Toxoplasmosis definicion ciclo de vida cuadro clinica imagenologia tratamiento

1. TOXOPLASMOSIS
1. DEFINICION
Latoxoplasmosis es una infección producida por Toxoplasma gondii(T. gondii), protozoo
intracelular de la subclase Coccidia con amplia distribución en todo el mundo. Se estima
que alrededor de un tercio de la población mundial tiene anticuerpos contra este
parasito. En las personas inmunocompetentes, la infección primaria es generalmente
asintomática, pero persiste en estado latente durante toda la vida. Cuando existe
inmunosupresión se puede desarrollar dos tipos de enfermedad: la infección primaria
severa y la infección crónica que se recrudece.
El virus de la inmunodeficiencia humana provoca una disminución continua de linfocitos
CD4+, causando un deterioro lentamente progresivo del sistema inmunológico en las
personas infectadas. Una de las consecuencias de este hecho es la aparición de
infecciones oportunistas con una importante morbilidad y mortalidad. La toxoplasmosis
constituye generalmente una complicación tardía en los pacientes infectados con este
virus y usualmente ocurre en pacientes con menos de 100 células T CD4 por μl.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La toxoplasmosis es una de las infecciones más comunes en humanos, con una
distribución mundial en la cual un tercio de la población global presenta toxoplasmosis
latente.
Laprevalencia de lacoinfección de toxoplasmosis con VIH en países de bajos recursos
es del 55 %. En comparación, en países de altos recursos es de un 26 %. Esto conlleva un
alto impacto en los sistemas de salud y costos individuales.
La seroprevalencia de T. gondii varía entre las diferentes regiones geográficas. El
parásito es más prevalente en Europa occidental, América Latina y África.
Se han identificado factores de riesgo para contraer la enfermedad tales como comer
carne pobremente cocinada o vegetales sin lavar, la edad, el sexo, la raza, el nivel
educacional, el estrato socioeconómico, vivir en área rural, proximidad a gatos,
embarazo, entre otros. Los factores de riesgo mencionados son en su mayoría
modificables, por lo cual es de vital importancia reconocerlos y en lo posible limitar su
impacto con el fin de reducir la prevalencia de T. gondii
3. CICLO DE VIDA
Las personas se infectan principalmente al consumir carne cruda o mal cocida (en
particular, cordero y cerdo) que contiene quistes tisulares infecciosos o al ingerir
ooquistes esporulados en vegetales, frutas o agua contaminada con heces felinas. En el
sitio de infección inicial en el intestino, T. gondii infecta varias células inmunes y las usa
para migrar e infiltrarse en el cerebro, donde emplea varias estrategias para superar la
compleja estructura celular de la barrera hematoencefálica. También se produce la
transmisión “vertical” congénita, en laque los taquizoítos de T.gondii pasan de la madre
al feto a través de la placenta. Otras vías de transmisión de T. gondii incluyen el
trasplante de órganos y la transfusión de sangre.

2. T. gondii progresa através de 3 formas distintivas:ooquiste (que contiene esporozoítos),
taquizoíto y quiste tisular (que contiene bradizoítos).
 Los ooquistes son el producto final de la reproducción sexual y se forman en el
intestino de los felinos infectados: Eliminan los ooquistes no esporulados en
heces fecales, infectantes al cabo de 1 – 5 dias en medio ambiente (Suelo). Los
ooquistes esporulados son ovoidales, miden 10 – 12 um y contienen 2
esporoquistes, cada uno cuatro esporozoítos.
 Los taquizoítos representan la etapa de división rápida dentro de las células
huésped, se diseminan a tejidos. Formas replicativas, intracelulares. Se observan
en la fase aguda y son responsables de la diseminación y la destrucción tisular.
Miden 3 um x 6m, de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado.
Se reproducen rápidamente por división binaria (Endodiogenia) en vacuolas
parasitoforas que forman en cellulas nucleadas. Son de importancia el conoide,
anillos polares, micronemas, optrias y granulos densos en la dhesion, invasión,
formación de la vacuola parasitofora y adquisición de nutrientes. La replicación
conduce a la lisis celular y a la diseminación de taquizoitos a diferentes tejidos.

3.  Los bradizoítos sedividen lentamente y permanecen latentes, protegidos dentro
de un quiste específico de etapa que se localiza principalmente en el cerebro y
el músculo (esquelético y cardíaco). De reproducción muy lenta. Miden 1.5 um x
7.0 um y su morfología es semejante a la de los taquizoitos. Estos mecanismos
por los cuales entran en una etapa “quiescente” (Latente). Los quistes tisulares
dan lugar a inmunidad no esteril y en condiciones de inmunocompromiso los
bradizoitos que contienen se reactivan y diseminan como taquizoitos.
Fases de reproducción sexual y asexual:
 La fase de reproducción sexual, conocida como gametogonía, ocurre dentro de
los gatos (y otros félidos), que sirven como huéspedes definitivos. En el epitelio
intestinal del huésped definitivo, T. gondii se diferencia en gametos masculinos
y femeninos que forman cigotos, que salen del intestino del gato y se excretan
con las heces en forma de ooquistes. Dentro de los 2 a 3 días posteriores a la
excreción, dependiendo de las condiciones ambientales, los ooquistes
maduran/esporulan para volverse infecciosos. Una vez que esporulan, los

4. ooquistes pueden sobrevivir en el medio ambiente y mantener su viabilidad
durante más de un año.
 Dentro de los humanos y otros huéspedes intermediarios, T. gondii existe en la
etapa de taquizoíto de proliferación más rápida o en la etapa de bradizoíto más
latente. Al entrar en el intestino delgado, los bradizoítos dentro de los quistes, o
los esporozoítos dentro de los ooquistes esporulados, se liberan e invaden las
células epiteliales intestinales, donde se diferencian en taquizoítos que pueden
migrar a regiones corporales distantes, incluidas regiones periféricas e
inmunoprivilegiadas, como el ojo, el cerebro y la placenta; secretan muchas
moléculas efectoras, explotan los recursos metabólicos de la célula huésped y se
reproducen asexualmente: endodiogenia, en el que cada taquizoíto parental se
divide para formar dos taquizoítos hijos, continúa hasta que la acumulación de
taquizoítos recién producidos provoca la ruptura de las células infectadas; sin
intervenciones terapéuticas o respuesta inmune, estos ciclos repetidos de
replicaciones intracelulares provocarán patologías graves.
 Para causar encefalitis, T. gondii debe migrar e ingresar al sistema nervioso
central y establecer una infección persistente en las neuronas y otras células
cerebrales, los taquizoítos salen e infectan las células dendríticas (DC) y otros
tipos de células del sistema inmunitario que son importantes para proteger
contra lainfección por T. gondi,. tambien manipula las funciones de estas células
para aumentar su comportamiento metastásico. T. gondii afecta la resistencia
de las monocapas de células endoteliales cerebrovasculares y altera la función
de la barrera, lo que facilita la migración paracelular. Aunque los taquizoítos
extracelulares pueden superar la Barrera Hematoencefaica, la invasión y
replicación dentro del endotelio microvascular del cerebro es una vía alternativa
por la cual T. gondii ingresa al SNC

5. Ilustración esquemática del paso de T. gondii a través de la barrera hematoencefálica
(BBB) y los mecanismos que subyacen a la interrupción de la permeabilidad de la BBB y
la disfunción cerebral. (A) Diferentes rutas de T. gondiientrada en el cerebro y
alteraciones asociadas en las proteínas de unión estrecha (TJ) y moléculas de adhesión
del endotelio cerebrovascular. Los taquizoítos extracelulares pueden ingresar
directamente al cerebro por vía paracelular o transcelular o mediante un mecanismo de
"caballo de Troya" en el que los taquizoítos cruzan la BBB dentro de los leucocitos
infectados. (B) Debido a sus atributos metabólicos e inmunológicos únicos, las neuronas
a menudo son vulnerables al ataque del parásito; el parásito se replica dentro de las

6. neuronas, causando daño neuronal con la producción de citoquinas y quimioquinas y
resultando en un mayor deterioro de la función neurológica y alteración del
metabolismo cerebral. Las neuronas también proporcionan un nicho permisivo para el
desarrollo de quistes,que persisten en estado latente durante mucho tiempo dentro del
cerebro. (C) Después de la entrada al cerebro, los taquizoítos activan la microglía y los
astrocitos residentes y provocan respuestas inmunitarias para limitar laproliferación del
parásito. Elfenotipo M1 de lamicroglía activadaproduce citocinas proinflamatorias, que
exacerban la disfunción de la BBB al alterar la arquitectura de las proteínas TJ ZO-1,
claudina-5 y ocludina. Los efectos de la microglía M1 se contrarrestan con la microglía
M2 activada alternativamente, que produce citocinas antiinflamatorias. Mantener este
equilibrio inmunológico-inflamatorio es clave para el establecimiento de una infección
latente. La infección de los astrocitos y la microglía también conduce a la interrupción
de los neurorreceptores, como el receptor de acetilcolina nicotínico alfa-7 (α7 nAChR)
y El fenotipo M1 de la microglía activada produce citocinas proinflamatorias, que
exacerban la disfunción de la BBB al alterar la arquitectura de las proteínas TJ ZO-1,
claudina-5 y ocludina. Los efectos de la microglía M1 se contrarrestan con la microglía
M2 activada alternativamente, que produce citocinas antiinflamatorias. Mantener este
equilibrio inmunológico-inflamatorio es clave para el establecimiento de una infección
latente. La infección de los astrocitos y la microglía también conduce a la interrupción
de los neurorreceptores, como el receptor de acetilcolina nicotínico alfa-7 (α7 nAChR)
y El fenotipo M1 de la microglía activada produce citocinas proinflamatorias, que
exacerban la disfunción de la BBB al alterar la arquitectura de las proteínas TJ ZO-1,
claudina-5 y ocludina. Los efectos de la microglía M1 se contrarrestan con la microglía
M2 activada alternativamente, que produce citocinas antiinflamatorias. Mantener este
equilibrio inmunológico-inflamatorio es clave para el establecimiento de una infección
latente. La infección de los astrocitos y la microglía también conduce a la interrupción
de los neurorreceptores, como el receptor de acetilcolina nicotínico alfa-7 (α7 nAChR)
y Mantener este equilibrio inmunológico-inflamatorio es clave para el establecimiento
de una infección latente. La infección de los astrocitos y la microglía también conduce
a la interrupción de los neurorreceptores, como el receptor de acetilcolina nicotínico
alfa-7 (α7 nAChR) y Mantener este equilibrio inmunológico-inflamatorio es clave para el
establecimiento de una infección latente. La infección de los astrocitos y la microglía
también conduce a la interrupción de los neurorreceptores, como el receptor de
acetilcolina nicotínico alfa-7 (α7 nAChR) yN -metil- D-receptor de aspartato (NMDAR),
que puede provocar disfunción cognitiva y neurodegeneración. La microglía y los
astrocitos activados secretan quimiocinas (p. ej., CXCL9 y CXCL10) que funcionan como
ligandos de CXCR3 para promover la entrada de células T y células mieloides
(granulocitos y monocitos) en el cerebro. (D) Las metaloproteinasas de la matriz (p. ej.,
MMP-8 y MMP-10) y TIMP-1 también contribuyen a la regulación de la acumulación
perivascular y la entrada de linfocitos en el cerebro para evitar la reactivación de quistes
latentes. (E) La reactivación de la latencia puede ocurrir debido a varios mecanismos,
como la expresión reducida de la integrina VCAM-1/α4β1, CD3δ, CD4, CD8β, interferón
gamma (IFN-γ) y óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). Niveles reducidos de CXCL9,
CXCL10, MyD88, interleucina 12 (IL-12), MMP-8,

7. La preferencia de T. gondii por las neuronas es evidente, quizás porque las neuronas, a
diferencia de otros tipos de células cerebrales, no reaccionan a las citoquinas
inflamatorias y, por lo tanto, no inducen una fuerte respuesta inmune
antiparasitaria. Aunque las neuronas son el principal tipo de célula huésped preferida
por T. gondii, otros tipos de células no neuronales también contribuyen a la ET. A pesar
de la vigilancia inmunológica continua, rara vez se observa degeneración neuronal en
huéspedes inmunocompetentes infectados por T. gondii. Esto se atribuye a las
respuestas inmunitarias proinflamatorias (T helper 1 [Th1] antiparasitario) y
antiinflamatorias (neuroprotectoras) eficaces y equilibradas. Mantener este equilibrio
es crucialpara contener laproliferación de parásitos alpromover lainfección persistente
y prevenir la reactivación del parásito, al tiempo que limita la patología inmunitaria
excesiva.
La migración y extravasación de células inmunitarias a través de los vasos sanguíneos y
su ubicación en los sitios de infección son mecanismos importantes para establecer una
respuesta inmunitaria eficaz. Las quimiocinas y las metaloproteinasas son reguladores
clave de estos eventos. Durante TE, la diafonía entre las quimiocinas y la respuesta
inmunitaria cerebral involucra a las células T CD4 + y CD8 + y está mediada
principalmente por el interferón gamma (IFN-γ). Se detectó una mayor producción de
quimioatrayentes de células T, en particular de las quimiocinas CXCL9, CXCL10 y CCL5,
en los cerebros de ratones durante la infección latente y dependía de IFN-γ. La infección
de astrocitos o microglia por T. gondii indujo laexpresión de las quimiocinas CCL5,CCL2,
CXCL9 y CXCL1, que reclutan activamente células T que expresan IFN-γ para controlar la
proliferación de taquizoitos.
El receptor de quimiocinas CCR2 (y su ligando CCL2) contribuyen a la migración de
monocitos y neutrófilos al cerebro después de una infección. En ratones deficientes en
CCR2 (CCR2 -/- ), el tráfico de leucocitos disminuyó y las células inmunitarias dentro del
cerebro se volvieron menos activas, lo que a su vez provocó una mayor carga de
parásitos. Los astrocitos expresan CCL21 y CXCL10 para promover la infiltración cerebral
de células T CD8 +, y CXCL10 derivado de la microglía modula el comportamiento de
búsqueda de las células T CD8 + de una manera que mejora su capacidad para detectar
sitios de infección en elparénquima cerebral. La proteína señalde daño IL-33,expresada
por los oligodendrocitos, indujo la expresión del quimioatrayente de monocitos CCL2
por los astrocitos, que se requiere para el reclutamiento de células mieloides derivadas
de monocitos, y la expansión de la óxido nítrico sintasa inducible derivada de células
mieloides focales (iNOS), que es crucial para la supervivencia durante la infección
crónica. T. gondii también puede aumentar la producción de las quimiocinas CCL3 y
CCL4 en el cerebro de ratones C57Bl/10 ScSn y en neuronas cerebelosas cultivadas de
ratones. Las neuronas infectadas aumentan la producción de la proteína inflamatoria de
macrófagos quimiotácticos-1 alfa y beta (MIP-1α y MIP-1β), que tienen efectos
proinflamatorios, lo que lleva a una afluencia de leucocitos en el sitio de la inflamación.
La interacción de TIMP-1 y MMP también influye en la infiltración de células T y el
control de parásitos. Los astrocitos infectados con T. gondii produjeron MMP-2 y MMP-

8. 9, posiblemente para aumentar la extravasación y la infiltración de células inflamatorias
en los sitios de infección. En un modelo de ratón, MMP-8 aumentó la infiltración de
células T CD4 + /CD8 + y MMP-10 aumentó la infiltración de células T CD4 + en el
cerebro. TIMP-1 en astrocitos y en las células T CD4 + /CD8 + infiltrantes disminuyó la
carga de parásitos cerebrales sin el desarrollo de patología adversa. Un aumento en
CD4 +Se detectaron células T y una reducción significativa en la carga de parásitos en el
cerebro de ratones deficientes en TIMP-1 en comparación con los controles de tipo
salvaje (WT), sin lesión cerebral sustancial ni reducción alguna en la carga de parásitos
periféricos. Esto sugiere que la producción de TIMP-1 puede ser un intento de los
astrocitos de bloquear la eliminación del parásito al restringir el reclutamiento de
linfocitos mediado por MMP. Este escenario parece favorecer la supervivencia del
parásito y restringir la neuroinflamación y el daño cerebral, lo que en última instancia
promueve la infección persistente.
El papel de las citocinas en la contención de la infección.
Después de la invasión cerebral, los taquizoítos de T. gondii encuentran fuertes
respuestas inmunitarias mediadas por células (tipo 1) marcadas por la producción de
IFN-γ, interleucina-12 (IL-12) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que eliminan la
mayoría de los taquizoítos invasores. La infección por T. gondii induce la expresión del
receptor tipo Toll 11 (TLR11) en astrocitos, neuronas y microglia en ratones. La
estimulación de TLR11 por la proteína profilina del parásito induce IL-12 en las DC. Los
ratones knockout para MyD88 sucumbieron rápidamente a la infección aguda, con un
deterioro proporcional en la respuesta de IL-12, lo que sugiere que la resistencia de los
ratones a la toxoplasmosis depende de las señales dependientes de MyD88 reguladas
por los TLR. MuchosLos estudios in vitro e in vivo han indicado el papel fundamental que
desempeña el IFN-γ en la protección del huésped contra la infección grave por T. gondii
. El IFN-γ controla la replicación del parásito a través de varios mecanismos, como
estimular la degradación del PV a través de la producción de GTPasas relacionadas con
la inmunidad (IRG) y proteínas de unión a guanilato inducibles por interferón (GBP),
aumentando la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). ) y la
inducción de iNOS y la enzima inmunosupresora indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO). La
producción de óxido nítrico (NO) por iNOS inhibió la proliferación de T. gondii dentro de
los macrófagos in vitro y en el cerebro del ratón. La adquisición de nutrientes como el
triptófano de las células huésped es esencial para la supervivencia intracelular de T.
gondii . Por lo tanto, la descomposición del triptófano en quinurenina debido a la
inducción de IDO mediada por IFN-γ puede resultar en la inhibición del crecimiento de
taquizoitos. El aumento de las concentraciones de ácido quinurénico durante la
infección actúa como un agonistadel receptor de hidrocarburo de arilo inmunosupresor
(AhR), lo que da como resultado el control de la respuesta inmunitaria patológica
asociada con la toxoplasmosis. Los ratones deficientes en AhR (AhR − / − ) sucumbieron
más fácilmente a la enfermedad pero desarrollaron menos quistes cerebrales que los
ratones WT infectados por T. gondii. Además, la producción excesiva de ácido
quinurénico, que bloquea el receptor de acetilcolinanicotínico alfa-7(α7nAChR) y altera
otros neurorreceptores en los astrocitos y la microglía infectados, puede conducir a una
neurotransmisión anormal y se planteó la hipótesis de que conducía a una disfunción

9. cognitiva. En respuesta, T. gondii secreta TgIST, un inhibidor de la actividad
transcripcional del transductor de señal y activador de la transcripción 1 (STAT1), que
antagoniza la inmunidad mediada por IDO1 inducida por IFN-γ contra T. gondii en
células humanas. Los ratones deficientes en el receptor de linfotoxina-β (LTβR), que
tiene diversas funciones inmunorreguladoras antimicrobianas, tenían una mayor carga
de parásitos y una mayor mortalidad en la infección aguda por T. gondii que los ratones
de control inmunocompetentes. La resistencia alterada de LTβR −/−ratones se atribuyó a
la desregulación de los interferones e interleucinas, así como a una regulación positiva
reducida de la GBP murina, que está mediada por IFN-γ y es crucial para la eliminación
del parásito, lo que respalda aún más la importancia de IFN-γ en el control de T.
gondii). Los ratones que carecían de mGBP7 no pudieron controlar la replicación del
parásito y sucumbieron a la infección aguda.
Es notable la contribución de los astrocitos y la microglía a la patogenia de la TE. La
inhibición de la replicación de T. gondii en astrocitos se atribuyó a una mayor inducción
de GTPasa inducida por IFN-γ. La eliminación genética de STAT1 en astrocitos promovió
lapropagación de lainfección por T. gondii y aumentó lasusceptibilidada TE. El receptor
hormonal nuclear huérfano TLX, expresado en astrocitos y células madre neurales,
puede respaldar la resistencia a T. gondii al mejorar la actividad de STAT1. Los ratones
que carecen del receptor de citoquinas gp130 (una proteína de la vía de señalización de
IL-6) en los astrocitos mostraron un aumento de la apoptosis y la inflamación de los
astrocitos durante T. gondiiinfección. Aunque estos ratones pudieron controlar el
número de parásitos, desarrollaron una inflamación excesiva y sucumbieron más
fácilmente al rápido desarrollo de TE. Curiosamente, la microglía no parecía ser la única
célula encargada de controlar T. gondii en el cerebro a través de mecanismos de IFN-γ
derivados de células T. Los ratones en los que tanto los macrófagos derivados de
monocitos como la microglía se volvieron deficientes en la señalización de IFN-γ
sucumbieron a la infección 19 días después de la infección. Por el contrario, los ratones
en los que la microglia solo era deficiente en la señalización de IFN-γ pudieron resistir la
infección. Curiosamente, un estudio reciente que utilizó un modelo de ratón informador
de microglia mostró que la microglia puede promover la neuroinflamación a través de
la liberación de alarmina IL-1α, que recluta más células inmunitarias para controlar la
infección cerebral crónica.
El papel cisticida de los linfocitos T citotóxicos CD8 + .
La actividad antiquiste de los linfocitos T citotóxicos CD8 + (CTL) y el control de TE están
mediados por mecanismos que utilizan tanto el IFN-γ (el efector clave de la inmunidad
protectora contra los taquizoítos) como las respuestas inmunitarias mediadas por
perforina. El control de la carga de quistes cerebrales está mediado en gran medida por
los CTL CD8 + que producen perforina y microglía M2 que expresan CXCR3, quitinasa
ácida de mamífero (AMCase) y arginasa-1. Aunque las poblaciones de microglía similar
aM2 actúan para inhibir laneuroinflamación, los ratones deficientes en AMCasapueden
desarrollar una alta carga de parásitos en el cerebro, lo que indica un papel de la
microglía similar a M2 en el control de los quistes del parásito. Tanto la perforina como
la granzima B sustentan la capacidad de CD8 +CTL para invasión directa y eliminación de

10. los quistes de T. gondii existentes. La transferencia adoptiva de CTL CD8 + competentes
para perforina a ratones inmunodeficientes redujo significativamentelacargade quistes
y aumentó el nivel de CXCR3 y CXCR6, que promueven el reclutamiento de microglía y
macrófagos para destruir los bradizoítos dentro de los quistes atacados por células T. La
inducción de la respuesta de CTL CD8 + también está mediada por la proteína roptría
ROP7 y laproteína de gránulos densos GRA6. Lacapacidad cisticidadelos CTLCD8 + está
relacionada con la región amino-terminal de T. gondii GRA6 (GRA6Nt).
4. CUADRO CLINICO
Clínicamente, sus manifestaciones a nivel del sistema nervioso central (SNC) son
variadas, pudiendo presentar síntomas de inicio insidioso dados por cefalea, fiebre,
deterioro del nivel de la conciencia, confusión mental y trastornos cognitivos, así como
de signos de focalización como expresión de lesiones hemisféricas cerebrales,
cerebelosas o del tronco encefálico; sin embargo, en ocasiones puede ser asintomático.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen principalmente de la
topografía y el número de lesiones. Los signos y síntomas más comunes son:
 Dolor de cabeza (38-93%)
 Déficit neurológico focal (22-80%)
 Fiebre (35-88%)
 Confusión mental (15-52%)
 Convulsiones (19-58%)
 Cambios psicomotores o conductuales (37-42%)
 Parálisis de pares craneales (12-28%)
 Ataxia (2-30%)
 Anomalías visuales (8-19%).
 Los pacientes también pueden presentar síndrome de hipertensión intracraneal
y movimientos involuntarios
Presenta comúnmente uno o más múltiples abscesos cerebrales con predilección
por las estructuras profundas de materia gris o la unión entre la materia gris cortical
y la materia blanca. Sin embargo, cualquier parte del cerebro puede verse afectada.
Debido a la afectación de los ganglios basales, también se pueden observar
movimientos anormales, como corea, balismo y rigidez.
5. DIAGNOSTICO
Latécnica de Elisaparaladetección de IgGe IgM contra toxoplasma, por ende, es lamás
usada para la detección serológica.
 La IgG contra toxoplasma se eleva entre el primer y el segundo mes después de
la infección y permanece alta por el resto de la vida.
 Una IgG sérica anti -T. gondii positiva sugiere que un paciente está en riesgo
de TE. Por lo tanto, los pacientes con riesgo de TE, incluidas las PLWH;
personas que recibirán un trasplante de órganos, incluidos órganos sólidos o
células madre hematopoyéticas; o aquellos que comenzarán terapias

11. inmunomoduladoras deben someterse a pruebas serológicas de infección
latente (anticuerpo IgG) por T. gondii para determinar si un paciente está en
riesgo de TE.
 La falta de seropositividad para el anticuerpo IgG contra T. gondii indica que
la TE es poco probable.
 La seropositividad para el anticuerpo IgM contra T. gondii tiene una utilidad
limitada para establecer un diagnóstico de TE.
 El diagnóstico de TE se realiza demostrando una mejoría clínica y radiológica
con la terapia anti-TE empírica. La terapia empírica es más apropiada en
PLWH que tienen recuentos de células TCD4 + de <200/μl, IgG anti - T. gondii
en suero reactivo y que no reciben profilaxis para TE
 El test de avidez, que es una modificación del test de Elisa, incorpora un agente
desnaturalizante con diluciones del suero para evaluar la avidez de los
anticuerpos. Los valores del test de avidez son bajos en la primoinfección y van
aumentando con el tiempo, por lo que son útiles para estimar el tiempo de la
seroconversión.
 El citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) usualmente muestra pleocitosis
leve e hiperproteinorraquia, la identificación de T. gondii en LCR es específica,
aunque muy poco sensible.
 Si bien la PCR positiva para toxoplasmosis en LCR es útil para el diagnóstico, en
múltiples ocasiones elefecto de masacontraindica su realización. Por lo anterior,
la mejoría radiológica entre 10 y 14 días después de inicio del tratamiento es la
herramienta usual para confirmar el diagnóstico. Si a pesar de lo anterior no se
tiene seguridad del diagnóstico, se recomienda la biopsia de la lesión
 Las neuroimágenes son de gran utilidad en el diagnóstico de toxoplasmosis
cerebral. En el 70-80% de los pacientes con VIH y toxoplasmosis cerebral, la
tomografía axial computarizada (TAC) demostrará una o varias lesiones
hipodensas que realzan con contraste y generan efecto de masa, especialmente
en los ganglios basales, el tálamo y la unión corticomedular.
 Los pacientes con toxoplasmosis cerebral deben ser valorados con resonancia
magnética simple y contraste. Las lesiones de toxoplasmosis son típicamente en
forma excéntrica con el signo de la diana, que hace referencia a una lesión con
realce en anillo posteriormente a la aplicación de contraste.
 Signos que sugieren toxoplasmosis en estudios de neuroimagne:
 Localización de la lesiones en unión cortico-subcortical
 Presencia de tres o más lesiones Realce anular de la lesión con pared
uniforme menor de 3 mm
 Presencia de marcado edema asociado
 Signo de diana excéntrico
 Ausencia de compromiso de cuerpo calloso, epéndimo y leptomeninges
 Lesion de alta intensidad de señal en secuencia de T2 en RM
 Lesión hipodensa en estudio de TAC simple

12. Dentro de los diagnósticos diferenciales que se deben considerar con la visualización de
este tipo de lesiones en la resonancia magnética, está como primera opción el linfoma,
el cualcausalesiones similares y es de difícil diferenciación solo por neuroimágenes. En
los pacientes con IgG positivo para toxoplasma con CD4 menores de 200 células por
mililitro que no están recibiendo profilaxis, sedebe considerar latoxoplasmosis cerebral
como altamente posible y se debe comenzar tratamiento empírico.
6. TRATAMIENTO
Prevención del primer episodio de encefalitis por Toxoplasma gondii (profilaxis
primaria): Pacientes positivos a IgG contra toxoplasma con recuento de CD4 <100
células/mm3
 Régimen preferido: TMP-SMX 1 DS PO diario
 Regímenes alternativos: TMP-SMX 1 DS PO tres veces por semana ODapsona a
50 mg PO diarios + (pirimetamina 50 mg + leucovorina 25 mg) PO semanalmente
Tratamiento del régimen preferido de encefalitis por Toxoplasma gondii:
 Pirimetamina 200 mg PO una vez, seguido de una dosis basada en el peso
corporal:
Peso corporal ≤60 kg : pirimetamina 50 mg PO al día + sulfadiazina 1000 mg PO
q6h + leucovorina 10-25 mg PO al día (puede aumentar a 50 mg al día o BID)
Peso corporal >60 kg : pirimetamina 75 mg PO al día + sulfadiazina 1500 mg PO
q6h + leucovorina 10–25 mg PO al día (puede aumentar a 50 mg al día o BID)
 Regímenes alternativos: Pirimetamina (leucovorina) más clindamicina600 mg IV
o PO q6h (AI) ; alternativa preferida para pacientes intolerantes a la sulfadiazina
o que no responden a la pirimetamina b -sulfadiazina; debe agregar un agente
adicional para la profilaxis de PCP, o TMP-SMX (TMP 5 mg/kg y SMX 25 mg/kg)
(IV o PO), o Atovacuona b 1500 mg PO BID + pirimetamina (leucovorina) , o
Duración total del tratamiento de la infección aguda: Al menos 6 semanas (BII) ;
mayor duración si la enfermedad clínica o radiológica es extensa o la respuesta es
incompleta a las 6 semanas. Después de completar la terapia aguda, todos los
pacientes deben continuar con la terapia crónica de mantenimiento como se
describe a continuación.
Terapia de mantenimiento crónico para la encefalitis por Toxoplasma gondii
 Régimen preferido: Pirimetamina 25–50 mg PO diarios + sulfadiazina 2000–4000
mg PO diarios (en 2 a 4 dosis divididas) + leucovorina 10–25 mg PO diarios
 Régimen alternativo: Clindamicina 600 mg PO q8h + (pirimetamina 25–50 mg +
leucovorina 10–25 mg) PO diariamente; debe agregar un agente adicional para
prevenir la PCP , o TMP-SMX DS 1 tableta BID o Atovacuona b 750–1500 mg PO
BID + (pirimetamina 25 mg + leucovorina 10 mg) PO diariamente.

13. 7. PRONÓSTICO
La introducción de la terapia antirretroviral de alta efectividad ha disminuido de manera
considerable la incidenciade toxoplasmosis cerebral en pacientes con VIH. Sin embargo,
hastala fecha latoxoplasmosis continúa siendo laprincipal causade lesiones expansivas
en el parénquima cerebral, con una alta morbilidad y mortalidad.
La eficacia de la profilaxis en la prevención de la toxoplasmosis cerebral es bien
conocida. En talsentido, seha demostrado una reducción de entre 46 y 53 % en el riesgo
de desarrollar toxoplasmosis con esta medida.
Los estudios de análisis de sobrevida en pacientes con VIH en general han documentado
que la toxoplasmosis es per se un determinante que confiere peor pronóstico en la
historia natural de la infección por este virus. La probabilidad a un año de presentar
progresión del VIH es del 40 % y la probabilidad de muerte en el siguiente año es del 23
%.
A pesar de los progresos alcanzados con la profilaxis y el diagnóstico temprano, la
toxoplasmosis sigue siendo una afección importante en los pacientes
inmunosuprimidos. En los casos de toxoplasmosis cerebral severa que requieren
admisión a la unidad de cuidado intensivo, la mortalidad es del 24 %. Sin tratamiento, la
toxoplasmosis cerebral tiene una mortalidad del 100 %. Se ha demostrado que la
inmunosupresión severa, la alteración del estado de conciencia —especialmente el

14. coma al ingreso al hospital— y la hipertensión endocraneana aumentan la mortalidad
en las unidades de cuidado intensivo.
El inicio temprano del tratamiento antibiótico empírico es fundamental para tener un
buen pronóstico. Luego de cuatro meses se observa una recuperación neurológica
completa en menos del 20 % de los casos, en tanto que a los tres años de seguimiento
aproximadamente el 30 % de los pacientes se recupera. Con un tratamiento oportuno,
el 50 % de los pacientes con VIH y toxoplasmosis cerebral severa tiene un buen
pronóstico, gracias a un puntaje en la escala de Rankin modificada de 0 a 2 a los 90 días.
Sin embargo, es necesario señalar que los pacientes con toxoplasmosis cerebral y
neoplasias hematológicas tienen peores desenlaces, especialmente aquellos que han
recibido trasplante de células madre hematopoyéticas. En tales casos, la tasa de
sobrevida a seis meses es solo del 38 %, siendo significativamente menor que la de los
pacientes sin toxoplasmosis