gestante: no controlada

1. Asignatura de Ginecología y Obstetricia
CASO CLINICO
XII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2022-II
Caso clínico
OBSTETRICO N° 4
ALUMNOS
Soldado Paredes Sandra Cristina
Chiclayo – Perú
OCTUBRE, 2022

2. GINECOLOGíA
UNIVERSIDAD SAN MARTÍN DE PORRES
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UNIDAD ACADÉMICA DE CIRUGÍA
ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
CASO CLÍNICO OBSTETRICO N° 4
Miércoles 23 de Diciembre del 2020
FILIACIÓN: Paciente M.C.M., de 18 años. Natural y procedente del Callao.
Religión católica. Grado de instrucción secundaria incompleto (4to de
secundaria).
ANTECEDENTES: Personales: Mq: 13 años, RC: 4-5/30 días, Parejas
sexuales: 1. Actualmente sin pareja. G1 P0000. FUR: no refiere el dato
Patológicos: niega patologías previas. Niega cirugías. Niega RAM.
Familiares: niega
MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresa por emergencia el 31/05/2019,
acompañada de su mamá. Este es su primer embarazo, de curso aparentemente
normal, pero sin control prenatal.
EXÁMEN CLINICO: PA 110/60 mm Hg; FC: 82 lpm; FR: 16 rpm; T: 36°C. Talla:
1.63 m. Peso: 66 Kg. LOTEP, REG, REN, BEH. Piel: con palidez de piel y
mucosas, piel tibia y elástica. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: sin
alteraciones significativas (SAS).
Mamas blandas, sin alteraciones
Examen Obstétrico: AU: 36 cm, LCF: 150 pm, Movimientos fetales: presentes;
Dinámica Uterina (DU): 4-5/10´ / ++/35”.
Tacto Vaginal: Incorporación (I): 85%, Dilatación (D): 6cm; Altura de
Presentación (AP):-1; No Perdida de líquido, no sangrado vaginal.
EXÁMENES AUXILIARES: Al ingreso por emergencia se realizaron los
siguientes exámenes
Monitoreo Electrónico Fetal:

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Ecografía: No se contaba con el equipo necesario.
Laboratorio: Tomados a su ingreso el 31/05/2020
Análisis Resultado
Ex Orina Negativo
Glucosa 97
Creatinina 0.47
Urea 13
Hb 10.6
Hcto 35
Leu 10730
Abast 0
Plaquetas 415 000
RC Completa
TS 11.3
Fibrinógeno 490
SALA DE PARTOS: Paciente ingresa al 5° piso, a sala de dilatación.
Después de 2 h y 34 min del ingreso se produce el parto vaginal espontáneo
con un recién nacido varón de 4,100g, Apgar 7 al minuto y 8 a los 5 min.
Se realiza alumbramiento dirigido con 10 UI de oxitocina Intramuscular post-
nacimiento.
Tras la finalización del parto: la paciente queda en observación en sala de
parto.
A los 35 min del parto, paciente presenta sangrado abundante, con coágulos,
con un volumen superior a los 800 ml.

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Se reevalúa a la paciente, encontrando en la exploración:
Funciones vitales: PA: 80 /60 mm Hg, FC: 110 lpm, FR: 19 rpm.
Al examen: Paciente con palidez marcada de piel y mucosas.
Se realiza Revisión de canal de parto hallándose: episiotomía, vulva, vagina y
cérvix uterino sin patología evidente. Se extraen coágulos de canal vaginal.
Al examen del abdomen: El útero se encuentra relajado, ocupando gran parte
del abdomen.
MCR/HSR/2020
PREGUNTAS A RESOLVER:
PREG.1: ¿QUÉ DATOS DE SU FILIACIÓN Y ANAMNESIS SON
IMPORTANTES? ¿QUÉ RECURSOS EMPLEARÍA PARA CONOCER EL
FUR?
DATOS IMPORTANTES
 Paciente M.C.M., de 18 años
 Mq: 13 años G1 P0000
 FUR: no refiere el dato
 Sin controles prenatales
 Talla: 1.63 m
 Piel: con palidez de piel y mucosas
 AU: 36 cm
 (DU): 4-5/10´ / ++/35”
 (I): 85%,
 (D): 6cm; (AP):-1
 Hb: 10.6. Leucocitos: 10730
 Después de 2 h y 34 min del ingreso se produce el parto vaginal espontáneo
 RN: 4,100g, Apgar 7 al minuto y 8 a los 5 min

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 Se realiza alumbramiento dirigido con 10 UI de oxitocina Intramuscular
postnacimiento.
 A los 35 min del parto, paciente presenta sangrado abundante, con coágulos,
con un volumen superior a los 800 ml.
 A la Reevaluación: Funciones vitales: PA: 80 /60 mm Hg, FC: 110 lpm
 Al examen: Paciente con palidez marcada de piel y mucosas.
 Revisión de canal de parto: Se extraen coágulos de canal vaginal
PARA CONOCER EL FUR
Emplearíamos la regla de MC DONALD. Que se aplica entre las semanas 20 a 34,
donde la Altura Uterina (AU) = Edad Gestacional (EG), o aplicamos la formula donde la
EG= 8/7AU. Si empleamos la formula en el caso clínico, nos menciona que la paciente
tiene una Altura Uterina de 36 cm. Entonces, la EG= 8/7 (36cm) nos saldría 41. 14
semanas de Edad Gestacional, donde la paciente ya estaría en los inicios del trabajo
del parto.
PREG. 2: ¿QUÉ DATOS IMPORTANTES FALTAN EN EL EXAMEN
ABDOMINAL OBSTÉTRICO Y EN EL TACTO VAGINAL DE ESTA
PACIENTE?
El examen obstétrico se enfoca en el tamaño uterino, la altura del fondo (en cm
por encima de la sínfisis del pubis), la frecuencia cardíaca y la actividad fetal, y
la dieta materna, el aumento de peso y el bienestar global. En el examen
abdominal obstétrico están todos los datos principales.
En el tacto vaginal faltó palpar la presentación fetal (porción del feto que entra
primero en la pelvis), valorar el descenso fetal: valorar la altura de la presentación
e identificar la posición de la fontanela posterior, menor o lamboidea. Dureza,
posición, del cérvix.
PREG. 3: ¿CUÁLES SON SUS DIAGNÓSTICOS DE INGRESO? ENUMERE
EN ORDEN DE PRIORIDAD TODOS LOS QUE CONSIDERE.
1. G1 P000, no se conoce la semana gestacional.
2. Trabajo de parto en fase activa.

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GESTANTE NO CONTROLADA:
Es aquella gestante que lleva ningún o menos de 5 controles (es) prenatales,
visitas médicas. Convirtiéndola así en una gestante de posible riesgo, al no tener
antecedentes de su gestación, siendo esta la primera. Podría padecer alteraciones
tales como: diabetes gestacional, hipertensión, pre eclampsia, eclampsia, etc. Se
desconoce el estado fetal: biometría fetal, aproximación en peso y talla acorde a la
edad gestacional, confirmación de un desarrollo fetal adecuado.
Controles en el primer trimestre
Básicamente las pruebas que se realizan durante el primer trimestre de la
gestación son:
 Ecografía de primer trimestre: Se realiza hacia la segunda falta menstrual
(8 a 10 semanas). En estas primeras semanas suele efectuarse el estudio
ecográfico por vía transvaginal, lo que mejora significativamente la
resolución y calidad de las imágenes ecográficas obtenidas.
 Analítica del primer trimestre.
 Test EBA.
Controles en el segundo trimestre
Básicamente las pruebas que se realizan durante el segundo trimestre de la
gestación son:
 Analítica del segundo trimestre.
 Ecografía del segundo trimestre: Se realiza sistemáticamente a todas las
gestantes entre las 20-22 semanas de gestación y su objetivo principal es
identificar las malformaciones fetales detectables ecográficamente. Se lleva
a cabo en estas semanas de gestación porque el feto ya tiene un tamaño
suficiente para poder ver sus órganos y porque, en el caso de diagnosticar
una malformación muy grave, la gestante puede optar por una interrupción
legal de la gestación, que es posible hacer antes de las 22 semanas.
Controles en el tercer trimestre
Básicamente las pruebas que se realizan durante el tercer trimestre de la
gestación son:

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 Analítica del tercer trimestre.
 Control de la condición fetal.
 Electrocardiograma (ECG).
PREG. 4: ¿QUÉ EXÁMENES AUXILIARES SOLICITARÍA UD Y PARA QUÉ?
Solicitamos indispensablemente una ecografía transvaginal la cual nos va a poder
permitir visualizar el útero, los ovarios, las trompas, el cuello uterino y descartar la
presencia de algún mioma o pólipo que pudo haber originado el sangrado vaginal;
también solicitamos un hemograma completo y pruebas de factores de coagulación
como Tiempo de protrombina, INR, Tiempo de tromboplastina parcial activado las cuales
nos servirán para evaluar el tiempo que tarda la sangre en coagularse y poder ayudar a
establecer si la paciente tiene problemas de sangrado o de coagulación.
PREG. 5: ¿CUÁLES SERÍAN SUS DIAGNÓSTICOS LUEGO DE LA
EXPLORACIÓN?
Atonía uterina: Definida como la incapacidad del útero de contraerse tras el
alumbramiento, lo que conlleva una falta de hemostasia del lecho placentario, con la
consiguiente hemorragia excesiva en el postparto inmediato (más de 500 ml de sangre
tras parto vaginal o más de 1000 ml tras cesárea en las primeras 24 horas). Es una
verdadera emergencia, ya que este sangrado está asociado a la clínica, originando
hipovolemia, inestabilidad hemodinámica y shock. Siendo la principal causa de muerte
materna en todo el mundo. Clínicamente se encuentra la paciente con taquicardia y
vasoconstricción compensatoria que mantiene la tensión arterial, tardíamente se
originará hipotensión. En este caso esta atonía uterina al parecer se presentó por la
macrosomía fetal.
Hemorragia post parto precoz: La hemorragia post parto es una de las complicaciones
obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en
el mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un
parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es
aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más
grave. Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de
productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la
atonía. En este caso sería producto de la atonía uterina.

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PREG. 6: ¿CUÁL SERÍA EL MANEJO DE ESTA PACIENTE? SEÑALE EL
PLAN DE TRABAJO Y FÁRMACOS QUE EMPLEARÍA.
1.- ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
2.- COMPONENTES:

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3.- MANEJO DE LA ATONIA UTERINA:
BIBLIOGRAFIA:
Ballesteros Meseguer, C., López Pay, M., & Martínez Román, C. (2012). La
exploración vaginal durante la asistencia al parto. Revista Científica de Enfermería,
0(4). doi:https://doi.org/10.14198/recien.2012.04.05
La conducta inicial ante una hemorragia postparto precoz (HPP) se centra en mantener
y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente, cuyo enfoque debe basarse
en una combinación de factores, incluida la causa y la gravedad del sangrado.
Se toma como primera medida la reposición de líquidos cristaloides y/o hemoderivados
según las pérdidas. Se recomienda la administración de plasma fresco congelado y/o
glóbulos rojos. Se debe canalizar una vía periférica con un catéter de gran calibre (16-
18) de uso exclusivo para la transfusión de hemocomponentes, en caso de emergencia
se administran 2 unidades de glóbulos rojos O-. Se sugiere 12-15 ml/kg de plasma
fresco congelado por cada 6 unidades de glóbulos rojos, mantener la monitorización de
las constantes vitales, orientar y vigilar las reacciones adversas presentes durante la
transfusión. Se debe controlar la diuresis a través de una sonda Foley: el vaciado vesical
favorece la contracción uterina; el volumen diurético adecuado es de > 30 ml/hora. Entre
otras alternativas se encuentra el balón Bakri, dispositivo de silicón mínimamente
invasivo que se utiliza en el taponamiento uterino, tiene doble luz para vigilar y
cuantificar el sangrado uterino, aumenta la presión del parénquima y la vasculatura

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uterina; debe llenarse con solución salina hasta producir suficiente taponamiento. Este
método ha demostrado una eficacia del 90% durante 12-24 horas. Realizar compresión
manual con gasas estériles y compresas en la cavidad uterina tiene una efectividad de
2 a 3 horas aproximadamente, y/o compresión bimanual uterina en donde se coloca un
puño a través del tracto vaginal y con la otra mano se comprime el fondo uterino.
El tratamiento de la atonía, la causa más común de HPP, depende tanto de la vía de
nacimiento como de la gravedad del sangrado. El primer paso es realizar un masaje
manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.
Simultáneamente se administran fármacos uterotónicos. Si tras este procedimiento la
HPP no cede y se ha descartado otras causas distintas de la atonía (retención
placentaria, desgarros del canal genital, inversión uterina, rotura uterina), se recurrirá a
maniobras terapéuticas más agresivas. La primera de estas medidas es el taponamiento
uterino.
Después, la embolización arterial selectiva mediante cateterización por radiología
intervencionista: el cateterismo se realiza de forma retrógrada hasta llegar a la
bifurcación aórtica, procedimiento cuyo objetivo es disminuir de forma transitoria el flujo
sanguíneo, de modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen por sí
solos. La ligadura uterina bilateral constituye una técnica de elección debido a su mejor
accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que le
confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas. Ante el
fracaso de las medidas anteriores para controlar el sangrado dentro de un tiempo
apropiado para el escenario clínico, la histerectomía es la terapia definitiva. La técnica
de elección es la histerectomía total con conservación de anejos.

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BIBLIOGRAFIA
1. Atonía uterina – Clínica Pueyrredon [Internet]. Clinicapueyrredon.com. [citado el 31
de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.clinicapueyrredon.com/atoniauterina/
2. Karlsson H., Pérez Sanz C.. Hemorragia postparto. Anales Sis San Navarra [Internet].
2009 [citado 2022 Oct 30] ; 32( Suppl 1 ): 159-167. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272009000200014&lng=es.
3. Ballesteros Meseguer, C., López Pay, M., & Martínez Román, C. (2012). La
exploración vaginal durante la asistencia al parto. Revista Científica de Enfermería, 0(4).
doi:https://doi.org/10.14198/recien.2012.04.05