amenaza de aborto preterminp

1. 1
Protocolos Asistenciales en Obstetricia
AMENAZA PARTO PREMATURO
2013
DEFINICION
Amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin
tratamiento, o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto antes de las 37
semanas completas de gestación (SEGO).
DIAGNOSTICO
Se basa en 2 pilares (deben ocurrir los dos)
 Dinámica uterina: 4 contracciones cada 20 minutos ó 8 cada 60 minutos
 Cambios cervicales: borramiento del 80% ó dilatación de 2 ó mas centímetros
EVALUACION INICIAL
Se realizará:
1. Historia clínica detallada: es importante descartar procesos como
desprendimiento (taquisistolia), placenta previa, infección subyacente, uso de
drogas (cocaína...)
2. Registro cardiotocográfico
3. Ecografía: medición longitud cervical con sonda vaginal (anexo 1)
4. Exploración: tacto vaginal (Bishop) (anexo 2)
5. Analítica: Puede realizarse en diferido si se considera necesaria: hemograma
+ estudio de coagulación + sedimento orina + exudado vaginal + streptococo
agalactiae.
Si tras la evaluación inicial el diagnóstico es APP, se realizará tratamiento.
DUDAS DIAGNOSTICAS
En nuestro medio, el triaje inicial lo realizaremos con la medición de la
longitud cervical vía vaginal
La actitud depende de la semana de gestación (ANEXO 3)
1. Semana 24 a 31+6
a. Cérvix < 25mm implica APP: TOCOLISIS Y CORTICOIDES
2. Semana 32 a 34+6
a. Cérvix < 15mm implica APP: TOCOLISIS Y CORTICOIDES
3. Semana 35 a 36+6

2. 2
a. Cérvix borrado ≥ 80% y/o ≥2cm de dilatación implica: PARTO
PRETERMINO EN FASE ACTIVA: NO TOCOLISIS, NO
CORTICOIDES, COMENZAR PROFILAXIS EGB
TRATAMIENTO
Desde la semana 24 a la 34+6.
FARMACOS: en este momento existen 2 fármacos de primera elección en el
tratamiento de la APP: (anexo 4).
NIFEDIPINO: En la actualidad es el fármaco de 1ª elección en nuestro
Servicio. Se debe respetar siempre la vía de administración (oral), la dosis y la
posología, vigilar tensión arterial y frecuencia cardiaca. No se debe emplear en caso
de cardiopatía (incluso estable), situaciones de alto gasto (hipertiroidismo),
hipertensión arterial, tensión arterial <100/60, sospecha de corioamnionitis,
hemorragia materna severa, CIR, diabetes y gestación gemelar. No se debe realizar
tratamiento concomitante con sulfato de magnesio.
*Su empleo está aprobado por la Comisión de Farmacia del Hospital. Se debe
cumplimentar el documento y el paciente debe firmar su aceptación (Anexo 5).
ATOSIBAN; embarazos gemelares y cuando el nifedipino esté contraindicado.
El objetivo inmediato de la tocólisis es retrasar el parto 48 horas y lograr la
maduración pulmonar, por lo que se realizará tratamiento concomitante con
corticoides. Emplearemos betametasona 12mg (Celestone cronodose®), y se deben
administrar 2 inyectables separados 24 horas. No se debe acortar el tiempo entre las
dos dosis. Es de elección entre la 24 y 34+6 semanas de gestación. Por encima de
éstas, se acepta su empleo si existe evidencia o duda de inmadurez pulmonar. Es
importante su administración incluso en período activo, excepto si el parto es
inminente (menor a 1 hora)
DOSIS DE REPETICIÓN: Dado que las últimas publicaciones y la SEGO
avalan las dosis de repetición para reducir el síndrome de distress realizamos dosis
de repetición si:
1. Reaparece el riesgo de parto pretérmino y han pasado más de 7 días
de la última dosis
2. NO emplear dosis profilácticas: solo si existe riesgo verdadero de parto
3. Se desconoce el número total de dosis a aplicar: parece razonable no
sobrepasar 6 dosis
Si se evidencia fracaso del tratamiento, no se deben asociar tocolíticos. Se
acepta la sustitución por otro tocolítico, aunque se debe revalorar la posible infección
subclínica subyacente como causa del fracaso del tratamiento.

3. 3
NO se debe realizar amniocentesis para valorar una posible infección
subclínica.
El mantenimiento del tratamiento tocolítico es controvertido. No existe
evidencia de prolongación de la gestación con ninguno de los tocolíticos existentes
(existen resultados clínicos de días pero no significativos) por lo que no está
indicada.
NO se realizará hidratación intravenosa (excepto si la situación clínica lo
requiere, como en una deshidratación).
No está indicado el reposo absoluto en la cama. Parece razonable el disminuir
la actividad física. En situaciones excepcionales (gran prematuro, bolsa prolapsada,
dilatación avanzada) se admite el reposo en cama.
No emplearemos antibióticos de rutina (excepto si la situación clínica lo
requiere, como en la RPM).
REPETICIÓN DE TOCOLÍTICOS
Debe cumplir los siguientes criterios:
1. Modificación de la longitud cervical ≥ 5mm respecto a la longitud previa
2. Modificación del Bishop ≥ 2 puntos respecto a la exploración inicial.
En principio lo indicado es emplear el mismo tocolítico de la vez anterior.
No se debe sobrepasar 4 ciclos de tocólisis.
En caso de necesitar un 2º ciclo de tocólisis en un período inferior a 7 días, no
es preciso repetir cultivos ni fibronectina (anexo 6) si se hubiera realizado.
CONTRAINDICACIONES FETALES AL TRATAMIENTO
1. Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la dinámica
2. Muerte fetal
3. Malformación incompatible con la vida
4. Preeclampsia grave o eclampsia.
5. Patología propia o asociada al embarazo que aconseje su finalización.
6. Infección intrauterina.
7. Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica (placenta previa,
desprendimiento)
8. Contraindicaciones relativas
a. Hemorragia anteparto sin compromiso materno-fetal
b. Rotura prematura de membranas
c. Crecimiento intrauterino restringido
d. CTG anómalo
CONTRAINDICACIONES MATERNAS AL TRATAMIENTO
Derivadas de las contraindicaciones de la patología materna y el tocolítico
correspondiente

4. 4
ANEXO 1 – LONGITUD CERVICAL ECO VAGINAL
Todo el personal médico de guardia/reconocimiento debe conocer la técnica.
La vejiga debe estar vacía y la mujer en posición de litotomía.
Se introduce la sonda en la vagina y se dirige al fórnix anterior. Evitar ejercer presión
sobre el cérvix, porque podría aumentar la longitud artificialmente.
Se obtiene un corte sagital del cérvix y se utiliza la mucosa endocervical como guía
para identificar el orificio cervical interno real.
Para medir la distancia lineal entre la zona triangular ecodensa del orificio cervical
externo y la zona en forma de V del orificio cervical interno.
En caso de varias medidas y todas con técnica correcta se debe tomar la de menor
longitud.
La medida transvaginal de la longitud cervical es altamente reproducible y en
el 95% de los casos la diferencia en la medición por el mismo operador o entre dos
operadores es de unos 4 mm o menos.
El cérvix es curvo frecuentemente y en estos casos la medición de la longitud
cervical tomada como una línea recta entre los orificios cervical interno y externo es
inevitablemente más corta que la medición tomada a lo largo del canal endocervical,
pero desde el punto de vista clínico el método de medición en estos casos no es
importante porque cuando el cérvix es corto es siempre recto. Por lo tanto, se realiza
una UNICA MEDICION EN LINEA RECTA. (Imagen)
La dilatación del orificio cervical interno, observada ecográficamente como
funneling, no es más que un simple reflejo del proceso de acortamiento.
Las mujeres con un cérvix largo y funneling no presentan un mayor riesgo de
parto pretérmino.

5. 5
ANEXO 2 – TEST BISHOP
0 1 2 3
DILATACION 0 1-2cm 3-4cm ≥5cm
BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%
CONSISTENCIA Firme Intermedia blanda
POSICION Posterior Media Anterior
ENCAJAMIENTO Libre Insinuado 1er plano 2º plano

6. 6
ANEXO 3 - DIAGNOSTICO

7. 7
ANEXO 4 - Fármacos tocolíticos
Fármaco Mecanismo
de acción
Dosis Efectos adversos
Nifedipino Bloqueador
de los
canales del
calcio
Inicial: 10 mg oral. Repetir
cada 10 minutos hasta stop
de dinámica o 4 dosis.
Luego: 10-20mg cada 6-8
horas oral
Cefalea
Sofocos
Edemas
Mareos
Hipotensión
transitoria
Nauseas
Vértigo
Debilidad
Vómitos
cefalea,
enrojecimiento de
cara, cuello y parte
superior del tórax
Atosiban Antagonista
de la
oxitocina
Inicial: bolo de 6.75mg/0.9ml
Luego: Perfusión a 24ml/h
(300 µgramos/minuto)
durante 3 horas (de 100cc de
fisiológico sacar 10cc y meter
10ml de atosiban). Cada
hora ponemos 18mg del
producto
Luego: Perfusión a 8ml/h
(100 µgramos/minuto) hasta
45 horas (la misma dilución
que antes a menos
velocidad). Cada hora
ponemos 6mg del producto.
Cefalea
Vértigo
Rubor
Taquicardia
Vómitos
Nauseas
Dolor torácico

8. 8
ANEXO 5 – HOJA INFORMATIVA PARA EL USO DE NIFEDIPINO EN
GINECOLOGÍA
El Dr. /a. _________________________________, médico especialista en
Obstetricia y Ginecología, le ha informado que resulta conveniente utilizar
NIFEDIPINO en comprimidos para el retraso del parto prematuro inminente. Antes
de su administración debo saber:
 El NIFEDIPINO es un fármaco bloqueante de los canales lentos del calcio y
está comercializado desde hace años en España para el tratamiento de la
hipertensión arterial, de la angina de pecho y para el síndrome de Raynaud.
 Existen pruebas de que NIFEDIPINO es un medicamento eficaz cuando se
emplea para retrasar el parto prematuro inminente de la mujer embarazada.
Esta afirmación se basa en estudios científicos publicados y avalados por la
experiencia y la evidencia. Estamos a su disposición para resolver sus dudas
antes de iniciar el tratamiento y proporcionarle las explicaciones necesarias.
 En España no está aprobada está indicación, por lo que es necesario que
firme la autorización para su uso.
 Si usted, a pesar de las aclaraciones de su médico, no autoriza la utilización
de NIFEDIPINO se realizará un tratamiento con otro fármaco y su relación
con los médicos y el resto del personal asistencial no sufrirá ningún cambio.
ACEPTO DICHO TRATAMIENTO
Fdo. La paciente______________________________
Donostia – San Sebastián, ___ de______________ de 201___.
RECHAZO DICHO TRATAMIENTO
Fdo. La paciente_____________________________
Donostia – San Sebastián, ___ de______________ de 201___.

9. 9
ANEXO 6 – TEST DE FIBRONECTINA
Se ha descrito que la detección de fibronectina (FN) en secreciones cérvico-
vaginales entre las 24 y las 34 semanas completas de gestación está asociada con
el parto pretérmino en mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas.
El QuicCheck fFN® consta de
 aplicador estéril
 tira reactiva
 tubo con tampón de extracción
Técnica: punta del aplicador en fondo de saco vaginal 10 segundos. Insertar la
punta en el tubo durante 15 segundos. Mezclar. Extraer todo el líquido del aplicador
apoyando la punta en las paredes del tubo. Insertar la tira reactiva en el tubo con
tampón de extracción hasta la zona de flechas (zona de impregnación) durante 10
minutos. Retirar la tira y leer el resultado.
Un resultado de fFN positivo no es muy predictivo de
un parto prematuro. Sin embargo, un resultado negativo
es altamente predictivo de que no se producirá un parto
prematuro durante los 7 a 14 días inmediatamente
posteriores a la realización de la prueba (menos de un
1%). La determinación de fFN puede repetirse a los 14
días de la primera determinación si el primer resultado
es negativo y la sintomatología de parto persiste
durante más de 7-14 días. El semen puede dar un falso
positivo (si el resultado es negativo la prueba es válida).
Solo se debe emplear el material del quit (dacron y
plástico). Las presencia de cándidas puede arrojar un
falso negativo (si es positivo es válido).
Se debe poner especial cuidado en no contaminar el aplicador o la secreción
vaginal con lubricantes, jabones, desinfectantes o cremas, que pueden alterar los
resultados (falsos negativos).
resolución de
problemas

10. 10
REVISADO 8 abril 2013
SECCION DE OBSTETRICIA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
Dres.:
María Belar
Gloria Juaristi
MJose Larraza
Nerea Marín
José Navarrina
Edurne Poza
Jefe de Servicio: Arantza Lekuona