El documento describe la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Explica que la HP en EPOC suele ser leve a moderada, con una progresión lenta, y que empeora la función y el pronóstico de los pacientes. Detalla la clasificación, epidemiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento de la HP asociada a EPOC, incluyendo la oxigenoterapia, fármacos vasodilatadores específicos y quirúrgicos.

1. Hipertensión pulmonar secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease
Julio 2016
Dr. Joan Valldeperas Combas
Consulta d’Hipertensió Pulmonar (HP)
Servei de Pneumologia
Hospital Universitari de Bellvitge
L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Spain
Centro de referencia en HP

2. Clasificación clínica
5. HP de mecanismo desconocido y/o
multifactorial
5.1 Trastornos hematológicos
5.2 Trastornos sistémicos
5.3 Trastornos metabólicos
5.4 Otros
1. HAP
1.1 Idiopática
1.2 Heredable
1.3 Inducida por drogas y
toxinas
1.4 Asociada con:
1.4.1 Enfermedad del
tejido conectivo
1.4.2 Infección por el
VIH
1.4.3 Hipertensión
portal
1.4.4 Cardiopatías
congénitas
1.4.5 Esquistomatosis
2. HP secundaria a
cardiopatía izquierda
3. HP secundaria a
enfermedades
pulmonares/hipoxia
4. HP tromboembólica
crónica y otras
obstrucciones de
arterias pulmonares
1’. Enfermedad venoclusiva pulmonar/hemangiomatosis capilar
pulmonar
1”. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

3. Hipertensión pulmonar grupo 3
3. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades
pulmonares y/o hipoxia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3.2 Enfermedad intersticial pulmonar
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y
obstructivo
3.4 Trastornos respiratorios del sueño
3.5 Trastornos de hiperventilación alveolar
3.6 Exposición crónica a grandes alturas
3.7 Enfermedades del desarrollo pulmonar

4. • Definicion hemodinamica por cateterismo cardiaco derecho
• PAPm ≥ 25 mmHg en reposo
• Precapilar PCP≤15
• Gasto cardiaco normal o reducido (QT normal 4-8 L/min)
• Implicaciones en la sobrevivencia de la EPOC
• HP generalmente moderada en reposo, aumenta de forma
notable durante exacerbaciones, sueño y ejercicio
• HP es de lenta progresión, VD tiene tiempo para adaptarse,
preservando su contractilidad en pacientes estables
EPOC y HP: Definicion y importancia clínica

5. Epidemiologia (I)
• Estimacion prevalencia muy variable, entre 20%-60%
– Severidad EPOC
– Metodologia (ecocardiograma baja sensibilidad y especificidad versus CCD)
• Estudio NETT, 1866p CRVP, CCD, HP 38%
• Thabut, 215p CRVP o TxP, HP leve 50%, mod 10%, severa 4%
• Chaonat, 998p, EPOC ingresados en fase estable con O2, HP 50%

6. Epidemiologia (II)
• Registro ASPIRE (Assessing the Spectrum of Pulmonary
Hypertension Identified at a Referral Centre)
• 1737 p incidentes con sospecha de HP, CCD
– 178 p  HP grupo III (10,6%)  101 EPOC (6%)
•
HP leve-mod...41%
HP grave....... 59%

7. Perfil hemodinámico
•
Hostler J. Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir 2013
La HP en EPOC puede
aparecer en fases
iniciales durante el
ejercicio y sueño
El gasto cardiaco es
usualmente normal y
las RVP solo
discretamente elevadas
La principal característica de
la HP en EPOC es sea leve a
moderada de 20 a 35 mmHg
Subgrupo
especial de
HP-EPOC
GRAVE
Progresión lenta y presión
estable unos 2-5 años

8. EPOC: Definicion HP grave
“Coherente”
Obstrucción muy severa + hipoxemia + hipercapnia
Comorbilidades (TEPc, ICI s o d, Transtorno del sueño, enfermedad restrictiva)
“Desproporcionada”. Fenotipo especial. (1-7%)
Obstruccion moderada (VEMS >50%) + hipoxemia + hipocapnia
Bien tratados, estables
DLCO muy baja
Predominio de enfisema difuso
Rapido deterioramento clínico y mayor mortalidad

9. EPOC y HP: Impacto funcional y pronostico (I)
• Incluso en las formas leves de HP
 Peor oxigenación
 Disminucion de la capacidad de ejercicio
 Aumento del número de exacerbaciones
5-year survival rate of 37%
compared with 63% in patients with
normal pulmonary pressures
Kasper Hasseriis Andersen
J Heart Lung Transplant 2012;31:373– 80
 Peor pronostico
(independiente)
37%
63%

10. EPOC y HP: Impacto funcional y pronostico (II)
• Registro ASPIRE de 101 pacientes con HP-EPOC
• Cohorte dividida en 2 grupos según hemodinámica:
– PAPm 25–39 mmHg, n=42
– PAPm ≥ 40 mmHg (HP severa), n=59.
Hurdman et al. Eur Respir J 2013; 41: 1292-1301
severe PH-
COPD, 1-year
survival was
70% and 3-
year survival
was 33%,
which is
significantly
worse than
the 83% and
55%,
respectively,
seen in mild–
moderate PH-
COPD
55%
33%

11. EPOC y HP: Supervivencia (II)
Supervivencia acumulada desde la fecha de diagnóstico de la HP asociada con EPOC aplicando las
características de: a) edad; b)DLCO; c) SvO2; d) CF OMS (predictores de mal pronostico)
Hurdman et al. Eur Respir J 2013; 41: 1292-1301

12. EPOC y HP: Patogenia (I)
• Mecanismos
 Remodelación vascular por
vasoconstricción hipoxica
 Reducción del numero de vasos
pulmonares por destrucción del
parénquima
 Trombosis pulmonar asociada a la
disfunción endotelial
•
• Disfunción diastólica izquierda
– Comorbilidades cardiovasculares
–  Presión intratorácica por enfisema
Policitemia

13. EPOC y HP: Patogenia (II)
Hipertrofia de la capa
media muscular precapilar
periferica, que se extiende
postcapilar
Engrosamiento de la capa
íntima
Ausencia de lesiones
complejas plexiformes
(propias de IPAH)

14. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (I)
• Importancia clínica
– Aumenta morbimortalidad
– Información pronostica
– Decisiones terapéuticas TxP o OCD
• Anamnesis
– Disnea (poco específico para discriminar EPOC/HP)
– Sospecha en estadios leves-moderados estables,
con empeoramiento GF no explicable por comorbilidades
(TC90>30%, TEPc...)
– Más severidad de la EPOC mas riesgo para HP (II:5% III:27% IV:53%)

15. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (II)
• Exploracion física
– Puede estar enmascarada por hiperinsuflacion, hipofonesis,
ruidos sobreañadidos, o per grandes oscilaciones de presión
intratorácica
– ICD es rara en EPOC, excepto en exacerbaciones o en HP
desproporcionada
• Valoracion en fase estable y bajo tratamiento optimo
– Edemas
• raramente se debe a ICD
– factores gravitacionales, inmovilidad, hipooncosis...
– efecto de la hipoxemia y hipercapnia sobre el sistema de
renina-angiotensina

16. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (III)
Exploraciones complementarias (I)
RxTx
– Baja S general,
– APD 16 API 18 oligohemia periférica VP+
AngioTAC
– AP≥30 S84% E 75%
– Relación AP/Ao>1 E100%
– Valoración parénquima, mosaico
ECG (baja S 55%)
– Desviación eje D, P prominente, S DI,II,III
– HVD R altas en V1, S en V5 V6
– BRD, T aplanadas o invertidas en precordiales
– Arritmias

17. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (III)
Exploraciones complementarias (II)
PFR (Valorar severidad EPOC)
– Volúmenes, DLCO* (reducción marcada en ausencia de enfisema), GA
Ecocardiograma doppler (screening -Recomendaciones Guías ESC/ERS-)
– Indicaciones
• Disociación intensidad síntomas y obstrucción al flujo aéreo
• Disparidad reducción DLCO y obstrucción flujo aéreo
• Sospecha de HP desproporcionada en base exámenes complementarios
(Rx, ECG)
» DD cardiopatía estructural o izquierda, shunt (SS)
» Estimación PAPs (VRT). Dificultad técnica, 50% no es posible o inexacta
»
Función VD (dilatación, hipertrofia, inversión curvatura del septo, TAPSE)
• Es posible en la mayoría de pacientes (normal= VP-90% VP+39%)
» Área AD (valor pronóstico)

18. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (IV)
Exploraciones complementarias (III)
Cateterismo cardiaco derecho
• patrón de oro para diagnostico de certeza de HAP
• Test VRP no recomendado
• Indicaciones
– Candidatos a CRVP, TxP
– Episodios frecuentes de ICD
– Alta sospecha clínica con eco no concluyente o PAPs>50

19. HP en EPOC: Estrategia diagnostica (IV)
algoritmo diagnóstico

20. HP en EPOC: Tratamiento (I)
Objetivos
Mejorar hemodinamica pulmonar, CF y sobrevida
Pasos
1. Adecuado manejo de la EPOC (Guias)
2. Descartar otras causas de HP (TEPc, IC, SAOS…)
3. Valorar si se pueden beneficiar o no de TVE

21. HP en EPOC: Tratamiento (II)
 Oxigenoterapia
 Tratamiento farmacológico inespecifico
 Fármacos vasodilatadores especificos
 Tratamiento quirúrgico

22. HP en EPOC: Tratamiento (III)
Oxigenoterapia
 Mejora parámetros hemodinámicos
 Aumenta supervivencia
• (estudios NOTT, MRC)
 > 18 H/dia
 Indicaciones
• pO2<55 o SatO2≤88 diurna
• pO2 55-60 + HP o Cor pulmonalae o Hb>55
Tratamiento de elección

23. HP en EPOC: Tratamiento (III)
Farmacológico inespecífico
 Vasodilatadores   hemodinámica + hipotensión +  hipoxemia
 Diuréticos  
• Individualizar dosis, inicio con dosis bajas (evitar  precarga)
• Diurético de de asa + espironolactona (frenar remodelacion VD)
 Digoxina (no evidencia en HP III)
• De no existir contraindicación, ensayar   FE VD
 Anticoagulación (no evidencia en HP III)
• Valorar riego / beneficio

24. HP en EPOC: Tratamiento (IV)
Vasodilatadores específicos (1)
• Fundamentos etiopatogenicos de la HP en EPOC
1. Vasoconstricción hipoxica
2. Daño endotelial por humo de tabaco o mediadores inflamatorios
Nuevo enfoque terapéutico
Tres vías principales
1. Prostaciclina-AMPc
2. Endotelina-1
3. Oxido nítrico- GMPc

25. HP en EPOC: Tratamiento (V)
Vasodilatadores específicos (2)
• Estudios clínicos
Inhibición vasoconstricción
pulmonar hipóxica
perdida equilibrio V/Q
con empeoramiento
de la hipoxemia
Principal inconveniente:

26. HP en EPOC: Tratamiento (VI)
Vasodilatadores específicos (3)
• Registro ASPIRE
Tratamiento:
43 pacientes con HP severa con tratamiento vasoactivo
para HP
31 pacientes con IPDE5
10 pacientes recibieron AREs
1 paciente recibió teprostinil subcutáneo
1 paciente con iloprost nebulizado
El tratamiento compasivo con terapias
dirigidas en 43 pacientes con HP severa
no se asoció con un beneficio de la
supervivencia
Se observó que la mejora en CF y/o una
disminución >20% RVP en respuesta al
tratamiento mejora la supervivencia
Hurdman et al. Eur Respir J 2013; 41: 1292-1301

27. HP en EPOC: Tratamiento (VII)
Vasodilatadores específicos (4)
Sildenafilo
Dosis única 20 / 40 mgrs en reposo y durante esfuerzo
Blanco I et al. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jan;181:270-8
Mejora los parámetros hemodinámicos
Deterioro significativo de la oxigenación en reposo
No recomendación
A largo plazo
Alp S et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(6):386-90. (1)
Madden BP et al. Vascul Pharmacol 2006 May;44(5):372-6. (2)
Rietema H et al. Eur Respir J 2008 Apr;31(4):759-64. (3)
(1, 2) Mejoria de la tolerancia ejercicio (3) ninguna mejoria

28. HP en EPOC: Tratamiento (VIII)
Vasodilatadores específicos (5)
Stolz D et al. Eur Respir J 2008 Apr 30;32:619-28.
EPOC grave
No cambios hemodinámicos
Deterioro significativo de la oxigenación en reposo
Valerio G et al, Ther Adv Respir Dis. 2009;3:15-21.
40 pacientes, 18 meses
Mejoría significativa hemodinámica, TM6M, BODE
No alteración del intercambio de gases
Bosentan

29. HP en EPOC: Tratamiento (IX)
Vasodilatadores específicos (6)
Dosis única de riociguat 1mg vs 2,5 mg (22p) durante el CCD.
Mejoría significativa hemodinámica (RVP, PAPm, IC)
No alteración del intercambio de gases
Sugiere un posible efecto beneficioso a largo plazo
Ensayos clínicos controlados en un futuro
Riociguat (agonista de la guanil ciclasa soluble sGC)
Indicación establecida en
• HAP grupo I
• Hipertensión tromboembolica crónica
sG
C
cGMP
GTP
EPOC:

30. HP en EPOC: Tratamiento (X)
Vasodilatadores específicos. Perspectivas futuras
1. NO inhibición vasoconstricción pulmonar hipóxica
2. NO perdida equilibrio V/Q con empeoramiento de la hipoxemia
3. Actuar sólo en áreas bien ventiladas que participan en el intercambio
de gases, sin daño alveolar
4. Efectos anti-remodelacion en vasos dañados y parénquima
5. Tratamiento inhalado en combinación con fármacos específicos para
EPOC – anticolinèrgicos, corticoides inhalados, b2-)
Cual seria tratamiento ideal para HP-EPOC?
sGC inhalado ?

31. HP en EPOC: Tratamiento (XI)
Vasodilatadores específicos . Conclusiones (6)
El tratamiento de elección de HP en EPOC con hipoxemia es
la oxigenoterapia domiciliaria
En reducido grupo de HP desproporcionada los
vasodilatadores pulmonares especificos (VPE) podrían ser de
utilidad, en contexto de ensayos clinicos controlados
En EPOC y HP moderada los VPE podrían actuar sobre la
disfunción endotelial pero con empeoramiento del intercambio
de gases, por lo que su uso no esta recomendado.

32. HP en EPOC: Tratamiento (X)
Cirugia
Cirugía de reducción de volumen pulmonar
Contraindicada en HP severa (PAPm>35mmHg)
Estudio NETT  NO beneficio hemodinámico
Trasplante pulmonar
La HP severa asociada a EPOC es una indicación de TxP
TxP unipulmonar
PAPm 28 ± 1  18 ± 1
Estable 2 años de seguimiento
EPOC + HP severa deben ser referidos a un centro experto en TxP

33. Gracias