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INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE LOS
 ACCIDENTES DE
    TRABAJO

  DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
INVESTIGACIÓN DEL
          ACCIDENTE DE TRABAJO

         DEFINICIÓN
 Técnica de seguridad reactiva
    que tiene como propósito
analizar los hechos y definir el
conjunto de causas que directa
 o indirectamente intervinieron
en el accidente para priorizar y
aplicar las acciones correctivas
  y preventivas más efectivas


          DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
POLÍTICAS


    Tipo de incidentes/accidentes a
    investigar y responsables.
D
E   Oportunidad en la notificación.
F   Evaluación del riesgo y
I   prioridades de intervención.
N   Que hacer durante y después
E   de un evento.
    Recursos disponibles.


    DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
MODELO DE CAUSALIDAD
                              DEL ILCI




                                                    Causas inmediatas
    Falta de control




                           Causas básicas




                                                                             Incidente




                                                                                                 Pérdida
Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas



                       DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
SECUENCIA DEL ACCIDENTE


                                                                                         • Perdidas
  Causas                                                                                 • Personas
                                                                    Víctima              • Medio
básicas                                                             absorbe
             Desviaciones
             Desviaciones               Incidente                                          ambiente
y falta de                                                          energía
                                                                                         • Propiedad
   control                                                                               • Proceso
                                                                                         • Materiales



 ENTRADA                            PROCESO                                                SALIDA




               DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
ACCIONES INICIALES DEL
                SUPERVISOR ANTES DE LA
                     INVESTIGACIÓN

Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atención de primeros auxilios
y solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias
 en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se
alteren o sean retiradas
Determine el potencial de pérdida
Notifique a quien corresponda

       DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
INVESTIGACIÓN DEL
               ACCIDENTE DE TRABAJO
   Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

      ACTUAR                                                                                PLANEAR
  •Estandarizar                                                               • Formular el problema
  •Mejorar                                                                    • Analizar las causas
                                      A                     P                 • Planear las
                                                                                soluciones



    VERIFICAR                          V                     H                              HACER
Verificar la efectividad                                                              Ejecutar las
  de las soluciones                                                                   soluciones



                  DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
PLANEAR

         Parta de la información que contiene el
         formato de notificación
P        Reúna las evidencias y analice los hechos
         (Modelo 4 “P”)
         Analice las causas (Modelo de Causalidad,
         lluvia de ideas, espina de pescado, árbol
         causal)
         Planee las soluciones (Lluvia de ideas,
         espina de pescado, cronograma y
              HACER
         responsables)

H        Ejecute las soluciones (Acciones
         correctivas y preventivas)
    DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
VERIFICAR

V          Verifique la efectividad de las soluciones
           (Comparar indicadores antes y después)




                  ACTUAR

A          Defina los estándares de seguridad y
           haga seguimiento al comportamiento


    DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
Continuación...Investigación del
                                             accidente de trabajo


Recoger evidencias y analizar los hechos

 Pocisión                                                             Papeles
  ( Position )                                                           ( Papers )




                       Método de las 4
                            “P”

        Gente                                                 Partes
        ( People )                                               ( Parts )




        DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
Continuación...Investigación del
                                                       accidente de trabajo


    METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

1. Programa                                      Condiciones
   inadecuado       Factores                     subnormale
                    del trabajo                  s                           Contacto
2. Estándares                                                                                Gente
                                                                             con la
   inadecuados                                                                               propiedad
                                                                             energía o
                                                                                             proceso
3. Inadecuado       Factores                     Actos                       sustancia
   cumplimiento     personales                   subnormale
   de los                                        s
   estándares



Promoción                 Prevención                                 Protección             Reparación




                  DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
DEFINICIÓN DE
                          ÁRBOL CAUSAL




             Son todas aquellas
           conexiones cronológicas
              y lógicas entre los
           hechos que precedieron
               la ocurrencia del
                   accidente.
DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
ÁRBOL CAUSAL

                                       Diseño                    Trabajo sobre
    No se identificó como
                                   inapropiado del               superficie lisa
     tarea de alto riesgo
                                       puesto                   y difícil acceso




  Planificación y
                                                                                  Caída de     Accidente
  evaluación de
                                                                                   altura       mortal
riesgos deficiente


                                      Supervisión
                                       deficiente
     No existen objetivos                                          No uso de
       estratégicos de
     intervención según                                          elementos de
         prioridades                                              protección
                                     Ausencia de
                                     normas para
                                      trabajo en
                                         altura


                     DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
SEGUIMIENTO AL
                      PLAN DE ACCIÓN
                          REGISTRO                                                     VER IFICACIÓN
Tip o de   Área o         Resp o n sable            Co sto          Fech a de           Resu ltado s
m edida    secció n                               esp erado         en trega            o bserv ado s




             DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
VARIABLES PARA
                   LA INVESTIGACIÓN

DEMOGRÁFICAS
DEMOGRÁFICAS                                                  ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
                                                              ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

                                                                    Naturaleza de la lesión
                                                                   Naturaleza de la lesión
Persona
Persona                                                             Parte del cuerpo afectada
                                                                   Parte del cuerpo afectada
Tiempo
Tiempo                                                              Tipo de accidente
                                                                   Tipo de accidente
Lugar                                                               Agente de la lesión
                                                                   Agente de la lesión
Lugar                                                               Causas del accidente
                                                                   Causas del accidente
                                                                    (Modelo ILCI)
                                                                   (Modelo ILCI)
                             PÉRDIDAS
                             PÉRDIDAS


                          Propiedad
                          Propiedad
                          Procesos
                          Procesos
                          Materiales
                          Materiales

          DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
INFORME DE
                   INVESTIGACIÓN

Información general (persona,
fecha, lugar)
Información sobre las pérdidas
Evaluación del riesgo
Descripción del suceso
Causas básicas y directas
Medidas de prevención y control



 DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
PRINCIPALES
                   INDICADORES

                                    Índice de Frecuencia.
                                    Índice de Severidad.
Impacto                             Tasa de Accidentalidad.
                                    Proporción de accidentes de
                                     trabajo con incapacidad.

                                    Proporción de AT investigados.
                                    Proporción de informes de
                                     investigación bien
Proceso                              diligenciados.
                                    Proporción de acciones de
                                     prevención y control
                                     ejecutadas.
     DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
La participación de la
gente en el análisis y
solución de las causas
de los accidentes es el
 paso más importante
  para su prevención.

  DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

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  • 1. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 2. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DEFINICIÓN Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 3. POLÍTICAS Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables. D E Oportunidad en la notificación. F Evaluación del riesgo y I prioridades de intervención. N Que hacer durante y después E de un evento. Recursos disponibles. DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 4. MODELO DE CAUSALIDAD DEL ILCI Causas inmediatas Falta de control Causas básicas Incidente Pérdida Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 5. SECUENCIA DEL ACCIDENTE • Perdidas Causas • Personas Víctima • Medio básicas absorbe Desviaciones Desviaciones Incidente ambiente y falta de energía • Propiedad control • Proceso • Materiales ENTRADA PROCESO SALIDA DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 6. ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA INVESTIGACIÓN Tome el control en el lugar de los hechos Busque la atención de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas Determine el potencial de pérdida Notifique a quien corresponda DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 7. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones ACTUAR PLANEAR •Estandarizar • Formular el problema •Mejorar • Analizar las causas A P • Planear las soluciones VERIFICAR V H HACER Verificar la efectividad Ejecutar las de las soluciones soluciones DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 8. PLANEAR Parta de la información que contiene el formato de notificación P Reúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”) Analice las causas (Modelo de Causalidad, lluvia de ideas, espina de pescado, árbol causal) Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y HACER responsables) H Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y preventivas) DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 9. VERIFICAR V Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después) ACTUAR A Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 10. Continuación...Investigación del accidente de trabajo Recoger evidencias y analizar los hechos Pocisión Papeles ( Position ) ( Papers ) Método de las 4 “P” Gente Partes ( People ) ( Parts ) DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 11. Continuación...Investigación del accidente de trabajo METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS 1. Programa Condiciones inadecuado Factores subnormale del trabajo s Contacto 2. Estándares Gente con la inadecuados propiedad energía o proceso 3. Inadecuado Factores Actos sustancia cumplimiento personales subnormale de los s estándares Promoción Prevención Protección Reparación DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 12. DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente. DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 13. ÁRBOL CAUSAL Diseño Trabajo sobre No se identificó como inapropiado del superficie lisa tarea de alto riesgo puesto y difícil acceso Planificación y Caída de Accidente evaluación de altura mortal riesgos deficiente Supervisión deficiente No existen objetivos No uso de estratégicos de intervención según elementos de prioridades protección Ausencia de normas para trabajo en altura DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 14. SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN REGISTRO VER IFICACIÓN Tip o de Área o Resp o n sable Co sto Fech a de Resu ltado s m edida secció n esp erado en trega o bserv ado s DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 15. VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓN DEMOGRÁFICAS DEMOGRÁFICAS ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ANÁLISIS DEL ACCIDENTE Naturaleza de la lesión Naturaleza de la lesión Persona Persona Parte del cuerpo afectada Parte del cuerpo afectada Tiempo Tiempo Tipo de accidente Tipo de accidente Lugar Agente de la lesión Agente de la lesión Lugar Causas del accidente Causas del accidente (Modelo ILCI) (Modelo ILCI) PÉRDIDAS PÉRDIDAS Propiedad Propiedad Procesos Procesos Materiales Materiales DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 16. INFORME DE INVESTIGACIÓN Información general (persona, fecha, lugar) Información sobre las pérdidas Evaluación del riesgo Descripción del suceso Causas básicas y directas Medidas de prevención y control DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 17. PRINCIPALES INDICADORES  Índice de Frecuencia.  Índice de Severidad. Impacto  Tasa de Accidentalidad.  Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.  Proporción de AT investigados.  Proporción de informes de investigación bien Proceso diligenciados.  Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas. DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
  • 18. La participación de la gente en el análisis y solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su prevención. DIVIS IÓN DE CAPA CIT ACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003