Primera parte de la presentación realizada sobre el Observatorio de Salud en Asturias, para la Conferencia de Clausura de la I Jornada de las Unidades de Gestión Clínica. Asturias, 17 de mayo 2012

1. OBSERVATORIOSALUDASTURIAS
determinantes de salud
Rafa Cofiño
I Jornada de Gestión Clínica
Asturias, 17 de mayo 2012

2. OBSERVATORIOSALUDASTURIAS
determinantes de salud
Mario Margolles. Federico F. Noval. Jose Tato
Luis M. López. Camino Gontán
Mercedes García. Sergio Palacio
Patrick Remington. Javier Nieto
Rafa Cofiño.

3. Agradecimiento:
A todos los compañeros y compañeras de la Dirección General de
Salud Pública que colaboran, directa o indirectamente, en el
desarrollo del proyecto.
A todas las personas que desde diferentes organismos, asociaciones
e instituciones trabajan en la parte de información y acción del
proyecto.

4. Proyecto APXII: “El centro de salud no es el centro de la salud”
Autores:
Carles Balsells
Clara Benedicto
Rafa Cofiño
Maria Teruchi Fernández
Fernando Formoso
Valentín Pérez
Carmina Poblet
Actores:
Maria Engràcia Olivé (María), Ana Iaquinandi (Carmen), Gilmar Pugnet (médico escenario 1), Guille y Martina (nieto y nieta de María), Dolores
Arboledas (madre de María), David Joanpere (hijo de María), Miguel Beltrán (amigo del hijo de María), Tina Blázquez y María Martínez (vecinas de
María), Carmina Poblet (médica escenario 2)

5. • Historia de María
• El peso de la enfermedad
• Determinantes de la salud
• Observatorio de Salud en Asturias
• Retos y oportunidades

6. I la historia de María

9. unas adenopatias que eran una enfermedad de hodgkin; un hombre con un bulto en una mama con
ecografia normal que parecia una reacción secundaria a un medicamento; una conjuntivitis
probablemente alergica; un dedo con dolor de etiologia no filiada; ocho lumbalgias; una meralgia
parestesica; una cefalea pulsátil de inicio brusco en un paciente hipertenso, obeso, con dislipemia mal
controlada y antecedentes de angor; un buen estudiante de 14 años que ha dejado de ser estudiante,
ha engordado muchísimo y quiere dejar de ir al colegio en el ultimo mes; una intolerancia a IRSS en
una paciente con un cuadro adaptativo: una mujer mayor con mucho dinero, que vive sola y a la que
su hija ha dejado querer; una joven que no encuentra su lugar en el mundo y tiene una enfermedad
que le duele por todo el cuerpo y a la que desde hace unos años han llamado fibromialgia; cinco
dermatitis de etiologia no filiada; varias rinitis alergicas; una hombre raro que se encuentra muy
cansado y con pocas ganas de trabajar; ocho EPOC agudizados; un hombre con dolor precordial que
era un hallazgo casual de extrasistoles ventriculares; varias mujeres con artrosis y dolores
generalizados de huesos; cinco faringitis; dos ancianas que no se quieren morir y siguen empeñadas
en controlarse el colesterol cada seis meses; una mujer estudiada por aumento del hierro y de la
ferritina enfadada por el especialista que casi la llamó alcoholica; un dolor en piernas de probable
origen músculo esquelético; siete infecciones de orina; dos candidiasis, una mujer, madre de familiar,
pobre que empezó un problema de consumo de drogas a raiz de la muerte de su hijo de diecisiete
años; una mujer joven con disfunción familiar, depresión reactiva, historia previa de consumo a drogas,
dolor de espalda, de cuello, de hombros, de codos, mareos, rinitis alergica y un hijo de tres años; una
mujer anciana que vivia en andalucia y desde que llegó hace tres meses a la felguera tiene el síndrome
de Ulises: esta mareada, triste y apenas come; un diagnostico reciente de VIH; una mujer con una
masa abdominal a estudio; una mujer con una adenopatia de hallazgo casual vecina de la mujer del
principio y que tiene miedo de que sea lo mismo; un estudio de contactos de un caso de tuberculosis

10. unas adenopatias que eran una enfermedad de hodgkin; un hombre con un bulto en una mama con
ecografia normal que parecia una reacción secundaria a un medicamento; una conjuntivitis
probablemente alergica; un dedo con dolor de etiologia no filiada; ocho cinco lumbalgias; una
meralgia parestesica; una cefalea pulsátil de inicio brusco en un paciente hipertenso, obeso, con
dislipemia mal controlada y antecedentes de angor; un buen estudiante de 14 años que ha dejado de
ser estudiante, ha engordado muchísimo y quiere dejar de ir al colegio en el ultimo mes; una
intolerancia a IRSS en una paciente con un cuadro adaptativo: una mujer mayor con mucho dinero,
que vive sola y a la que su hija ha dejado querer; una joven que no encuentra su lugar en el mundo y
tiene una enfermedad que le duele por todo el cuerpo y a la que desde hace unos años han llamado
fibromialgia; cinco dermatitis de etiologia no filiada; varias rinitis alergicas; una hombre raro que se
encuentra muy cansado y con pocas ganas de trabajar; ocho EPOC agudizados; un hombre con dolor
precordial que era un hallazgo casual de extrasistoles ventriculares; varias mujeres con artrosis y
dolores generalizados de huesos; cinco faringitis; dos ancianas que no se quieren morir y siguen
empeñadas en controlarse el colesterol cada seis meses; una mujer estudiada por aumento del hierro y
de la ferritina enfadada por el especialista que casi la llamó alcoholica; un dolor en piernas de
probable origen músculo esquelético; siete infecciones de orina; dos candidiasis, una mujer, madre
de familiar, pobre que empezó un problema de consumo de drogas a raiz de la muerte de su hijo de
diecisiete años; una mujer joven con disfunción familiar, depresión reactiva, historia previa de
consumo a drogas, dolor de espalda, de cuello, de hombros, de codos, mareos, rinitis alergica y un
hijo de tres años; una mujer anciana que vivia en andalucia y desde que llegó hace tres meses a la
felguera tiene el síndrome de Ulises: esta mareada, triste y apenas come; un diagnostico reciente de
VIH; una mujer con una masa abdominal a estudio; una mujer con una adenopatia de hallazgo casual
vecina de la mujer del principio y que tiene miedo de que sea lo mismo; un estudio de contactos de un
caso de tuberculosis

11. II el peso de la salud

12. Evolución de la prevalencia de diabetes y enfermedad
cardiovascular en Euskadi
Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

14. III determinantes

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

25. “Los hallazgos sugieren que la desigualdad de ingresos no tiene un efecto
instantáneo en el riesgo individual de mortalidad pero comienza a producir
su influencia a partir de los 5 años...”

27. Un viaje en tren por las desigualdades en mortalidad de la Comunidad de Madrid. Por Javier Segura

28. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med
7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

29. Tras la revisión de 148 estudios en el
metanálisis la OR de 1,5 señala que las
personas con redes sociales más fuertes
tienen un 50% más de probabilidad de
supervivencia que aquellos con redes
sociales más débiles
Estos resultados señalan que la influencia de
las relaciones sociales con el riesgo de
muerte son comparables con factores bien
establecidos de mortalidad tales como el
consumo de tabaco y alcohol y que superan
la influencia de otros factores de riesgo
como la inactividad física y la obesidad.
Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med
7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

30. Nunca han recibido exposición al humo del tabaco.
Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Asturias
67,4
50 60 70 80
Valores (0-100)

31. Nunca han recibido exposición al humo del tabaco.
Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Niñas Niños
67,3 67,6
Asturias
67,4
50 60 70 80
Valores (0-100)

32. Nunca han recibido exposición al humo del tabaco.
Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Cuencas
Zona rural
mineras
62
70
Niñas Niños
67,3 67,6
Asturias
67,4
50 60 70 80
Valores (0-100)

33. Nunca han recibido exposición al humo del tabaco.
Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Estud. Estud.
primarios Universitarios
57 80
Cuencas
Zona rural
mineras
62
70
Niñas Niños
67,3 67,6
Asturias
67,4
50 60 70 80
Valores (0-100)

34. Nunca han recibido exposición al humo del tabaco.
Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Clase social V Clase social I
60 80
Estud. Estud.
primarios Universitarios
57 80
Cuencas
Zona rural
mineras
62
70
Niñas Niños
67,3 67,6
Asturias
67,4
50 60 70 80
Valores (0-100)

35. ....Comprar el pan, la leche, las galletas del desayuno, el café, el aceite, azúcar, sal,
el resto de la comida, algún regalo para los nietos, pagar la luz, el agua, el alquiler,
ayudar algo a su hija, algo para las navidades, la ropa, las zapatillas, revisar las
gafas, arreglar la dentadura, tomar el autobús para ir a las revisiones en el
hospital, aprender a hacer la dieta y caminar algo todos los días, controlar la
tensión, cuidar las piernas, una crema para los pies, arreglar las uñas, no
conseguir el recambio para las audioprótesis, hacer la limpieza de la casa, sacar a
pasear a su madre por el barrio en la silla de ruedas, manejar este dolor de
espalda y los problemas para dormir y descansar por las noches y vivir casi sola.
Y con 418 euros de pensión mínima de viudedad....
http://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/

36. ...Comprar cereales con fibra, leche de soja, verduras, vino, reservar para cenar el
viernes, frutas exóticas para el plato que proponía el suplemento del domingo, llevar
tres años sin fumar, haber vuelto a practicar deporte, algo de gimnasio, yoga y
natación, pasar unos días de vacaciones en algún lugar tranquilo, preparar los regalos
de navidades, pagar los estudios de mi hijo en el extranjero, comprar varios libros al
cabo del mes, pertenecer a distintos colectivos, tener influencia y asumir cierto
prestigio profesional, quitar la sal de las comidas y tener cuidado con el LDL,
plantearme las pruebas de cribado que se recomiendan, cuestionarme si todo lo
anterior realmente tiene un peso importante en mi salud, cambiar las ruedas del
coche, pintar la casa, ir a varios conciertos y no vivir casi solo. Y con 6.180 euros de
mi puesto de alto cargo directivo en una empresa de banca rescatada
recientemente con fondos públicos...
http://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/

37. “En lo que concierne a nuestra salud es más
importante el código postal que el código
genético”
Robert Wood Johson Foundation

39. Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes
desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias
económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que
leyeron e ideología política United States, 2007.
Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants
of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

40. Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes
desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias
económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que
leyeron e ideología política United States, 2007.
Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants
of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

41. Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes
desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias
económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que
leyeron e ideología política United States, 2007.
Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants
of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

42. Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes
desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias
económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que
leyeron e ideología política United States, 2007.
Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants
of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

43. Grado de apoyo al desarrollo de políticas de salud pública
después de exposición a diferentes artículos informativos
sobre diabetes tipo 2, por orientación del artículo e
ideología política United States, 2007.
Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants
of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

50. Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to
Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper [Internet]. 2010 Feb; Available from:
http://goo.gl/OQCqn

51. Socioeconómicos 40%
Conductas saludables 40%
Entorno ambiental 10%
Calidad sistema sanitario 10%
Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to
Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper [Internet]. 2010 Feb; Available from:
http://goo.gl/OQCqn

54. III ¿qué hacer?

55. Enfermedad
Cardiovascular
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

56. Tensión Arterial
Indice de Masa Corporal
Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Respuesta al stress
Otras...
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

57. Stress y factores psicosociales
Actividad física
Alteración del sueño
Alimentación
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Respuesta al stress
Otras...
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

58. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

59. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Educación Clase Social
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Normas/
Oportunidades
Ingresos sociales
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y
cohesión
Entorno socioeconómico
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

60. Clinical Preventive Medicine
Focus on !high risk" individuals
•! Screening
•! Lipid lowering Rx for > cholesterol subjects
25
20
Prevalence (%)
15
10
5
0
4 5 6 7
Serum cholesterol (mmo/l)
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

61. Population-Based Prevention
•! Shifting the distribution of cholesterol in the population
25
20
Prevalence (%)
15
10
5
0
4 5 6 7
Serum cholesterol (mmo/l)
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

62. Proportion of CHD cases attributable to elevated
cholesterol within each cholesterol level category
25 25
17%
CHD Deaths/1000/6year
20 20
8%
Prevalence (%)
22%
15 15
4%
19%
10 10
13%
5 5
9%
8%
0 0
8 4 5 6 7
Only 17% of the cases!
Serum cholesterol (mmo/l)
p( RR ! 1)
Pop Attributable Risk = f [RR, Prevalence] =
p( RR ! 1) + 1
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies 250 mg= 6,45 mmlo/l

64. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Educación Clase Social
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Normas/
Oportunidades
Ingresos sociales
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y
cohesión
Entorno socioeconómico
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

65. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Educación Clase Social
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Normas/
Oportunidades
Ingresos sociales
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y
cohesión
Entorno socioeconómico
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

66. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

67. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

68. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Educación Clase Social
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Normas/
Oportunidades
Ingresos sociales
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y
cohesión
Entorno socioeconómico
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

69. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010
•Estratificación de la población
•Intervención de prevención y promoción sobre los principales factores
de riesgo
•Autocuidado y educación del paciente
•Apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos
•Historia clínica unificada
•Atención clínica integrada
•Desarrollo de hospitales de subagudos
•Definición e implementación de competencias avanzadas de enfermería
•Colaboración sociosanitaria
•Financiación y contratación
•Centro de servicios de salud multicanal
•Desarrollo de la farmacia y la receta electrónica
•Creación del centro de investigación para la cronicidad
•Innovación desde los profesionales clínicos

70. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010
•Estratificación de la población
•Intervención de prevención y promoción sobre los principales factores
de riesgo
•Autocuidado y educación del paciente
•Apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos
•Historia clínica unificada
•Atención clínica integrada
•Desarrollo de hospitales de subagudos
•Definición e implementación de competencias avanzadas de enfermería
•Colaboración sociosanitaria
•Financiación y contratación
•Centro de servicios de salud multicanal
•Desarrollo de la farmacia y la receta electrónica
•Creación del centro de investigación para la cronicidad
•Innovación desde los profesionales clínicos

71. Hiperestratificación e hiperetiquetado de la población
“Cuando aplicamos las guías europeas, la mitad de la población de 24 años está considera
de riesgo.
A la edad de 49 esta proporción aumenta, y algo más del 76% de la población adulta se
etiqueta de “riesgo aumentado”. Mientras tanto la esperanza de vida en Noruega es de
78,9 años, la hace una de las poblaciones más longevas que nunca ha existido”
Iona Heath. Prevention in the medical encounter

72. Medicalización de la promoción de la salud
"La promoción de la salud implica a la población de forma global en
su vida cotidiana, más que focalizarse en personas en riesgo para
enfermedades específicas; se dirige a la acción a través de los
determinantes o las causas de la salud; combina diversas, pero
estrategias complementarias; señala técnicas concretas y efectivas
de participación comunitaria. Los profesionales de la salud tienen
un papel importante en alimentar y facilitar la promoción de la
salud”
Lidström and Eriksson. The Hitchhiker´s guide to Salutogenesis.

74. FACTORES DE
RECURSOS
de la salud
Protección
RIESGO
DETERMINANTES DE LA SALUD
EN EL ENTORNO
Promoción de la salud
Prevention
DETERMINANTES
Mental INDIVIDUALES Social
DE LA SALUD
HEALTH
STATUS
Sanitaria
Atención
Físico tar
SALUD POSITIVA ENFERMEDAD
ANALITICAL PERSPECTIVES ON
DEVELOPMENT OF HEALTH
SALUTOGENESIS PATHOGENESIS
Situating Salutogénesis: health development model. Bauer et al. The Health Promotion International 2006

75. la cancamusa 2.0 y de la ehealth
cancamusa.
1. f. coloq. desus. Dicho o hecho con que se pretende desorientar a
alguien para que no advierta el engaño de que va a ser objeto.

76. ¿Abuelas de 80 años, con 450 euros de
pensión, telemonitorizados con
smartphones, controles periódicos de
signos vitales, sin ley de dependencia, con
el 50% de sus hijos y nietos en paro,
y tomando condroprotectores y prazoles de
novísima generación?

77. Sistema
Sanitario
Público

78. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público

79. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales

80. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales
Estructuras
y profesionales de Salud
Pública

81. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales
Estructuras
y profesionales de Salud
Pública y Educación
Sector
académico: investigación,
sociedades científicas

82. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales
Estructuras
y profesionales de Salud
Pública y Educación Medios de
Sector Comunicación
académico: investigación,
sociedades científicas

83. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales
Sector Laboral y
Empresas
Estructuras
y profesionales de Salud
Pública y Educación Medios de
Sector Comunicación
académico: investigación,
sociedades científicas

84. Comunidad:
Ciudadanía Sistema
Sanitario
Público
Estructuras
Gubernamentales y
Municipales
Estructura de
Sector Laboral y
Salud Pública
Empresas
y Salud
Comunitaria
Estructuras
y profesionales de Salud
Pública y Educación Medios de
Sector Comunicación
académico: investigación,
sociedades científicas

88. 1. Transición a una economía capitalista
impacto de 2. Restructuración neoliberal
sistemas políticos
en las 3. Estados de bienestar
desigualdades
4. Incorporación política de grupos raciales/étnicos
subordinados y perspectiva de género

89. Entorno físico
Reacción inflamatoria
Stress y factores psicosociales Daño endotelial
Contaminación del aire Alteración frecuencia cardiaca
Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico
Alteración del sueño
Ruido
Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial
Tabaco Indice de Masa Corporal
Entorno libre de humos Diabetes Enfermedad
Dislipemias Cardiovascular
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre Respuesta al stress
Otras...
Educación Clase Social
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Normas/
Oportunidades
Ingresos sociales
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y
cohesión
Entorno socioeconómico
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

90. IV
(continuará..)