><ul><ul><li>Vólvulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Trasplantes... </li></ul></ul><ul><li>Otros: </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda grave </li></ul><ul><li>Post quimioterapia, </li></ul><ul><li>Post irradiación </li></ul><ul><li>Pseudo obstrucción intestinal, </li></ul><ul><li>Vómitos irreversibles </li></ul><ul><li>Ascitis quilosa, </li></ul><ul><li>Quilotórax </li></ul>
  10. 11. Malabsorción intestinal <ul><li>Síndrome del intestino corto </li></ul><ul><li>Diarrea grave prolongada </li></ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal grave </li></ul><ul><li>Fístulas digestivas </li></ul><ul><li>Enterostomía proximal </li></ul><ul><li>Linfangiectasia intestinal </li></ul><ul><li>Algunas inmunodeficiencias </li></ul><ul><li>Enteritis por radiación </li></ul>
  11. 12. Extradigestivas <ul><li>Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca... </li></ul><ul><li>Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. </li></ul><ul><li>Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda. </li></ul><ul><li>Oncología: mucositis grave. </li></ul>
  12. 13. Alimentación Parenteral Contraindicaciones <ul><li>Desequilibrio Hidro – electrolítico </li></ul><ul><li>Cáncer en fase Terminal </li></ul><ul><li>Encefalopatía Hepática </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal </li></ul><ul><li>Insuficiencia Cardiaca </li></ul>
  13. 14. Vías de acceso
  14. 15. Vías de Acceso <ul><li>Central </li></ul><ul><ul><li>Osmolaridad de la formula </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iso osmolares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiper osmolar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>>1 Semana </li></ul></ul></ul>
  15. 16. <ul><li>Periférica </li></ul><ul><ul><li>osmolaridad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iso osmolares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipo osmolar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>< 1 semana </li></ul></ul>
  16. 17. Vía Periferica <ul><li>600 a 700 mOsm/L </li></ul><ul><li>El pH debe ser de 5 o mayor </li></ul><ul><li>Para administrar los requerimientos de calorías y proteínas en forma parcial, lo cual en combinación con la vía oral o enteral, </li></ul><ul><li>Ocasionalmente se la utiliza para administrar la totalidad de requerimientos nutricionales </li></ul>
  17. 18. I nserción en quirófano P recisan heparinización para su mantenimiento E levado coste   I deal para NP domiciliaria M enor riesgo de trombosis e infección NP de larga duración o   permanente ( más de 4 semanas) Catéter venoso tunelizado  (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutáneo S u inserción en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocación y de la tasa de infección C atéteres de 1 a 3 luces que permiten administración simultánea de varias soluciones S e colocan a pie de cama NP de duración corta intermedia Catéter venoso central Percutáneo  
  18. 20. Para la preparación de la NP
  19. 21. Requerimientos Energéticos <ul><li>Formula de Harris Benedict </li></ul><ul><ul><li>Factor Actividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor de Lesión </li></ul></ul><ul><li>1 Kcal/Kg/hora </li></ul>
  20. 22. Proteínas <ul><li>En Adultos Sanos: </li></ul><ul><ul><ul><li>0.8 a 1.0 g/Kg </li></ul></ul></ul><ul><li>En estado Criticos: </li></ul><ul><ul><ul><li>1.2 a 2.5 g/kg </li></ul></ul></ul><ul><li>Restricción de proteínas </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia Renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia Hepática </li></ul></ul></ul>
  21. 23. Ingesta de Proteínas <ul><li>Generalmente debe ser de: </li></ul><ul><ul><ul><li>15 a 20 % del total de la kilocalorías requeridas </li></ul></ul></ul>
  22. 24. Ingesta Optima <ul><li>Balance Nitrogenado </li></ul><ul><li>Ingesta de Proteínas/6.25 – Urea urinaria + 4 </li></ul><ul><li>6.25= 1 g de nitrógeno </li></ul><ul><li>+ 4 (corrección por pérdidas fecales) </li></ul>
  23. 25. Proteínas <ul><li>La administración excesiva NO tiene mejor resultado </li></ul><ul><li>En enfermedad critica es necesario de 150 a 200 Kcal: 1 g nitrogreno </li></ul>
  24. 26. Las soluciones estándar de aminoácidos <ul><li>Están disponibles en nuestro medio en concentraciones que van del 3.5% al 15%. </li></ul><ul><li>Normalmente están compuestas en un 40-50% por aminoácidos esenciales y en un 50-60% por aminoácidos no esenciales </li></ul>
  25. 27.                                                                                                                                                                                                                          
  26. 28. Otras soluciones son indicadas <ul><li>Específicamente para pacientes con: </li></ul><ul><ul><li>falla hepática o falla renal; </li></ul></ul><ul><ul><li>falla inmunológica (enriquecida con arginina y nucleótidos) </li></ul></ul><ul><ul><li>o falla gastrointestinal (adicionadas con glutamina). </li></ul></ul>
  27. 29. Fuentes de calorías durante la alimentación perenteral <ul><li>Los requerimientos energéticos de un individuo normal son: </li></ul><ul><li>60% en forma de glucosa </li></ul>
  28. 30. <ul><li>Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidrato; aún en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las calorías totales que necesita en forma de glucosa. </li></ul><ul><li>De igual manera los glóbulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/día. </li></ul>
  29. 31. La dextrosa de uso parenteral <ul><li>Es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado </li></ul><ul><li>Presentaciones en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio. </li></ul>
  30. 32. Osmolaridad y contenido calórico de las soluciones de dextrosa . 17 34 68 170 237 250 500 1000 2500 3500 5% 10% 20% 50% 70% Contenido calórico * (kcal /dl) Osmolaridad (mOsm/L)
  31. 33. En pacientes estresado <ul><li>El suministro de dosis superiores a 4 o 5 mg de glucosa/Kg/min (flujo de glucosa) </li></ul><ul><ul><ul><li>no aumenta la oxidación de ésta ni mejora la síntesis de proteínas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por el contrario los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipogénesis y con la mayor producción de CO2. </li></ul></ul></ul>
  32. 34. El máximo de glucosa a utilizar <ul><ul><ul><li>NO debe sobrepasar lo 5 mg/Kg/min., qué es la tasa máxima a la cual el cuerpo puede metabolizar la glucosa sin presentar hiperglucemia; </li></ul></ul></ul>
  33. 35. Esta contraindicada <ul><li>En pacientes con: </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia de ácidos grasos esenciales, </li></ul></ul><ul><ul><li>sobrecarga de líquidos, </li></ul></ul><ul><ul><li>diabetes de difícil manejo </li></ul></ul><ul><ul><li>y/o insuficiencia respiratoria con hipercapnia </li></ul></ul>
  34. 36. Grasas <ul><li>Las emulsiones de lípidos se utilizan en la AP para prevenir: </li></ul><ul><ul><ul><li>La deficiencia de ácidos grasos esenciales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Como fuente de kilocalorías no proteicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción pulmonar </li></ul></ul></ul>
  35. 37. Los lípidos <ul><li>Pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las kilocalorías no proteicas </li></ul><ul><li>25 % en pacientes con falla parenquimatosa o </li></ul><ul><li>50% en pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa </li></ul>
  36. 38. <ul><li>Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un mínimo del 30% de kilocalorías proporcionadas por la dextrosa . </li></ul>
  37. 39.                                                                                                                                         
  38. 40. <ul><li>En los casos en los que se las utilicen como fuente calórica, la cantidad no debe pasar de 1 g/Kg/día, para minimizar las complicaciones. </li></ul>
  39. 41. La infusión rápida de grandes cantidades de lípidos <ul><li>Está asociada con el deterioro de la función de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Los granulocitos, leucocitos, neutrófilos y fagocitos y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una disminución celular de la relación de T4:T8. </li></ul></ul></ul>
  40. 42. En pacientes hipercatabólicos <ul><li>Menor bloqueo del sistema inmunológico en éste grupo de pacientes que está más predispuesto a la infección. </li></ul><ul><li>Oxidación más rápida y completa, lo que los hace una excelente fuente energética. </li></ul><ul><li>Independencia del sistema de transporte en la mitocondria, que se ha encontrado deficiente en sepsis. </li></ul>
  41. 43. <ul><li>Menor esteatosis. </li></ul><ul><li>Mejor efecto de ahorro nitrogenado y estímulo de la síntesis proteica. </li></ul>
  42. 44. La administración de lípidos <ul><li>Endovenosos puede asociarse a reacciones inmediatas que obligan a discontinuar la infusión. Estas son: disnea, cianosis, reacciones alérgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, diaforesis, escalofríos, somnolencia y dolor torácico </li></ul>
  43. 45. Contra indicasiones <ul><li>Alteraciones del metabolismo lipídico tales como: hiperlipidemia patológica y nefrosis lipoidea; daño hepático grave; diabetes descompensada; acidosis metabólica o cetosis para los triglicéridos. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  44. 46. Requerimientos de agua <ul><li>Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/día o 30 ml/kg/día o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocaloría infundida. </li></ul><ul><li>Este volumen cubre los egresos de diuresis, materia fecal y pérdidas insensibles </li></ul>
  45. 47.                                                                                                                                                                                
  46. 48.                                                                                                                                                                                  
  47. 49. Requerimientos de oligoelementos <ul><li>Las necesidades de oligoelementos se relacionan con la edad </li></ul><ul><li>la situación clínico-metabólica y el grado de deficiencia de éstos </li></ul><ul><li>A su vez el grado de deficiencia depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las pérdidas adicionales </li></ul>
  48. 50. .                                                                                                                                                                                
  49. 51. Requerimientos de vitaminas <ul><li>El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metabólicas, </li></ul><ul><li>La reproducción celular, la reparación tisular, la respuesta inmunológica, etc. </li></ul><ul><li>La inclusión de vitaminas en la nutrición parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la Asociación Médica Americana </li></ul>
  50. 52. Algunas patologías <ul><li>Cursan con depleción de los depósitos de ciertas vitaminas </li></ul><ul><ul><li>La desnutrición se asocia con déficit de A, B6 y folatos; </li></ul></ul><ul><ul><li>El alcoholismo con déficit de B1, B2 y B6; </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes estresados con déficit de ácido ascórbico; </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes sépticos con déficit de varias </li></ul></ul>
  51. 53.                                                                                                                                                                              
  52. 54. Complicaciones - Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación - Infección por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla - Infección relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número de luces -  Riesgo de infección en los prematuros extremos por su sistema   inmunitario deficitario - Trombosis y oclusión por ritmo de infusión bajo, características del paciente, tipo de solución o material del catéter (más fácil en catéteres de poliuretano) Relacionadas con las manipulaciones del catéter - Rotura del catéter provocando embolismo - Obstrucción del catéter causado por la incorrecta heparinización,  fallo en la perfusión o acodamiento del catéter o del sistema - Embolia gaseosa por fallo en las conexiones - Migración del catéter. - Flebitis causada por la alta osmolaridad - Extravasación con infiltración de los tejidos adyacentes. - Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter - Hemotórax,  hemomediastino,  neumotórax  por perforación vascular Mecánicas relacionadas   con el catéter A largo plazo   A corto plazo  
  53. 55. - Complicaciones óseas - Complicaciones hepatobiliares - Complicaciones renales - Déficit de nutrientes - Problemas en el desarrollo - Déficit de nutrientes - Exceso de nutrientes - Peroxidación lipídica - Relacionadas con errores en la preparación o en su conservación Metabólicas
  54. 56. COMPLICACIONES METABÓLICAS -Glucosurias y glucemias -Convulsiones, daño cerebral -Diuresis osmótica  deshidratación, riesgo   de hemorragia intracraneal -Hipercapnia, hiperosmolaridad, hígado graso   - Cese de la infusión   - Liberación lenta de la insulina y respuesta disminuida de los tejidos. Inmadurez enzimática. Velocidad de infusión rápida. Concentración elevada de glucosa. - Hipoglucemia   - Hiperglucemia   R/ con  la dextrosa Controles Efectos secundarios Causas Problema  
  55. 59. <ul><li>) </li></ul><ul><li>                                                                                                                                       </li></ul>
  56. 61. Bibliografía <ul><li>ASPEN 2006; Edición en Español </li></ul><ul><li>American Society for Parenteral and Enteral Nutrition </li></ul>

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