1. Trastorno bipolar en niños y adolescentes.
¿Qué entendemos por trastorno bipolar?
Entendemos por enfermedad bipolar una enfermedad importante, seria y tratable, debido a
causas cerebrales, posiblemente genéticas, cuya característica fundamental son los cambios
bruscos en el estado de ánimo, aunque con alteraciones, igualmente, en la conducta general
del niño.
Los trastornos del humor son enfermedades biológicas que afectan a nuestra capacidad de
experimentar un estado de humor regular y uniforme. Hay dos grupos generales de trastornos
del humor: los trastornos depresivos unipolares, donde las alteraciones del humor consisten en
una disminución del mismo, y los trastornos bipolares, en los cuales estas alteraciones del
humor incluyen, al menos, un acrecimiento anormal del humor.
¿Qué es la depresión?
El término depresión indica la presentación de un estado de ánimo triste, baja energía, apatía,
falta de interés, propensión al llanto, y en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito.
Algunas veces y en función del nivel de desarrollo, pérdida del control de esfínteres y
conductas problema, como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte.
¿Qué es la manía?
La manía se refiere a la presencia de un estado de ánimo expansivo, alegría excesiva,
inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mínimas frustraciones, alteración del sueño
(insomnio), alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario) y locuacidad. En casos
severos podemos encontrar síntomas psicóticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la
infancia son más raros que en la adolescencia tardía y en el adulto.
¿Qué es la hipomanía?
Entendemos por hipomanía aquel episodio en el cual se dan los mismos síntomas que en la
manía pero con menor severidad y exceptuando los síntomas psicóticos. En este caso, la
persona puede tener un humor más acrecentado de lo normal, sentirse mejor y ser más
productivo. Este estado raramente se mantiene indefinidamente, suele ser un paso hacia la
manía o la depresión.
¿Qué es la ciclotimia?
La ciclotimia se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos.
¿Cuáles son los subtipos de trastorno bipolar?
Se han descrito varios subtipos de trastorno bipolar:
Trastorno bipolar I. El paciente debe haber experimentado al menos un episodio maniaco o
mixto. Si la enfermedad debuta con un episodio maníaco, se considera trastorno bipolar
aunque no se haya dado aún ningún episodio depresivo.
Trastorno bipolar II. El paciente ha tenido uno o más episodios de depresión importante y de
hipomanía, pero no episodios maniacos ni mixtos. Este subtipo es difícil de diagnosticar dado
que el episodio de hipomanía puede pasar desapercibido si la persona es muy productiva y no
causa ningún problema serio.
Trastorno ciclotímico. En niños, la ciclotimia es descrita como periodos de 1 o más años donde
existen numerosos síntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen criterios completos ni
para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. Los síntomas deben estar
presentes durante la mayoría del periodo definido (no más de 2 meses consecutivos sin
síntomas) y deben causar nerviosismo clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno bipolar?
El Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) establece los
siguientes criterios diagnósticos para el trastorno bipolar:
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2. Trastorno bipolar I:
o Trastorno bipolar I, episodio maníaco único.
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos
mayores anteriores.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.
o Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco.
B. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo
o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
o Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor
o un episodio maníaco.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
o Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor,
episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
o Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo.
A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un
episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
o Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios,
excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio
hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
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3. B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un
episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo
o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los
efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica.
Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios
hipomaníacos).
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno ciclotímico.
A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de
síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos
que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En
niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes)
la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A
durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado
ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los
efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica.
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
¿Cuál es la epidemiología de los trastornos bipolares en niños y
adolescentes?
Existe una importante falta de estudios nacionales e internacionales respecto a la
epidemiología del trastorno bipolar en la etapa pediátrica.
¿Cuál es su prevalencia?
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4. La prevalencia en población adulta es del 1-2%, y los estudios muestran que el inicio de la
enfermedad anterior a los 10 años se da sólo en un 0,3-0,5% de los pacientes bipolares. No
obstante y pese a que se trata de un trastorno relativamente infrecuente en la infancia y en la
adolescencia, cada día aumenta su frecuencia, pensándose que la única razón es la mayor
capacidad de los profesionales para su diagnóstico.
¿Qué sabemos de la incidencia?
Existe gran controversia entorno a la incidencia del trastorno bipolar en niños y adolescentes.
La incidencia en la población general es de un 0,8%, y se estima que aproximadamente un
0,3% de ésta son niños. Es por tanto, un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica y
con mayor incidencia tras el inicio de la pubertad.
¿Cómo se distribuye?
El trastorno bipolar afecta a ambos sexos por igual. Sin embargo, en los trastornos de inicio
temprano (anterior a los trece años) se observa un aumento de afectación en niños.
¿Cómo cursa el trastorno bipolar?
La mayoría de jóvenes con trastorno bipolar tienen un desarrollo premórbido normal. Sin
embargo, en algunos casos hay antecedentes de trastorno de conducta o trastorno
hipercinético. La ansiedad premórbida y los problemas emocionales también son comunes.
Diversos estudios muestran que el debut del trastorno tiene un curso prodomial agudo (menos
de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses).
El trastorno bipolar es generalmente un trastorno episódico con un curso variable. La mayoría
de pacientes tienen múltiples episodios los cuales tienden a aparecer con más frecuencia en el
tiempo, hasta que la duración del ciclo se estabiliza tras el cuarto o quinto episodio.
Los adolescentes con trastorno bipolar pueden tener un curso temprano más prolongado y
menos responsabilidad ante el tratamiento. Esto está relacionado con el hecho de que los
adolescentes con trastorno bipolar frecuentemente presentan rasgos mixtos, síntomas
psicóticos y/o problemas de abuso de sustancias, todos los cuales predicen una respuesta mas
refractaria al tratamiento.
¿Cuándo se inicia?
El trastorno bipolar normalmente se inicia en la adolescencia o juventud, pese a que en
algunos casos se puede manifestar en niños.
¿Cuál es el pronóstico de este trastorno?
Los estudios realizados muestran que el pronóstico del trastorno bipolar de pronta aparición es
similar al de inicio en la edad adulta, con aproximadamente una mitad de los pacientes que
muestran deterioro funcional significativo comparado con su estado pre-patológico.
Los adolescentes con trastorno bipolar poseen un riesgo elevado de suicidio.
Aproximadamente el 20% de ellos tienen al menos un intento y por ello el seguimiento de
adolescentes bipolares muestra un mal pronóstico.
¿Cómo se manifiesta?
¿Cuál es la manifestación clínica en niños?
En la infancia, contrariamente a lo que sucede en los adultos, las alteraciones del humor
oscilan rápidamente. El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y
depresión, gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente.
Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
1. Alteraciones del estado de ánimo:
a. Humor eufórico, irritabilidad o ambos.
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5. b. Depresión: tristeza, llantos.
Estos estados de ánimo pueden variar rápidamente, durar desde horas a días,
aparecer de forma explosiva y ser de difícil contención.
2. Síntomas de ansiedad:
a. Tensión, mayor expectación (vigilancia)
b. En niños pequeños (5-7 años) ansiedad de separación.
c. Alteración del sueño (insomnio o somnolencia)
3. Síntomas conductuales y cognitivos:
a. Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora.
b. Oposicionismo, negativismo.
c. Desobediencia, desafío a la autoridad.
d. Alteración de la atención, distraibilidad.
e. Pensamiento acelerado, agitación mental.
f. Suele emprender múltiples tareas que no termina nunca.
g. Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la creencia de que tiene poderes
“mágicos” (poder volar...).
h. Conducta sexual desinhibida.
4. Alteraciones psicofisiológicas:
a. Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos...
b. Alteraciones en la alimentación.
c. Enuresis.
¿Cómo se manifiesta en adolescentes?
En los adolescentes, el trastorno bipolar suele presentarse en cualquiera de sus formas clínicas
(Bipolar I, Bipolar II o Trastorno Ciclotímico) y con pocas diferencias de cómo suele hacerse en
el adulto.
En el episodio maníaco es frecuente la aparición de:
(1) Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del
pensamiento.
(2) Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y depresivos.
(3) Deterioro significativo del comportamiento.
Este tipo de manifestaciones a menudo pueden interpretarse incorrectamente y llevar a un
error diagnóstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente en el adolescente. Los
trastornos que se prestan a error diagnóstico de manera más frecuente son la esquizofrenia,
las psicosis agudas y el trastorno de personalidad límite.
¿Cuáles son las causas del Trastorno Bipolar?
¿Es hereditario?
Numerosos estudios indican que existe un gran componente genético pese a que esto no está
bien determinado y existe una gran variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno. Las
constataciones epidemiológicas apoyan la etiología genética: existe una mayor incidencia en la
edad infanto-juvenil en hijos de padres afectos de este trastorno, adelantándose en la
presentación unos diez años sobre la edad de presentación de los padres. Se estima una
incidencia del 1-6% si se incluyen tanto las formas clásicas como leves.
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6. Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30%. Si
lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%.
Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto en evidencia un riesgo del 70%. Entre
hermanos y gemelos dizigóticos es del 15-25%.
Pese a que es claro el rol de la genética en la presentación de este trastorno, ésta no explica al
100% la misma.
¿Qué dice la neurobiología?
Algunas investigaciones ponen de manifiesto que en estos pacientes existe una alteración en el
funcionamiento o en la comunicación entre neuronas. No obstante, la naturaleza bioquímica del
trastorno no se conoce.
¿Cómo se evalúa el trastorno bipolar?
La evaluación del trastorno requiere una cuidadosa historia clínica en la cual se incorporen
historia actual y pasada, la presentación clínica, respuesta a tratamientos y estresantes
psicosociales.
Es importante reconocer la fase del trastorno bipolar. Los adolescentes pueden presentar en su
inicio tanto episodios maniacos como depresivos. Del 20 al 30% de los adolescentes con
depresiones importantes continúan con episodios maniacos. Los factores de riesgo que
predicen la aparición de la manía incluyen:
(1) Un episodio depresivo caracterizado por un inicio rápido, retraso psicomotor y
rasgos psicóticos.
(2) Una historia familiar de trastornos afectivos, especialmente del trastorno bipolar.
(3) Una historia de manía o hipomanía tras el tratamiento con antidepresivos.
Existen entrevistas de diagnóstico estructuradas y semiestructuradas:
Escala para la Manía (Fristad et al, 1992)
Cuestionario de Conducta para Niños (Achenbach and Edelbrock, 1983; Biederman
et al, 1995).
¿De qué otros trastornos debemos diferenciar el Trastorno Bipolar?
En el diagnóstico del Trastorno Bipolar se debe realizar el diagnóstico diferencial de los
siguientes trastornos:
Esquizofrenia. El trastorno bipolar de inicio temprano esta frecuentemente mal
diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia, especialmente en
pacientes con inicio durante la adolescencia. Los adolescentes que padecen un
episodio de manía presentan síntomas “parecidos a la esquizofrenia” (Ej.:
alucinaciones y delirios), y son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia.
El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la
diferenciación todavía puede ser problemática.
Trastorno esquizoafectivo. Este trastorno puede compartir algunos síntomas con el
Trastorno bipolar y por ello puede resultar difícil el diagnóstico diferencial. Al contrario
que en el trastorno bipolar, en el esquizoafectivo aparecen períodos de síntomas
psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes.
Depresión agitada. Una depresión agitada puede ser confundida con un episodio mixto
debido a los síntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedad. Los pacientes
con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bipolar.
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7. Trastorno de estrés postraumático. Los jóvenes con historias importantes de trauma,
incluyendo el maltrato infantil, a menudo presentan poca estabilidad en el humor,
vigilancia en exceso, irritabilidad, síntomas disociativos y alteraciones en el sueño.
Estos síntomas pueden ser confundidos con episodios de manía. Algunos jóvenes
desarrollan ambos trastornos.
Trastorno de personalidad inespecífico. La inestabilidad afectiva, el control pobre de
impulsos, y los comportamientos excéntricos asociados al trastorno de personalidad
inespecífico pueden ser mal diagnosticados como trastorno bipolar. Para diferenciarlos,
los rasgos de un trastorno de personalidad deberían estar omnipresentes y de forma
persistente, mientras que los síntomas del trastorno bipolar representan un cambio
marcado en el estado mental del paciente y en su funcionamiento global. Sin embargo,
los pacientes con trastorno bipolar pueden tener síntomas crónicos de irritabilidad,
ciclotimia, y/o distimia, y tienen, por tanto, riesgo de ser mal diagnosticados como
trastorno de personalidad.
Trastornos de comportamiento en la infancia. La impulsividad, hiperactividad y la
irritabilidad del Trastorno Hiperactivo o del comportamiento antisocial o desafiante del
Trastorno de Conducta pueden ser confundidos con la manía. La mayoría de los
síntomas se solapan, incluyendo la agresión, absentismo escolar, agitación
psicomotora, distracción y comportamientos sexuales inapropiados. Se añade a esta
confusión el hecho de que un gran número de niños o adolescentes con trastorno
bipolar padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta. Las
diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y
examen del estatus mental. Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son
trastornos crónicos persistentes del control de impulsos y regulación del
comportamiento, y representan modelos estables de funcionamiento. El Trastorno
Hiperactivo comienza antes de los 7 años de edad y puede desarrollarse un trastorno
de conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la adolescencia. El trastorno
bipolar es habitualmente episódico, con inicio normalmente tras los 12 años de edad.
Es un trastorno de regulación del afecto caracterizado por el humor anormal y la
excitación mental se presenta como un cambio marcado en el comportamiento.
Trastorno de humor debido a condiciones médicas. Los síntomas de manía pueden ser
producidos por una variedad de condiciones médicas, entre las que se incluyen:
(1) Trastornos neurológicos, como tumores cerebrales e infecciones del Sistema
Nervioso Central.
(2) Enfermedades médicas, como hipertiroidismo, uremia, enfermedad del Wilson,
porfiria...
(3) Medicaciones prescritas, como antidepresivos, simpatomiméticos,
bromocriptina, estimulantes y esteroides...
(4) Abuso de substancias, como anfetaminas, cocaína, inhaladores y
metilenedioximetamfetamina (éxtasis).
Los adolescentes que presentan síntomas maniacos precisan de un examen físico
profundo.
Abuso sexual. Es especialmente importante en el diagnóstico diferencial durante los
años de la niñez porque los niños suelen manifestar hipersexualidad maníaca mediante
comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbación frecuente. Así, resulta
de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño puede haber recibido abusos o
haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos.
Trastornos específicos del lenguaje. Deben distinguirse de la fuga de ideas porque los
niños y adolescentes con discapacidades en el lenguaje parecen presentar un trastorno
del pensamiento cuando participan en una conversación sin una comprensión real del
contexto y/o la capacidad de encontrar las palabras apropiadas.
¿Con qué otros trastornos puede coexistir el Trastorno Bipolar?
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8. Numerosos estudios señalan la elevada comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) con el Trastorno Bipolar en niños y adolescentes. Entre los niños que
consultan en un primer momento por sintomatología bipolar, aproximadamente el 90% de
prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH.
El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y en el
18% de los adolescentes bipolares. El trastorno disocial puede ser la primera manifestación de
un trastorno bipolar de inicio prepuberal. Estos trastornos de la conducta comórbidos están
relacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad. Los trastornos disociales
durante la adolescencia suelen provocar que estos jóvenes ingresen en centros tutelares de
menores.
El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comórbido importante durante la
adolescencia. Este factor influye de manera negativa en el pronóstico y la respuesta al
tratamiento.
Los pacientes bipolares presentan también múltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos
(aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes
bipolares).
¿En qué consiste el tratamiento del Trastorno Bipolar?
El tratamiento del Trastorno Bipolar requiere una intervención multimodal basada en el uso y
combinación de diversos medios:
La intervención psicofarmacológica es necesaria para tratar de manera efectiva el
trastorno bipolar tanto en su fase aguda como en fases preventivas.
La psicoterapia ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada
pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadas.
La educación es crucial en la ayuda a los pacientes y a sus familiares, dirigida al
aprendizaje del manejo del trastorno tanto en su prevención como en sus fases
agudas.
El tratamiento varia según la fase del trastorno, con un foco sobre (1) la mejora de los síntomas
agudos, (2) prevención de la recaída, (3) reducción de las patologías a largo plazo, y (4)
promoción de crecimiento y desarrollo a largo plazo.
¿Cuáles son las medicaciones que se utilizan?
La elección de la medicación debería estar basada en:
La fase de enfermedad.
Los efectos secundarios de la medicación.
La historia del paciente respecto a su respuesta a la medicación.
Las preferencias de la familia / pacientes.
El tratamiento de base consiste en la prescripción de Estabilizadores del Estado de Ánimo o
del Humor.
¿Qué son los estabilizadores del humor?
Las medicaciones consideradas estabilizadores del humor se caracterizan por ser efectivos en
el tratamiento de la depresión y la manía y en su prevención. Asimismo, no agravan los
síntomas de depresión ni incrementan las ciclotimias.
El Litio, el Valproato Sódico y la Carbamacepina son los más estudiados, siendo los dos
primeros los más utilizados.
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9. El Litio
El litio, tradicionalmente el fármaco de primera elección para el tratamiento de trastorno bipolar,
tiene numerosos estudios que apoyan su eficacia. En adultos el litio ha sido mostrado como
efectivo para: (1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos, (2) prevención de
los episodios recurrentes maniacos y depresivos, y (3) reducción de la inestabilidad del humor
entre los episodios. Aproximadamente el 80% de los pacientes con trastorno bipolar responden
al litio, tanto para las manías agudas como para la depresión. El nivel de respuesta para la
manía es más rápido (2 semanas frente a 6-8 semanas para la depresión). Es también eficaz
con los episodios recurrentes tanto para la manía como la depresión aguda. La interrupción de
la terapia a largo plazo con litio incrementa el riesgo de recaída y algunos pacientes pueden
desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la profilaxis de
litio efectiva.
Los estudios que examinan la eficacia de litio en el trastorno bipolar pediátrico afirman que la
respuesta general de estos pacientes puede ser menor que la de los adultos, posiblemente
porque los jóvenes, especialmente los adolescentes, con manías a menudo tienen síntomas
maniaco-depresivos mixtos y/o el predominio de síntomas psicóticos, los cuales son
generalmente mas refractarios al tratamiento.
1. Farmacología. El litio, un metal alcalino similar al sodio, es prescrito como una de las dos
preparaciones salinas, carbonato de litio o citrato. Posee múltiples efectos complejos
neuroquímicos, con impacto sobre los canales iónicos, serotonina, dopamina y sistemas
neurotransmisores de norepinefrina, así como sistemas de transmisión secundarios. La forma
en que estos efectos neuroquímicos afectan a la manía no esta claramente definida.
El litio es execrado casi enteramente por los riñones sin conllevar metabolismo hepático. Los
niveles de serum aumentan linealmente con la dosis, y el nivel adecuado de dosis se adquiere
aproximadamente a la semana de su administración. Ya que los niños generalmente poseen
una filtración glomerular mayor que los adultos, la dosis requerida es normalmente más alta.
2. Niveles sanguíneos. Como en los adultos, los niveles recomendados de serum terapéutico
para la fase aguda van del 0,6 al 1,2 mEq/L. Sin embargo, si los síntomas maniacos persisten,
los niveles de serum pueden ser cuidadosamente aumentados, mientras los efectos
secundarios se toleren. En adultos, los niveles de serum de mantenimiento generalmente han
estado en el rango de 0,6 a 0,8 mEq/L, aunque esto no ha sido adecuadamente estudiado. Los
pacientes que se mantienen en niveles profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 mEq/L) tienen menos
efectos secundarios pero niveles mas altos de recaída que aquellos mantenidos con dosis mas
altas (0,8 a 1,0 mEq/L). Para algunos pacientes, los niveles de serum necesarios para la fase
aguda y la fase de mantenimiento serán los mismos.
Para obtener niveles terapéuticos, deben iniciar el tratamiento con una dosis de comienzo
razonable y realizar un control del nivel sanguíneo. Los niveles de litio (litemias) son necesarios
al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento y se realizan 12 horas después de
la última dosis. Generalmente, el rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por día,
dependiendo del tamaño del niño.
3. Efectos secundarios. Los niños y adolescentes suelen tolerar bien el litio y tienen menos
efectos secundarios que los adultos. Las reacciones adversas más comunes incluyen nauseas,
diarrea, vómitos, temblores, ganancia de peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis,
fatiga, y ataxia. Los efectos secundarios potenciales son los que se destacan a continuación:
Endocrinos. El litio se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos
tiroideos.
Renales. El litio inhibe la acción de las hormonas antidiuréticas en los tubulares distales
y conductos de recolección, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia.
Esto puede conllevar a la diabetes insípida, que es normalmente reversible si el litio se
interrumpe.
Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico, proteinuria y fallo renal con
intoxicación aguda.
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10. Cardiovasculares. El litio puede tener efectos significativos sobre la circulación
cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares de primer grado, ritmos de sinus
irregulares y contracciones ventriculares prematuras en aumento. Sin embargo, las
reacciones adversas serias son extrañas.
Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna.
Dermatológicos. El litio puede inducir o exagerar los problemas dermatológicos,
incluyendo el acné, que puede ser una preocupación significativa en los pacientes
adolescentes.
Neurológicos. El litio puede producir una variedad de efectos neurológicos, incluyendo
debilidad muscular, temblores (que pueden ser tratado con propanolol), letargia,
perdida del conocimiento, y dolores de cabeza. Estos suelen remitir rápidamente. La
neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusión. Con
niveles sanguíneos por encima de 3.0 mEq/L, los pacientes pueden desarrollar
deterioros neurológicos mas devastadores (coma y la muerte).
En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los
tests cognitivos. Sin embargo, con niveles sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento
cognitivo suele ser correcto.
Óseos. Dada la relación entre el litio y el metabolismo cálcico, puede ser la causa de
alteraciones a largo plazo del crecimiento del esqueleto. Sin embargo, se necesitan
más investigaciones.
Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio ha estado asociada con varias
anormalidades congénitas, especialmente anormalidades cardiacas (Anomalia de
Ebstein). Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo,
especialmente durante el primer trimestre. Si se utiliza litio, es necesaria una
observación adecuada de las anormalidades congénitas fetales, incluyendo
ecocardiografías de ultrasonidos y fetal.
Interacciones farmacológicas. El litio es comúnmente utilizado con fármacos
antipsicóticos sin problemas significativos. Sin embargo, hay pacientes que desarrollan
síndromes encefalopáticos o síndromes malignos neurolépticos con uso concomitante
de litio y neurolépticos.
Muchos fármacos influencian los niveles de litio. Por ejemplo, la carbamazepina,
agentes antiinflamatorios no esteroides, algunos antibióticos (tetraciclina) y los
diuréticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio.
4. Evaluación médica general. Antes de iniciar una terapia con litio, es necesaria una
evaluación psiquiátrica y pediátrica. Es importante anotar cualquier historia de problemas
renales, endocrinos y/o cardiovasculares. También debería apuntarse si el paciente está
siguiendo o no una terapia diurética o dieta baja en sal, ya que esto influye en los niveles de
litio.
La evaluación del laboratorio debe incluir: análisis sanguíneos, funcionamiento tiroideo,
nitrógeno sanguíneo de la urea, creatinina, y test de embarazo en las mujeres adolescentes.
Una vez se ha obtenido la estabilización de la dosis del litio, los niveles de litio, el
funcionamiento renal y tiroideo, y los análisis de orina se han de realizar regularmente (cada 3-
6 meses).
Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos
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11. Numerosos estudios apoyan la eficacia de la carbamacepina y el valproato para el tratamiento
agudo del trastorno bipolar. Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, pueden
responder a los anticonvulsivos. Estos fármacos pueden ser utilizados por si solos, juntos o en
combinación con el litio. Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o disfóricos (o
mixtos), manía (ambos asociados con la respuesta pobre al litio). Algunos estudios apoyan su
uso como agente profiláctico durante la fase de mantenimiento de la terapia. Los
anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los síntomas depresivos agudos que
el litio, aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno
bipolar II.
El valproato se muestra efectivo en el tratamiento de la manía en adolescentes. La
carbamacepina ha resultado efectiva en adolescentes maniacos que no responden al litio.
Estos fármacos se usan ampliamente en niños y adolescentes con trastornos y por ello existe
información considerable sobre los efectos secundarios en la infancia y adolescencia.
Valproato. El valproato, un anticonvulsivo muy utilizado en niños, es efectivo para una amplia
variedad de trastornos. Sus efectos antiepilépticos son debidos al incremento de los niveles
cerebrales del acido aminobutirico (GABA). Es metabolizado hepáticamente y altamente
proteínico. Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, por tanto, puede causar un
aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentes.
Los niveles terapéuticos recomendados son 50-100 mg/mL. La dosis usual para niños es de
10-60 mg/kg por día, y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día.
La mayoría de los niños y adolescentes toleran bien el valproato. Los efectos secundarios más
comunes incluyen la sedación, nauseas y vómitos. Aunque extraños, se han dado efectos
secundarios potencialmente graves. El valproato ha sido asociado con toxicidad hepática fatal.
Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños (menores de 2 años) durante los
primeros 6 meses de terapia, especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o con
trastornos severos / deterioros orgánicos. También se han descrito efectos secundarios
hematológicos, entre los que se incluyen casos reportados de coagulopatias, trombocitopenia,
neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica.
Previo al inicio del tratamiento se recomienda una analítica de sangre, test de coagulación y
revisión hepática. Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con valproato, los
niveles de serum de valproato, más las mediciones hepáticas y hematológicas, deben
controlarse cada 3-6 meses. Sin embargo, los controles periódicos no aseguran la
identificación de anormalidades; es también importante informar a los pacientes y familias
sobre la posible presencia de estos efectos secundarios.
Carbamacepina. La carbamacepina está químicamente relacionada con los antidepresivos
tricíclicos. Su cinética de dosis es lineal. Sin embargo, causa inducción de enzimas metabólicas
hepáticas, que aceleran su propio metabolismo, así como de otros agentes metabolizados
hepáticamente. Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos bajos si no se
realiza ningún cambio en la dosis. Similar al valproato, el rango terapéutico para los niveles de
serum no ha sido establecido para la manía. El rango recomendado es de 4-12 mg/mL . La
dosis para niños es generalmente 10-20 mg/kg por día (200-600 mg. por día), y para
adolescentes, las dosis pueden llegar hasta 1,200 mg. por día o más. Cuando se inicia un
ensayo con carbamacepina, las dosis de comienzo son 100-300 mg. por día y se aumentan
conforme son toleradas mientras se controlan los niveles sanguíneos.
Los efectos secundarios pueden incluir adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada.
La leucopenia sucede en niños pero generalmente no es clínicamente significativa a menos
que el total de glóbulos blancos en sangre este por debajo de 3,000/mm3. La carbamacepina
puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica. El mayor riesgo para la agranulocitosis se
da dentro de los 3 primeros meses de la terapia. Finalmente, existen también riesgo de
toxicidad hepática. En los niños, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro
del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitación, insomnio y sensibilidad emocional. Sin
embargo, diversas investigaciones no han hallado efectos significativos cognitivos ni de
comportamiento tras un año de terapia con carbamacepina ni valproato.
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12. Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica sanguínea y de hígado. Una vez ha sido
obtenido el nivel terapéutico estable con carbamacepina, los niveles de serum de ésta, más las
mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3-6 meses. Ya que la
observación periódica no asegura el detectar la agranulocitosis, el paciente y su familia deben
ser avisados de los síntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones).
Las Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas resultan eficaces en el tratamiento de los estados maniacos agitados.
Estos fármacos, utilizados junto con fármacos antimaníacos (es decir, litio o anticonvulsivos) y
en lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación psicomotora, irritabilidad e insomnio en
pacientes maniacos en exceso.
El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y adolescentes con trastorno bipolar debe
evitarse, dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales.
Neurolépticos
Existe una falta de estudios que examinen la eficacia de los neurolépticos para el trastorno
bipolar de inicio temprano (aunque son comúnmente utilizados en la practica clínica). Los
neurolépticos se muestran efectivos en el tratamiento de la manía aguda. Sin embargo, no está
claro si los efectos de los neurolépticos son antimaníacos o se deben a la sedación. Dado que
sus efectos son más rápidos que los de los estabilizadores del humor, resultan eficaces
durante las fases iniciales, cuando el paciente esta muy agitado o psicótico. Algunos pacientes
cuyos síntomas no responden de manera adecuada a los agentes antimaníacos por si solos,
pueden beneficiarse de la combinación de un estabilizador de humor con un antipsicótico.
El espectro de efectos secundarios de los neurolépticos exige una observación cuidadosa
acerca de su uso y la evaluación periódica durante el curso de la terapia. Los pacientes con
trastornos del humor pueden tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia tardía.
Además, la combinación de litio y neurolépticos se asocia a un aumento del riesgo de los
efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad.
Otros fármacos antimaníacos
La clozapina y los otros fármacos antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos
de estabilización del humor en pacientes con trastorno bipolar, incluyendo aquellos con rasgos
psicóticos, episodios mixtos, y/o ciclos rápidos.
Antidepresivos
Ningún estudio con niños y adolescentes y sólo unos pocos estudios en las publicaciones de
adultos examinan la eficacia de los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la depresión
bipolar. El principal riesgo del uso de antidepresivos en pacientes bipolares es la inducción de
la manía y/o los ciclos rápidos. Este riesgo se da con todas las clases de fármacos
antidepresivos. Por ello, son generalmente utilizados solo como adjunto para la terapia
antimaníaca de los síntomas depresivos persistentes.
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes pueden exagerar o inducir la psicosis / manía. Sin embargo, existen
informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimaníacos. Los psicoestimulantes
deben ser utilizados con precaución en los pacientes con trastorno bipolar y es preferible
evitarlos durante las fases maniacas agudas.
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13. Terapia Electroconvulsiva
En adultos, la terapia electroconvulsiva (TEC) es tan efectiva como el litio para el tratamiento
de la manía). La mayoría de pacientes con trastorno bipolar responden rápidamente al TEC.
El TEC está generalmente considerado como el tratamiento de elección para el trastorno
bipolar en las siguientes situaciones clínicas: (1) embarazo; (2) catatonia; (3) síndrome maligno
neuroléptico; (4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de medicación estándar
están contraindicados.
Existen estudios que indican que la TEC es beneficiosa para niños y adolescentes con
trastorno bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases depresivas. Los efectos
secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibición.
A pesar de su eficacia potencial la mayoría de centros no utilizan TEC para los pacientes con
trastorno bipolar de inicio temprano debido a una falta de experiencia y preocupación sobre sus
estigmas sociales asociados.
Sobre la hospitalización...
Algunos de estos pacientes son hospitalizados en algún momento de la enfermedad. La
hospitalización debe considerarse bajo las siguientes circunstancias:
Cuando existe riesgo de suicidio o episodios agresivos.
Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el acceso al consumo.
Cuando el paciente está en una situación médica inestable.
Cuando se requiera una observación cuidadosa del paciente.
¿En qué consiste la psicoterapia?
Una aproximación a un tratamiento multimodal que combine la psicofarmacología con las
terapias psicosociales está casi siempre indicada para el trastorno bipolar de inicio temprano.
Las medicaciones ayudan con los síntomas principales de la enfermedad, pero no reducen los
deterioros funcionales asociados. Los trastornos del comportamiento preexistentes, los
problemas de aprendizaje y los factores psicosociales confusos pueden requerir tratamiento
adicional una vez que el episodio afectivo se ha estabilizado. Además, las intervenciones
psicoterapéuticas son necesarias para promover la conformidad con la medicación y evitar la
recaída.
Debe establecerse un Plan de Tratamiento Psicoterapéutico que contemple todos los aspectos
en los que pueda ser abordado el problema psicopatológico: afectivo, conductual, familiar y
psicosocial. Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo, tanto a nivel
familiar como personal.
¿Por qué es necesaria la educación?
Se debe proporcionar educación al paciente y familia sobre el impacto de la no aceptación de
la medicación, el reconocimiento de los síntomas emergentes de recaída, y otros factores que
puedan potenciar la recaída (Ej., falta de sueño, abuso de sustancias). La no aceptación de la
medicación es el contribuyente mas importante a la recaída. Así, los esfuerzos deben de
realizarse para educar tanto al paciente como a su familia sobre la importancia del tratamiento.
Establecer una fuerte relación terapéutica y proporcionar evaluaciones regulares de
seguimiento son importantes para mantener la aceptación.
Los padres deben tener un conocimiento lo más exacto de la enfermedad de su hijo/a. Se
deben trabajar los miedos y potenciar la colaboración en el tratamiento. Es básico que
comprendan los “problemas de conducta” e inexplicables cambios de humor de la enfermedad.
¿Requiere intervención escolar este trastorno?
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14. Las necesidades educativas de los niños y adolescentes con trastorno bipolar deben dirigirse
adecuadamente para ayudar a promocionar el crecimiento académico a largo plazo,
especialmente dados los altos niveles de trastornos de comportamiento. Las consultas
escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional
apropiado. Las consultas con el sistema escolar y personal pueden también ser de ayuda para
alertarlos frente a las señales tempranas de manías o depresiones. Algunos niños y
adolescentes necesitaran programas educativos especializados, incluyendo los programas de
tratamiento diario y hospitalización parcial.
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