1. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
1) Definición.
2) Clasificación de la memoria.
3) Neurobiología de la memoria.
4) Retención y olvido.
5) Exploración de la memoria.
6) Trastorno de la memoria: amnesias, hipermnesias, paramnesias.
7) Psicopatología de la memoria en Psiquiatría.
1) DEFINICIÓN:
La huella que dejan nuestras experiencias es lo que constituye la memoria; lo
que memorizamos y aprendemos nos permite poder responder adecuadamente a las
situaciones que se presentan en nuestro medio y adaptarnos al mismo. Las experiencias
que se traducen en memoria o aprendizaje facilitan el desarrollo cerebral y causan
cambios estructurales en el cerebro. Podemos definir el aprendizaje como el proceso de
adquisición de información nueva o de patrones nuevos de conducta, y la memoria
sería la persistencia de ese aprendizaje de forma que pueda ser utilizado posteriormente.
Otra definición de la memoria sería la capacidad de adquirir, retener y utilizar
secundariamente una experiencia. La memoria es un proceso psicofisiológico localizado
en el sistema nervioso central que permite la capacidad de adquirir de forma consciente o
inconsciente, retener y utilizar, con esfuerzo o de forma automática, una experiencia.
2) CLASIFICACION DE LA MEMORIA: La memoria no es una entidad unitaria, sino
que puede ser estructurada en distintas entidades de acuerdo con diferentes criterios.
a) Según parámetros temporales: Una de las principales características de memoria
es su dimensión temporal; la memoria no es un fenómeno transitorio, sino que nos
permite reutilizar experiencias pasadas. Podemos distinguir entre memoria a corto y
a largo plazo:
i) Memoria a corto plazo o memoria inmediata: Se corresponde con el análisis de
la información sensorial en áreas cerebrales específicas y su reproducción
inmediata en un tiempo muy breve (unos 20 seg). Tiene una capacidad limitada.
No sólo es un sistema de almacenamiento temporal de la información, sino que
interviene activamente en la realización de importantes tareas. Esta utilización
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2. de la memoria a corto plazo se refleja en el concepto de memoria de trabajo o
memoria operativa: sistema de capacidad limitada por medio del cual el sujeto
puede retener y manipular la información, lo que le permitirá realizar una serie
de tareas cognoscitivas, como la comprensión, el razonamiento y la resolución
de problemas.
ii) Memoria a largo plazo: Recuerdo de la información después de un período de
demora durante el cual el sujeto ha localizado su atención lejos del estímulo
presentado. Permite la conservación duradera de la información gracias a la
codificación y almacenamiento de la información. La consolidación de la
información depende de su importancia emocional y de la repetición.
iii) Otra clasificación que utiliza criterios temporales es la diferencia entre memoria
inmediata (información recibida unos segundos antes), reciente (minutos u
horas previas) y remota (recuerdos antiguos).
b) Según su contenido: En el contexto de los procesos de memoria a largo plazo
podemos diferenciar entre:
i) Memoria declarativa o explícita: Conocimientos que adquirimos sobre lo
que son las cosas, los lugares o las personas. La memoria explícita es todo
aquello que puede ser recordado con palabras, por lo que también se
denomina memoria declarativa. Precisa una recuperación intencional o
consciente de la información y depende de procesos cognitivos. Supone un
control y voluntad por parte de la persona que procesa la información.
Dentro de la memoria explícita diferenciaremos entre la memoria episódica
(información sobre eventos autobiográficos; se ve muy alterada ante un
síndrome amnésico) y la semántica (conocimiento
general; carece de
referencias espaciales o temporales).
ii) Memoria no declarativa o implícita: Conocimiento sobre cómo hacemos las
cosas. Es independiente de la recuperación consciente o intencional de la
información, y su formación o recuperación no depende de procesos
cognitivos. Suele relacionarse con la adquisición de una habilidad o hábito.
Se refiere al conjunto de conocimientos que no pueden ser expresados por
medio de palabras.
c) Según el canal sensorial: Según la vía sensorial por la que percibimos el
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3. estímulo, se pueden determinar tipos diferentes de memorias sensoriales.
3) NEUROBIOLOGIA DE LA MEMORIA:
La plasticidad neuronal o neuroplasticidad es el proceso que media la reacción
estructural y funcional de las dendritas, axones o sinapsis a nuevas experiencias. Así pues
podemos entender que la memoria está relacionada a nivel celular con cambios funcionales
o bioquímicos (fenómenos de neuroplasticidad a corto y largo plazo) y con cambios
estructurales (fenómenos de neuroplasticidad a largo plazo). Uno de estos mecanismos
celulares es la potenciación a largo plazo: la intensidad de respuesta de una neurona
postsináptica está persistentemente incrementada; ocurre principalmente en el hipocampo y
se asocia a cambios estructurales en las espinas dendríticas postsinápticas.
El estudio de las bases neuroanatómicas de la memoria no nos permite determinar
una localización cerebral concreta de los procesos mnésicos. Las alteraciones de la
memoria ocurren tras una amplia variedad de lesiones y alteraciones cerebrales. Esto
implica que la memoria no está controlada por un solo centro o estructura cerebral, sino
por una red o conjunto de estructuras interconectadas. Además la memoria depende y se
ve influida por un gran número de procesos sensoriales, perceptuales, atencionales,
emocionales y motivacionales que, a su vez, poseen su propio sustrato neuroanatómico.
El proceso de memoria es complejo y podemos resumirlo en el siguiente esquema:
Registro de
información
REPETICIÓN
CORTEX PFDL
Memoria a corto
plazo
CODIFICACION Y
CONSOLIDACION
SISTEMA LIMBICO
Memoria a largo
plazo
MEMORIA EXPLICITA
(lóbulo temporal medial y
diencéfalo)
Episódica
Semántica
ALMACENAMIENTO
CORTEX
MEMORIA IMPLICITA
(regiones neocorticales,
cerebelo, ganglios
Procedimental
Primming
Condicionamiento
RECUPERACIÓN
CORTEX FONTOTEMPORAL, LIMBICO
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4. Así vemos como la nueva información entra a través de una vía sensorial concreta en la
memoria a corto plazo (corteza prefrontal dorsolateral- PFDL). La atención es esencial
durante el procesamiento de la información, por loa que las estructuras que la regulan
(SRAA, lóbulos frontales e hipocampo) son fundamentales en esta fase. La transición a
memoria a largo plazo no es una grabación exacta, sino que esta información se procesa.
Este procesamiento se denomina codificación, y permite su evaluación, asociación e
integración con información preexistente. La consolidación de la memoria favorece que la
memoria sea más robusta y resistente al olvido. Así pues, la información se codifica en el
córtex de asociación y se transfiere al sistema límbico. La información adquirida se
almacena en distintas regiones del córtex cerebral, existiendo una asimetría hemisférica en
este almacenamiento: en el hemisferio izquierdo se almacena la información verbal o
semántica, y en el derecho la información no verbal o autobiográfica. Aunque el
almacenamiento es un proceso cortical, el sistema límbico es esencial para realizar el
trasvase de información. El hipocampo es esencial en la consolidación de la memoria. En
él se centran distintas características que lo dotan de una gran relevancia para la función
mnésica. La formación hipocámpica incluye la corteza entorrinal, la circunvolución
dentada, el subículo y el hipocampo propiamente dicho. Tiene la función de codificar la
información para su posterior almacenamiento a corto plazo, y también participa en la
recuperación de la información. El hipocampo izquierdo parece tener un papel más
relevante en el procesamiento y codificación de la información verbal, mientras que le
derecho participa principalmente en la codificación de la información visual. La amígdala
se ha relacionado con el mantenimiento y la recuperación de la información emocional. El
proceso de recuperación de la información almacenada depende de un sistema activador del
córtex prefrontal y temporal anterior.
4) RETENCIÓN Y OLVIDO:
Entre los factores que favorecen la retención y el aprendizaje se incluyen la
necesidad de un nivel de conciencia suficientemente elevado, la forma de aprendizaje, la
motivación, la atención, la organización del material a memorizar y la tonalidad afectiva;
se recuerdan mejor los datos agradables que los desagradables y éstos mejor que los
neutros. Un factor cuya influencia se empieza a determinar es la relación entre el
rendimiento de la memoria y la hora del día: la variación circadiana de la memoria. Otro
factor es la edad: la capacidad mnésica va creciendo desde la infancia hasta la adolescencia
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5. y decrece después, especialmente en la senectud. Pero en la actualidad se considera que,
aunque las memorias inmediata y reciente pueden declinar psicométricamente a partir de la
adolescencia, también puede aumentar la capacidad de la memoria semántica (bagaje de
palabras, símbolos verbales y relaciones semánticas).
El olvido estaría favorecido por el efecto inverso de estos factores: estados
confusionales, un aprendizaje inadecuado o insuficiente repaso, la falta de motivación y
atención del sujeto, una tonalidad afectiva neutra y la edad avanzada. Hay diversas teorías
para explicar el olvido: desvanecimiento de la huella con el paso del tiempo, olvido
motivado o represión (psicoanálisis), teoría de la interferencia (proacción-retroacción).
5) EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA MEMORIA:
Aunque en muchas ocasiones es
imprescindible realizar una exploración
neuropsicológica reglada, la entrevista puede dar información suficiente sobre el estado
general de la función mnésica.
a) Memoria a corto plazo: Una forma adecuada de examen es a partir de lo que el
paciente repite o identifica: repetición de dígitos (rendimiento normal entre 5 y 7
números), series de palabras, reproducción de dibujos (patología orgánica cerebraltareas visuales). Hay que tener en cuenta que este tipo de memoria está muy
influido por el estado de otras funciones como la percepción, la atención, la
conciencia o los estados emocionales.
b) Memoria a largo plazo: Diferenciamos entre:
i) Memoria episódica: Hay que distinguir entre la información adquirida
recientemente (memoria anterógrada) y aspectos remotos o memorias antiguas
(memoria retrógrada). La memoria anterógrada se evaluará interrogando sobre
hechos recientes (horas, minutos), repetición de palabras utilizadas en la
evaluación de la memoria a corto plazo, recuerdo o reconocimiento de objetos.
La
memoria
retrógrada
se
valora
interrogando
sobre
información
autobiográfica.
ii) Memoria semántica: Se pueden utilizar tests como los automatismos verbales
(completar frases conocidas), valorar la fluencia verbal (denominar nombres de
objetos de una determinada categoría; ej: frutas), o pruebas de conocimiento
general. En estas pruebas es importante tener en cuenta el nivel cultural del
paciente.
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6. 6) TRASTORNOS DE LA MEMORIA:
AMNESIAS: La amnesia engloba la pérdida total y parcial de la memoria. El paciente
amnésico presenta una incapacidad de conservar o recuperar información de un período
temporal concreto. Las amnesias pueden clasificarse según diversos criterios: causal (Ej.:
postraumática, alcohólica, afectiva), modalidad (Ej.: visual, auditiva), anatómico (Ej.:
hipocámpica, diencefálica) o cronológico (anterógrada o retrógrada).
a) Amnesia anterógrada o amnesia de fijación: Incapacidad de aprender o retener
los nuevos hechos que tengan lugar tras la aparición del trastorno (generalmente
orgánico) causal de la amnesia. La extensión del déficit, pronóstico y la posible
recuperación dependerán de la etiología del trastorno. La amnesia anterógrada
parece consistir en una pérdida de la capacidad de aprender relaciones entre
distintos estímulos, incluido el tiempo y el lugar. Por tanto, afecta principalmente a
la memoria episódica, alterando el recuerdo de informaciones biográficas del
paciente. Lo cual contrasta con la conservación del conocimiento general o el
vocabulario (memoria semántica) conocidos previamente.
b) Amnesia retrógrada: Incapacidad para recuperar información que había sido
almacenada previamente al inicio del trastorno (traumatismo, enfermedad, trastorno
psíquico, etc.). La extensión temporal de la amnesia retrógrada depende de la
naturaleza y gravedad del trastorno que la ha provocado. Otra característica es que
sigue un importante gradiente temporal: los recuerdos que se pierden en mayor
proporción y antes son los más recientes. Cuando se produce una recuperación
también sigue un eje temporal pero en sentido inverso a la pérdida. Afecta a la
memoria explícita o declarativa, tanto en sus aspectos episódicos como semánticos.
Sin embargo, la memoria implícita está preservada.
c) Amnesia lacunar o amnesia localizada: Pérdida de memoria parcial que abarca
un período de tiempo concreto. Es característica de los cuadros en que se produce
una pérdida o disminución de la conciencia, como la obnubilación, los estados
confusionales o el estado de coma. En esta situación las funciones de adquisición,
codificación o consolidación de la información no funcionan, por lo que la amnesia
se limita al período de tiempo durante el cual el paciente ha presentado la
disminución de la conciencia.
d) Amnesias afectivas: Estados de amnesia producidos por factores emocionales o
psicológicos. Se incluyen las mermas de memoria relacionadas con situaciones con
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7. marcada carga o repercusión emocional. Los factores determinantes de estos
trastornos mnésicos son el nivel de ansiedad, el estado de ánimo y los rasgos de
personalidad. Pueden diferenciarse amnesias localizadas (contexto temporal
circunscrito) o selectivas: incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdo o
detalles de hechos ocurridos (la información olvidada no es brusca y global, sino
más sutil y discriminativa).
e) Clasificación de Barbizet: divide las amnesias en afectivas y orgánicas. En las
amnesias orgánicas distingue dos grupos característicos: axiales y corticales.
⇒ Las amnesias axiales incluyen los trastornos asociados a lesiones de
estructuras indispensables para memorizar y utilizar la información. Tales
estructuras son el sistema reticular ascendente que regula el nivel de conciencia
y el sistema límbico que interviene en la retención de los recuerdos. Por tanto,
las amnesias axiales comprenden, respectivamente, las amnesias asociadas a
trastornos de la conciencia (Ej.: lacunar) y las amnesias asociadas a trastornos
de la retención (Ej.: anterógrada).
⇒ Las amnesias corticales incluyen los trastornos asociados a lesiones de
zonas de almacenamiento de la corteza de los dos hemisferios. Estas lesiones,
además de afectar la memoria, alteran otras funciones simbólicas, como el
lenguaje, praxias y gnosias. Existen también casos en los que la patología puede
ser combinada axial y cortical, como ocurre en las demencias, lo que se
denomina amnesia global.
•
Formas clínicas específicas de amnesia
⇒ Síndrome amnésico: Sujetos en los que una disfunción o lesión cerebral produce un
déficit de la memoria sin que se detecten otras alteraciones cognoscitivas o intelectuales
significativas. Se detecta una amnesia anterógrada con o sin una amnesia retrógrada
asociada. El olvido progresivo que impide recordar información nueva está siempre
presente, pero la dificultad para recordar información aprendida previamente se
presenta de forma más variable. La memoria a corto plazo y la memoria implícita se
mantienen preservadas. Las principales estructuras neuroanatómicas relacionadas con
el síndrome amnésico son el diencéfalo y formaciones medias del lóbulo temporal
(hipocampo, cuerpos mamilares y amígdala). El prototipo de los síndromes amnésicos
de etiología orgánica es el Síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se asocia al consumo
prolongado de alcohol y se debe a la deficiencia vitamínica de tiamina que produce
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8. alteraciones de estructuras diencefálicas y atrofia frontal. Se caracteriza por: a)
conservación de la memoria inmediata, b) amnesia anterógrada, c) capacidad
relativamente conservada de la memoria remota con la importante excepción de la
presencia de amnesia retrógrada variable del período previo al trastorno y d) otras
funciones cognitivas y personalidad relativamente intacta. Son frecuentes también los
falsos reconocimientos y las confabulaciones, que no son tan persistentes como la
amnesia y tienden a desaparecer. Hay otras causas de síndrome amnésico puro como
los traumatismos craneales, la hipoxia, el infarto de la arteria cerebral posterior,
tumores, encefalitis por herpes simple, metotrexato intratecal, anticonvulsivantes y
tóxicos (plomo, mercurio, CO, insecticidas organofosforados y disolventes
industriales).
⇒ Amnesia global transitoria (AGT): Episodio agudo de pérdida de memoria,
caracterizado por la instauración súbita de una importante amnesia anterógrada, a la
que puede asociarse un grado variable de amnesia retrógrada. Su duración oscila entre
unas horas y un día, siendo la resolución del cuadro gradual. Afecta principalmente a
varones mayores de 50 años. No se asocia a alteraciones del nivel de conciencia ni
alteraciones conductuales. La exploración de la memoria denota: a) conservación de la
memoria a corto plazo; b)memoria a largo plazo afectada que ocasiona un notable
cuadro de desorientación por la incapacidad de retener los estímulos recibidos en los
minutos previos, y c)una amnesia retrógrada que abarca varias horas antes de iniciarse
el cuadro. Una vez terminado, el paciente no recordará lo sucedido durante el episodio
(amnesia lacunar). Llama la atención la preservación de las habilidades psicomotoras
incluso durante el episodio (tareas del hogar, conducción). La AGT se considera un
síntoma de disfunción hipocámpica transitoria, y si bien sus causas son
desconocidas, existen dos hipótesis explicativas: epilepsia del lóbulo temporal y
alteraciones vasculares (isquemia del lóbulo temporal medial y de regiones
diencefálicas). Se recuperan por completo prácticamente siempre, aunque el episodio es
recurrente en el 20% de los casos. Se han comunicado casos sintomáticos de AGT en
tumores profundos del lóbulo temporal; también surgen en auras de migraña clásica y
tras modificaciones de la temperatura corporal.
⇒ Amnesias funcionales: Trastornos de la memoria con un sustrato neurológico
escasamente definido o conocido. Se engloban diferentes cuadros asociados a
traumatismos encefálicos menores, trastornos psiquiátricos o reacciones de estrés.
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9. Suelen ser trastornos transitorios que afectan de forma variable a la función mnésica.
Amnesia psicógena o amnesia disociativa (DSM-IV): Súbita incapacidad de recordar
información personal importante en ausencia de un trastorno orgánico cerebral. La
información no recordada suele ser sobre un suceso estresante o traumático en la vida
del paciente. Es una alteración reversible que suele aparecer tras acontecimientos
traumáticos o situaciones muy estresantes, y su resolución es rápida. Puede ser
localizada en un período de tiempo de horas o días y sistematizada (selectiva) que
abarca ciertos sucesos. Más rara vez puede aparecer generalizada y abarcar toda la vida
del sujeto. Es una amnesia de tipo anterógrado, aunque pueden coexistir alteraciones de
la memoria retrógrada. Se preservan las capacidades cognoscitivas generales y la
conducta social es adecuada. Suele haber contradicciones en la narración del cuadro.
En la exploración de la memoria también existen contradicciones ya que coexiste el
período de amnesia anterógrada o retrógrada con: a) preservación de la capacidad para
registrar nueva información (Ej.: reconocer al médico que le atiende), b) alteración de
la memoria a corto plazo (repetición de palabras) y c) déficit en la memoria
autobiográfica. Un trastorno próximo al descrito es la fuga psicógena o disociativa en
la que se suman, además, un desplazamiento de lugar o población confusión sobre la
identidad personal. Su inicio se asocia a situaciones traumáticas o estresantes. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con los trastornos amnésicos de causa
neurológica o relacionada con otras patologías médicas. También debe diferenciarse de
la amnesia simulada, en la cual la ganancia secundaria es evidente.
⇒ Amnesia postraumática. Las lesiones cefálicas (cerradas y penetrantes) pueden
provocar un amplio rango de síntomas neuropsiquiátricos, que incluyen demencia,
depresión, cambios de personalidad y trastornos amnésicos. El caso prototipo es el de
un paciente que sufrió un traumatismo craneal con pérdida de conciencia, seguido de
un período de confusión y, por último, de recuperación del nivel de conciencia con o
sin secuelas neurológicas. La amnesia se aprecia no sólo en los períodos de trastornos
de conciencia, sino que perdura después y alcanza, además, recuerdos anteriores al
accidente. El paciente ya vigil presenta una amnesia anterógrada y retrógrada.
Delimitar claramente la duración de la amnesia postraumática anterógrada es de gran
interés, ya que es un parámetro que guarda relación directa con la gravedad de la lesión
cerebral. La amnesia retrógrada guarda proporción con la anterógrada, aunque es de
menor amplitud y tiende a restablecerse con el tiempo si la lesión no es definitiva.
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10. Quedará una amnesia lacunar definitiva que comprenderá los períodos de coma y
confusión, así como los anteriores y posteriores según el alcance de la lesión.
HIPERMNESIAS: Aumento anormal de la capacidad de memorizar. Es un fenómeno
menos frecuente que la amnesia. Podemos diferenciar entre las formas permanentes y las
breves:
a) Hipermnesias permanentes: Sujetos con una inteligencia normal que manifiestan
capacidades mnésicas prodigiosas limitadas a un sector concreto (Ej.: recordar
listas de números, etc.). También son conocidos los idiots savants, que tienen algún
tipo de debilidad mental, pero que presentan dotes hipermnésicas selectivas (música
o listas de datos como el listín telefónico).
b) Hipermnesias breves: Pueden asociarse a distintos estados patológicos. En la
hipermnesia ideativa irrumpen pensamientos, imágenes, frases o palabras de forma
reiterativa (fenómenos obsesivoides, ideas obsesivas). En la hipermnesia afectiva se
recuerda con mayor intensidad y frecuencia recuerdos de la misma valencia
afectiva que el estado de ánimo dominante. En los estados ansioso-fóbicos pueden
aparecer fenómenos hipermnésicos (recuerdan situaciones o contextos en los que se
ha dado una crisis de pánico). Las visiones panorámicas de la existencia son la
actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de trozos
de la propia biografía. Suele aparecer en estados crepusculares epilépticos,
hipnóticos y situaciones de gran riesgo vital (fenómeno del “libro de la vida”).
PARAMNESIAS: Distorsiones o errores de la memoria, que pueden aparecer en
población normal o ser de naturaleza patológica.
a) Paramnesias del recuerdo: Transformaciones ideativas que el sujeto hace de
situaciones pasadas: al rememorar acontecimientos vividos modificamos aspectos o
matices que distorsionan el recuerdo original.
⇒ Las confabulaciones son las falsificaciones del recuerdo que se producen en
pacientes con síndrome amnésico. Aparecen en sujetos con estado de
conciencia lúcida que utiliza recuerdos falsos para rellenar lagunas de memoria.
El paciente no reconoce la falsedad de sus narraciones y no es consciente de sus
problemas mnésicos. Es un fenómeno característico del síndrome de Korsakoff.
⇒ La seudología fantástica es un relato incontrolado de historias inventadas o
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11. fantaseadas, que el sujeto expone considerándolas reales. Es frecuente en las
histerias y en los trastornos facticios como el síndrome de Münchausen.
b) Paramnesias del reconocimiento o criptomnesia: La percepción de un objeto por
primera vez provoca la vivencia en el individuo de que ya anteriormente ha sido
percibido por él (Déja vu, Déja vécu o Déja entendu); o por el contrario, un objeto
repetidamente percibido es experimentado por éste como nunca percibido (Jamais
vu, Jamais vécu, Jamais entendu). Estos fenómenos pueden aparecer en situaciones
normales, durante la hipnosis o asociados a cuadros epilépticos del lóbulo temporal.
⇒ Reduplicación o paramnesia reduplicativa: el sujeto está convencido de que
una persona, un lugar o un objeto están duplicados. Es frecuente en la
recuperacióon de estados confusionales y en las demencias.
⇒ Falsos reconocimientos: Identificación errónea de una persona como conocida
cuando es la primera vez que la ve. Es frecuente en el síndrome de Korsakoff,
en los estados confusionales y en las demencias.
7) PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA EN NEUROPSIQUIATRIA:
a) Trastornos orgánicos:
i) Cuadros confusionales: En el delirium se observa una afectación de la
memoria a corto y largo plazo. Las alteraciones de la conciencia, la atención y
la percepción impiden el registro adecuado de la información. Las variables
cambiantes, como el espacio y sobre todo el tiempo, no se retienen
correctamente y por ello se produce rápidamente una desorientación temporal y
espacial. Tras la recuperación del cuadro puede persistir una amnesia lacunar
completa del episodio. Durante el cuadro confusional son frecuentes las
paramnesias del reconocimiento, como los falsos reconocimientos.
ii) Demencias: Conjunto de trastornos orgánicos que suponen el desarrollo de
múltiples déficits cognosicitivos que producen un declive progresivo de la
función intelectual. Los trastornos de la memoria suelen ser los primeros en
aparecer. No todos los cuadros demenciales presentan el mismo patrón de
alteración cognoscitiva. Podemos diferenciar entre demencias corticales
(enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick) y demencias subcorticales
(enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, corea de
Huntington, enfermedad de Wilson).
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12. ⇒ Demencia cortical (enfermedad de Alzheimer): Aparición insidiosa de
alteraciones de la memoria que, inicialmente, afectan a la memoria
episódica
alterando
el
recuerdo
de
acontecimientos
cotidianos.
Progresivamente los olvidos se hacen más importantes, ampliándose a la
memoria semántica. Se produce una amnesia retrógrada (deterioro del
recuerdo de memorias recientes y conservación de recuerdos de la infancia),
causada por la interrupción de los procesos de recuperación, por disfunción
del lóbulo frontal. La amnesia retrógrada afecta a la memoria episódica y a
la semántica. También presentan alteraciones importantes de la memoria a
corto plazo y en la memoria de trabajo.
⇒ Demencias subcorticales: Existen pocos estudios sobre la memoria en estos
pacientes. Se observan defectos en la memoria de trabajo. No se objetivan
alteraciones de la memoria episódica retrógrada hasta fases muy avanzadas
de la enfermedad. La memoria de reconocimiento esta deteriorada de forma
más benigna que en la enfermedad de Alzheimer. Las dificultades de los
pacientes con alteraciones subcorticales son el resultado de problemas de
recuperación, en las fases iniciales. Cuando la demencia progresa, suelen
aparecer problemas de codificación y almacenamiento, pero menos graves
que en las demencias corticales.
b) Trastornos afectivos: Se observan déficits cognoscitivos relacionados con el
estado de ansiedad o depresión. Los procesos mnésicos son especialmente
sensibles, principalmente las tareas que requieren un alto nivel de procesamiento.
En ellas el nivel atencional es fundamental y, tanto en la ansiedad como en la
depresión la atención está focalizada en otros aspectos relacionados con el estado
afectivo. Los sujetos con un estado de ánimo concreto presentan un sesgo hacia
los recuerdos de la misma valencia afectiva.
i) Ansiedad: La presencia de rasgos de ansiedad no constituye un factor que
induzca déficit en el rendimiento mnésico. Sin embargo los estados de ansiedad
se asocian a un peor rendimiento en ciertas pruebas de función mnésica.
ii) Depresión: Los pacientes depresivos suelen presentar quejas sobre dificultades
subjetivas en al concentración, atención o memoria. En ocasiones estas quejas
subjetivas se acompañan de alteraciones mnésicas manifiestas, difíciles de
diferenciar de las que aparecen en pacientes con deterioro cognoscitivo
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13. orgánico. Estas alteraciones suelen asociarse al estado depresivo y en su
mayoría son reversibles.
⇒ Trastornos cualitativos o subjetivos: La valencia del recuerdo concuerda
con el estado de ánimo: predominan los recuerdos desagradables. Este estilo
cognitivo condiciona la interpretación de sus experiencias pasadas, de su
futuro y de su situación actual, favoreciendo la interpretación negativa.
⇒ Trastornos cuantitativos u objetivos: No se ha definido un patrón específico
del trastorno mnésico en la depresión. Se ha planteado una hipótesis según
la cual los pacientes depresivos presentan una reducción en la habilidad de
mantener el esfuerzo cognitivo, que supone una adquisición poco efectiva
de la información. En ocasiones se observan déficits mnésicos y cognitivos
graves, similares a una demencia: pseudodemencia depresiva. En pacientes
ancianos es fundamental el diagnóstico diferencial entre una depresión de
inicio tardío con déficits mnésicos asociados, o un deterioro cognitivo
incipiente con sintomatología depresiva asociada.
c) Esquizofrenia: Existen alteraciones de distintos procesos mnésicos, aunque no se
ha establecido el patrón de esta disfunción. Diversos factores como la edad, el
curso, la clínica predominante o la medicación antipsicótica pueden determinar
diferencias en el perfil de la función mnésica. Así vemos como la esquizofrenia
crónica se asocia a una afectación más grave de la memoria. En cuanto a la
memoria a corto plazo, se ha visto que los pacientes esquizofrénicos precisan
mayor tiempo de exposición al estímulo y necesitan más tiempo para determinar el
estímulo relevante. La memoria de trabajo ha sido considerada como el defecto
cognitivo básico en la esquizofrenia. En los estudios de la memoria a largo lazo se
objetivan alteraciones en la memoria explícita. Se postula que presentan
dificultades para utilizar de forma espontánea las claves del contexto para organizar
la información durante la codificación o en la recuperación de la misma. También
hay que tener en cuenta la influencia de los tratamientos pscifarmacológicos, como
el efecto negativo de los fármacos con efecto anticolinérgico. No existen datos
sobre el efecto nocivo de los antipsicóticos sobre la función mnésica, y sí sobre la
mejoría que producen en el rendimiento de distintas pruebas mnésicas (memoria de
trabajo verbal).
d) Terapeútica psiquiátrica: Trataremos los efectos de la terapia electroconvulsiva y
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14. la terapia psicofarmacológica.
i) Terapia electroconvulsiva (TEC): La TEC es uno de los recurso terapéuticos
psiquiátricos más controvertido por sus posibles efectos sobre la memoria.
⇒ Efectos agudos: Tras el shock eléctrico puede aparecer un período confusional,
en el que se desarrolla una amnesia retrógrada y anterógrada, que serán breves
por la corta duración del mismo. Los pacientes ancianos son más vulnerables.
⇒ Efectos subagudos: Son los que persisten tras días o semanas. Se observa una
tasa alta de olvido de la nueva información adquirida y la incapacidad para
recordar o reconocer situaciones e información general acontecida durante el
período del tratamiento. No hay evidencia de déficits para el recuerdo de
aprendizajes previos.
⇒ Efectos a largo plazo: Los datos objetivos no parecen apuntar pruebas de
ningún trastorno persistente de la memoria asociado a TEC. Sin embargo, las
impresiones subjetivas de los pacientes han sido en ocasiones discrepantes:
algunos refieren lagunas mnésicas y dificultades en el aprendizaje de nuevas
informaciones. Las quejas de estos pacientes podrían ser debidas a la influencia
de tres factores:
a) la persistencia de las condiciones de memoria previas a la TEC,
b) la experiencia amnésica inicial tras TEC y
c) un defecto real de memoria para lo ocurrido 6 meses antes del tratamiento
(queja igual en los tratados y no tratados con TEC) y hasta dos meses después
(margen habitual en que perduran los fallos de retención).
Los datos disponibles no permiten declarar que la TEC esté asociada a
pérdidas permanentes de memoria más allá de las señaladas en el punto c.
⇒ Existe cierta evidencia de que el tipo de corriente de pulso breve y baja energía
produce efectos amnésicos mucho menores que la corriente sinusoidal de alta
energía para igual eficacia terapeútica. El número de tratamientos tiende a
aumentar la amnesia, aunque no está claro si se debe a la mayor cantidad de
energía suministrada o a alteraciones endógenas fisiológicas del SNC. La
amnesia aumenta especialmente si se administran más de dos o tres tratamientos
por semana. En cuanto a la posición de los electrodos se sabe que la TEC
unilateral no dominante produce menos amnesia verbal retrógrada y
anterógrada que la bilateral. Sin embargo, la técnica unilateral, aunque puede
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15. ser tan eficaz como la bilateral, presenta ciertos inconvenientes técnicos
importantes como los errores de colocación y la mayor dificultad en producir
convulsiones generalizadas que conducen a una menor eficacia terapéutica.
ii) Psicofarmacoterapia: Los efectos anticolinérgicos asociados a algunos
antidepresivos pueden producir un déficit de concentración y de memoria a
corto plazo y anterógrada. Este efecto es más intenso en pacientes ancianos y
con patología del SNC. Por otra parte, al mejorar la depresión, mejoran todos
los rendimientos mnésicos. Las benzodiacepinas se han asociado a la inducción
de amnesia anterógrada, siendo un efecto dosis-dependiente. El litio se ha
relacionado también con trastornos parciales de la memoria.
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