PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA ACOG

1. PERDIDADEEMBARAZO
TEMPRANO
YUDEX ABRAHAM VERGARA JACOME
RESIDENTE PRIMER AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNISINU

3. PERDIDATEMPRANA DEL
EMBARAZO
Finalidad o propósito:
Definición: se define como un embarazo intrauterino no viable
con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que
contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca fetal dentro
de las primeras 12 6/7 semanas de gestación.

4. Incidencia:
Factoresderiesgo
Edad avanzada, antecedentes de perdidas tempranas,
La frecuencia: mujeres de 20 a 30 años es del 9 al 17 %, del 20 % a
los 35 años , 40 % a los 40 años y al 80 % a los 45 años.
10% de todos los embarazos reconocidos
clínicamente. Aproximadamente el 80 % de todos
los casos de pérdida del embarazo ocurren
durante el primer trimestre.
Etiología:
Aproximadamente el 50%
anomalías cromosómicas fetales.

5. Consideraciones clínicas y
recomendaciones
¿Qué hallazgos se pueden usar para confirmar un
diagnóstico de pérdida temprana del embarazo?
síntomas comunes: sangrado vaginal y dolor abdominal
tipo cólico hipogástrico. ( importante distinguir la pérdida
temprana del embarazo de otras complicaciones tempranas
del embarazo.)
Dar tratamiento de una pérdida temprana del embarazo
antes de que se confirme el diagnóstico puede tener
consecuencias perjudiciales: ( interrupción de un embarazo
normal, complicaciones del embarazo o defectos de
nacimiento).

6. Siempre será necesario:
Evaluación adecuada para hacer un diagnóstico definitivo
en combinación con un historial médico, un examen físico,
la ecografía y la prueba de b-hCG en suero (diagnóstico muy
seguro.)
La ecografía, (verificar la presencia de una gestación
intrauterina viable.)
Algunos casos dx será sencillo y requiere pruebas o
imágenes limitadas. pero otros casos, el diagnóstico no es
tan claro.

7. En algunas circunstancias, (b-hCG en suero o ultrasonido
pueden no ser suficientes para confirmar el diagnóstico).
El uso de criterios de ultrasonido para confirmar (1990),
poco después de que la ecografía vaginal estuviera
ampliamente disponible.
Con base en estos primeros estudios:
-Una longitud cráneo-rabadilla (CRL) de 5 mm sin actividad
cardíaca.
-Saco gestacional vacío que mide 16 mm en el diámetro
medio del saco gestacional se han utilizado como criterios
de diagnóstico para confirmar la pérdida temprana del
embarazo.

8. Recientemente,se han utilizado dos grandesestudios
prospectivosparadesafiar estoslímites.
Estudio I, 1060 mujeres
con embarazos
intrauterinos de viabilidad
incierta fueron seguidas
hasta las semanas 11 a 14
de gestación.
En este grupo de mujeres,
el 55,4% recibió un
diagnóstico de gestación
no viable durante el
período de observación.
Un límite de CRL de 5 mm se
asoció con una tasa de falsos
positivos del 8,3 % para la pérdida
temprana del embarazo.

9. igualmente informaron una tasa de falsos positivos del 4,4 % para la
pérdida temprana del embarazo cuando se utilizó un límite de diámetro
medio del saco gestacional de 16 mm. Se requirió un corte del diámetro
medio del saco gestacional de 21 mm (sin embrión y con o sin saco
vitelino) en el primer examen de ultrasonido para lograr una especificidad
del 100% para la pérdida temprana del embarazo.
Se requirió un límite de CRL de 5,3 mm
para lograr una tasa de falsos positivos
del 0 % en este estudio.

10. Estudio II, 359 mujeres del primer grupo de estudio,
los autores concluyeron que las tasas de crecimiento
del saco gestacional (diámetro medio del saco
gestacional) y el embrión (CRL) no podían predecir la
viabilidad con precisión.
Sin embargo, concluyeron que si un saco gestacional
estaba vacío en la exploración inicial, la ausencia de un
saco vitelino o embrión visible en una segunda
exploración realizada 7 días o más después de la
primera exploración siempre se asoció con la pérdida
del embarazo.

11. La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido sobre el Diagnóstico
Temprano del Aborto Espontáneo y la Exclusión de un Embarazo
Intrauterino Viable en el Primer Trimestre creó pautas
más conservadoras que las recomendaciones anteriores y también
tienen puntos de corte más estrictos.
Los autores informan: necesitan puntos de corte más estrictos,
variabilidad entre observadores,
mediciones identificadas como límites de decisión.
Y finalmente el tiempo entre la observación de un saco gestacional y
la expectativa de ver un saco vitelino o un embrión, que se
incrementó de 7 días o más en el estudio clínico, a 14 días en las
guías. Pero la base de esta recomendación no está clara.

12. La recomendación es:
considerar otros factores clínicos al interpretar las pautas de la Sociedad de Radiólogos en
Ultrasonido, incluido el deseo de la mujer de continuar con el embarazo; su voluntad de posponer la
intervención para lograr un 100 % de certeza de la pérdida del embarazo; y las posibles consecuencias
de esperar la intervención, incluido el paso espontáneo no deseado del tejido del embarazo, la
necesidad de una visita o procedimiento no programado y la ansiedad del paciente.
NOTA: incluir al paciente en el proceso de diagnóstico e individualizar estas pautas a las circunstancias
del paciente

13. ● Se ha demostrado que la fcf lenta
(menos de 100 latidos por minuto entre
las 5 y 7 semanas de gestación)
● la hemorragia subcoriónica están
asociadas. pero no deben usarse para
hacer un diagnóstico definitivo. y Estos
hallazgos justifican una evaluación
adicional en 7 a 10 días.
Los criterios quese consideran sugestivos, pero
nodiagnósticos, de pérdidatemprana del
embarazo:

14. Enlapractica

15. Unamas……

16. manejo expectante, tratamiento médico o
evacuación quirúrgica.
(efectivas y aceptadas por los pacientes)
Se debe individualizar
no hay evidencia de que cualquier enfoque
produzca diferentes resultados a largo plazo.
asesorar a los pacientes sobre los riesgos y
beneficios de cada opción.
¿Cuáles sonlas opciones demanejo
para la pérdidatemprana del
embarazo?

17. Manejo expectante: no hay estudios de seguridad de manejo
expectante en 2 trimestre , debe limitarse a las gestaciones dentro del
primer trimestre (hasta 8 semanas), , logra la expulsión completa en
aproximadamente el 80% de las mujeres.
los estudios que incluyeron mujeres con pérdida de embarazo
temprana incompleta tienden a informar tasas de éxito más
altas que aquellos que incluyeron solo mujeres con pérdida
anembriónica.
el manejo expectante puede ser más efectivo en mujeres sintomáticas
(expulsión de tejido o tienen hallazgos ecográficos consistentes con una
expulsión incompleta) que en mujeres asintomáticas.

18. un criterio comúnmente utilizado para la expulsión
completa del tejido del embarazo es la ausencia de saco
gestacional y un grosor endometrial menor de 30 mm.
Aun así no hay evidencia de que la morbilidad aumente
en mujeres asintomáticas con una medida endometrial
más gruesa.
no se recomienda el uso del examen de ultrasonido
para cualquier propósito de diagnóstico que no sea
documentar la ausencia del saco gestacional.
No se requiere intervención quirúrgica en mujeres
asintomáticas con una franja endometrial engrosada
después del tratamiento para la pérdida temprana del
embarazo.
Los estudios generalmente han usado criterios de
ultrasonido, síntomas informados por el paciente, o
ambos, para confirmar el paso completo del tejido
gestacional.
proporcionar materiales educativos , manejos
analgésicos. Y advertir que puede ser necesaria un
manejo qx si no se logra la expulsión completa.

19. CREDITS: This presentation template was created
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Se puede considerar en: mujeres sin infección, hemorragia, anemia severa o trastornos hemorrágicos que
desean acortar el tiempo para completar la expulsión y quieren evitar la evacuación quirúrgica.
En comparación con el manejo expectante, reduce el tiempo hasta la expulsión y aumenta la tasa de
expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica.
Los regímenes basados en misoprostol se han estudiado y La mayoría de los estudios sugieren:
-Una dosis mayor de misoprostol es más efectiva que una dosis menor, y que la administración vaginal o
sublingual es más efectiva que la oral.
El ensayo controlado aleatorizado EEUU: -expulsión completa al tercer día en el 71 % de las mujeres, en el
primer trimestre después de una dosis de 800 microgramos de misoprostol vaginal.
La tasa de éxito aumentó al 84 % después de administrar una segunda dosis de 800 microgramos de
misoprostol vaginal si era necesario.
NOTA: se recomienda un tratamiento inicial con 800 microgramos de misoprostol vaginal, con una dosis
repetida según sea necesario
Manejomédico:

20. Mifepristona (200 mg por vía oral) 24 horas antes de la administración de misoprostol
puede mejorar significativamente la eficacia del tratamiento y debe considerarse
cuando se disponga de mifepristona.
un ensayo 2018 mostró que un régimen combinado de mifepristona y misoprostol fue
superior al misoprostol solo para el manejo de la pérdida temprana del embarazo.
Entre 300 mujeres que recibieron tratamiento médico, las que recibieron mifepristona
(200 mg por vía oral) seguida de misoprostol (800 microgramos por vía vaginal) 24
horas más tarde tuvieron tasas significativamente mayores de expulsión completa. en
comparación con mujeres que recibieron misoprostol solo (800 microgramos por vía
vaginal).
El régimen de mifepristona-misoprostol también se asoció con una disminución del
riesgo de intervención quirúrgica con aspiración uterina para completar el tratamiento.
Recomendacionesadicionales:

21. • La intensidad del sangrado y el dolor, así como sobre otros
efectos adversos, fueron similares para los dos grupos de
tratamiento, y la aparición de eventos adversos graves fue poco
común.
• Estos resultados son consistentes con la eficacia y seguridad
demostradas del régimen combinado de mifepristona y
misoprostol para el aborto inducido por medicamentos.
• Cochrane 2013 concluyó que entre las mujeres con pérdida
incompleta del embarazo. la adición de el misoprostol no resulta
claramente en tasas más altas de evacuación completa en
comparación con expectante manejo (a los 7-10 días, las tasas de
éxito fueron 80-81% versus 52-85%, respectivamente).
• No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de
misoprostol en síndrome incompleto.

22. ManejoQuirúrgico
● Manejo qx como práctica tradicional
● Mujeres con hemorragia, inestabilidad hemodinámica o signos de infección
deben tratarse urgentemente con cirugía uterina , otras con comorbilidades:
(anemia severa, trastornos hemorrágicos, trastornos cardiovasculares).
● Proporciona una finalización más inmediata del proceso con menos
seguimientos.
● En el pasado, la evacuación uterina a menudo se realizaba solo con legrado
cortante. estudios demuestran que el legrado por succión es superior al uso de
curetaje cortante solo. Y este ultimo no proporciona beneficio adicional si se
confirma útero vacío.
● El legrado por succión puede ser mas cómodo con menos riesgos anestésicos
y generar menores honorarios, comodidad y disponibilidad de horarios.

23. ¿Cómosecomparanlasdiferentesopcionesdemanejopara pérdida
tempranadelembarazo:comparaciónentreefectividadyelriesgode
complicaciones?
La conducta expectante, médica y tratamiento quirúrgico de la pérdida temprana del embarazo dan como
resultado evacuación completa del tejido del embarazo en la mayoría de los pacientes, y las complicaciones
graves son raras.
La evacuación quirúrgica resulta en más rápido y más evacuación completa predecible. El éxito de la evacuación
uterina quirúrgica de la pérdida temprana del embarazo se aproxima al 99%.
-El ensayo más grande de EE. UU. informó que tasas de éxito después del manejo médico de gestaciones por
anembrionados (81%) fue menor que con gestaciones embrionarias o muerte fetales (88%) o embarazo
temprano incompleto o inevitable (93%) .
Sin embargo, un análisis multivariable posterior, con los mismos datos reveló que solo el sangrado activo y la
multiparidad fueron fuertes predictores de éxito considerando a el manejo médico como una opción razonable.

24. • las complicaciones graves después del tratamiento son raras y
comparables a través de los tipos de tratamiento.
• La formación de adherencias intrauterinas clínicamente importante es
una complicación rara después de evacuación quirúrgica.
• La hemorragia y la infección pueden ocurrir con todos los enfoques de
tratamiento.
• En el Ensayo sobre el manejo del fracaso temprano del embarazo,
mujeres asignados al azar al grupo de misoprostol tenían
significativamente más probabilidades de tener una disminución en
sus niveles de hemoglobina mayor o igual a 3 g/dL que
mujeres en el grupo de aspiración por vacío .
• Sin embargo, las tasas de hospitalización relacionada con hemorragia con o sin
transfusión son similares entre tratamientos (0.5–1%)
• Infección pélvica también puede ocurrir después de cualquier tipo de
tratamiento.
• Una revisión sistemática concluyó que, aunquel as tasas de infección parecieron
ser más bajas entre los que se sometieron a manejo expectante que entre los
que se sometieron a evacuación quirúrgica, las tasas generales de infección
fueron bajas Debido a que ninguno de los enfoques era claramente superior.
• Por lo que concluyeron que la preferencia del paciente debe orientar la elección
de la intervención.

25. • El riesgo de infección después del legrado por succión debe
ser similar a la después del legrado por succión para el
aborto inducido. Por lo tanto, la profilaxis antibiótica
también debe ser considerado.
• Se recomienda el uso con una sola dosis atb preoperatoria.
• Se recomienda la doxiciclina para prevenir infecciones
después de manejo quirúrgico. Una dosis única de 200- mg
de doxiciclina 1 hora antes del manejo quirúrgico.
• El uso de antibióticos basado únicamente en pérdida
incompleta del embarazo temprano no ha sido
recomendado para reducir las complicaciones infecciosas,
siempre y cuando no se sospecha aborto inducido inseguro.
• El beneficio de la profilaxis antibiótica es desconocido

26. ¿los diferentesenfoques de tratamientopara
pérdida temprana delembarazo difieren conrespectoalcosto?
• Estudios que comparan la rentabilidad de los esquemas de
manejo médico y expectante son inconsistente.
• Analisis estadounidense de los tres enfoques de manejo
concluyeron que el manejo médico con misoprostol era el más
rentable.
• Pero ante todo se debe respetar la voluntad del paciente.
• El manejo quirúrgicoen un quirófano es más costoso que
manejo expectante o medico.
• El manejo quirúrgico en un consultorio puede ser más
efectivo y menos costoso que el manejo médico cuando se
realiza sin anestesia general y en circunstancias en las que
se realizan numerosas visitas al consultorio con pocas
posibilidades de éxito con el tratamiento médicoo manejo
expectante.

27. Pequeños estudios observacionales
no muestran ningún beneficio para
retraso en la concepción después de
una pérdida temprana del
embarazo.
¿Cómosedebeasesoraralaspacientessobreelintervalo
entreembarazosdespuésdelapérdidatempranadelembarazo?
No existen datos de calidad que
respalden el retraso de la concepción
después de una pérdida temprana del
embarazo para prevenir pérdida
temprana del embarazo u otras
complicaciones del embarazo.
Abstenerse de tener relaciones sexuales
vaginales durante 1 a 2 semanas después
del paso completo del tejido del embarazo
generalmente se recomienda para reducir el
riesgo de infección.
Las mujeres que deseen anticoncepción
pueden iniciar tratamientos hormonales.
uso de anticonceptivos inmediatamente
después de completar la pérdida del
embarazo
No hay contraindicaciones para el
colocación de un dispositivo intrauterino
inmediatamente después del tratamiento
quirúrgico. siempre que no haya sospecha
aborto.
La colocación en el primer trimestre no es
significativamente diferente desde el punto
de vista clínico que la colocación 2 a 6
semanas después de la operación (5%
versus 2,7% a los 6 meses)

28. casos de pérdida
prematura del embarazo,
especialmente aquellos
que son más tarde en el
primer trimestre.
¿Cómosedebeasesoraralaspacientessobrelaprevencióndela
aloinmunizaciondespuésdelapérdidatempranadelembarazo?
Aunque el riesgo de
aloinmunización es bajo, las
consecuencias pueden ser
significativas, y la administraciónde
inmunoglobulina Rh D debe
considerarse en:
Si se administra, se recomienda una dosis
de al menos 50 microgramos.
el mayor riesgo de aloinmunización, Rh D-
negativo
las mujeres que se someten a un tratamiento
quirúrgico de la pérdida temprana del embarazo
deben recibir profilaxis con inmunoglobulina Rh D.

29. ¿Quétipodeestudiosenecesitadespuésdela
pérdidadeembarazo?
No se recomienda ningún estudio hasta después de la segunda pérdida clínica
temprana consecutiva del embarazo.
Análisis cromosómicos maternos o pruebas fetales.
Las trombofilias hereditarias no se recomiendan de forma rutinaria.
Aunque comúnmente se piensa que las trombofilias son causas de pérdida del
embarazo, sólo el síndrome antifosfolípido.
El uso de anticoagulantes, aspirina o ambos, no ha demostrado reducir el riesgo de
pérdida prematura del embarazo en las mujeres con trombofilias excepto en
mujeres con síndrome antifosfolípido.

30. ● No existen intervenciones efectivas para prevenir la
pérdida temprana del embarazo. (el reposo pélvico,
las vitaminas, los relajantes uterinos y la
administración de b-hCG, prevengan la pérdida
temprana del embarazo.
● no se debe recomendar el reposo en cama para la
prevención de la pérdida temprana del embarazo.
● Revisión Cochrane 2008 demostró ningún efecto
de la administración profiláctica de progesterona
(oral, intramuscular o vaginal) en la prevención de
la pérdida temprana del embarazo .
● Para la amenaza de pérdida temprana del
embarazo, el uso de progestágenos es
controvertido y faltan pruebas concluyentes
que respalden su uso.
● Pacientes que han experimentado al menos
tres pérdidas de embarazos anteriores
pueden beneficiarse de la terapia con
progesterona en el primer trimestre.
¿Existenintervencionesefectivaspara prevenirla
pérdidatempranadelembarazo?

31. Resumen de
Recomendaciones y
Conclusiones
evidenciacientíficabuena yconsistente(NivelA):
• No se ha demostrado que el uso de anticoagulantes, aspirina
o ambos reduzca el riesgo de pérdida temprana del embarazo
en mujeres con trombofilia, excepto en mujeres con síndrome
antifosfolípido.
• En pacientes en las que esté indicado el tratamiento médico de la pérdida
temprana del embarazo, se recomienda el tratamiento inicial con 800
microgramos de misoprostol vaginal, con una dosis repetida según sea necesario.
La adición de una dosis de mifepristona (200 mg por vía oral) 24 horas antes de la
administración de misoprostol puede mejorar significativamente la eficacia del
tratamiento y debe considerarse cuando se disponga de mifepristona.

32. La ecografía, si está disponible, es la
modalidad preferida para verificar la
presencia de una gestación intrauterina
viable.
< No se requiere intervención quirúrgica en
mujeres asintomáticas con una franja
endometrial engrosada después del
tratamiento por pérdida temprana del
embarazo.
< El uso rutinario de legrado con bisturí junto
con legrado por succión en el primer trimestre
no brinda ningún beneficio adicional siempre
que el obstetra-ginecólogo u otro proveedor
ginecológico esté seguro de que el útero está
vacío.
recomendaciones
con evidencia
científica limitada
o inconsistente
(Nivel B):

33. recomendacionessegún consensoy
laopinióndeexpertos(NivelC):
• Las opciones de tratamiento aceptadas incluyen manejo expectante, tratamiento médico o
evacuación quirúrgica. En mujeres sin complicaciones médicas o síntomas que requieran
una evacuación quirúrgica urgente, los planes de tratamiento pueden adaptarse de manera
segura a las preferencias de tratamiento de las pacientes.
• Se recomienda el uso de una dosis preoperatoria única de doxiciclina para prevenir
infecciones después del manejo quirúrgico.
• Aunque el riesgo de aloinmunización es bajo, las consecuencias pueden ser significativas,
y se debe considerar la administración de inmunoglobulina Rh D . especialmente aquellos
que se encuentran más tarde en el primer trimestre.
• Debido al mayor riesgo de aloinmunización, las mujeres Rh D negativas que se someten a
un tratamiento quirúrgico de la pérdida temprana del embarazo deben recibir profilaxis con
inmunoglobulina Rh D.

34. Todas las opciones de
gestión son igualmente
seguras; por lo tanto, la
preferencia del paciente debe
guiar la elección del
tratamiento.
gran variabilidad en el uso de misoprostol
para el manejo de la EPL. Continúan
aspectos por investigar en
tratamiento. el momento y la eficacia
de la administración de una segunda
dosis y los criterios para decidir sobre
el fracaso o el éxito del tratamiento
El misoprostol es efectivo y seguro,
como tto en el primer
trimestre. Continúan
investigaciones para refinar aún
más el régimen y establecer la
eficacia al final.

36. Básicamente similares resultados de
ACOG y acordar con la paciente el
manejo que desea seguir