Higiene de manos

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Higiene de manos

  1. 1. HIGIENE DE MANOS Lic. Elena Andión Int ro d u cc ió n El concepto de lavado de manos con un agente antiséptico probablemente haya surgido a principios del siglo XIX. En 1846, el Dr. Ignacio Felipe Semmelweis observó que las mujeres parturientas atendidas por estudiantes y médicos pertenecientes a la Primera Clínica del Hospital General de Viena, presentaban porcentajes de mortalidad más elevados que las puérperas y parturientas que eran atendidas por parteras en la Segunda Clínica del mismo hospital. Semmelweis notó que los médicos y estudiantes que venían de la Sala de Autopsias tenían un olor desagradable en las manos, a pesar de haberlas lavado con agua y jabón. Postuló que la fiebre puerperal que afectaba a muchas parturientas era causada por “partículas cadavéricas” transmitidas desde la Sala de Autopsias a la Sala de Obstetricia a través de las manos de estudiantes y médicos. En mayo de 1847 solicita que médicos y estudiantes limpien sus manos con una solución clorinada entre paciente y paciente. El porcentaje de mortalidad materna de la Primera Clínica desciende dramáticamente y permanece bajo durante muchos años. Esta intervención de Semmelweis representa la primera evidencia que indica que cuando las manos están fuertemente contaminadas y se lavan con un agente antiséptico entre contactos con diferentes pacientes, se puede reducir la transmisión de enfermedades contagiosas asociadas al cuidado de los pacientes de manera más efectiva que el simple lavado con agua y jabón. En 1843, Oliver Wendell Holmes postuló también que la fiebre puerperal era transmitida a través de las manos del personal de salud y describió medidas destinadas a limitar la transmisión de infecciones que tuvieron un impacto muy pobre en las prácticas de obstetricia de esa época. Sin embargo, como resultado de los hallazgos de Semmelweis y Holmes, el lavado de manos fue aceptado gradualmente como una de las más importantes medidas para prevenir la transmisión de patógenos en áreas de atención de pacientes. En 1961 se recomendaba al personal de salud que lavara sus manos con agua y jabón durante 1 o 2 minutos antes y después de tener contacto con un paciente. El enjuague de las manos con un agente antiséptico, por ejemplo alcohol 70 %, se creía que era menos efectivo y sólo se lo recomendaba para las áreas de emergencia o lugares donde no hubiera piletas. Entre 1975 y 1985 se escribieron las primeras recomendaciones acerca de la práctica del lavado de manos en hospitales y los agentes adecuados para ello. El lavado de manos con jabón común era recomendado para ser usado antes y después de la atención de la mayoría de los pacientes, mientras que el uso de jabones antimicrobianos se recomendaba para usar antes y después de realizar procedimientos invasivos o cuidado de pacientes de alto riesgo. El uso de agentes antisépticos que no requieren el uso de agua (por ej. soluciones de base alcohólica) fue recomendado solamente en situaciones donde no hubiera piletas disponibles. Entre 1988 y 1995, la APIC (Asociación de practicantes en control de infecciones) publica recomendaciones y guías para el lavado y antisepsia de las manos. Entre 1995 y 1996, la HICPAC (Comité consultor de prácticas de control de infecciones en el cuidado de la salud) recomendó el uso de jabón antimicrobiano y agentes antisépticos que no requieren del uso de agua, después de salir de las habitaciones de pacientes afectados con gérmenes
  2. 2. multirresistentes como Enterococo resistente a vancomicina (ERV) o Staphylococcus resistente a la meticilina (SAMR). Actualme n t e el lavado de man os, cualquie ra sea su tipo, es considera do como la principal medida para reduci r la mo r bimo r t a l i da d por infecciones asociadas al cuidado de la salud . Flora bac ter iana norma l La piel humana es normalmente colonizada con bacterias. El conteo total de bacterias aeróbicas varía según el área corporal (Ej. 1 x 10 6 unidades formadoras de colonias (ufc) / cm2 en el cuero cabelludo, 5 x 10 5 ufc/cm 2 en la axila, 4 x 10 4 ufc/cm 2 en el abdomen y 1 x 10 4 ufc/cm 2 en el antebrazo). El conteo total de bacterias en las manos del personal de salud se encuentra en un rango de 3.9 x 10 4 a 4.6 x 10 6 ufc/cm 2). En 1938, Price dividió a las bacterias presentes en las manos en dos categorías: transitorias y residentes. Flora t ransi t o r ia : coloniza el estrato superficial de la piel. Los microorganismos que la integran no suelen multiplicarse sobre la piel aunque algunas veces puedan sobrevivir y replicarse en ella. Esta flora es adquirida por los trabajadores de la salud a través del contacto de sus manos con los pacientes que atiende o bien con superficies y/ o elementos contaminados que integran el medioambiente que rodea al paciente. Algunos tipos de contactos están más frecuentemente asociados con altos niveles de contaminación bacteriana de las manos de los trabajadores de la salud. Por ejemplo, en los cuidados de rutina que se brindan en las unidades de cuidados intensivos neonatales: manejo de las secreciones respiratorias, cambio de pañales, contacto directo con la piel de un paciente, etc. La flora transitoria es más o menos transmisible en dependencia del tipo de microorganismo, cantidad que se encuentre presente en la superficie y humedad de la piel. Los microorganismos que integran la flora transitoria son los que frecuentemente están relacionados con las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Escherichia coli, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus aureu s y enterococos se encuentran frecuentemente en las manos del personal de salud. Estos microorganismos pueden sobrevivir en la piel por horas o días, pero en ausencia de condiciones que faciliten su desarrollo, o que se trate de cepas resistentes a los antibióticos comunes, normalmente son removidos mediante el lavado de las manos. Flora residen t e : se encuentra adherida a los estratos profundos de la piel, glándulas sudoríparas y debajo de las uñas. Algunas veces también puede ser encontrada en la superficie de la piel. Su remoción es más dificultosa que la transitoria. Sin embargo, la flora residente ha sido menos asociada con IACS que la flora transitoria. La especie dominante es Staphylococcus epidermidis con resistencia extraordinariamente alta a la oxacilina. Otras bacterias integrantes de la flora residente son Staphylococcus hominis y otros Staphylococcus coagulasa negativo , seguidos por bacterias corineiformes (propionibacteria, corynebacteria, dermobacteria y micrococcus). Dentro de los hongos, el más común de la flora residente, aunque no siempre presente, es Pityrosporum (Malassezia) spp. Generalmente no son patógenos, pero pueden ocasionar infecciones graves cuando los procedimientos invasivos facilitan su entrada a tejidos o cavidades estériles, ojos, piel no intacta o bien cuando el sistema inmune del paciente está comprometido. El riesgo potencial que representa la flora residente puede ser minimizado con el uso de antisépticos en el lavado de manos.
  3. 3. Definición de térmi n os ¨ Ant isepsia de las manos: Puede realizarse con agentes antisépticos y agua o bien mediante frotado de las manos con agentes antisépticos diseñados para ser usados sin agua (Ej. Soluciones de base alcohólica o gel alcohólico). ¨ Higiene de las man os : es un término general que puede aplicarse tanto al lavado de manos común o de rutina, al lavado antiséptico, al lavado de manos quirúrgico o al frotado de manos antiséptico. ¨ Descon tami n ac ión de las man os : Reducción en los conteos bacterianos de las manos como resultado de la práctica de un lavado antiséptico o frotado de manos antiséptico con soluciones de base alcohólica ¨ Solución de base alcohólica: Es una preparación realizada con 60 – 70 – 95 % de etanol o isopropanol o ambos, diseñada con el objetivo de reducir el número de microorganismos viables de las manos. Puede presentarse como solución acuosa, gel o espuma. ¨ Jabón ant imi c ro b ia n o – Jabón ant isép t i co: es un jabón de tipo detergente, líquido, que contiene un agente antiséptico. ¨ Jabón comú n : es un detergente que no contiene agentes antimicrobianos o los contiene en muy bajas concentraciones, puesto que solo ha sido agregado para que actúe como preservante. ¨ Dete rge n t es : (Ej. Surfactantes) son productos que poseen acción limpiadora. Tienen compuestos hidrofílicos y lipofílicos y pueden dividirse en cuatro grupos: aniónicos, catiónicos, no iónicos y anfotéricos. La mayoría de los productos para el lavado y antisepsia de las manos contienen detergentes. Cuando se habla de “jabón” se está haciendo referencia a esos detergentes, excepto que se aclare que se refiere a jabón en barra u otra forma no líquida. ¨ Agen te ant isép t i co: Es una sustancia antimicrobiana que es aplicada a la piel para reducir la flora microbiana. Ejemplos: alcoholes, clorhexidina, yodo, algunos cloros, hexaclorofeno, cloroxylenol (PCMX), compuestos de amonio cuaternario, triclosán. ¨ Agen te ant isép t i co para usar sin agua o para lavado de man os en seco: es un agente antiséptico que no requiere del uso de agua. Después de aplicado el agente antiséptico, las manos deben ser frotadas juntas, una con otra, hasta que el mismo seque totalmente. ¨ Lavado de manos ant isép t i co: Lavado de manos con agua y jabón antiséptico ¨ Lavado de manos social, comú n o de ru t ina : Lavado de manos con agua y jabón común (no antimicrobiano) ¨ Fro tad o de manos ant isép t i co: es la aplicación de un agente antiséptico diseñado para el frotado de las manos, por toda la superficie de la piel. Se practica en ausencia de manos visiblemente sucias. ¨ Manos visibleme n t e sucias: manos que muestran suciedad visible con material proteináceo, sangre u otros fluidos corporales (Ej. materia fecal u orina) ¨ Ant isepsia qui rú r g i ca de las man os o lavado qui rú r g i c o de manos: es un lavado antiséptico realizado con un jabón antimicrobiano o un frotado de manos antiséptico realizado con soluciones de base alcohólica y luego de haber practicado en forma previa un lavado de manos social o de rutina. El objetivo que el personal de cirugía realice antisepsia quirúrgica de sus manos en forma preoperatorio, es eliminar la flora transitoria y reducir la flora residente de la piel de las manos. ¨ Efecto acumu la t i vo : después de repetidas aplicaciones de un determinado agente antiséptico, se produce una disminución progresiva del número de microorganismos presentes. ¨ Act i vida d persis te n t e : es definida como tal, la actividad antimicrobiana extensa y prolongada que impide o inhibe la proliferación o sobrevida de microorganismos después de la aplicación de un determinado producto. Esta actividad puede ser demostrada mediante una muestra local, varios minutos u horas después de aplicado el producto y midiendo su efectividad antimicrobiana comparándola con un nivel basal. A esta propiedad también se la ha llamado “ act i vidad residual ”. Aunque un producto no contenga agentes inhibidores del crecimiento bacteriano, puede igualmente mostrar un “efecto o actividad persistente” si es capaz de disminuir, en forma sustancial, el número
  4. 4. de bacterias durante el período de lavado como por ejemplo ocurre cuando se usa el frotado con soluciones de base alcohólica. ¨ Inhibi t o r ie d a d: es un atributo de ciertos ingredientes activos que se adhieren al estrato córneo (Ej. que permanecen en la piel después del enjuague y del secado) y proveen un efecto inhibitorio del crecimiento bacteriano (Ej. de las bacterias que permanecen en la piel) Transmis ió n de pató ge n os a t ravés de las man os La transmisión de patógenos asociados con el cuidado de la salud (PACS) a partir de un paciente, requiere de la siguiente secuencia de eventos: 1) Los microorganismos presentes en la piel del paciente se introducen en un objeto inaminado que forma parte de la unidad del paciente. Las manos del personal de salud que contactan con ese objeto inanimado adquieren los microorganismos presentes en la piel del paciente. 2) Los microorganismos deben ser capaces de sobrevivir al menos por varios minutos en las manos del personal 3) El lavado de manos común o antiséptico es inadecuado o puede haberse omitido de realizar o bien los agentes usados para el lavado de las manos no son los apropiados. 4) Finalmente, las manos contaminadas del personal de salud se ponen en contacto con un nuevo paciente o con objetos inanimados que forman parte de la unidad de ese nuevo paciente Los PACS pueden ser recogidos no solo de drenajes o heridas infectadas sino también de áreas colonizadas de la piel intacta de los pacientes. Las áreas perineales o inguinales están fuertemente colonizadas, pero la axila, el tronco y las extremidades superiores (incluyendo las manos) también se encuentran fuertemente colonizadas. El número de microorganismos (Ej.Staphylococcus aureus (SA), Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Acinetobacter spp ) presentes en áreas intactas de la piel de ciertos pacientes puede variar entre 100 y 10 6 / cm2. Las personas con diabetes, los pacientes que requieren diálisis debido a falla renal crónica y aquellos con dermatitis crónica, suelen tener áreas de piel intacta colonizadas con SA. Aproximadamente 10 6 escamas de piel conteniendo microorganismos viables son dispersadas diariamente a partir de piel normal, vestimenta de pacientes, ropa de cama, mobiliario que rodea la cama del paciente y otros objetos que forman parte del medio ambiente inmediato del paciente, los que resultan fácilmente contaminados con la flora del paciente. Esta contaminación es a menudo causada por estafilococos o enterococos que son resistentes a la desecación. Las enfermeras pueden contaminar sus manos con 100 – 1000 ufc de Klebsiella spp durante actividades consideradas “limpias” (Ej. Acomodar a un paciente, tomarle el pulso, la presión sanguínea o la temperatura o bien tocarle la mano, la espalda o ingle). En un estudio, se cultivaron manos de enfermeras que tocaron la ingle de pacientes fuertemente colonizados con Proteus mirabilis. Se recogieron 10 – 600 ufc/ml de dichos microorganismos en muestras de “jugo” de guantes (Ej. El interior de los guantes usados es inoculado con solución fisiológica que luego se cultiva). Recientemente, otros investigadores estudiaron la contaminación de las manos del personal de salud durante actividades que involucraron contactos directos con los pacientes: cuidado de heridas, de catéteres intravasculares, del tracto respiratorio y manejo de secreciones del paciente. En una placa de agar se realizó la impresión de la punta de los dedos. El rango de bacterias halladas se ubicó entre 0 y 300 ufc (unidades formadoras de colonias). Otros datos del mismo estudio mostraron que las actividades relacionadas con el cuidado del tracto respiratorio del paciente eran las que mayor contaminación causaban en la punta de los dedos del personal de salud. El 15 % de los microorganismos hallados fueron bacilos gram negativos y hubo un 11 % de SA. La duración de las actividades relacionadas con el cuidado del paciente pudo asociarse con la intensidad de la contaminación bacteriana de las manos. El personal de salud puede contaminar sus manos, además de bacilos gram negativos y SA, con enterococos y Clostridium difficile aún realizando procedimientos considerados “limpios” o tocando áreas de piel intacta de pacientes hospitalizados. Personal dedicado al cuidado de niños con infecciones por virus sincicial respiratorio (VSR), adquirió también infecciones por ese microorganismo luego de realizar ciertas actividades como por ejemplo darles de comer, cambiar sus pañales o bien, jugar con ellos. El personal que solo tuvo contacto con superficies contaminadas con las secreciones de esos niños,
  5. 5. también adquirió VSR por contaminación de sus manos al tocarlas y luego inocular los VSR dentro de su mucosa oral o su conjuntiva. Otros estudios también documentaron que el personal de salud puede contaminar sus manos o guantes simplemente por tocar objetos inanimados presentes en la habitación del paciente. Antes de que el uso de guantes fuera común entre el personal de salud, un estudio sobre cantidad de microorganismos hallados en las manos arrojó los siguientes datos: Profesión Lugar de trabajo % hallado Microorganismos Cantidad hallada Enfermer os Unidades de Aislamiento 15 Staphylococcus aureus Mediana: 1 x 10 4 ufc Enfermer os Hospital general 29 Staphylococcus aureus Mediana: 3800 ufc Enfermer os Hospital dermatológico 78 Varios (incluyendo bacilos gram negativos) Mediana: 14.3 x 10 6 ufc Médicos Unidad de cuidados intensivos 21 Varios > 1000 ufc Enfermer os Unidad de cuidados intensivos 5 Varios > 1000 ufc Personal (todos) Unidad de Neurocirugía - Varios Promedio de 3 ufc de SA y 11 ufc de bacilos gram negativos Cultivos seriados revelaron que, al menos una vez, el 100 % del personal de salud portaba bacilos gram negativos y el 64 % portaba Staphylococcus aureus . Varios investigadores han estudiado la transmisión de agentes infecciosos utilizando diferentes modelos experimentales. En un estudio se solicitó a las enfermeras que tocaran la ingle de pacientes fuertemente colonizados con bacilos gram negativos durante 15 segundos (el tiempo empleado en tomar el pulso femoral). Luego las enfermeras lavaron sus manos con agua y jabón o bien las enjuagaron con alcohol. Después de lavar sus manos, ellas tocaron una parte del catéter urinario con sus dedos. Se cultivó el segmento del catéter urinario tocado por las enfermeras. El estudio reveló que tocando áreas intactas de piel húmeda de los pacientes se transferían muchos microorganismos a las manos de las enfermeras que luego se transmitían al catéter urinario a pesar de que se lavaron las manos con agua y jabón. Los microorganismos pueden ser transferidos también a varios tipos de superficies y en grandes cantidades (Ej. más de 10 4 ) a partir de manos húmedas, mucho más fácilmente que desde manos que han sido secadas por completo . Estudios experimentales han estudiado los efectos del lavado de manos común con agua y jabón versus el lavado antiséptico con los porcentajes de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Estos fueron más bajos cuando el personal realizó lavado de manos antiséptico. Otro estudio, sin embargo, halló porcentajes de IACS más bajos, luego de practicar lavado de manos antiséptico sólo en algunas unidades de cuidados intensivos, no en todas. Otros investigadores han determinado también que la adquisición de SA meticilino resistente (SAMR) durante la atención de pacientes pudo reducirse mediante el cambio de jabón común por jabón antimicrobiano para el lavado de manos del personal. Estudios más recientes documentaron el éxito de las soluciones de base alcohólica en el control de SAMR de las unidades de internación. En otros estudios se pudo documentar que la prevalencia de IACS disminuye cuando se logra la adherencia del personal al lavado de manos y a las recomendaciones realizadas al respecto. Investigaciones de brotes han indicado una asociación entre IACS y disminuciones en el personal o aumento en el número de pacientes de una unidad de internación. El problema pudo asociarse con la pobre adherencia del personal al lavado de manos. Durante la investigación de un brote y analizando los factores de riesgo de bacteriemias asociadas con catéteres venosos centrales y, después de ajustar los factores confundidores, la relación paciente – enfermera permaneció como un factor de riesgo independiente en la producción de bacteriemias. El estudio indicó que la reducción en el número de personal de
  6. 6. enfermería en tres veces el número necesario, pudo haber contribuido a la ocurrencia del brote, ya que comprometía el cuidado de los catéteres. En una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), también con un bajo número de personal de enfermería, pudo haber facilitado la transmisión del SAMR al relajarse las medidas básicas de atención como por ejemplo el lavado de manos. En una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), se produjo un brote por Enterobacter cloacae . El número diario de recién nacidos internados fue superior a la capacidad máxima de la unidad, lo que implicó que el espacio entre pacientes resultara inferior al recomendado. En forma paralela, el número de miembros del personal fue sustancialmente menor al necesario para realizar todas las tareas necesarias en la UCIN. Todo esto resultó en incumplimiento de las medidas básicas de control de infecciones. La adherencia al lavado de manos antes del contacto con equipos fue solo del 25 % durante el momento de mayor trabajo en la UCIN, pero se incrementó al 70 % cuando se regularizó la cantidad de personal y de pacientes presentes. La vigilancia epidemiológica de la UCIN permitió determinar que durante el período donde se redujo el personal y aumentó el número de pacientes, el riesgo de adquirir IACS fue cuatro veces superior. El CDC cita otros estudios realizados en los que se ha podido demostrar la habilidad de ciertos microorganismos para sobrevivir en las manos del personal de salud. Musa y colaboradores demostraron, en un estudio de laboratorio, que las cepas de Acinetobacter calcoaceticus sobrevivían mejor que las cepas de Acinetobacter iwoffi . Los microorganismos sobrevivieron más de 60 minutos después de haber sido inoculadas en dedos a razón de 10 4 ufc. Un estudio similar fue realizado por Fryklund y colaboradores usando cepas epidémicas y no epidémicas de Escherichia coli y Klebsiella spp . El 50 % de los microorganismos moría después de 6 y 2 minutos respectivamente. Noskin y colaboradores estudiaron la sobrevida de Enterococos resistentes a Vancomicina (ERV) en las manos del personal y el medioambiente. Tanto Enterococcus faecalis como Enterococcus faecium sobrevivieron al menos sesenta minutos tanto en puntas de dedos enguantadas como no enguantadas. Otro estudio realizado por Islam y colaboradores con Shigella dysenteriae , demostró que estos microorganismos pueden sobrevivir al menos una hora sobre las manos. Ansari y colaboradores realizaron dos estudios usando rotavirus, virus parainfluenza 3 y rhinovirus 14. Los porcentajes de sobrevida fueron para los rotavirus del 16,1 % a los 20 minutos y del 1,8 % a los 60 minutos. Se midió la viabilidad de Parainfluenza 3 y rhinovirus 14 luego de una hora. La sobrevida fue del 1 % y del 37,8 % respectivamente. Estos estudios demostraron claramente que las manos podían actuar como vehículos de transmisión de esos virus. Lavado de manos y presencia de derma t i t i s de con tac t o irr i t a n t e En ciertos estudios especiales al respecto, aproximadamente el 25 % del personal de enfermería reportó signos y síntomas de dermatitis en sus manos. El 85 % presentaba un historial de problemas de piel relacionado. El uso repetido y frecuente de productos para el lavado de manos, particularmente soluciones jabonosas, es la causa primaria de dermatitis crónica del personal de salud. El potencial de las soluciones jabonosas para causar irritaciones de la piel puede variar considerablemente y puede mejorarse el problema con el aditivo de emolientes y humectantes. La irritación asociada con jabones antimicrobianos puede ser causada por el agente antimicrobiano o por otros componentes del producto. Las personas afectadas a menudo se quejan de tener una sensación de sequedad o quemazón, la piel se ve enrojecida y aparece eritema, descamación y fisuras. Las soluciones jabonosas dañan la piel debido a que causan desnaturalización de las proteínas del estrato córneo, producen cambios en los lípidos intercelulares, disminuyen la cohesión molecular de los corneocitos y disminuyen la capacidad de absorción de agua del estrato córneo. Los daños en la piel producen cambios en la flora, lo que implica una colonización más frecuente por estafilococos y bacilos gram negativos. Aunque los alcoholes son también antisépticos seguros y siempre están disponibles, pueden causar sequedad e irritación de la piel. El etanol es menos irritante que el isopropanol. La dermatitis irritante de contacto es más comúnmente reportada con el uso de iodóforos. Entre otros agentes antisépticos que pueden causar dermatitis irritante de contacto (en orden de frecuencia decreciente) se incluyen: clorhexidina, PCMX, triclosán y productos de base alcohólica . El potencial de irritación de los productos que se preparan comercialmente para el lavado de manos es determinado mediante la medición de la pérdida de agua transepidérmica.
  7. 7. Otros factores que pueden contribuir a producir dermatitis asociada con el lavado de manos son el uso de agua caliente, la baja humedad relativa (más común en los meses de invierno), fallas en el uso complementario de lociones para manos o cremas humectantes y nutritivas y la calidad de las toallas de papel empleadas en el secado de las manos. Siempre hay que despejar posibles asociaciones de la dermatitis con el uso y remoción de guantes y la alergia a las proteínas del látex. Pueden presentarse dos tipos de reacciones alérgicas: dermatitis alérgica de contacto o la reacción menos frecuente y que generalmente ocurre de inmediato, la urticaria de contacto. Las causas más comunes de dermatitis alérgica de contacto son las fragancias y preservativos y en menor frecuencia, los emulsionantes que se agregan al producto. También pueden causarla los ingredientes contenidos en jabones líquidos, cremas y lociones para manos y “cremas de ordeñe”. Se han reportado reacciones alérgicas relacionadas con el iodo y iodóforos, clorhexidina, triclosán y PCMX, alcoholes y compuestos de amonio cuaternario. Las reacciones alérgicas asociadas con productos de base alcohólica (gel) son poco frecuentes. En el año 2001, la FDA (Administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos) realizó una encuesta para determinar los factores adversos relacionados con el uso de productos de base alcohólica. Solo se reportó un caso de rash eritematoso (John Boyce, Hospital St. Raphael, New Haven, Connecticut, personal communication, 2001). Las reacciones alérgicas (dermatitis de contacto o urticarias inmediatas) asociadas con los productos de base alcohólica pueden representar una verdadera alergia al alcohol (etanol o isopropanol), a las impurezas de los metabolitos aldehídos o a otros constituyentes del producto (fragancias, cloruro de benzalconio, etc.) Sin embargo, los productos de base alcohólica para el frotado de las manos del personal de salud, son los que frecuentemente menores reacciones alérgicas presentan. Por tal razón, su uso se constituye en una estrategia para disminuir las reacciones adversas de los antisépticos junto con la recomendación de usar lociones o cremas que contengan humectantes o aceites que incrementen la hidratación de la piel y reemplacen los lípidos alterados. Varios estudios controlados han demostrado que el uso frecuente de lociones o cremas hidratantes en las manos del personal de salud (Ej. dos veces al día) pudo prevenir y tratar las dermatitis de contacto causadas por el uso de agentes para el lavado de manos. Tipos de lavado de manos Lavado de manos comú n El objet i vo del lavado social, comú n o de ru t in a, es remo v e r la flora t ransi t o r ia y la suciedad de la piel de las man os . Debe practicarse al iniciar las tareas del día, antes del contacto con los pacientes y cuando se van a realizar procedimientos no invasivos como por ejemplo tendido de camas, colocación de chatas u orinales, vaciado de bolsas colectoras de orina, control de signos vitales, baños completos o higienes parciales, antes y después de hacer uso del baño (sanitarios), después de estornudar, toser, tocarse la cara, el cabello, etc. Se realiza con soluciones jabonosas comunes. Lavado de manos ant isép t i co El obje t i vo del lavado ant isép t i co es remo v e r y des t r ui r la flora t ransi t o r ia de la piel de las man os . Debe practicarse antes de realizar procedimientos invasivos aunque éstos demanden el uso de guantes estériles (colocación de catéteres periféricos o centrales, cuidado de heridas, colocación de catéteres vesicales, manejo de la asistencia respiratoria mecánica, práctica de punción lumbar, etc.), después del contacto con materiales contaminados con secreciones respiratorias, sangre, excretas u otros fluidos corporales, después del contacto con reservorios, pacientes colonizados o elementos probablemente contaminados con microorganismos multirresistentes, antes de atender pacientes inmunocomprometidos y al terminar las tareas del día y retirarse de la Institución. Se realiza con soluciones jabonosas antisépticas. Fro tad o de las man os con soluciones de base alcohólica (acuosa, gel o espuma)
  8. 8. También conocido como lavado de manos “en seco” o “sin agua”. El f ro ta d o de las manos con soluciones de base alcohólica , es considerado un lavado ant isép t i co. Se realiza con soluciones de base alcohólica median t e f ricción vigorosa de las manos (f ro t a d o) , incluyendo pliegues interdigitales y hasta que el producto aplicado seque sobre la piel (aproximadamente 20 segundos). De las soluciones de base alcohólica, el gel alcohólico es generalmente el más utilizado por el personal de salud. Elimina rápidamente los gérmenes presentes en la piel de las manos con una eficacia del 99,97 %. Este tipo de lavado “en seco” no resulta eficaz si las manos están visiblemente sucias, por lo que se recomienda realizar un lavado social o antiséptico al inicio de la jornada laboral y cada vez que se lo considere necesario. Después de varios frotados con gel alcohólico, el personal de salud puede sentir un acumulo en sus manos de los emolientes presentes en el gel alcóholico. Por tal razón, se recomienda realizar un lavado de manos con agua y jabón comú n cada 5 a 10 f ro t a d os con soluciones de base alcohólica, especialme n t e si se presen t a n en forma de gel. El uso exclusivo de soluciones antisépticas para el lavado de manos puede causar irritaciones en la piel, grietas, lesiones, etc., que se convierten en lugares propicios para el implante de microorganismos. Por tal razón se recomienda reemplazar, en la medida de lo posible, las soluciones antisépticas por soluciones de base alcohólica. Un enfermero/a realiza 7 lavados de manos por hora de 60 segundos cada uno, empleando agua y soluciones jabonosas, con lo cual emplea, en la tarea de lavarse y secarse las manos, 56 minutos o sea casi 1 de sus 8 horas de trabajo. El tiempo empleado podría reducirse sustancialmente si practicara frotado de manos con gel alcohólico (a razón de 7 frotados por hora de 20 segundos cada uno). El lavado con gel alcohólico no requiere más de 20 segundos y su uso resuelve los 3 problemas más comunes en las instituciones de salud: escaso número de piletas, pérdida de tiempo del personal y lesiones en la piel de las manos. Además produce un ahorro sustancial en los gastos relacionados con antisépticos (más caros que el gel alcohólico), toallas de papel y lociones o cremas protectoras. El alcohol tiene una excelente actividad antimicrobiana, más rápida que otros antisépticos, con un amplio espectro de bacterias y hongos (no así frente a esporas bacterianas), micobacterias y virus con envoltura (la actividad es menor frente a virus sin envoltura). Posee muy poca interferencia por parte de sustancias provenientes del medio ambiente que son ricas en metales, proteínas, sangre y detergentes. Entre los alcoholes y en orden de efectividad para la higiene de manos se citan: etanol, isopropanol y n- propano. De aplicación muy simple, las soluciones de base alcohólica tienen baja toxicidad y son muy bien tolerados por la piel, especialmente cuando las formulaciones cuentan con emolientes. Europa fue pionera en el uso de este método para higiene de las manos. Un estudio reciente, realizado en 130 UCI de Alemania y Austria demostró que el 98 % de las UCI utilizan sólo soluciones de base alcohólica para realizar esta práctica. En Estados Unidos, el uso de soluciones de base alcohólica se inició algunos años después que en Europa, pero hoy es considerado como la mejor alternativa para mejorar la adherencia del personal al lavado de manos, especialmente en situaciones de alta demanda como las unidades de cuidados intensivos. En un hospital universitario de Francia (Henri Mondor) el porcentaje de lavado de manos obtenido de un estudio realizado resultó inferior al 50 %. Las autoridades del hospital deciden implementar el frotado de manos con soluciones de base alcohólica en reemplazo del lavado tradicional con agua y jabón común o con agua y jabón antiséptico. Para llevar a cabo esta tarea, tuvieron que vencer algunos obstáculos que eran normalmente interpuestos por los trabajadores de la salud: · Desconfianza respecto de la eficacia de las soluciones de base alcohólica
  9. 9. · Desconfianza en relación con la respuesta y tolerancia de la piel luego de usos reiterados · Desconfianza de que se pierdan las tradicionales indicaciones y conocimientos generados por el lavado de manos tradicional (tanto el lavado común como el antiséptico) En nuestro país, la experiencia francesa es homologable a nuestro medio, ya que el personal manifiesta también desconfianza por iguales razones y cierta reticencia al uso de las soluciones de base alcohólica para la higiene de sus manos. Ant isepsia prequi rú r g i ca de las manos El lavado quirúrgico de las manos tiene como objetivo remo v e r y des t r ui r la flora t ra ns i t o r ia y reduci r la flora residen t e. La práctica de la limpieza preoperatoria de las manos y antebrazos con un agente antiséptico fue aceptada poco después del 1800, luego de que Lister promocionara la aplicación de ácido carbólico en las manos de los cirujanos antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. Si bien no fueron randomizados, se realizaron estudios bien controlados que indicaron que los porcentajes de infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son sustancialmente más bajos cuando el fregado preoperatorio es realizado con un agente antiséptico en comparación con jabones o detergentes no antimicrobianos. Las bacterias presentes en las manos de los cirujanos pueden causar infecciones de las heridas quirúrgicas si son introducidas en el campo operatorio durante la cirugía. Cuando las manos no son lavadas con soluciones jabonosas antimicrobianas o bien son frotadas con gel alcohólico luego de practicar un lavado social o de rutina, dentro de los guantes quirúrgicos puede producirse una rápida multiplicación bacteriana. En cambio, el crecimiento bacteriano es bajo luego del fregado de las manos con un agente antiséptico. Al reducir la flora residente de la piel de las manos del equipo quirúrgico, se reduce el riesgo de que las bacterias puedan ser diseminadas dentro del campo quirúrgico si los guantes sufren punciones o se desgarran durante el acto quirúrgico. La preparación antiséptica indicada para el fregado de manos prequirúrgico fue evaluada en su capacidad para reducir el número de bacterias diseminadas desde las manos y en diferentes momentos: 1) Inmediatamente después del fregado 2) Después de usar guantes quirúrgicos durante seis horas (se midió la actividad persistente) 3) Después de múltiples aplicaciones durante 5 días (se midió la actividad acumulativa ) La actividad persistente e inmediata fue considerada las más importante para determinar la eficacia del producto. Las recomendaciones que al respecto formula el CDC señalan que los agentes usados para el fregado quirúrgico de las manos deben reducir sustancialmente los microorganismos presentes en piel intacta, contener una preparación antibacteriana no irritativa, tener amplio espectro y ser de acción rápida y persistente. Se realizaron estudios que demostraron que formulaciones conteniendo un 60 – 95 % de alcohol solo o bien un 50 – 95 % combinado con una pequeña cantidad de compuestos de amonio cuaternario, hexaclorofeno o gluconato de clorhexidina, bajaban los conteos bacterianos de la piel en el post - fregado inmediato en forma más efectiva que otros agentes antisépticos. Luego, y en orden de actividad decreciente, los agentes más activos fueron: gluconato de clorhexidina, iodóforos, triclosán y jabón común. Estudios de PCMX (Paracloroxylenol) usado en el fregado quirúrgico de las manos han mostrado resultados contradictorios. Por tal razón, serán necesarios futuros estudios para establecer cuál es la eficacia de este compuesto en comparación con otros agentes. Si bien se ha considerado que el alcohol no tiene actividad persistente, luego de su uso, las bacterias se reproducen lentamente en las manos. Además, los conteos bacterianos después de usar guantes durante 1 a 3 horas, rara vez exceden los valores basales (los obtenidos pre - fregado de las manos). Las soluciones de base alcohólica conteniendo 0.5 o 1 % de gluconato de clorhexidina, tuvieron una actividad persistente que en ciertos estudios, ha igualado o superado otras preparaciones conteniendo gluconato de clorhexidina al 4 %. En otro estudio reciente, randomizado, se monitorearon los porcentajes de ISQ en pacientes que habían sido operados por personal quirúrgico que había lavado
  10. 10. preoperatoriamente sus manos mediante el fregado quirúrgico tradicional de 5 minutos usando clorhexidina al 4 % o bien había lavado sus manos durante un minuto con agua y un jabón no antimicrobiano (común) seguido de un frotado de 5 minutos con una solución alcohólica acuosa conteniendo 0.2 % de etilsulfato de mecetronio. La incidencia de ISQ fue virtualmente idéntica en los dos grupos de pacientes (Fuente: Parienti JJ, Thibon P., Heller R. et al. For Members of the Antiseptic Chirurgicale des Mains Study Group. Hand - rubbing with an aqueous alcoholic solution versus traditional surgical hand – scrubbing and 30 – day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA. 2002; 288 : 722 – 7) La actividad persistente de las formulaciones jabonosas para realizar el fregado quirúrgico es superior para aquellas que contienen gluconato de clorhexidina al 2 o 4 % seguida de hexaclorofeno, triclosán y iodóforos. Debido a que el hexaclorofeno es absorbido dentro de la sangre después de repetidos usos, no se lo recomienda para practicar el fregado quirúrgico de las manos. Ha sido tradicional el requimiento de que el equipo quirúrgico friegue sus manos en forma preoperatoria por lo menos durante 10 minutos. Esto con frecuencia producía daños en la piel. Varios estudios demostraron que el fregado de 5 minutos reduce los conteos bacterianos tan efectivamente como el fregado durante 10 minutos. En otros estudios, el fregado por 2 o 3 minutos también redujo los conteos bacterianos de las manos a niveles aceptables. Otros estudios indicaron que el fregado quirúrgico es también efectivo cuando es realizado en dos etapas, usando un antiséptico jabonoso seguido de la aplicación de una preparación (acuosa o gel) de base alcohólica. Por ejemplo, realizaron un fregado inicial de 1 o 2 minutos con gluconato de clorhexidina o iodopovidona seguido de la aplicación de un producto de base alcohólica. Resultó tan efectivo como un fregado de 5 minutos con un agente antiséptico. Los protocolos para la antisepsia quirúrgica de las manos requieren, en su mayoría, que el personal friegue sus manos con un cepillo. Pero esta práctica puede dañar la piel del personal y esto resultar en un incremento en la dispersión de bacterias a partir de las manos. El fregado prequirúrgico con una esponja descartable o con una combinación de esponja y cepillo (suave y solo para uñas), han reducido los conteos bacterianos de las manos tan efectivamente como el fregado con el cepillo tradicional. Sin embargo, varios estudios indicaron que ni el cepillo ni la esponja son necesarios para reducir los conteos bacterianos de las manos del personal quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se usan productos de base alcohólica. En varios de esos estudios se realizaron cultivos inmediatamente y a los 40 – 50 minutos post – fregado, mientras que en otros estudios, los cultivos fueron obtenidos entre las 3 y las 6 horas post – fregado. Por ejemplo, un estudio reciente realizado usando voluntarios, demostró que una aplicación sin cepillo de una preparación que contenía gluconato de clorhexidina al 1 % más 61 % de etanol, producía conteos bacterianos en las manos de los participantes más bajos que cuando usaban los cepillos /esponja para aplicarse una preparación jabonosa de clorhexidina al 4 %. Uñas nat u rales, ar t i f iciales o pos t izas y/o esculpidas Se ha documentado en diferentes estudios que las áreas subunguales de las manos albergan altas concentraciones de bacterias. Se ha hallado con mayor frecuencia Staphylococcus coagulasa negativo , también bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas spp .), Corynebacterias y levaduras. El esmalte de uñas de aplicación reciente no incrementa el número de bacterias que pueden recogerse de áreas periunguales de la piel, pero puede permitir el crecimiento de un gran número de microorganismos en las uñas de los dedos de la mano. Incluso después de un cuidadoso lavado de manos común o bien de un fregado quirúrgico, el personal de salud a menudo mantiene un número importante de potenciales patógenos en los espacios subunguales. Se desconoce claramente si el uso de uñas artificiales contribuye a la transmisión de IACS. Sin embargo, el personal de salud que usa uñas artificiales puede sostener más fácilmente el crecimiento de gérmenes gram negativos en la punta de sus dedos respecto de aquellos que tienen uñas naturales (tanto antes como después de haber lavado sus manos). Se desconoce también la influencia que el largo de las uñas, tanto naturales como artificiales, tiene en la transmisión de IACS. Se ha detectado que el mayor crecimiento bacteriano ocurre a lo largo del primer milímetro ubicado entre la uña y la piel subungual del dedo.
  11. 11. Un brote reciente en una unidad de cuidados intensivos neonatales fue atribuido a dos enfermeras, una tenía las uñas largas y otra usaba uñas artificiales. Ambas portaban en sus manos, la cepa de Pseudomonas spp que había sido la causa del brote. Se han descrito también otros brotes por bacilos gram negativos y levaduras que pudieron relacionarse con el uso de uñas artificiales del personal de salud. Varios estudios han demostrado que la piel debajo de los anillos de los dedos se coloniza más fácilmente, en comparación con iguales áreas de la piel que no poseen anillos. Un estudio encontró que el 40 % de las enfermeras tenían bacilos gram negativos (Ej. Klebsiella spp , Enterobacter cloacae y Acinetobacter ) en la piel debajo de los anillos y que ciertas enfermeras podían portar esos microorganismos durante varios meses. El análisis multivariable de un estudio reciente que abarcó más de 60 enfermeras de unidades de cuidados intensivos, reveló que el uso de anillos fue el único factor de riesgo sustancial para la portación de bacilos gram negativos y SA y que la concentración de microorganismos recogidos estaba correlacionada con el número de anillos usados en los dedos. Sin embargo, se desconoce cabalmente si el uso de anillos resulta en una gran transmisión de patógenos. Dos estudios determinaron que la cantidad de colonias de bacterias en las manos, después de realizado un lavado de manos común, fue similar en las personas que usaban anillos versus las que no los usaban. Serán necesarios nuevos estudios para establecer fehacientemente el rol de los anillos en la transmisión de patógenos a los pacientes. Mientras tanto, parece prudente evitar el uso de anillos en los dedos de la mano, usar uñas cortas, naturales y sin esmalte cuando se brindan cuidados a pacientes, especialmente los considerados de alto riesgo. Uso de guan t es El personal de salud debe usar guantes porque su uso reduce los riesgos de adquirir infecciones provenientes de los pacientes, evita que la flora propia del personal de salud sea transmitida a los pacientes que atiende y reduce la contaminación transitoria de las manos del personal con microorganismos que pueden ser transmitidos de un paciente a otro. Antes de la emergencia del SIDA, los guantes solo eran usados en situaciones particulares como el cuidado de pacientes portadores de ciertos patógenos como por ejemplo el virus de la hepatitis B. A partir de 1987, se incrementa dramáticamente el uso de guantes por parte del personal de salud como consecuencia de las recomendaciones de bioseguridad realizadas para prevenir la transmisión del virus HIV y otros patógenos presentes en la sangre. En Estados Unidos, un organismo regulador de la salud ocupacional (OSHA) indica que el personal de salud debe usar guantes para todas las actividades de cuidado de pacientes que puedan involucrar el contacto con sangre u otros fluidos contaminados con sangre. La efectividad de los guantes para prevenir la contaminación de las manos del personal ha sido probada en varios estudios clínicos. Un estudio encontró que las manos del personal de salud que usaba guantes para el contacto con pacientes, se contaminaban con una media de 3 ufc versus 16 ufc por minuto de aquellos que no usaban guantes. Otros dos estudios que involucraron personal que cuidaba pacientes afectados con Clostridium difficile o enterococos resistentes a vancomicina (ERV), revelaron que el uso de guantes evitaba la contaminación de las manos del personal con esos microorganismos. El uso de guantes también previene que el personal de salud adquiera ERV en sus manos cuando toca superficies del medio ambiente que pueden estar contaminadas con ese microorganismo. En otro estudio, prospectivo y controlado, se solicitó al personal de salud que utilizara en forma rutinaria guantes de vinilo para el contacto con algunas sustancias corporales. La incidencia de diarrea por Clostridium difficile disminuyó de 7.7 casos por cada 1000 egresos antes de la recomendación del uso de guantes de vinilo a 1.5 casos por cada 1000 egresos luego de establecida la misma. En las unidades de cuidados intensivos donde es frecuente que los pacientes estén colonizados / infectados por SAMR o
  12. 12. por ERV, se recomienda el uso universal de guantes. Es decir, deben ser usados para todos los tipos de contactos que se establezcan con los pacientes internados. Esta medida es básica en la prevención de brotes de IACS. La influencia que el uso de guantes tiene sobre el hábito de lavarse las manos no está claramente definida. Varios estudios hallaron que cuando el personal usaba guantes era menos propenso a lavarse las manos antes de ingresar a la habitación del paciente pero otros estudios demostraron lo contrario, que el personal se colocaba guantes luego de lavarse las manos y antes de atender a los pacientes. De los guantes usados por aproximadamente el 30 % de un grupo de personal de salud estudiado, se pudo recoger la misma flora bacteriana que colonizaba a los pacientes que atendían. Los guantes de látex tienen riesgo de presentar fallas de fábrica o roturas que resulten imperceptibles al personal de salud que los usa (rango 3 – 18 %). Por tal razón, se recomienda que el personal de salud lave sus manos siempre después de quitarse los guantes. Estudios publicados informaron que los defectos de fábrica que presentaban los guantes de vinilo eran superiores a los guantes de látex, pero cuando ambos están en buenas condiciones confieren la misma protección. Cuando el personal de salud usa lociones o cremas nutritivas e hidratantes para el cuidado de sus manos debe tener en cuenta que muchos de estos productos son a base de petróleo y pueden tener efectos adversos sobre la integridad de los guantes de látex. RECOMENDACIONES Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de teorías racionales, existencia de evidencia científica, aplicabilidad e impacto económico. Catego ría A: de aplicación altamente recomendad por estar basada en estudios clínicos, experimentales y epidemiológicos realizados bajo diseños de investigación calificados. Catego ría B: de aplicación altamente recomendad por estar basada en algunos estudios clínicos, experimentales y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales. Catego ría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos que las han sugerido y en bases teóricas racionales. Catego ría D: Cuest ión sin def ini r , no resuel ta : prácticas con evidencia científica insuficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada definición. 1) Indicaciones para el lavado y la ant isepsia de las man os A. Lavar las manos siempre con agua y jabón antimicrobiano o común cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, sangre u otros fluidos corporales. Catego ría A B. Si las manos no están visiblemente sucias, usar un producto de base alcohólica (por ej. gel) para la descontaminación rutinaria de las manos en todas las situaciones clínicas descritas en los ítems 1) C – J o bien usar un jabón antimicrobiano y agua. Catego ría A C. Descontaminar las manos antes de tener contacto directo con pacientes. Categoría B D. Descontaminar las manos antes de colocarse guantes estériles cuando se inserta un catéter venoso central. Categoría B E. Descontaminar las manos antes de colocar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos u otros procedimientos invasivos que no impliquen un procedimiento quirúrgico. Catego ría B
  13. 13. F. Descontaminar las manos después del contacto con piel intacta del paciente (Ej. cuando se toma el pulso, controla la presión sanguínea o se ayuda al paciente a movilizarse, etc.) Catego ría B G. Aunque no se vean visiblemente sucias, descontaminar las manos después del contacto con fluidos corporales, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta y coberturas de heridas. Categoría A H. Descontaminar las manos entre sitios corporales de un mismo paciente cuando el primero de ellos está contaminado. Catego ría C I. Descontaminar las manos después del contacto con objetos inanimados (incluyendo equipamiento médico) que forman parte de la unidad del paciente (cama, barandas de la cama, piecera, cabecera, mesa de comer, de luz, auxiliar, superficie externa de monitores, bombas de infusión, equipo de asistencia respiratoria mecánica, etc.) Catego ría C J. Descontaminar las manos después de remover los guantes. Categoría B K. Antes de comer y después de usar los sanitarios (baño), lavar las manos con un jabón antimicrobiano o no antimicrobiano y agua. Catego ría B L. Las toallitas impregnadas con sustancias antimicrobianas no son un sustituto del lavado de manos con agua y jabón antimicrobiano o uso de gel alcohólico, ya que no son menos efectivas para reducir los conteos bacterianos de la piel de las manos. Pueden considerarse sólo como una alternativa válida que reemplazaría el lavado de las manos con jabón común (no antimicrobiano) y agua. Catego ría B M. Lavar las manos con un jabón común (no antimicrobiano) y agua o con un jabón antimicrobiano y agua si hay sospecha o se tiene conocimiento fehaciente de exposición a Bacillus anthracis. Frente a las esporas de este microorganismo es más importante la acción física de lavado y enjuague de las manos que las propiedades de diferentes agentes antisépticos como alcoholes, clorhexidina, iodóforos, etc. Catego ría C N. No existen recomendaciones para el uso de otros productos para el lavado de manos en seco que reemplacen las soluciones de base alcohólica o el gel alcohólico. Catego ría D Técnica para la higiene de man os A. Cuando se descontaminan las manos mediante frotado con productos de base alcohólica, aplicar el producto (por ej. gel) sobre la palma de una mano y frotarla junto con la otra, cubriendo toda la superficie de manos y dedos hasta que el producto aplicado seque por completo. Categoría B B. Cuando se lavan las manos con agua y jabón, mojar primero las manos con agua, aplicar una cantidad del producto elegido para el lavado de las manos (jabón antimicrobiano o jabón común) y frotar las manos juntas vigorosamente por lo menos durante 15 segundos, cubriendo toda la superficie de las manos y dedos. Enjuagar las manos con agua y secar con una toalla descartable. Si la canilla de la pileta no es accionable automáticamente (por ej. mediante células fotoeléctricas), usar la toalla descartable para cerrarla. Evitar el uso de agua caliente. Repetidas exposiciones al agua caliente incrementan el riesgo de dermatitis. Catego ría B C. Cuando se lavan las manos con un jabón no antimicrobiano y agua, puede usarse jabón líquido, en barra u otras formas como toallas impregnadas en el producto. Cuando se usa jabón en barra, deben usarse barras pequeñas y ubicarse de modo que se facilite el drenaje (Se recomiendan pequeños trozos descartables). Categoría C D. Las toallas de tela para el secado de las manos del personal de salud, que tienen múltiples usos y que generalmente se dejan colgadas cerca de las piletas de lavado,
  14. 14. no están recomendadas para ser usadas en áreas de internación de pacientes. Categoría C Ant isepsia qui rú r g i ca de las man os A. Retirar anillos, relojes y pulseras o brazaletes antes de iniciar el lavado quirúrgico de las manos. Categoría C B. Remover la suciedad ubicada debajo de las uñas usando un limpiador de uñas y practicando la limpieza debajo del agua corriente. Catego ría C C. Antes de colocarse guantes estériles para realizar cualquier tipo de procedimiento quirúrgico se recomienda realizar antisepsia quirúrgica de las manos mediante lavado usando un jabón antimicrobiano o mediante frotado con productos de base alcohólica (por ej. gel alcohólico) con actividad persistente. Catego ría B D. Cuando se realiza antisepsia quirúrgica de las manos usando un jabón antimicrobiano, fregar las manos y antebrazos durante 2 a 6 minutos (Ver tiempo recomendado por los fabricantes del producto antimicrobiano elegido). No es necesario prolongar el tiempo de fregado, por ejemplo llevándolo a 10 minutos. Catego ría B E. Antes de usar una solución de base alcohólica, por ejemplo gel alcohólico, lavar manos y antebrazos con un jabón no antimicrobiano y agua, enjuagar y secar las manos completamente. Luego aplicar la solución de base alcohólica (gel) por toda la superficie de manos y antebrazos hasta que la misma se seque. Luego colocarse los guantes estériles. Categoría B Selección de los prod uc t os para el lavado de man os A. Proveer al personal de salud de productos eficaces para la higiene de las manos que tengan un bajo potencial irritante, especialmente en áreas donde ese producto debe ser usado muchas veces por turno de trabajo. Esta recomendación es válida para aquellos productos que serán usados antes y después de brindar cuidados a pacientes internados en áreas clínicas (incluyendo UCI) y para productos usados para la antisepsia quirúrgica de las manos por el personal de cirugía. Catego ría B B. Debe tenerse en cuenta que los productos elegidos para el lavado de las manos sean aceptados por el personal de salud. Deben ser consultados respecto a si la fragancia les resulta agradable, produce buena sensación al tacto y si tiene buena tolerancia sobre la piel. El costo del producto para el lavado de manos del personal de salud no debe ser el factor principal para decidir su compra. Catego ría B C. Cuando se seleccionan jabones antimicrobianos, no antimicrobianos, soluciones de base alcohólica (por ej. gel alcohólico) debe solicitarse información a sus fabricantes, respecto a la interacción de los mismos con los productos usados para el cuidado de la piel y el tipo de guantes usados en la Institución. Categoría C. D. Antes de tomar decisiones definitivas acerca de los productos para el lavado de las manos, analizar los dispensadores y sistemas de dispense de varias marcas comerciales, de modo de asegurar que su funcionamiento a lo largo del tiempo se mantenga de la mejor manera posible y que se dispense la cantidad adecuada de producto cuando este se accione. Catego ría C E. No agregar más cantidad de producto a los dispensadores que se encuentran parcialmente vacíos. Este método de rellenado parcial puede ser causa de contaminación bacteriana del producto. Categoría A. Si no es posible el uso de productos provistos de un dispensador descartable y se usan frascos que deben rellenarse, deben usarse frascos pequeños con válvulas de seguridad que se vacían completamente cada 48 – 72 horas. Los frascos (junto con las válvulas de seguridad) se lavan, escurren, desinfectan o autoclavan y vuelven a llenarse completamente. Siempre se deben descartar los remanentes que queden en el frasco una vez transcurridas las 72 horas de su llenado. F. Proveer al personal de salud de lociones o cremas para minimizar la ocurrencia de dermatitis irritante de contacto asociada con el lavado de manos común o antiséptico. Catego ría A
  15. 15. G. Solicitar información a los fabricantes acerca de los efectos que las lociones o cremas pueden tener sobre la actividad persistente de los productos antimicrobianos que están siendo usados para el lavado de manos en la Institución. Catego ría B Ot ros aspec tos a considera r en la higiene de las manos A. El personal de salud que tiene contacto con pacientes de alto riesgo (por ejemplo pacientes internados en áreas de cuidados intensivos o quirófanos) no puede usar uñas largas, artificiales o esculpidas. Catego ría A. B. Las uñas naturales se deben mantener a menos de un milímetro de la punta de los dedos. Categoría C C. Usar guantes cuando se vaya a tener contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos o membranas mucosas o piel no intacta del paciente. Normas de Biosegu r id a d D. Retirar los guantes una vez finalizada la atención del paciente. No usar el mismo par de guantes para el cuidado y la atención de más de un paciente y no lavar los guantes entre usos con diferentes pacientes. Catego ría B E. Cambiar los guantes durante actividades de cuidado del paciente que impliquen el primer contacto con áreas corporales potencialmente contaminadas y antes de tener contacto con áreas limpias del cuerpo del mismo paciente. Categoría C F. No hay recomendaciones respecto del uso de anillos en las áreas donde se brindan cuidados para la salud. Catego ría D Educación para el personal de salud y prog ramas de mo t i v ac ió n A. Educar al personal de salud respecto de los tipos de actividades de cuidado de pacientes que pueden resultar en contaminación de sus manos y las ventajas y desventajas de los diferentes métodos de higiene de las manos . Categoría C B. Monitorear la adherencia del personal de salud a las recomendaciones para el lavado de manos y brindarles información acerca de cómo realizarlo. Categoría A C. Alentar a pacientes y familiares a recordar al personal de salud que practique lavado de sus manos. Catego ría C. Medidas admini s t ra t i v as A. La adherencia a la práctica del lavado de manos del personal de salud debe ser una prioridad institucional y para ello la Institución debe proveer adecuado soporte administrativo al igual que los recursos financieros necesarios. Categoría B B. Implementar un programa multidisciplinario diseñado para fomentar la adherencia del personal de salud a las recomendaciones para el lavado de manos. Categoría B C. Como parte de ese programa multidisciplinario de fomento y ayuda para la práctica del lavado de manos, proveer al personal de salud de soluciones de base alcohólica para el frotado de sus manos (Ej. gel alcohólico) Catego ría A D. Del mismo modo y porque mejora la adherencia del personal de salud a la práctica del lavado de manos, proveer de soluciones de base alcohólica (Por ej. colocar dispensadores con gel alcohólico) en la entrada de las habitaciones de los pacientes o cerca de su cama u otra ubicación conveniente y ventajosa. También puede proveerse al personal de salud de dispensadores pequeños de soluciones de base alcohólica que se guardan en el bolsillo de su uniforme y que están disponibles cada vez que resulta necesario. Categoría A E. No almacenar dispensadores de soluciones de base alcohólica en áreas o cabinas provistas con materiales inflamables. Norma de Biosegu r ida d Bibliog ra fía · www.cdc.gov . Guideline for the prevention of Surgical Site Infection. CDC. 1999. · Pittet, D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect control hosp epidemiol 2000 · Pittet, Didier, Boyce, John Hand hygiene and patient care: Pursing the Semmelweis Legacy. The lancet. April 2001. Pág. 9 -20
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