Enfermedad del tejido conectivo o colágeno-vascular Una secuela no supurativa de una infección de las vías respiratorias altas, relacionada con la infección por “estreptococo beta hemolítico del grupo A”.

1. CARDIO-UAG
FIEBRE REUMATICA
Depto. Cardiología
Facultad de Medicina, U.A.G.

2. • Enfermedad del tejido conectivo o
colágeno-vascular
• Una secuela no supurativa de una infección
de las vías respiratorias altas, relacionada
con la infección por “estreptococo beta
hemolítico del grupo A”.
CARDIO-UAG

3. EPIDEMIOLOGIA
• Existen diferencias radicales en
cuanto ala incidencia de FR en
diferentes paises.
• En paises en desarrollo es causa de
del 25 al 45% de patologia
cardovascular y es la mayor causa
de mortalidad cardiovascular en
pacientes menores de 50 años.
• La incidencia anual es de 100 a 200
veces mas que en paises
desarrollados y es de 100 a 200
casas por 100000 niños en edad
escolar de 5 a 18 años.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 45, Topic T1, 13–21

4. EPIDEMIOLOGIA
• A nivel mundial se calcula una incidencia anual de 15 a 20 millones de
casos de FR.
• La tasa de ataque de la FR después de faringitis estreptocócica sintomática
es de aproximadamente 0,3% bajo condiciones endémicas y de 3% bajo
condiciones epidémicas
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 45, Topic T1, 13–21

5. EPIDEMIOLOGIA
• Un episodio de FR previo aumenta la tasa de ataque luego
de infección estreptocócica, describiéndose hasta 50%
durante el año siguiente al ataque inicial. La tasa de ataque
disminuye progresivamente en los 4 o 5 años siguientes al
primer ataque, estabilizándose en aproximadamente 10%
por año en los subsiguientes.
• Se estima que un tercio de los pacientes con FRA
desarrollará lesiones valvulares.
PAHO, Scientific Publicationno 399.1985

6. EPIDEMIOLOGIA
PAHO, Scientific Publicationno 399.1985
FR EN USA -
0
2
4
6
8
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1977
AÑO
TASA
DE
MORTALIDAD/100,000
Líneas 1
CLASIFICACION
DEL
STREP
SULFAS
PNC

7. CARDIO-UAG
FR EN USA -
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6
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1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1977
AÑO
TASA
DE
MORTALIDAD/100,000
Líneas 1

8. CARDIO-UAG
FIEBRE REUMATICA
• Causa de un gran número de valvulopatías
• Ocurre entre los 5 y 15 años
• Tiende a ser un padecimiento recurrente
• Los brotes repetidos ocurren antes de los 20
años

9. CARDIO-UAG
ETIOLOGIA:
Infección faríngea causada por estreptococo
beta hemolítico del grupo A de Lancefield
que favorece un ataque subsecuente de
fiebre reumática 2 a 3 semanas después.
Un carbohidarato de la pared celular del
estreptococo A es similar a la glucoproteína
de las válvulas cardiacas (reacción AG-AC)

10. CARDIO-UAG

11. AGENTE CAUSAL

12. AGENTE CAUSAL
• La frecuencia de afección a vías respiratorias altas por estreptococo es
de 5-15 casos por 100 individuos al año en zonas templadas.
• Actualmente se acepta la existencia de aproximadamente 80 serotipos
de EbhA que de acuerdo a su virulencia, se han clasificado en cepas
"nefritogénicas" capaces de ocasionar GN, cepas potencialmente
reumatogénicas que se han relacionado con FR y otras que dan origen
al choque-tóxico estreptocócico y sepsis.
• LAS CEPAS MAS ESPECIFICAS SON:
– para FR M tipos 1, 3, 5, 6, 18, 19 24.
– Para GN M tipos 1, 4, 12 (post inf. faringea)
49, 55, 57, 60 (post. Inf. piel).

13. PATOGENIA
El EBhA, representa el
estímulo antigénico a
través de la proteína M
de su membrana, que al
ponerse en contacto con
el monocitomacrófago,
lo activa; al llegar a la
sangre e presenta el
antígeno a los linfocitos
B, los cuales producen
anticuerpos contra el
estreptococo (AST).
Circulation. 1999;100:1576-1581

14. En los tejidos, el monocito
activado se convierte en un
macrófago, presenta al
antígeno fijado en su
membrana al linfocito T
(inmunidad celular).
Los linfocitos T activados se
han encontrado en gran
cantidad en las válvulas
cardíacas de sujetos con
fiebre reumática activa, en su
mayoría T4. generan
linfocinas proinflamatorios.
PATOGENIA
Circulation. 1999;100:1576-1581

15. CARDIO-UAG
REACCION AUTOINMUNE:
ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCOCO:
• Tejido conectivo valvular (Valvulopatía)
• Sarcolema miocárdico (Miocarditis)
• Núcleo caudado (Corea de Sydenham)

16. CARDIO-UAG
CRITERIOS DE JONES:
MAYORES:
• Artritis
• Carditis
• Corea de Sydenham
• Nódulos subcutáneos
• Eritema Marginado

17. CARDIO-UAG

18. CARDIO-UAG
CARDITIS:
• Puede no haber síntomas en el primer brote
• Frote pericárdico
• Soplo de insuficiencia mitral
• Soplo mesodiastólico (Carey-Coombs)
• Derrame pericárdico
• ECG: bloqueo auriculoventricular
• Afecta de 41% al 83 % de los pacientes.

19. CARDITIS
La lesión más importante en la
FR es la afección cardiaca.
La carditis ocurre en el 55% de
pacientes cuando solamente
presentaron este criterio mayor.
Al asociarse con otra
manifestación mayor (artritis,
corea de Sydenham), la cifra se
elevó hasta el 76.5%.
Massell y col. - 1920 y 1930 - EE.UU.

20. CARDIO-UAG

21. CARDIO-UAG
CARDITIS EN LA F. REUMATICA:
• Pericardio (Frote)
• Miocardio (Sistema de conducción)
• Endocardio (Válvulas)
• Arteritis coronaria
Nódulos de Aschoff (marcador histológico):
en el miocardio y en la orejuela, en
pacientes con comisurotomía cerrada por
estenosis mitral.

22. Nódulo de Aschoff.
CARDIO-UAG

23. CARDITIS

24. CARDITIS

25. LESIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

26. CARDIO-UAG
LA FIEBRE REUMATICA LAME
LAS ARTICULACIONES Y
MUERDE AL CORAZON

27. CARDIO-UAG
ARTRITIS EN LA F. REUMATICA:
• Poliartritis migratoria de articulaciones
mayores y medianas
• L. sinovial con cambios inflamatorios, sin
signos infecciosos.
• Frecuencia de 80%.
• Mejora con el uso de salicilatos.
• Benigna dura de 2 a 3 semanas.

28. ARTRITIS
• En los EE.UU. la manifestación mayor más común de la FR es la
artritis. No existe una explicación para tal fenómeno.
• Habitualmente se afectan articulaciones medianas como rodillas 75%,
tobillos 50%, codos y muñecas.
• Si se deja a su libre evolución, tiene una duración de tres a cinco días
para afectar posteriormente a otra y quedar la primeramente alterada
sin daño aparente. Dentro de los datos de inflamación, llama la
atención el dolor tan exquisito que el enfermo refiere, a pesar de que
los otros datos de inflamación (aumento de volumen, temperatura y
enrojecimiento) no son muy significativos.
Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

29. ARTRITIS
• La respuesta excelente al ácido acetilsalicílico, que hace
des aparecer la manifestación clínica en 8 a 12 horas,
orienta al clínico sobre el diagnóstico de la enfermedad.
• La evolución natural de la artritis, si se deja a su libre
evolución, generalmente es de seis semanas.
• Los reactantes de fase aguda de inflamación (PCR y VSG),
son positivos en el 100% de los casos.
• El estudio radiográfico no es de utilidad para valorar la
afectación de la articulación dañada.
Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

30. CARDIO-UAG
COREA de SYDENHAM:
• Es una manifestación tardía de la FR
• Baile de S.Vito o corea menor
• Movimientos de intención unilaterales o
bilaterales, asociados a muecas faciales.
• Labilidad emocional, hipotonía muscular.
• Puede ser la primera manifestación de la FR

31. COREA DE SYDENHAM
• Se localiza en el hemicuerpo del lóbulo cerebral predominante.
• Los movimientos son de intensidad variable, pero los casos extremos
muestran incapacidad para realizar las funciones de la vida diaria
• También hay notable labilidad emocional que se manifiesta en forma
de llanto fácil e irritabilidad.
• Desaparecen durante el sueño.
. Los pacientes que han
evolucionado con corea
pura deben ser vigilados
a largo plazo.

32. CARDIO-UAG
ERITEMA MARGINADO
• Es inusual
• Ocurre en el tronco pero no en la cara
• Es un rash evanescente, de tipo geográico
• Los bordes son ligeramente rojos tienen un
centro blanco
• No es indurado y no es pruriginoso

33. Eritema marginado
CARDIO-UAG

34. CARDIO-UAG
NODULOS SUBCUTANEOS:
• Son nódulos pequeños, móviles, dolorosos,
sobre las superficies extensoras de codos,
muñecas, rodillas, tobillos, y columna
vertebral.
• Ocurren en cerca del 5% de los casos.
• Mide de 0,5 a 2 cm.

35. NODULOS SUBCUTANEOS

36. ERITEMA MARGINADO

37. CARDIO-UAG
CRITERIOS DE JONES:
MENORES:
• Fiebre
• Cuadros previos de fiebre reumática
• Elevación de PCR y VSG
• Artralgias
• Alargamiento del PR (bloqueo AV)

38. CARDIO-UAG
CRITERIOS DE JONES:
MENORES:
• Infección estreptocóccica reciente
• Historia de fiebre escarlatina
• Cultivo de exudado faríngeo positivo
• Elevación de antiestreptolisisnas
• Aumento de anticuerpos anti-DNAsa

39. CARDIO-UAG
ECG: Bloqueo AV 1o.

40. E.C.G.: PR prolongado.
1.
ASTO:
valores de 150 - 240 U. TODD _ Normal
valores de 240 - 320 U. TODD_ Dudoso
valores de + de 320 U. TODD_
Francamente Patológico

41. CARDIO-UAG
DX. DE FIEBRE REUMATICA:
CRITERIOS DE JONES:
• Evidencia de infección estreptocóccica
• Dos criterios mayores
• Un criterio mayor y 2 menores

42. CARDIO-UAG
PREVENCION DE BROTES
FUTUROS

43. CARDIO-UAG
DIAGNOSTICO:
• NO HAY PRUEBAS ESPECIFICAS
• EXAMENES DE LABORATORIO:
1.-Velocidad de sedimentación globular
2.-Proteína C reactiva
3.-Anti-estreptolisina O
4.-Anticuerpos antihialuronidasa
• ECOCARDIOGRAMA:
Alteraciones del aparato valvular mitral

44. CARDIO-UAG
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Artritis reumatoide Juvenil (Enf. de Still)
• Colagenopatía
• Endocarditis infecciosa
• Enfermedad del suero
• Hipersensibilidad a fármacos
• Pericarditis viral

45. CARDIO-UAG
TRATAMIENTO:
1.-ESTEROIDES: Prednisona 1 a 2mg. Kp
día. por 2 semanas , y disminución de dosis
y para luego realizar la retirada.
2.-SALICILATOS:100mg/kg/día
3.- Haloperidol: indicado en la corea

46. PREVENCION
• Primaria.
El tratamiento de las
estreptococias,(faringitis, amigdalitis,
IRAS, infecciones de piel).
Secundaria.
Es el tratamiento que se hace después de
una F.R. Para evitar reaparición de la F.R.
en base a penicilina o eritromicina.
CARDIO-UAG

47. PREVENCIÓN SECUNDARIA
• F.R. + Carditis + enfermedad valvular
residual Por 10 años como
minimo o indefinido.
• FR + carditis sin enfermedad valvular
Por 10 años o hasta la edad adulta.
• FR sin carditis Por cinco años o hasta
cumplir 21 años.
CARDIO-UAG

48. CARDIO-UAG
CONCLUSIONES:
• La Fiebre Reumática debe prevenirse a
través de la educación médica ante la
posibilidad de contagio por Estreptococo
Beta Hemolítico.
• El diagnóstico debe ser oportuno y evitar las
secuelas valvulares.
• Son criterios mayores: Artritis, Carditis,
Corea, Nódulos y Eritema (ACCNE).

49. CARDIO-UAG
EL DAÑO MIOCARDICO
TARDIO SE OLVIDA AL
CONCENTRARSE EN LAS
LESIONES VALVULARES.

50. CARDIO-UAG
BIBLIOGRAFIA:
• Cardiology pocket book, Blackwell
Scientific Pub., Swanton
• Cardiología, Ed. Méndez Cervantes, Dr.
Fernando Guadalajara Bo

51. • Gracias
CARDIO-UAG