1. Diagnostico Precoz y Tratamiento de
Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Eduardo Mario Rodelo Salcedo, M.D
Residente de Medicina Interna
Hospital Universidad del Norte
Barranquilla, Atlantico

2. Objetivos
• Introduccion
• Clasificacion
• Fisiopatologia
• Diagnostico
• Tratamiento
• Conclusiones

3. Definicion de Hipertension Pulmonar
• Enfermedad poco comun causada por la
constriccion de las arterias pulmonares que
conduce a la elevacion de la resistencia vascular
pulmonar, insuficiencia ventricular derecha,
remodelacion cardiaca y muerte.

4. EARLY: Punto de corte a los 6 Meses
Endpoint Bosetan Placebo P
Resistencia vascular pulmonar media 83.2 107 ‹0.0001
( % de la linea de base )
Cambio en PC6M (m) +11.2 -7.9 .0758
Incidencia del empeoramiento clinico
Pronostico Bosetan (n= 93) Placebo (n = 92)
n = (%) n= (%)
Empeoramiento clinico 3 (3) 13 (14)
Sintomas de progresion de HP 1 (1) 9 (10)
Hospitalizacion por HP 1 (1) 3 (3)
Muerte 1 (1) 1 (1)
Galié N, et al. Lancet. 2008;371:209-2100

5. Clasificacion Clinica de la Hipertension
Pulmonar ( Dana Point )
1. HAP
• HAP idiopatica
1. ´ Enfermedad venoclusiva
• Hederitaria pulmonar y Hemangiomatosis
capilar pulmonar
• Inducida por Drogas o Toxinas
• HP persistente del recienacido
2. HP en duo con enfermedades del
• Asociada con corazon izquierdo
– Enfermedades del tejido conectivo
• Disfuncion sistolica
– Infeccion VIH
– Hipertension portal
• Disfuncion diastolica
– Cardiopatia congenitas • Enfermedad valvular
– Equistosomiasis
– Anemia hemolitica cronica
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

6. Clasificacion Clinica de la Hipertension
Pulmonar (Dana Point) – (cont)
3. HP en duo con enfermedad 4. HP por Tromboembolismo
pulmonar y/o hipoxia pulmonar cronico
• EPOC
• Enfermedad Pulmonar Interticial 5. HP por Mecanismos
• Otras enfermedades pulmonares Multifactoriales o Inciertos
con patron mixto • Enfermedades hematologicas
• Enfermedades de hipoventilacion • Enfermedades sistemicas
alveolar • Enfermedades Metabolicas
• Enfermedades respiratorias • Otros
asociadas con el sueño
• Exposicion cronica a altas altitudes
• Anormalidades en el desarrollo
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

7. Clasificacion Clinica de la Hipertension
Pulmonar ( Dana Point )
1. HAP 3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Terapias especificas para HP Oxigeno a largo plazo
(Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos) 4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Tromboendarectomia
Hemangiomatosis capilar pulmonar Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
2. HP en duo con Enfermedad del corazon
izquierdo ????
Tratamiento de la disfusion cardiaca
izquierda
Transplante cardiaco
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

8. Fisiopatologia de la Hipertension Arterial
Pulmonar (HAP)
Predisposicion
Genetica
Otros factores de Vasoconstriccion
Riesgo Remodelacion
Proliferacion celular Vascular
( Drogas, Toxinas, ECC, ETC )
Alteracion Patologica Trombosis
y
Mediadores
ECC: Enfermedad cardiaca congenita, ETC: Enfermedad del tejido conectivo

9. Mutaciones Geneticas en HAP
• Proteina Receptora Morfogenetica Osea Tipo II
(BMPR2)
– Identificado en el 70% de los pacientes con HP hederitaria
– Tambien encontrada en el 20% de los paciente con HP idiopatica
– Curso clinico: pobre respuesta al test vasodilatador y a los
calcioantagonistas.
• Otras Notables Mutaciones Envueltas en HAP
– AKL1
– Endoglina
– Causa Hederitaria de Telangectasia Hemorragica THH y puede
desarrollarse HAP
Machado RD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

10. Factores de Riesgo Geneticos: Mutaciones
en BMPR2.
Morell NW, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:680-686

11. Mediadores Potenciales en Hipertension
Pulmonar
Incremento de la Actividad Decrimento de la Actividad
• Endotelina 1 • Prostaciclinas
• Serotonina • Prostaciclin sintetasa
• Tromboxano A2 • Oxido nitrico
• Angiopoietina-1 • Oxido nitrico sintetasa
• Activador inhibidor del Plasminogeno • Actividad en canales de potasio
tisular PAI-1 • Fibrinolisis
• Stress Oxidativo
• Inflamacion

12. Vasoconstriccion en HAP: Tromboxanos y
prostanoides
• Incremento de Tromboxanos
• Decrimento de metabolitos de prostanoides y prostaciclina sintetasa
Christman BW, et al. N Engl J Med. 1992;327:70-75
Tuder RM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.159:1925-1932

13. Vasoconstriccion en HAP.
Vasoconstriccion
Vasodilatacion
↑ Endotelina 1
↑ Serotonina
↓Prostaciclin sintetasa
↑ Tromboxano A2
↓ Oxido nitrico ↓ Expresion de los canales de
↓ Oxido nitrico sintetasa potasio/Actividad

14. Proliferacion Celular y Remodelamiento
Vascular en HAP: PDFG
Incremento de
receptores de
PDFG en HAP
Remodelacion
Vascular y
proliferacion
celular
Impacto del
antagonista de
receptor de PDFG
Imatinib (ST157-1)
en la
remodelacion
Barst RJ, et al. J Clin Invest. 2005;115:2691-2694

15. Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes
en la Evaluacion de HAP
Signo Implicacion
S 2 (audible en el ápice en más del 90%) Aumento de la presión pulmonar y cierre
vigoroso de la válvula pulmonar
clic temprano sistólico Súbita interrupción de la apertura de la
válvula pulmonar por alta presión arterial
Soplo de eyección Mesosistólico Flujo Turbulento transvalvular pulmonar
S 4 Ventricular derecho(en el 38%) Alta presión del ventrículo derecho e
hipertrofia
El aumento de la onda a
Pulso yugular Pobre Compliance del ventrículo derecho

16. Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes
en la Evaluacion de HAP (Cont )
Signo Implicacion
Moderada a grave HAP
Soplo holosistólico que aumenta con la Insuficiencia tricúspide
inspiración
El aumento de las ondas v yugular
Hígado pulsatil
Soplo diastólico Insuficiencia pulmonar
reflujo hepatoyugular Alta presión venosa central
HP avanzada con insuficiencia del ventrículo
derecho
S 3Ventricular derecha (en el 23%) La disfunción ventricular derecha
Distensión de las venas yugulares La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas
Hepatomegalia La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas
edema periférico (en el 32%)
Ascitis
Presión arterial baja, disminución de la disminución del gasto cardíaco,
presión de pulso, extremidades frías vasoconstricción periférica

17. Signo Implicacion
Cianosis central Anormal de V / Q, cortocircuito intra-
pulmonar, hipoxemia, shunt pulmonar o
sistémico
OHT Enfermedad cardíaca congénita, Anomalia
pulmonar
Auscultación cardiaca con soplos, E. Congénitas o adquiridas del corazón o
chasquido de apertura, galope enfermedad valvular
Estertores o disminución de los ruidos Congestión pulmonar, derrame o ambos
Utilización de músculos accesorios, Enfermedad pulmonar parenquimatosa
sibilancias, espiración prolongada, tos
productiva
La obesidad, cifoescoliosis, agrandamiento Posible sustrato para la trastorno de la
de las amígdalas ventilación
Esclerodactilia, la artritis, telangiectasias, Trastorno del tejido conectivo
fenómeno de Raynaud
Insuficiencia venosa periférica o Posible trombosis venosa o TPC
obstrucción
Úlceras por estasis venosa Posible enfermedad de células falciformes
Esplenomegalia, arañas vasculares, Hipertensión portal
eritema Palmar, ictericia, medusa cápita,
ascitis

20. Diagnostico de HAP
• PAPm > 25 mmHg
• PWP < 15 mmHg
• RVP > 3 U W

22. Variables Pronosticas Importantes
Registro Frances Registro REVEAL
•Clase funcional •Clase funcional
•PC6M •PC6M
•PAD •RVP, PAD
•CI •Signos vitales
•Edad •BNP
•Sexo •Derrame pericardico
•Etiologia •DLCO
•Edad
•Sexo
•Etiologia
Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.
Benza RL, et al. Circulation. 2010; 122:164-172

23. Tratamiento de la HAP
1. HAP 3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Terapias especificas para HP Oxigeno a largo plazo
(Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos) 4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Tromboendarectomia
Hemangiomatosis capilar pulmonar Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
2. HP en duo con Enfermedad del corazon
izquierdo ????
Tratamiento de la disfusion cardiaca
izquierda
Transplante cardiaco
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

24. HAP: Terapia con Prostaciclinas
Agente Uso Recomendado por Via de PC6M
Clase Funcional liberacion
Epoprostenol III,IV IV 31-46m
Treprostinil II-IV SC, IV 16m
Iloprost III,IV Inhalado 31 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

25. HAP: Terapia con Oxido Nitrico
Agente Uso Recomendado por Via de PC6M
Clase Funcional liberacion
Sidelnafil II,III oral 40 m
Tadalafil I-III oral 44 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

26. HAP: Terapia con Endotelina
Agente Uso Recomendado por Via de PC6M
Clase Funcional liberacion
Bonsentan III, IV oral 36 m
Ambrisentan II, III oral 21 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

27. Concenso ACC/AHA tratamiento
algoritmico de HAP.
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

28. Dana Point 2009 HAP Tratamiento
Algoritmico Basado en la Evidencia
Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:578-584

29. GRACIAS