Este documento presenta las reflexiones de un médico de atención primaria sobre la atención a pacientes crónicos. El médico destaca tres fortalezas de la atención primaria en este ámbito: 1) la accesibilidad, permitiendo que los pacientes acudan a consulta cuando lo necesiten; 2) la escucha activa, al permitir que los pacientes cuenten sus preocupaciones y se sientan escuchados; y 3) la ausencia de listas de espera, para garantizar una atención oportuna.

1. 1
Personas
sanas,
Poblaciones
sanas:
Atención
Primaria
y
la
atención
a
las
personas
con
enfermedad
crónica
Texto
de
la
ponencia
de
Álvaro
Díaz
Médico
de
Familia
y
Comunidad
Centro
Salud
Natahoyo
Jornada
Personas
Sanas,
Poblaciones
Sanas
Presentación
de
las
Estrategia
de
Atención
a
la
Población
con
Enfermedad
Crónica
y
la
Estrategia
de
Promoción
de
la
Salud
y
Participación
Comunitaria
en
Asturias
Oviedo,
22
de
mayo
2014
Dudé
mucho
antes
de
aceptar
la
invitación
para
formar
parte
de
esta
mesa.
No
soy
ningún
experto
en
elaborar
estrategias
de
salud,
ni
de
crónicos
ni
de
agudos,
ni
he
hecho
ningún
estudio
especifico
sobre
la
cronicidad.
Por
tanto
tenía
serias
dudas
de
que
pudiera
aportar
algo
en
esta
jornada.
Es
más;
es
posible
que
no
lo
haga.
Lo
que
me
pidieron
es
que
contase
algo
de
mi
experiencia
de
atención
a
los
pacientes
crónicos
desde
mis
años
como
médico
de
atención
primaria.
Por
tanto
voy
a
intentar
aportar
algunas
reflexiones
desde
la
experiencia
personal,
que
puede
ser
común
a
algunos
de
los
que
aquí
estáis….o
no.
¿Que
hacemos
en
atención
primaria
con
los
pacientes
crónicos?.
Me
voy
a
permitir
tomar
prestadas
unas
palabras
de
un
paciente
para
explicarlo.
Jesús
era
un
señor
mayor,
por
supuesto
pluripatológico,
que
vivía
solo
hasta
que
su
estado
físico
se
lo
impidió.
Sus
hijos
le
ingresaron
entonces
en
una
residencia
de
ancianos
del
barrio
y
pasó
a
ser
paciente
mío.
La
primera
vez
que
le
visité
hablamos,
entre
otras
cosas,
de
su
anterior
médico
de
cabecera,
y
me
dijo
lo
siguiente:
“Don
Guillermo
era
muy
buen
médico.
Yo
iba
a
su
consulta,
le
contaba
lo
que
me
pasaba
y
él
me
escuchaba,
me
explicaba
las
cosas
y
me
iba
arreglando
en
lo
que
se
podía…”.
En
estas
pocas
palabras
están
algunas
de
las
fortalezas
de
la
atención
primaria
en
la
atención
al
crónico:
Yo
iba
a
su
consulta.
Los
pacientes
vienen
a
consulta
en
AP,
al
médico
y
a
la
enfermera,
cuando
les
da
la
gana.
A
veces
algunos
nos
cansan
porque
vienen
demasiado,
y
los
crónicos
sobre
manera.
Pero
la
accesibilidad
es
una
de
nuestras
grandes
armas
en
su
seguimiento.
Porque
los
enfermos
crónicos
pueden
necesitar
una
o
dos
veces
al
año
tecnología,
pero
necesitan
todos
los
días
accesibilidad.
Poder
consultar
sus
dudas,
sus
síntomas
menores
(o
no
tan
menores),
sus
incertidumbres…....
Quien
quiera
ser
responsable
de
la
asistencia
a
los
crónicos
ha
de
resolver
el
problema
de
facilitar
la
accesibilidad.
No
puede
ser
que
el
paciente
tenga
que
pasar
por
filtros
o
papeleos
previos
para
acceder
a
su
médico
o
enfermera;
al
suyo,
al
que
conoce,
en
el
que
confía.
No
vale
decir
que
tenemos
las
urgencias
abiertas
24
horas.
Sea
físicamente
o
por
teléfono,
el
paciente
crónico
ha
de
poder
contactar
con
facilidad
con
su
medico
o
enfermera.
Podrá
gustarnos
mas
o
menos;
alterar
más
o
menos
nuestros
modos
de
funcionar,
pero
si
la
atención
especializada
no
mejora
la
accesibilidad
a
los
pacientes
crónicos,
tiene
esta
batalla
perdida.
Por
ese
mismo
motivo
no
podemos
admitir
las
listas
de
espera
en
primaria.
No
puede
ser
que
a
un
paciente
se
le
cite
para
su
médico
al
cabo
de
5
días
de
solicitarlo.
Admitámoslo
en
una
situación
especial
(un
puente
o
algo
así),
pero
no
puede
ser
lo
habitual.
Hagamos
lo
que
sea
en

2. 2
nuestras
agendas
para
evitar
las
listas
de
espera
en
primaria,
y
asuma
la
administración
sanitaria
su
enorme
responsabilidad
en
este
terreno,
porque
con
su
política
de
no
sustituciones
se
ha
constituido
en
la
principal
causa
de
que
estas
listas
de
espera
existan.
“Le
contaba
lo
que
me
pasaba
y
él
me
escuchaba”.
¡Cuanto
agradecen
los
pacientes
poder
contar
lo
que
les
preocupa
y
sentirse
escuchados!.
Yo
creo
que
eso
baja
al
menos
medio
punto
la
glucosilada
y
10
mm
de
mercurio
la
tensión.
Al
contrario,
pocas
cosas
hay
tan
frustrantes
como
la
sensación
de
ninguneo;
de
que
uno
no
importa
al
profesional
y
que
lo
único
que
quiere
es
quitárselo
de
delante.
Todos
cometemos
este
error
alguna
/
muchas
veces.
La
diferencia
es
que
es
primaria,
si
un
día
no
te
han
contado
algo,
pueden
volver
a
hacerlo
al
día
siguiente,
porque
tenemos
un
gran
arma
diagnóstica
y
terapéutica
que
se
llama
continuidad
asistencial.
Fundamental
en
el
caso
de
los
crónicos:
conocer
su
historia
médica,
pero
también
el
entorno
en
el
que
viven:
su
casa,
quien
les
cuida,
sus
vecinos,
ese
tercer
piso
sin
ascensor
que
sabes
que,
tarde
o
temprano,
va
a
ser
un
gran
obstáculo
para
mantener
sus
redes
sociales.
Por
eso
es
frecuente
oír:
“Yo
me
fio
más
de
usted
porque
me
conoce.
En
el
hospital,
cada
día
me
ve
un
medico
distinto..”
Escuchar
a
los
pacientes
nos
permite
además
aprender
de
ellos.
Se
habla
mucho
del
empoderamiento
de
los
pacientes
y
sería
bueno
que
los
sanitarios
hiciéramos
un
ejercicio
de
humildad.
De
los
pacientes
no
solamente
pueden
aprender
otros
pacientes.
Aprendemos,
y
mucho,
nosotros.
Y
no
solo
de
los
empoderados.
Manuela
es
una
señora
de
casi
80
años,
diabética
con
todas
las
complicaciones
de
la
diabetes.
No
está
empoderada
ni
es
empoderable,
porque
apenas
sabe
leer
y
escribir,
pero
tiene
claro
lo
que
quiere
en
la
vida:
cenar
patatas
fritas.
Lo
que
no
pudo
hacer
de
niña
porque
eran
8
hermanos
y
en
su
casa
se
pasaba
hambre.
Ahora
cenar
un
plato
de
patatas
fritas
es
su
mayor
satisfacción,
aunque
ello
suponga
que
su
diabetes
esté
mal
controlada.
No
seré
yo
quien
le
quite
su
único
placer…..y
menos
aun
cuando
llega
el
estudio
Accord
y
nos
dice
que
para
Manuela
es
mejor
mantener
una
glucosilada
de
8
que
de
6.
Por
eso
hemos
de
ser
poco
dogmáticos:
en
medicina
las
cosas
son
verdad
hasta
que
llega
un
estudio
que
te
demuestra
lo
contrario.
“Me
explicaba
las
cosas”.
Os
confieso
que
entre
mis
10
motivos
de
consulta
más
frecuentes
está
el
“vengo
a
que
me
explique”:
informes
de
alta
o
de
consultas
externas,
cambios
de
tratamiento,
pruebas
a
realizar,
exploraciones
o
intervenciones
pendientes…..Llevamos
décadas
hablando
de
mejorar
la
comunicación
entre
primaria
y
especializada
y
apenas
nos
hemos
ocupado
de
la
comunicación
entre
médicos
y
pacientes
y
lo
cierto
es
que
muchas
veces
no
nos
entienden,
no
se
enteran
de
lo
que
les
decimos.
Hablamos
el
mismo
idioma,
pero
distinto
lenguaje.
Detrás
de
esto
hay
muchos
malentendidos,
muchos
errores
y
mucha
yatrogenia.
La
capacidad
de
comunicación
se
puede
y
se
debe
aprender,
y
debería
ser
una
parte
fundamental
en
la
formación
de
todo
sanitario,
ya
en
el
pregrado.
Que
yo
sepa,
solamente
lo
es
en
la
formación
en
MFyC.
En
esto
incluyo
el
adiestramiento
en
entrevista
motivacional.
Aun
hay
profesionales
que
utilizan
la
riña
como
técnica
motivacional.
¡Qué
pena
y
que
pobreza
de
recursos!.
A
ese
paciente
dale
por
perdido.
Puede
que
alguien
alguna
vez
se
merezca
una
reprimenda,
pero
el
respeto
a
las
personas
es
básico
y
nadie
va
al
médico
o
a
la
enfermera
a
recibir
un
chorreo.
“Me
iba
arreglando
en
lo
que
se
podía”.
En
primaria
no
solo
escuchamos
y
explicamos.
También
intentamos
resolver
los
problemas
de
salud
de
los
pacientes.
En
el
caso
de
los
crónicos
una
de
nuestras
tareas
fundamentales
es
la
prevención
cuaternaria,
es
decir,
evitar
el
daño
que
a
los
pacientes
pudiera
ocasionar
la
propia
práctica
médica.
La
yatrogenia
es
uno
de
los
mayores
riesgos
que
corren
los
pacientes
pluripatológicos,
y
este
riesgo
es
directamente
proporcional
al
número
de
profesionales
por
los
que
pasan.
En
AE
apenas
se
ven
los
efectos
2os
de
los
fármacos
y
en
primaria
a
veces
nos
pasan
desapercibidos.
Y
no
solo
se
hace
yatrogenia
con
fármacos:
con
frecuencia
los
pacientes
pluripatologicos
sufren
pruebas
y

3. 3
derivaciones
innecesarias
que
solo
generan
confusión,
falsas
expectativas
y
aumento
de
los
riesgos
para
el
paciente,
y
a
las
que
primaria
solo
puede
asistir
como
espectador
y/o
en
labores
de
secretaría.
Cuando
se
habla
de
seguridad
del
paciente
este
debería
ser
un
aspecto
fundamental……
aunque
por
estas
cosas
los
pacientes
no
reclamen.
Arreglar
lo
que
se
puede
significa
también
aceptar
que
hay
cosas
que
no
se
pueden
arreglar
porque
son
inevitables
por
la
edad,
la
fragilidad
humana
o
las
circunstancias
externas.
Los
médicos
hemos
sido
formados
para
curar.
Por
eso
aceptamos
mal
lo
que
va
mal,
lo
que
no
podemos
curar.
Lo
vivimos
como
un
fracaso.
En
primaria
estamos
entrenados
en
manejar
a
“los
que
no
curan”
entre
otras
cosas
porque
nosotros
no
podemos
dar
a
alguien
de
alta.
Seguirá
siendo
nuestro
paciente
hasta
que
se
muera
(o
cambie
de
médico).
Por
eso
los
crónicos,
por
muchos
especialistas
por
los
que
pasen,
siempre
vuelven
a
nosotros
como
un
boomerang,
si
van
bien
porque
son
altas,
y
si
van
mal
porque
se
hacen
difíciles
de
llevar.
Y
cuanto
más
crónico
y
mas
pluripatológico,
mas
boomerang.
En
este
repaso
de
las
fortalezas
de
la
AP
al
hilo
de
las
palabras
de
Jesus,
hemos
hablado
de
accesibilidad,
continuidad
asistencial,
conocimiento
del
entorno
del
paciente,
habilidades
en
comunicación,
prevención
cuaternaria….pero
hay
un
par
de
fortalezas
que
debería
mencionar
brevemente:
La
atención
a
domicilio.
Hay
enfermos
crónicos
que
no
salen
de
casa
y
a
quienes
solamente
atiende
su
equipo
de
atención
primaria.
Salvo
los
pocos
pacientes,
casi
todos
oncológicos,
atendidos
por
Hospitalización
a
domicilio
y
ESAD,
el
domicilio
es
terreno
exclusivo
de
la
atención
primaria,
especialmente
de
enfermería.
No
hay
análisis
ni
prueba
de
imagen
que
te
proporcione
la
información
de
un
paciente
que
te
da
el
visitar
su
casa.
Por
eso
la
atención
a
domicilio
es
un
aspecto
a
potenciar
en
toda
estrategia
de
crónicos
que
se
precie.
La
ausencia
de
conflicto
de
intereses.
A
todos
los
políticos
se
les
llena
la
boca
hablando
de
la
AP
como
puerta
de
entrada
y
eje
fundamental
del
sistema
sanitario.
Aunque
luego
no
la
utilicen
nunca
como
usuarios
y
la
traten
a
baquetazos
como
gestores.
Pero
lo
cierto
es
que
la
AP
no
necesita,
hoy
por
hoy,
buscar
un
nicho
ecológico
dentro
del
sistema
sanitario
español.
Está
ubicada
y
más
o
menos
asentada,
cosa
que
no
pueden
decir
otras
especialidades
o
colectivos
profesionales.
El
no
necesitar
afirmar
nuestras
competencias
es
uno
de
nuestros
puntos
fuertes
como
colectivo.
Entre
la
variadas
fuerzas
que
interactúan
en
el
mundo
de
la
cronicidad,
no
nos
debería
mover
ni
la
búsqueda
de
un
espacio
propio
ni
el
interés
económico
(la
industria
farmacéutica
se
ha
metido
a
fondo
en
esto,
supongo
que
movida
por
el
altruismo
que
la
caracteriza).
Esto
nos
otorga
una
gran
fuerza
para
buscar
solamente
lo
mejor
para
nuestros
pacientes.
Hagámoslo.
Pero
además
de
fortalezas,
en
la
AP
tenemos
también
debilidades.
Voy
a
señalar
una
importante,
que
viene
a
ser
la
imagen
especular
de
la
última
fortaleza
mencionada,
y
la
definiría
como
inmovilismo
paralizante,
o
si
lo
preferís,
sentirnos
demasiado
seguros
con
lo
que
hacemos.
Como
llevamos
toda
la
vida
atendiendo
a
crónicos,
la
idea
de
ponerlos
como
eje
de
la
atención
sanitaria
ha
generado
dos
tipos
de
reacciones.
Una,
yo
creo
que
mayoritaria,
es
de
escepticismo,
incluso
displicencia
hacia
el
tema:
”qué
me
van
a
contar
a
mi
de
esto….”.
“Si
en
el
hospital
se
quieren
organizar
para
atenderles
mejor,
me
parece
muy
bien,
pero
yo
voy
a
seguir
haciendo
mi
trabajo
igual….”.
O
sea,
a
verlas
venir
y,
por
supuesto,
nada
proactivos
con
el
tema.
La
otra
actitud
es
la
de
quienes
ven
en
estos
nuevos
aires
una
ocasión
para
innovar
nuestra
práctica
diaria,
mejorar
la
coordinación
entre
niveles
asistenciales
(eterno
problema
sin
resolver)
y,
en
suma,
controlar
mejor
a
los
pacientes.
Lo
cierto
es
que
han
empezado
a
surgir
voces
de
alarma
ante
la
posibilidad
de
que
la
desidia
haga
que
primaria
pierda
su
papel
fundamental
en
la
atención
al
crónico.
Parafraseando
el
poema
de
Martin
Niemoller,
atribuido
a
Bertold
Brecht,
primero
nos
quitaron
a
los
niños,
y
yo

4. 4
no
protesté
porque
quedaban
muchos
adultos.
Luego
nos
quitaron
a
las
embarazadas,
y
no
protesté
porque
seguía
con
la
consulta
llena.
Después
nos
quitaron
las
bajas
laborales,
y
no
me
quejé
porque
eran
un
coñazo.
Después
los
adolescentes,
a
continuación
los
crónicos…….y
recuerdo
como
termina
el
poema:
“cuando
al
final
vinieron
a
por
mi,
ya
no
quedaba
nadie
que
pudiera
protestar”.
Es
decir,
que
aunque
la
AP
tiene
un
lugar
claro
y
definido
en
el
sistema
sanitario,
ha
de
poner
sobre
la
mesa
su
trabajo
y
sus
valores
para
no
perder
ese
lugar
en
ningún
ámbito
de
su
actuación,
y
el
de
los
crónicos
es
un
ámbito
fundamental.
La
batalla
de
la
credibilidad
y
la
confianza,
esa
que
cada
día
nos
esforzamos
en
ganar
ante
los
pacientes,
hemos
de
ganarla
también,
como
colectivo,
ante
quienes
toman
decisiones
que
nos
afectan
y
afectan
a
nuestros
pacientes,
y
eso
se
consigue
con
propuestas
creativas
e
implicación
colectiva,
no
con
la
reivindicación
continua
ni
ejerciendo
de
mosca
cojonera
de
la
sanidad.
No
olvidemos
que
existen
modelos
sanitarios
prácticamente
sin
atención
primaria.
Los
hay
en
nuestro
propio
país,
y
a
él
se
acogen
unos
cuantos
millones
de
ciudadanos,
precisamente
los
más
influyentes
y
con
mayor
capacidad
de
decisión.
Por
eso
pongamos
en
valor
nuestro
trabajo
en
positivo,
desde
nuestra
cercanía
y
compromiso
con
los
pacientes,
y
no
desde
la
queja
permanente,
que
muchas
veces
es
solamente
una
excusa
para
justificar
el
inmovilismo.
Lo
que
he
contado
hasta
ahora
es
bastante
general.
Puede
ser
aplicable
aquí
y
en
Andalucía.
Por
ello
creo
que
debo
terminar
mi
exposición
dando
un
toque
localista,
es
decir,
hablando
un
poco
de
lo
que
se
nos
ha
presentado
esta
mañana.
Y
es
que
la
estrategia
que
se
ha
presentado
para
Asturias
es
diferente.
Cuando
algo
se
titula
“personas
sanas,
poblaciones
sanas”
es
evidente
que
aspira
a
mucho
mas
que
a
organizar
mejor
la
atención
a
los
enfermos
crónicos.
Ahí
radica
su
fuerza
y
también
su
debilidad.
Yo
creo
que
por
los
enfermos
crónicos
se
hace
más
mejorando
sus
condiciones
de
vida
que
organizando
mejor
su
asistencia
sanitaria.
Haría
una
analogía
con
la
situación
de
la
tuberculosis
hace
100
años.
De
aquella
era
una
infección
crónica
y
muchas
veces
mortal.
Sabéis
todos
que
la
mejoría
en
las
condiciones
de
vida
y
salubridad
contribuyó
más
a
reducir
la
tuberculosis
que
el
descubrimiento
de
los
antibióticos.
Los
pacientes
pluripatológicos
de
hoy
serían
los
tuberculosos
de
hace
100
años,
y
como
entonces,
la
mejora
de
las
condiciones
sociosanitarias
hará
más
por
ellos
que
la
mejora
de
la
red
asistencial,
sin
que
sean
dos
cosas
excluyentes.
El
problema
es
que
para
la
primera
hacen
falta
muchas
voluntades
y
un
fuerte
compromiso
político,
que
es
tanto
como
decir
aportar
recursos
en
un
tiempo
de
recortes.
Por
eso,
aunque
lo
ambicioso
de
la
estrategia
haga
que
corra
el
riesgo
de
quedarse
solo
en
el
papel,
quiero
felicitar
a
quienes
la
han
diseñado
por
su
osadía
de
situar
los
determinantes
de
la
salud
en
el
primer
plano
de
las
prioridades.
Alguna
vez
había
que
empezar
a
caminar
hacia
la
utopía,
aunque
pueda
no
salirnos
bien.
Aquí
podría
terminar
con
la
famosa
frase
de
Eduardo
Galeano,
tan
querido
por
Rafa
Cofiño,
sobre
la
utopía
y
el
horizonte,
pero
prefiero
hacerlo
con
otra
de
Winston
Churchill:
“El
éxito
se
consigue
avanzando
de
fracaso
en
fracaso
sin
perder
el
entusiasmo”.
No
lo
perdamos.
Alvaro
Díaz.
Oviedo.
22-­‐5-­‐2014.