1. 21612 – INFERMERIA EN SITUACIONS COMPLEXES
BLOQUE TEMÁTICO 1. GENERALIDADES EN LA ATENCIÓN EN SITUACIONES COMPLEJAS

2. TEMA 1. Sistema de Atención al paciente en situación crítica
1.1.Introducción. Conceptos de urgencia, emergencia y situación crítica.
Urgencia médica. Es toda aquella situación que lleva al usuario a solicitar asistencia sin
demora. En opinión del paciente, familiares u otra persona requiere intervención médica,
rápida. También se considera la percepción objetiva del propio profesional.
Emergencia médica. Estado de una víctima en la que las funciones vitales respiratorias,
circulatoriasocerebralesestánabolidas,congrave disfunción, o con riesgo de fracasar a corto
plazo. Precisa tratamiento en minutos para restablecer dichas funciones vitales. Necesitan
intervención in situ. La persona que suele activar la alarma no es el propio paciente.
Para establecer una clasificación correcta sin confusiones, te será útil distinguir entre:
- Subjetivamente urgente. Cuando la asistencia es demandada por el paciente o
allegados, y puede ser una urgencia o una emergencia.
- Objetivamente urgente. Cuando tras ser valorado por el profesional sanitario
encargado de su asistencia, se trata de una emergencia médica porque supone un
riesgo vital real o potencial.
Paciente crítico. Aquel que se encuentra en alto riesgo de sufrir problemas que amenazan su
vida de forma real o potencial. Son vulnerables, inestables y complejos, requieres cuidados
intensivos y continuos. En urgencias hay zonas para la estabilización de pacientes muy
critiquesque nose puede realizarni el traslado.Son aquellos a los que potencialmente se les
puede salvar la vida, sino fuese así ya no se ingresa en UCI. Suelen ser pacientes con muchas
secuelas. Requieren una monitorización exhaustiva y continua.
1.2.Organización y estructura de la asistencia al paciente urgente y crítico: nivel
prehospitalario y hospitalario.
- Nivel prehospitalario. Asistencia sanitaria urgente y crítica fuera de los hospitales.
- Nivel hospitalario.Prestaasistencia sanitariaurgente ycríticaen el marco hospitalario.
Incluye servicio de urgencias hospitalarios y las unidades de cuidados intensivos.
1.2.1. Nivel prehospitalario
El Sistema de Emergencias Médicas (SEM), se encuentra integrado en el Sistema Integral de
Emergencias (SIE).
El SIE es el conjunto de servicios que, de forma integrada y coordinada, permiten una
respuesta adecuada ante una situación de emergencia determinada. Incluye los servicios de
emergencia sanitarios y otros servicios no sanitarios.
Con los objetivos, con orden de prioridad de: proteger, avisar y socorrer.

3. - Centros de Atención Primaria. Dispositivos fijos de atención urgente. Puntos de
AtenciónContinuada(PAC),24horasdel día. Un equiposanitariopuede desplazarse a
un domicilio a realizar atención urgente (PAC móvil).
- SAMU-061. Servicio de Atención Médica Urgente. Tiene dos elementos: centro de
coordinación de urgencias (CCU) y los recursos móviles. El CCU, recibe las alertas, las
gestiona y asigna una repuesta adecuada, activando los diferentes recursos.
¿Cómo doy aviso al sistema en caso de encontrarme ante una situación de emergencia?
Actualmente,ennuestracomunidad existen dos opciones para dar aviso telefónico: el 061 y
el 112.
El 061 deriva las llamadas a un centro de coordinación de urgencias (CCU) destinado
únicamente a gestionar urgencias sanitarias. Se puede decir que el 061 activa el SEM.
El 112 derivas las llamadas a un centro coordinador que gestiona emergencias de todo tipo,
no únicamente sanitarias. Así pues, el 112 activa los servicios que integran el SIE, y que son
necesarios para atender una emergencia concreta según sus características.
Principios básicos de la actuación enfermera.
- Conservar la calma y pensar antes de actuar.
- Inspeccionar el lugar y identificarse.
- Valorar y actuar, priorizar.
- No mover a la persona herida, postura de seguridad.
- Tranquilizar, informar.
- No dar líquidos.
- Mantener a la persona a buena temperatura.
- No dejar sola a la persona.
- No hace nada más de lo imprescindible.
- Movilizar el transporte adecuado.
1.2.2. Nivel hospitalario
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Los profesionalesde enfermería actúan tanto a nivel prehospitalario como hospitalario, en la
asistencia al paciente en situación crítica.
1.2.3. Decálogo de asistencia prehospitalaria

4. Proceso cíclico que se repite cada vez que se genera una demanda en el SEM.
1. Alerta: en espera y listos.
a. Contar con un acceso viable al sistema (112-061).
b. Asegurar la recepción del mensaje.
c. Disponer de equipos y materiales necesarios.
d. Disponer de profesionales preparados.
e. Protocolizar las intervenciones.
f. Conocer los planes de emergencia preestablecidos
g. Asegurar el adiestramiento y formación continuados y periódicos.
2. Alarma: puesta en marcha del sistema de emergencias médica, llamada al CCU.
a. Recepción de la llamada (recopilación de datos: identificación alertante).
b. Identificaciónde lanecesidadreal del comunicante(confirmaciónyevaluación
del problema).
c. Clasificación de la demanda y análisis.
d. Asignación de la respuesta y del recurso, tiene en cuenta factores como el
estado de los recursos, el tiempo estimado de llegada y de las circunstancias
propias de cada momento.
e. Recursos no sanitarios.
3. Aproximación. Al lugar de la demanda, imprescindible:
a. Evaluar el entorno, riesgos y las rutas de acceso y facilitar el acceso a otros
recursos.
b. Establecermedidasde seguridadparalosequiposintervinientes,lasvíctimas y
los recursos/bienes materiales, por este orden.
Es importante entenderque si el equiposanitariose pone en riesgo para atender a la víctima
o víctimas, poniendo en peligro su propia vida, aumentan las posibilidades de que los
profesionalesse conviertanennuevasvíctimasyportanto,acaben porno poderatendera los
usuarios.
4. Control del escenario: control de los riesgos.
a. La evaluación del alcance real de la emergencia.
b. La estimación y petición, necesidades de apoyo.
c. En caso de incidente de múltiples víctimas, se realiza la sectorización del
escenario.
5. Clasificación/triage: a más de una víctima se hace la clasificación para que ante unos
recursos limitados, el beneficio de las intervenciones se dirija a la mayoría.
Si es una sola persona, se hace para determinar la idoneidad del recurso asignado o
decidir el centro de destino, etc.
6. Asistencia SVB/SVA: soporte vital básico y/o avanzado, para sustituir, restablecer o
estabilizar las funciones vitales, evitando añadir nuevas lesiones.
7. Estabilización: mantener las funciones vitales y situarlo en estado de realizar un
transporte en óptimas condiciones hasta el Centro Útil.

5. El conceptode centroútil se refiere al centromáspróximoque da respuestaalasnecesidades
prioritarias que presenta la víctima.
Si la estabilización prehospitalaria no es posible, el transporte debe realizarse de forma
inmediata.
8. Transporte: en un medio adecuado, con personal cualificado y garantizando la
continuidadde cuidados en función de la GRAVEDAD de la víctima. Ruta más rápida y
segura.
9. Transferencia. Transferido al centro receptor y recibido por el equipo sanitario del
centro. Información de forma verbal y escrita.
a. Informe verbal del estado del paciente.
b. Informe escrito de atención de urgencia.
i. Filización.
ii. Historia clínica.
iii. Contantes vitales.
iv. Soporte asistencial.
v. Fecha, hora.
vi. Incidencias, complicaciones, etc.
vii. Registro de los componentes del equipo prehospitalario.
10. Reactivación. Puesta a punto del equipo, y su inmediato regreso a la situación de
alerta.
a. Limpieza.
b. Reposición de materia.
c. Registro documental de la reactivación.

6. La comunicacióneficazentre el CCU y los recursos móviles es imprescindible para una buena
resolución de la demanda urgente.
Activación del equipo pertinente según el recurso asignado: transmisión desde el CCU al
equipo de la información disponible del caso.
Desplazamiento del recurso al lugar de asistencia: el equipo mantendrá informada a la CCU
sobre el tiempo previsible de llegada y cualquier otra circunstancia de interés.
Asistencia y Estabilización: se mantiene el contacto con la CCU para transmitir/ recibir
información útil, petición de otros recursos. Al finalizar la intervención se inicia, si es
necesario, el traslado al centro útil y se informa al CCU.
Transferencia: al hospital receptor. Es necesario que el CCU informe al hospital receptor
sobre el usuario que van a admitir, previa llegada del equipo asistencial.
Documentación: registro de la información generada, la asistencia realizada, etc.
Reactivación del equipo: debe comunicarse al CCU. Si no es posible una reactivación
inmediataa la finalizacióndel servicio,debe comunicarse el estado inoperativode la unidad
hasta la recuperación de la disponibilidad.
Aspectos éticos.
- Intimidad. Física, psicológica y socio-cultural.
- Confidencialidad.
- Situaciones de no iniciar/suspender RCP.
o No iniciar CP si supone un grave riesgo para los reanimadores o retarda la
intervención de otras víctimas con mayor posibilidad de superviviencia.
o Si lleva más de diez minutos en parada descartar hipotermia, intoxicaciones,
electrocución.
o Orden de no reanimación.
Hacer todo lo que se tiene que hacer  Hacer todo lo que se tiene que hacer
1.3.Transporte sanitario
Aquel que se realiza para desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra
razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados a tal efecto.
Es una situación de riesgo adicional, hace necesaria e inexcusable una correcta valoración
previa,conla estabilizaciónde lasconstantesvitalesenlamedidade los posible y asegurando
losmediosadecuadosysuficientes. Lacomplejidaddepende de lagravedaddel paciente y del
tipo de recorrido.
1.3.1. Tipos de transporte sanitario
Según el objetivo Primario(prehospitalario, extrahospitalario): el paciente
es atendido fuera del hospital/centro (domicilio, calle o
centro de salud) y trasladado posteriormente al centro
sanitario útil.
Secundarioointerhospitalario: entre hospitales o centros
sanitarios, de igual o diferente nivel asistencial.
Terciario o intrahospitalario: supone el traslado del

7. paciente de unaunidada otra, dentrodel mismohospital.
Según el medio Terrestre. <100km
Aéreo: alas fijas (presurizado >250km (a una presión
equivalente aunaaltituda2500 metros) yno presurizado
<250km) y aspas móviles (helicóptero)
Marítimo: lancha rápida, barco hospital.
Según equipamientos y nivel de
medicalización
No asistenciales o de traslado. TNA (Transporte no
asistido) (colectivo o individual): no permiten asistencia
médica en ruta. 1 o 2 TTS. Ambulancia de transporte.
Asistenciales: acondicionadas para la realizar asistencia
técnico-sanitaria en ruta.
- TEM (Transporte de emergencia medicalizable).
Soporte Vital Básico: no medicalizada. Pueden
estar dotadas con 2 TTS, o con 2 TTS y un
profesional de enfermería (este último sólo por
ahora en Cataluña).
- UME o UVI móvil (alfa). Soporte Vital Avanzado:
medicalizada (UVI o UME móvil). Dotada con 1
TTS, 1 profesional de enfermería y 1 médico.
Helicóptero/avión sanitario: piloto, mecánico, médico,
profesional de enfermería.
Según la urgencia vital del
usuario
Emergente: prioridad absoluta. Existe riesgo vital.
Urgente: no precisa asistencia inmediata. Puede
demorarse.
Demorable: no precisa una activación inmediata.
Programado.
Según la distancia a cubrir Local.
Interurbano.
Intercomunitario.
Internacional.
No siempre haytraslado,si evoluciona favorablemente o
se puede hacer en ambulancia SVB. Se denomina
asistencia in situ.
La clasificación más usada es la que distingue los tipos de transporte según el objetivo que
persiguen: primario, secundario y terciario.
El tipo de transporte se elige teniendo en cuenta los factores:
- Estado clínico del paciente.
- Distancia a recorrer.
- Dificultad de acceso al paciente.
- Gravedad y riesgos de la situación.
- Densidad del tráfico y estado de la vía.
- Tiempo de traslado.
- Situación meteorológica.
- Disponibilidad de recursos.

8. El transporte primarioysecundario,debenusarseambulanciasterrestres o aéreas dotadas de
material de soporte vital avanzado, personal con el entrenamiento y la formación adecuados
para garantizar la estabilidad del paciente y la continuidad de cuidados, para la prevención y
detección precoz de complicaciones. Las razones para decidir un transporte secundario es:
- Necesidad de recibir tratamiento a un nivel más elevado.
- Falta de camas.
- Deseo del paciente o familia.
El primerioesaquel que implicael trasladodel paciente desde el lugarde asistencia inicial (vía
pública, domicilio) hacia el centro sanitario útil (el que responderá a las necesidades del
paciente). Repuesta por equipos sanitarios que forman parte del Sistema Integral de
Emergencia.
Para la planificacióndel trasladose necesitadecidir:el centrode destino,el personal sanitario
y el tipo de vehículo, tiempo estimado y material necesario.
En el ámbitoterrestre se emplealaambulancia,espaciosasistencialesprovisionalesy móviles.
Sirvenparael transporte del paciente yel aporte de recursos.El nivel de equipamiento puede
ser variable. Es medicalizada si dispone de ventilación asistida, sistemas de vacío,
monitorización (desfibrilación, fármacos…) y personal entrenado en manejo de pacientes
críticos. El nivel de la ambulancia lo determina el personal.
El transporte terciario puede ser ordinario o asistido, que requiere de material de SVA y
personal entrenado. Necesita planificación previa. Solo se continúa con las bombas de
perfusiónque sontotalmente imprescindible,asícomo se pueden pasar a bolos (sedación). El
material necesario es: respirador portátil, dos bombonas de oxígeno, bolsa reanimadora
autohinchable con reservorio de oxígeno, válvula de PEEP ajustable a la bolsa reservorio,
monitorelectrocardiográficocondesfibrilador eléctrico y pulsioxímetro, monitor portátil con
funcionesavanzadas (temperatura, CO2, arritmias), camilla asistida, maletín de SVA, bombas
de perfusión, aspirador portátil. Recorridos más frecuentes:
Preparación del paciente para el traslado

9. Control de la vía aérea y
ventilación
Vía aérea permeable. Vigilar ventilación mecánica o
espontánea. Conexión ventilador
Control hemodinámico TA, FC, ECG, sangrado.
Accesos venosos asegurados.
Control de la diuresis.
Disponibilidad de desfibrilador.
Estado de la piel (hipovolemia o frío)
Control neurológico Glasgow. Pupilas. Focalidad neurológica. Estado de
sedación, agitación.
Otras lesiones(EE, abdominales…) Fijacióne inmovilizaciónde fracturasconférulas,colchón
de vacío…
Monitorización Constantes vitales, pulsioximetría, capnografía,
funcionamiento de monitores y alarmas, perfusiones,
control y sujeción correcta de drenajes.
Seguridad Del paciente, dispositivos y personal.
Posición adecuada, correas sujetas.
Sistemas de alimentación y O2 Suficiente suministro eléctrico y/o de O2.

10. Para la acomodación del paciente intubado es necesario:
- Un número suficiente de personas, una de ellas controla únicamente la cabeza y el
tubo.
- Constantes, tras conectarlo al ventilador portátil.
- Comprobar la posición de los dispositivos invasivos.
- Si está indicado, dosis extra de analgesia y/o sedación.
- A la vuelta, una nueva monitorización con el monitor de la cabecera, aspirar
secrecionessi esel casoy conectarel ventiladorde lacabecera. Restituirperfusiones y
nutrición enteral, si se da el caso, y dejar en la posición adecuada.
En el transporte secundario y terciario, se debe cuestionar si la prueba diagnóstica o
terapéutica que la genera no va a modificar el pronóstico o el tratamiento del paciente.
1.3.2. Preparación del paciente para el transporte
Antes del traslado.
- Control de la vía aérea y ventilación mecánica/espontánea o permeable/maquinaria.
- Control hemodinámico:de latensiónarterial,frecuenciacardíaca,puntosde sangrado,
control de diuresis, aspecto de la piel, relleno ungueal (falta de relleno por
hipovolemia o frío).
- Control neurológico: valorar el nivel de conciencia/sedación previo al traslado.
- Otras lesiones.Fijación e inmovilización de fracturas. Evitar el dolor y complicaciones
derivadas.
- Monitorización:constantesvitales,pulsioximetría,capnografía(CO2), funcionamiento
de monitores y resto de equipo electromédico.
- Colocar el paciente una posición adecuada a su patología.
POSICIÓN ADECUADA EN EL TRASLADO
Pacientes traumatizados y/o con patología de
médula espina
Decúbito supino a 180º con cabeza y tronco
alienados
Hipotensión y shock Trendelenburg
Sospecha de hipertensión intracraneal Anti-Trendelenburg
Quemados
Pacientes sin alteraciones ventilatorias,
circulatorias o neurológicas
Decúbito supino con tronco semi-incorporado,
no más de 30º. Fowler.
Pacientes con bajo nivel de consciencia sin
posibilidad de aislar la vía aérea
Posición lateral de seguridad
Insuficiencia respiratoria de origen pulmonar Decúbito supino con tronco incorporado
Edema agudo de pulmón Sentado con piernas colgando
Embarazadas Decúbito lateral izquierdo
En presencia de prolapso de cordón Genupectoral o trendelenburg
Según la localización del objeto enclavado Otras posiciones
- Controlar todos los dispositivos invasivos y asegurarlos correctamente para evitar el
desalojo accidental.
- Asegurar que la cantidad de sueros y perfusiones es suficiente para la duración del
trayecto.

11. - Vaciar las bolsas de drenajes y aquellos drenajes de circuito cerrado previamente.
- Garantizar la seguridad: del paciente y personal a través de medidas de seguridad
activas y pasivas, así como de las bombas y materiales.
¿Qué diferencia hay entre medidas de seguridad activa y pasiva?
La seguridad pasiva engloba todas las medidas adoptadas para proteger a los ocupantes de
vehículoscontralesiones,opara reducirel riesgode lesiones, en caso de que se produzca un
accidente.
La seguridad activa engloba todas las medidas adoptadas para evitar que se produzca un
accidente.
- Verificar el estado de los sistemas de alimentación y la cantidad de O2 disponible.
¿Cuánto oxígeno necesitamos?
1. Oxígeno que disponemos. Vbotellaxbares que marca el manómetro.
2. Oxígeno que va a usarse. Depende de si es respiración espontánea o mecánica. En la
primera necesitamos el flujo y el tiempo de traslado. En el segundo el volumen
corriente, la frecuencia cardíaca, la proporción de oxígeno y el tiempo de traslado.
- Informara la familiardel centrode destinoyde dónde ycómopodrán accedera visitar
a su familiar, o a ser informados de su estado.
- Dar indicciones al técnico en transporte, de la rapidez de llegar al hospital, con la
intención de minimizar los efectos del transporte.
- Asegurarque el centro de destino ha sido avisado previamente de nuestra llegada, y
que disponen de cama en la unidad prevista.
Durante el traslado.
- Monitorización de constantes vitales.
- Indicación al paciente de que se va amover mucho y que se avise si se marea.
- Control de la ventilación mecánica.
- Control de las perfusiones y vías venosas.
- Detección precoz y prevención de complicaciones durante el traslado.
- Mantener la intimidad
Debe evitarse larealizaciónde técnicasinitinereporsuponerun grave riesgode lesionespara
losprofesionalesparael profesional sanitario,e indirectamente,parael paciente.Encasode
tenerque realizaralgunatécnicaoprocedimientodurante el trayecto,esrecomendable parar
la ambulanciaenel arcény reiniciarlamarcha al haberfinalizadolaintervención.
Finalización del traslado.
- Transmitirel máximode informaciónsobre el incidenteoestadode saluddel paciente.
- Entregar la documentación necesaria para garantizar la continuidad de cuidados.
- Entregar los objetos personales.
- Acomodación del paciente.
- Avisar a la familia de la ubicación del paciente y de los procedimientos a realizar.

12. - Limpieza y reposición del material usado.
- Comunicación de operatividad. Hasta entonces se está en estado enclave 35.
El transporte secundario neonatal implica un serie de características especiales a tener en
cuenta:
- Asegurarunaadecuada oxigenación.La hipoxia es la principal causa de paro cardíaco
en niños y lactantes. Deberá administrarse oxígeno suplementario humidificado y
calentado: a través del respirador de la incubadora si lleva ventilación mecánica, o
mediante ventilación no invasiva – CPAP- o ventilación espontánea – mascarilla,
ambiente incubadora-.
- Control de accesos venosos: pueden ser vías venosas centrales, umbilicales,
epicutáneos, o incluso periféricas. Usar siempre bombas de infusión, para evitar
sobrecargas hídricas.
- Riesgo elevado de hipotermia, por lo que deberá realizarse el transporte mediante
incubadorasconcontrol de temperatura. Hay que evitar manipulaciones y aperturas
innecesarias de la incubadora. Mantener la temperatura a 33-34ªC.
Prevenciónde:Hipoxia,hipotermia(<36.8-37),hipoglucemia(<40).UTP: unidadde transporte
pediátrico.
1.3.3. Fisiopatología del transporte sanitario
Se somete a factores físicos capaces de generar alteraciones en los sistemas corporales,
especialmente en el respiratorio, circulatorio y nervioso.
Cuanto más grave e inestable está el paciente crítico, más probabilidades de que se
desestabilice durante el transporte.
- Fuerzas de aceleración y desaceleración
La sangre se desplaza y se produce una redistribución de líquidos, activando reflejos
compensatorios. Ley de acción-reacción:
o En aceleración positiva: acúmulo de sangre en parte inferior del cuerpo
(hipotensión arterial, taquicardia refleja, pérdida de consciencia, etc.).
o En desaceleración: a la inversa, se acumula sangre en la parte superior del
cuerpo(aumentoTA,PICy PVC,bradicardiareflejae inclusoPCRporasistolia).
o En curvas: se minimizasuefectoporque tienemayorduraciónyporla posición
longitudinalque mantiene el paciente.Lasfuerzascentrípetas pueden llegar a
la misma intensidad pero suelen tener mayor duración y se minimizan por la
posición longitudinal del paciente durante la marcha.
- Vibraciones
El dañopor vibracionesdepende de la frecuencia de resonancia de los tejidos. Es más dañina
cuanto más igual es la vibración a la de los órganos.
Se deben llevar muy bien inmovilizadas las fracturas.

13. Las vibracionestambién pueden afectar los aparatos de monitorización, alterando el trazado
del ECG o haciendo imposible que pueda medirse una TA no invasiva. También pueden
producir alteraciones en la perfusión de soluciones endovenosas.
- Ruidos
Provocanansiedadymolestias. Hayvecesque se ponenlassirenasaunque nosea emergencia
vital por atascos, se debe avisar al paciente para que no se asuste.
- Alteraciones de la temperatura
La ambulancia dispone de aire acondicionado y de calefacción. Tanto la hipotermia como la
hipertermia producen cambios fisiológicos importantes.
- Cinetosis
Sensación de mareo. Potenciada por la hipoxia, malos olores, turbulencias, estrés y miedo,
calor, por expansión del gas gástrico. Puede acabar en vómito lo que puede empeorar el
estado del paciente.
- Disminución de la presión atmosférica
Por transporte aéreo no presurizado.
o Expansión gaseosa.
Ley de Boyle-Mariotte o de los gases ideales.
El volumende ungases inversamente proporcional alapresión,de formaque encondiciones
de temperatura y masa de gas constantes, se mantiene contante (k).
K=V·P
Eso significaque si lapresiónaumentasobre unas,disminuyesuvolumen. Y al contrario, si la
presión disminuye, aumentará el volumen del gas.
El descenso de la presión produce un aumento del volumen de los gases corporales,
expandiéndose éstos y pudiendo provocar expansión de cavidades: dilatación gástrica,
agravamientode íleos,empeoramientode neumotórax oneumomediastinos, abombamiento
timpánico,aumento de la presión intraocular, aumento de volumen en senos maxiofaciales,
expansión del área de las heridas y suturas, etc.
La expansión de los gases también afecta al material, como es el caso de las férulas
neumáticas, que al aumentar el volumen de gas que contienen, pueden comprometer la
circulación distal de las extremidades inmovilizadas, las férulas de vacío también hay que ir
vaciándolastambién. Lossueroscaenamenorvelocidad,poresolaimportanciade infundirlas
con bombas de perfusión.
o Disminución de O2 atmosférico
Disminuye la disponibilidad de oxígeno en los alveolos. Puede causar hipoxia por altitud,
aumento del gasto cardíaco y la hiperventilación compensatoria.

14. o Otros efectos de la disminución de la presión atmosférica
Afectaal ritmo espontáneode lossueros,que se enlentece.Disminución de la consistencia de
los sistemas de inmovilización de vacío. Herniación de órganos en heridas abiertas.
El transporte aéreonopresurizadoestácontraindicadoenpacientes que han sido sometidos
a pruebas diagnósticas con introducción de gas.
Tipo de
transporte
Aceleraciones/
desaceleraciones
Vibraciones Ruidos Alteraciones
temperatura
Cinetosis Expansió
n gaseosa
Hipoxia
por
altitud
Terrestre * * * * *
Aéreo * * * * * * *
Intervenciones para la prevención de los efectos físicos relacionados con el TS
Aceleraciones/desaceleraciones . Mantenimientode velocidadconstante enlamedidade lo
posible.
. Conducciónprudente yregular conusode marchas largas.
. Usar bombas de perfusión para la administración de
medicación vasoactiva.
Vibraciones . Considerarla posibilidad de usar el colchón de vacío para
minimizar los efectos de las vibraciones.
. Fijar al paciente con correas a la camilla, o cinturones de
seguridad si va sentado.
. Uso de vehículos en buenas condiciones, con
suspensiones adaptadas al TS.
. Elección de la ruta más adecuada.
Ruidos . Considerar siempre la necesidad real de ruidos añadidos
(sirenas).
. Informaral paciente enaquellos casos en que se usen las
sirenas para aligerar el traslado (atascos)y no porque su
gravedad así lo requiera.
. Uso de protección acústica.
Alteraciones de la temperatura . Garantizar una adecuada temperatura ambiental.
. Identificar pacientes de riesgo (quemados, ancianos,
niños, etc.).
. Quitar al paciente la ropa mojada, secarlo y protegerlo
con manta térmica y ropas secas.
. Uso de calentamiento activo con sueroterapia caliente si
es necesario.
. En caso de traslado con incubadora, precalentar y evitar
apertura innecesaria de trampillas y accesos laterales.
. Tenerencuentael efectode la temperatura sobre ciertas
medicaciones.
Cinetosis . Evitar losfactoresdesencadenantes:malosolores, estrés,
aceleraciones/desaceleraciones, hipoxia,expansión del gas
gástrico.
Expansión gaseosa . Substituir al aire del pneumotaponamiento por agua
destilada.

15. . Descomprimirel sistemagastrointestinal medianteSNG,si
no hay contraindicación.
. Vigilar la ventilación mecánica por si es necesario
disminuir el volumen corriente pautado, y evitar
barotraumas.
. Retirarlas férulasneumáticasysubstituirlasporférulasde
vacío, siempre que sea posible. En caso de que no sea así,
disminuir la cantidad de aire en férulas neumáticas.
. En caso de neumotórax, drenarlo previamente al
transporte aéreo no presurizado.
Hipoxia por altitud . Suministrode oxígenosuplementarioparacontrarrestarla
hipoxemia.
Otros efectos de la disminución
de presión atmosférica
. Revisar periódicamente la consistencia de las férulas de
vacío.
. Usar bombase perfusiónparagarantizarla administración
de sueroterapia o fármacos durante el traslado.
. En caso de lesióncraneal abierta,evitarel trasladoeneste
mediooen caso de que seaimprescindible,tomarmedidas
de reducción de PIC.
Situaciones especiales que se ven afectadas por el descenso de presión
Neumotórax Descomprimir antes del transporte
Aire en tracto gastrointestinal Valorar la necesidad de SNG para
descompresión
Lesión craneal abierta Medidas reducción PIC
Neumotaponamientodel TET,férulasde aire,
trajes neumáticos
Disminuir la presión de la férula antes del
transporte. Rellenar el neumotaponamiento
con suero fisiológico
Exploración diagnóstica con gas previa al
transporte
Evacuación área contraindicada.
Disminución en el ritmo espontáneo de
perfusión de los sueros
Usar bombas de perfusión o aplicar presión
externa
Disminución de la consistencia de los
sistemas de inmovilización de vacío
Revisar periódicamente su consistencia.
Riesgospara el personal sanitario.Pérdidade audición insidiosa y progresiva, por exposición
constante al ruido (sirenas) y riesgo de accidentes. MEDIDAS DE SEGURIDAD ACTIVAS Y
PASIVAS.
Complicaciones del transporte sanitario
- Extubación accidental.
- Arritmias, PCR.
- Complicaciones derivadas de la interrupción de fármacos/del fallo de equipos.
- Aumento de la PIC.
- Hipoxemia.
- Sequedad vía aérea.
- Dolor, ansiedad, miedo.

16. 1.4.Asistencia en incidentes de múltiples víctimas (IMV)
Situaciónenlaque,debidoaun sucesoinesperadose generaunademandasanitariapor parte
de más de un usuario.Es precisoadaptarlas intervencionesde losprofesionalessanitarios,hay
un desequilibrio entre la demanda generada y los recursos disponibles.
1.4.1. Conceptos de emergencia y catástrofe
Emergencia limitada (EL). Es un IMV con limitación, en tiempo y espacio, provocada por
agentesexternosde formainesperada,de menormagnitudyrepercusiónendañosmateriales
y humanos que una catástrofe, requiere asistencia inmediata y se ven implicadas varias
víctimas. La resolución es posible en horas por parte de recursos locales o provinciales.
Catástrofe. Acontecimiento de mayor proporción que la EL, exige recursos materiales y
humanos más numerosos que exceden a los locales y suele requerir días o semanas para su
resolución.
Desastre. Englobaa todoslosdemásIMV. El área afectada es muy extensa, un solo equipo no
puede asumirla tarea de triage. Es imprescindible la solicitud de ayuda, la organización de la
llegada de los recursos de apoyo y la división del área en sectores.
La asistencia sanitaria es masiva y se suele requerir la intervención de organizaciones
nacionales e incluso internacionales.
TIPOS DE CATÁSTROFES
Naturales Inundaciones, riadas. Incendios. Volcanes, seísmos. Huracanes.
Provocadas por el hombre Terrorismo, guerras, catástrofes humanitarias.
Tecnológicas Explosiones, intoxicaciones por gases. Petróleo. Radiación
nuclear. Derrumbe de presas.
Un IMV que en unlugar se trata de una emergencialimitada,enotropuede convertirse enuna
catástrofe.
1.4.2. Aproximación y Control del escenario
La aproximación de la primera unidad sanitaria que llegue al lugar del IMV, que se recabe la
máxima cantidad de información posible para comunicarla al CCU y organizar la dotación de
recursos adicionales.
La seguridad es un elemento primordial. En colaboración con otros servicio, se pasa a la
sectorización de la zona del siniestro, organizar la asistencia sanitaria de forma adecuada,
ordenada y eficiente.
1.4.2.1. Sectorización
Implica dividir u organizar la zona del siniestro en diferentes áreas, con el objetivo de evitar
riesgos, garantizar la seguridad de equipos y víctimas, y organizar eficazmente la atención
sanitaria.

17. - Área de salvamento. Punto de impacto, área roja, punto cero.
o Es el punto de mayor impacto. Zona caliente.
o Objetivo. Rescatar y trasladas a los supervivientes a zonas seguras (área de
socorro).
o ¿Qué contiene? Víctimas y riesgos.
o ¿Quién actúa? Los propios supervivientes y los equipos de salvamento.
Solamente enaquelloscasosenque se hayaconfirmadoque lazonaes segura,
puede intervenir el personal sanitario.
- Área de socorro. Personal sanitario.
o Debe permitirel desplieguede mediossanitarios.Eslatransiciónentre la zona
devastada y las áreas indemnes.
o Objetivo. Atención sanitaria a las víctimas.
o ¿Quién actúa? Los equipos sanitarios.
o ¿Qué contiene? Las víctimas asistidas, el nido de heridos, la zona de
clasificación/triage y el Puesto Médico Avanzado (PMDA)
Nido de heridos. Espacio seguro y resguardado en el que se concentran de
formaprovisional lasvíctimas,ala esperade serclasificadas.Enaquelloscasos
en que el área de salvamento no es segura y los cuerpos de rescate y
salvamento no tienen formación para realizar triage básico. Los servicios de
rescate deberán trasladar a todas las víctimas a un mismo punto seguro.
Área de triage. Se clasifican a las víctimas del nido de heridos según precisen
asistencia inmediata o diferida. El triage es la clasificación de las víctimas en
función de su gravedad y pronóstico vital. La primera clasificación es de tipo
básico, por personal de enfermería o técnicos en transporte sanitario. Se
realiza en varios puntos del proceso asistencial en catástrofes, y existen
diferentes tipos.
Puesto médico avanzado. Se presta atención médica avanzada, para salvar la
vida de la víctima y prepararla para su evacuación (optimizando tiempo y
recursos).
- Área de base.
o Área fría.

18. o Objetivo. Organizar todos los apoyos disponibles para asistir al salvamento y
socorro de las víctimas, y permitir la evacuación de las mismas a la red de
hospitales.
o ¿Quién actúa? Cuerpos de seguridad, servicios de apoyo logístico y
jefes/mandos de los servicios implicados.
o ¿Qué contiene? Materiales pesados y de apoyo, el puesto de carga de
ambulancias, el Puesto de Mando Avanzado y el área de prensa.
Puesto de carga de ambulancias. Accedan con fluidez y sin hacer maniobra
alguna de sentido o marcha atrás.
Puesto de Mando Avanzado. Compuesto por los diferentes mandos de cada
uno de los estamentos intervinientes. “Estrella de Coordinación”. Desde allí
cada Mando ejerce su autoridad y dirección sobre su personal.
1.4.2.2. Norias o ruedas de evacuación
Vías que permiten la evacuación unidireccional e las víctimas desde el punto de impacto al
hospital, pasando por todos y cada uno de los puntos del proceso asistencial. Cuatro norias:
- Primeranoria. Noriade rescate o salvamento. Traslada las víctimas desde el punto de
impacto al puesto médico avanzada o al nido de heridos/zona de triage.
- Segundanoria.Trasladode víctimasya clasificadasyestabilizadasenel PMDA,hastael
puesto de carga de ambulancias.
- Tercera noria. Transportar a las víctimas, desde el lugar del siniestro a los diferentes
centrosde saludy hospitales.Engrandes catástrofes, puede instalarse un hospital de
campaña cercano.
- Cuarta noria. Posibilita el movimiento de pacientes entre centros y hospitales
(transporte secundario), por razones de especialización o sobrecarga de centros.
1.4.3. Triage extrahospitallario en IMV: definición y fundamentos.
Procedimiento de clasificación de las víctimas en categorías según su gravedad y pronóstico
vital, con el objetivo de determinar la prioridad de tratamiento y evacuaciones.
Conlleva un conjunto de procedimientos sencillos fáciles de recordad, rápidos, dinámicos,
repetitivos y continuos a cada una de las víctimas.
- Implica una toma de decisiones graves.
- Se basa en información incompleta.
- Se realiza en un medio hostil y dramático.
- Con elevada presión emocional.

19. - Con un número indeterminado de le
sionados
pluripatológicos.
- Con medios limitados.
Se realiza sólo cuando hay un desequilibrio entre la demanda de atención sanitaria y los
recursos existentes.
¿Hablamosde lomismocuandohablamosdel triage en unidades de urgencias de hospitales,
que cuando lo hacemos en un contexto de IMV?
Segúnla recomendación científica 00/01/01 de 15 de junio de 1999, revisada y adaptada a 15
de noviembre de 2004 por la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
(SEEUE), el término triage debe circunscribirse únicamente a catástrofes y asistencia a
múltiples víctimas en ámbito prehospitalario, y no a la clasificación en la puerta de los
hospitales,paralacual refiere comotérminoscorrectos“Recepción,AcogidayClasificación”o
RAC. A pesar de ello, en los hospitales se sigue hablando de triaje y no de RAC.
Características del triage:
- Protocolizado y objetivo. Conocido por todo el personal.
- Dinámico, permanente y continuo. Reevaluando permanentemente.
- Adaptado.
- Socialmente aceptable. Mantener los núcleos familiares y sociales dentro de áreas
próximas a su lugar de residencia.
- Rápido, sencillo e ininterrumpido.
- Completo. Nunca debe tratarse o evacuar una víctima sin clasificar previamente.
- Preciso y seguro. Ante la duda hacerlo siempre en la superior.
- Sentido anterógrado. Ninguna víctima debe retroceder en la cadaena asistencial.
Objetivos del triage:
- Realizar una asistencia temprana con maniobras salvadoras.
- Determinar grupos de víctimas según la prioridad asistencial, separando las que
precisan asistencia inmediata.
- Establecer flujos de víctimas hacia el PMDA.
- Identificación inicial de pacientes.

20. - Establecer prioridad de tratamiento o estabilización dentro de un mismo grupo de
prioridad, en función de los signos vitales (triage avanzado).
- Determinar la distribución de las víctimas con los recursos asistenciales (triage
avanzado).
- Determinar la prioridad de evacuación, regulando el flujo de víctimas que son
trasladados al hospital (triage avanzado).
Fundamentos del triage:
- Salvar el mayor número de vidas.
- Hacer óptimo uso de los recursos.
Con recursoslimitados,elbeneficiose dirigealamayoría: es decir,a aquellosque cn poco, se
benefician de mucho.
1.4.3.1. Tipos de triage: básico y avanzado
Triage Básio (TB) o primario.
RealizadoporcualquierpersonalinvolucradoenIMV conpreparaciónensoporte vital básico y
clasificación en situaciones de múltiples víctimas, primeros intervinientes.
- En la zonacaliente oárea de salvamento,porparte de personal de rescate o por parte
de sanitarios sólo si el entorno es seguro.
- En el área de socorro, por parte de sanitarios, cuando el área de salvamento no es
segura y/o el personal de rescate no tiene formación en triage y también en
situaciones que requieran un segundo punto de triage básico.
Reduce la confusión inicial, dinamiza y despeja la escena, y constituye la primera dosis de
organización y contención.
Triage avanzado (TA).
Personal sanitario de emergencias (médicos, enfermeros) apoyados por técnicos. En dos
puntos:
- Triage de estabilización o tratamiento. Dentro del mismo nivel de prioridad, a quién
debe atenderse antes.
- Triage de evacuación. Qué pacientes deben evacuarse antes tras su tratamiento. Por
médicoconconocimientosenpatología quirúrgica. Qué pacientes son evacuados con
prioridad, y en qué tipo de dispositivos (SVA/SVB).
Triage hospitalario (TH). Por los hospitales ante la llegada masiva de víctimas,no hay que
confundirlo con el RAC.
1.4.3.2. Categorías de triage básico
Etiquetado de las víctimas para dejar constancia de la clasificación.

21. En cuatro (o cinco) categorías, que orientan sobre su pronóstico vital, la gravedad de las
lesiones y el tiempo máximo que pueden esperar sin ser atendidas (plazo terapéutico).
CATEGORÍA ETIQUETA URGENCIA/ASISTENCIA PRIORIDAD
Primera Roja Extrema/inmediata P-1
Segunda Amarillo Urgente/ diferida o
retrasada
P-2
Tercera Verde No urgente/ mínima o
menor
P-3
Cuarta Negro No asistencia. Muertos
o en situación
expectante
P-4 o p-0
PRIMERA CATEGORÍA. Etiqueta roja/ prioridad uno.
Intervencióninmediata,susvidascorren peligro inminente por afectación de la conciencia, la
respiración o la circulación.
. Alteración del nivel de conciencia. Inconsciencia, traumatismo craneoencefálico.
. Alteraciónde la vía aérea y respiración. Incapacidad para mantenerla vía aérea
permeable,dificultadrespiratoria,asfixia,obstrucciónmecánica y aguda de la vía aérea,
voletcostal o heridatorácica abierta, hemo/neumotórax,lesiónpenetrante entórax,etc.
. Alteración de la circulación/hemodinamia: shock hipovolémico por sangrado masivo
interno/externo,trauma grave abdominal o de fémur/cadera, amputacionespor encima del
codo o rodilla, politraumatizado, aplastamiento muscular masivo, quemados críticos.
. PCR presenciada y reversible.
. Otros: intoxicaciones con afectación sistémica grave, complicaciones obstétricas activas.
Son las primeras en ser evacuadas al PMA y a los hospitales.
SEGUNDA CATEGORÍA. Etiqueta amarilla/ prioridad dos.
Pueden demorarse en ser atendidas en primera asistencia, de hasta seis horas.
Es la segunda categoría en prioridad de tratamiento y evacuación al PMA y hospitales.
. Heridas profundas con sangrado controlado y bueno perfusión distal.
. Fracturas abiertas.
. Lesiones abdominales con signos vitales estables.
. TCE leve sin alteración de la conciencia.
. Heridas viscerales, tracto genitourinario, torácicas sin asfixia,
vasculares.
. Quemados moderados (3er grado <10% 2º grado <30%).
TERCERA CATEGORÍA. Etiqueta verde/prioridad tres.
Requieren tratamiento menor. Lesiones leves cuya asistencia puede deorarse en plazos
superiores a las 6 horas sin riesgo de muerte.

22. No deben evacuarse en ambulancias ni derivarse al hospital. Serán atendidos en centros de
atención primaria, hospitales generales, etc.
Fracturas de huesos cortos, luxaciones, heridas menores, heridas oculares, lesiones
maxilo-faciales sin asfixia, abrasiones, contusiones…
Todo ello con signos vitales estables.
CUARTA CATEGORÍA. Etiqueta negra, gris o azul/prioridad cuatro o prioridad zero.
Víctimas fallecidas o cuyo estado es tan grave que excede los recursos disponibles en el
contexto de IMV (pacientes expectantes).
Intentarsalvarlos,dichosrecursosdejande invertirse enotrasvíctimas muy graves que ueden
beneficiarse mucho de una menor cantidad de recursos.
Ningún esfuerzo terapéutico, salvo sedoanalgesia.
. PCR no presenciada.
. Traumas craneales con salida de masa encefálica.
. Destrucción multiorgánica.
Pueden reclasificarse los pacientes expectantes como víctimas de prioridad inmediata y ser
atendidos como tales.
1.4.3.3. Métodos de triage
- Bipolar.Dosrespuesta(nohay lugar a interpretación subjetiva). Camino o no camina.
- Tripolar. Leves, graves, muy graves.
- Tetrapolar. Más reconocidos, aceptados y extendidos.
- Pentapolar. Quinta categoría, desde paciente expectantes a pacientes con traumas
psicológicos.
Características de los parámetros que se valoran:
- Instrumentosque usan variables fisiológicas (consciencia, respiración, circulación…).
- Instrumentos lesionales o anatómicos: regla de los 9 de Wallace.
- Instrumentos mixtos.
Es importante no confundirla clasificaciónde víctimas con el tratamiento y/o estabilización.
Durante el triage básico nunca se trata ni estabilizar al paciente, exceptuando la realización
de maniobras salvadoras como la apertura de la vía aérea, taponamiento de hemorragias o
la colocación en posición lateral de seguridad.
Dos métodos de triage básico, de tipo tetrapolar y que usan gestos salvadores. SHORT:
S Sale caminando.
“Que salga caminando todo aquel que pueda”
H Habla sin dificultad
El hablano debe ser: entrecortada,muydébil,inteligible o incoherente.
O Obedece órdenes sencillas, rápidas y concretas.

23. R Respira.
Valorar si lo hace espontáneamente o tras abrir la vía aérea con FM.
Si no se puede valorar la respiración, valorar signos de circulación.
T Taponar hemorragias.
START. Se diferenciaconel SHORT enel que implicalatoma de pulsoperiférico
Adaptaciónpediátrica:JUMP-START:
- Al evaluarlafrecuenciarespiratoria(entre 15y 45 rpm),debe tenerse encuentala
edaddel niño.
- El pulsoen loslactantesse valoraenla zona braquial.

24. - Ante unniñoen parada respiratoriaperoque mantiene pulso,se realizan5
ventilacionesde rescate.Si conellasrecuperalarespiración,esprioridad1.Si nola
recuperaesprioridad0.
En los primerosmomentosde un sucesoque provoca múltiplesvíctimas,para poder
organizar eficazmente el triage,una primera medidaa tomar esla de separar aquellosque
caminan de losque no. Todas las personas que deambulan se derivan a un redil de
prioridad 3 o categoría verde enel área base, a la espera de ser evacuadas a centrosde
primer y segundonivel.
Estas víctimasdebenreevaluarse continuamente por si se agrava el estado de alguna de
ellasy aumenta su prioridad, lo que implicaríatrasladarla al PMDA.
1.4.3.4. Material de triage básico
- Uniformidade identificación:chalecosopetosidentificativosdel equipode triage.
- Bolsa,chalecoo alforjasde triage,que contengan:
o Cánulasnasoy orofaríngeasde diferentestamaños.
o Gasas y compresasestériles.
o Vendasde crepé.
o Bolígrafo/rotuladorindeleble.
o Tijeras.
o Navajasmultiusos.
o Walkie-talkieymóvil.
o Esparadrapo.
o Mantas isotérmicas.
o Silbatoylinternafrontal.
- Herramientasde categorización.
o Pulseras,cintasde colores.
o Lonas de colores:señalarlaszonasdonde se distribuyen lasvictimasde una
mismacategoría.
o Tarjetasde triage.
Las tarjetaspermitenel control de lasvíctimasy el flujode evacuación.Garantizala
trazabilidadde lospacientes.
No se dispone de ellassiempreque se lasnecesita,puede haberproblemasde legibilidad,se
puedensoltarenlaevacuación,romperse conel aguay muchastienenescasoespaciopara
escribir.
La informaciónmínima:horade laprimeraestabilización,nombre/sexo,nombre de lapersona
que hace el triage.Lesionesenel gráfico,ademásse anotanlasconstantesvitalestomadas,así
como lamedicaciónadministrada.
Se recorta la bandade colorpara dejaren laparte más inferiorel colorde laprioridad.
Permite,encasode agravamientodel paciente,aumentarel nivel de prioridad.
Una esquinanumeradase laquedael responsable deltratamientoodel transporte ylaotra, el
personal que hahechoel trasladoenambulancia.

25. Se debe anudarla tarjetaa unaextremidaddel paciente,nuncaala ropa.
1.4.3.5. Otros conceptosrelacionadosconlaclasificaciónde heridosenIMV.
- Plazoterapéutico.Tiempomáximoque puede permaneceresavíctimasintratamiento
y sinsufriragravamientoirreparable,ni ponerenriesgosuvida.A menorplazo
terapéutico.
- Trazabilidad.Permite conocerel históricoasistencial,laubicaciónylatrayectoriade
un paciente alolargo de la cadenaasistencial.Asociarlosnombresonúmerosde las
tarjetasde triage con:
o Destinosalosque se ha enviadoaese paciente.
o Puntosde origende lospaciente e intervinientes.
- Sobretriage osupratriage.Categoría/prioridadsuperiorde laque realmente
corresponde auna víctima.
- Subtriage oinfratriage.Asignarunacategoríao prioridadinferiorde loque realmente
corresponde.
1.4.4. AsistenciasanitariaenIMV
Las víctimas que serán trasladadasal PuntoMédicoAvanzado(PMA) seránúnicamente lasde
prioridad1 y 2.
Lo de prioridad3deambulan,se trasladasenambulanciasde transporte noasistencial oen
transporte colectivoacentrosde primery segundonivel.
1.4.4.1. Tratamientoyestabilizaciónde víctimas
Prestarlessoporte vital avanzadoyestabilizarlasparasutrasladoal hospital de destino.
CaracterísticasPMDA:
- Si se dispone de tiendas,se puedenestablecerunao dos,o biensituara losenfermos
al aire libre,acotandolaszonascon conos,banderas,sprays,lonasde colores.
- Puede haberunoo varios,enfunciónde ladimensiónde lacatástrofe.
- Es importante señalizaromarcar la categoría de heridosque acoge cada tienda.
- Deberáubicarse enunazona segura,cerca del áreade impacto,perodentrode lazona
templadaoárea de socorro.
- Seraccesible atravésde caminos,carreteras,callesprincipales.
- Tenerpuertasde entraday salidadistintas.
- Suministrode luzycalefacción/AA y200m de una zona habilitadacomohelipuerto.
- En el interior,debensituarse losheridosencamillasoenel suelo,aambosladosde
formaque quede unpasilloenmediode 2metrosaproximadamente,yentre víctimay
víctima,un metrode distancia.
Organización físicadel PMDA.
Dos tiendasparalelas,unaparaprioridadrojayla otra para prioridadamarilla.Enel exterior,
acotar dos zonaspara prioridadverde.

26. - La zonamás próximaal área de impactodebe serla de prioridad1.
- La zonade prioridad3 debencolocarse enel áreabase,cerca de losde prioridad2 por
si se agrava su estado.
- Las zonas de prioridad1 y 2 debenestarcerca.
- La zonade prioridad0, al ladode la de prioridad1.
Recuerda que en el PMDA para decidira qué víctima se le da tratamiento en primerlugar
de entre todas las víctimas con la misma categoría, los profesionalessanitarios(médicosy
enfermeras/os) usaran métodosde triage avanzado.
La coordinaciónde todoslosPMDA cuandohay variosla llevaacabo el Puestode Mando
Sanitario(PMSan),que formaparte del Puestode Mando Avanzado(PMDA).
1.4.4.2. Evacuaciónde víctimas
Una vez se ha estabilizado,pasaaun estadode evacuación.
A travésde la segundanoria,al puestode carga de ambulancias.
Al igual que enel puntoanterior,el triage avanzadosirve alosprofesionalessanitarios para
establecer,enel momentode laevacuaciónde variasvíctimasestabilizadas:
- El ordenenque van a ser trasladadasa loscentrosde destino(esdecir,qué víctima,de
entre lasque se encuentrasestabilizadasyenunamismacategoría, tiene prioridad de
evacuación).
- El tipode recursoque vaa usarse:normalmente,lasvíctimasconprioridad1 se
trasladascon dispositivosde SVA,ylasvíctimascon prioridad2,con dispositivosde
SVB.
Dispersiónde heridos. El trasladode las víctimasa los diferentescentrosdeberespondera
criteriosde gravedadyespecializaciónde loshospitales,intentandoevitarlasaturaciónde los
centrosmás próximosocon mayorespecialización.
Cuandola estabilizaciónprehospitalarianoesposible,lavíctimapasaa tenerprioridad
inmediatade evacuaciónaunhospital.
TEMA 2. Clasificación y Valoración de Urgencias
MartinezS. Procedimientode triage enlaurgenciahospitalaria.Metasde Enfermeriaoct 2003;
6(8): 57-60
2.1. Proceso de recepción, acogida y clasificación (RAC)
Se reafirma en 2010 en reducir el uso de la palabra triage al contexto de la clasificación en
IMV, mientras el primer contacto del usuario con los servicios de urgencias, gospitalarios o
prehospitalarios, debe entenderse como un proceso de Recepción, Acogida y Clasificación
(RAC,que va más alláde una meraclasificaciónporgravedad).Aúnasí,esfrecuente escuchara
profesionales referirse al proceso de RAC como triage hospitalario.
2.1.1. Definición del proceso de RAC

27. Una correcta comprensióndel problemade salud de los pacientes y su ecosistema, entorno y
familia,desdelaópticaasistencialpornivelesde gravedadysucorrespondiente clasificación y
adecuación a la estructura del medio asistencial de urgencias. Desde la perspectiva del
paciente.
Importanciade la educaciónsobre lanecesidadde acudiral servicio de urgencias al hospital o
al centro de salud.
Tiene lafinalidadde atenderinmediatamente alaspersonasque tienen una emergencia vital.
Ventajas . Mayor satisfacción por parte de los pacientes.
. Optimizar los recursos disponibles.
. Disminuir la congestión y la sobresaturación.
. Garantiza la identificación precoz y la rápida intervención en los pacientes
más graves.
. Educar sobre cómo utilizar los servicios de urgencias.
Si no se hace . Aumenta el dolor y el sufrimiento.
. Aumenta la insatisfacción del paciente y la demora en la atención.
. Aumenta el índice de pacientes perdidos.
. Dificultades de derivación.
. Disminuye la productividad y la eficacia.
. Hay más riesgo de violencia contra los profesionales.
Los puntos más valorados en la atención es la rapidez con que le atiende y si se ha sentido
escuchado. Con el RAC este plazo es de un máximo de 15’.
El enfermero de RAC debe ser:
- Capaz de reconocer y establecer el grado de gravedad de los signos y síntomas que
presentael usuarioparasu clasificaciónyladeterminaciónde intervenciones iniciales
necesarias.
- Poseedorde conocimientosactualizadossobre diferentespatologías y sobre el uso de
diferentes protocolos aceptados y aplicadas en el servicio.
- Capacidad organizativa y de toma de decisiones.
- Formado/a previamente en el área de RAC y/o con una experiencia en el servicio de
urgencias no inferior a un año.
- Poseedor y habilidades en la entrevista clínica, para establecer una comunicación
eficaz y empática.
- Capaz de trabajar en equipo.
El profesionalde enfermeríaNOdiagnosticamédicamente,sinoque clasificayprioriza la
intervención necesaria en cada paciente en función de la gravedad de los signos y
síntomas que el usuario presenta.
Según la SEEUE, los objetivos de la RAC son:
- Incrementar la calidad y la eficacia de los servicios de urgencia y emergencias,
disminuyendo así las agresiones en el servicio de urgencias.

28. - Ordenar de manera eficaz la demanda mediante la valoración inicial: recepción y
acogida.
- Clasificar los pacientes en base a sus necesidades asistenciales y distribuirlos
adecuadamente según la organización y estructura de la unidad.
- Aplicar, si procede, ciertas técnicas, iniciales y básicas, propias del ejercicio
profesional.
- Prestara los pacientes,yasus familiares o acompañantes, una aproximación humana
y profesional. Información adecuada y suficiente.
- Facilitar la estabilidad y confort en la medida de lo posible.
- Prestar apoyo emocional y ayuda psicológica, para disponer al paciente hacia una
actitud terapéutica positiva.
El procedimiento sigue el siguiente orden, aunque las fases se superponen y nunca se debe
olvidarninguna:prioridadynivelde atención,necesidadesfísicasde riesgovital,necesidad de
cura, necesidades emocionales y psicosociales y recursos del servicio.
Las características del lugar donde se debe realizar el RAC:
- De 6 a 9 m2.
- Sin barreras arquitectónicas.
- Correcta ubicacióndentrodel servicio de urgencias:cercanaa la entrada y a admisión.
- Mobiliario y material específica para la valoración de los pacientes.
- Elementos que preservan la intimidad de los pacientes.
- Elementos que preservan la seguridad de los profesionales.
- Hacer una buena educación a los usuarios para que no habrán la puerta, se puede
estar valorando a otro paciente.
2.1.2. Fases del proceso de Recepción, Acogida y Clasificación/Ubicación
Recepción. Primer contacto con el sistema de atención urgente y se inicia la relación
asistencial como respuesta a la demanda del usuario.
Incluye laidentificacióndel paciente,unavaloraciónprimariae intervencionesasistencialesde
emergencia, motivo de consulta, valoración primaria e intervenciones asistenciales de
emergencia:
- Declaración del problema: ¿Qué le pasa? ¿desde cuándo? ¿episodios anteriores?
¿antecedentes? ¿alergias?
La toma de constantes no es requisito indispensable. No se hace de forma sistemática.
SIGNOSVITALESALTERADOS
- Somnolencia/confusión
- Pulsoradial alterado.
- Piel fría/caliente/sudada/pálida
- Respiraciónalterada
CONSTANTESVITALES
- Tª <35.5ºC ó >39ºC.
- Tas<90mmHg ó >180mmHg
- FC<50x ó >125x
- FR<10x ó >20x.
- SaO2<95%

29. - BMTest<60mg/dl
- Glasgow<14
DOLOR, como primera causa de consulta
Ningunode ellosindividualmenteessignificativo de emergencia vital. Reevaluación continua.
Valoracióndel riesgovital enbúsquedade signos de gravedad. Aquello que sea pertinente al
motivo de consulta:
- Aspecto general: impresión de gravedad.
- Piel y mucosas: color, palidez, cianosis…
- Temperatura.
- Neurológico: nivel de consciencia, respuesta al dolor, tamaño y respuesta upila,
motricidad.
- Circulación: pulso palpable en zonas distales a traumatismos, amplitud, intensidad…
- Frecuencia cardíaca.
- Respiración: permeabilidad de vías aéreas, patrón respiratorio, existencia de trabajo
respiratorio.
- Dolor.
Actuación inmediata si es necesaria. No es la prioridad la toma de constantes y no se hace el
diagnóstico patológico. Se hace sobre todo en ámbito hospitalario, en el extrahospitalario sí
que se basa más enel aspectogeneral del paciente.Juegaun papel importante la intuición, la
percepciónsubjetivade unprofesional expertode que el paciente noestábien,apesarde que
las constantes vitales estén dentro de los parámetros normales.
Atención a la parada cardiorespiratoria, a la alteración de la consciencia y al enfermo grave.
INDICADORESDE COMPETENCIA
- Análisisrápidoysistemáticode lossignosde emergenciavital (<90’’(I)/<5’(II)).
- Análisisde lossignosysíntomasrelacionadosconel motivode consulta.
- Diferenciaentre laseveridadylosproblemasprioritarios.
- Mide constantesvitalesyaquellaspruebassignificativasparael motivode consultao
definidasenlosprotocolos.Enlosniñosesmuyimportante el peso.
- Conocimientode alergias.
- Iniciacuras de enfermeríaointervencionesde urgenciasegúnlosprotocolos
establecidos.
- Registralavaloracióny lasintervenciones.
INDICADORESDE EXCELENCIA
- Pendientede lallegadade lospacientesal serviciode urgencia.
- Evalúael estadode lospacientesala esperapor si alguiennecesitaatención
inmediata.
Acogida. Se realiza una vez descartada la emergencia. Implica valoración secundaria,
sistemática,larealizaciónde pruebasdiagnósticas(dependiendodel protocolodel hospital). Si
no nos encontramos en alguno de estos casos: atención a la parada cardiorespiratoria, a la
alteración de la consciencia y al enfermo grave, ya se hace una acogida más en profundidad
invirtiendo más tiempo.

30. Entrevista clínica, la bona comunicación es esencial en la selección. Realización de pruebas
diagnósticasymedidasasistencialesde urgencia (según protocolos del hospital, RX, analítica,
inmovilización), establecer la relación terapéutica para determinar la prioridad.
Hay evidencia que si se establecen protocolos de tratamiento y diagnóstico en el servicio de
RAC,disminuyen las posibles complicaciones. Sólo en el caso que se vea claro que se puede
aplicar,ante la duda pedir ayuda. Protocolos de triage avanzado ante fiebre y dolor, siempre
con previa entrevista de alergias.
INDICADORESDE COMPETENCIA
- Pone enmarcha losprotocolosde diagnósticoode intervención:fiebre,dolor,etc.
- Comunicaciónalosfamiliareslainformaciónpertinente.
- Movilizaciónde otrosrecursos:sociales, mediadoresinterculturales, etc.
INDICADORESDE EXCELENCIA
- Rol de práctica avanzadapor lasintervencionesindependientes.
Clasificación. Implica una toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente. Se
establece el nivel de gravedady prioridadyla ubicación física idónea del paciente de acuerdo
con los criterios normalizados de la institución.
Los primerossistemasyescalassalenenlosaños90. En España aparecenen el 2000 que luego
es modificado. En 2004, se desarrolla el Sistema Español de Triage (SET), implantado en los
hospitales públicos de nuestra comunidad:
NIVEL DENOMINACIÓN TIEMPO DE
INTERVENCIÓN
EJEMPLOS
I Resucitación
De reanimación
Actuacióninmediata
RAC<90’’
Parada cardiorrespiratoria,dificultad
respiratoriasevera,shock,grandes
quemados,etc.
II Emergencia
Riesgovital potencial
enpoco tiempo
Valoración
enfermera
inmediata.RAC<5’.
Valoración
médica<15min.
Dolortorácico de características
isquémicas,hemorragiadigestiva
severa,dificultadrespiratoria
moderada/severa,fracturasabiertas.
III Urgencia.
Procesosagudosno
críticos e inestables.
Valoración
enfermera<30min
Valoración
médica<30min.
Luxacionesarticulares,fracturas
cerradas,dolorlacerante,
metrorragias,cefaleaconafectación
IV Urgenciamenor.
Procesosagudosno
críticos y estables.
Valoración
enfermera<60min.
Valoración
médica<60min.
Consultarápida.
Dolortorácico de características no
isquémicas,traumatismosmenores,
dolormoderado,cefaleasin
afectación.
V No urgente.
Procesosagudosy/o
crónicosbanales.
Debenseratendidas
Valoración
enfermera<120min.
Valoración
médica<120min.
Contusiones,sdme.Miccional,
molestiasocularesnotraumáticas,
diarreassinsignosde
deshidratación.

31. enel centro de salud.
En las dosprimerasintervencionesnohayque dejaral paciente solohastaque novengala
enfermerade box.
Cincoprioridadescontrestiposde pacientes:
INDICADORESDE COMPETENCIA
- Categorizaadecuadamentebasándoseenlosprotocolosyel conocimientocientífico.
- Asignaal paciente el áreade atencióncorrecta.
- Informaal equipode lallegadadel paciente.
- Facilitael flujode pacientes.
INDICADORESDE EXCELENCIA
- Sirve de modeloparala realizaciónde funcionesde RAC.
Existe lo que se conoce como Consulta rápida. Se realiza en una sala intermedia. No es una
urgencia pero que vale más la pena atender y que salga rápido del circuito de urgencias.
- Traumatismos aislados y heridas.
- Dolores musculares.
- Síntomascatarrales,urinarios,pruiritogenital,síntomasproducidosporenfermedades
de transmisión sexual.
- Alergias o reacciones cutáneas.
- Síntomas oculares producidos por cuerpos extraños.
- Problemas de extremidades.
- Revisitas.
- Consultas jóvenes.

32. - Visitas concertadas.
- Preoperatorios.
- Consultas odontológicas.
- Visitas administrativas.
- Pacientes de difícil catalogación.
Los programas informáticos garantizan fiabilidad, validez, utilidad, relevancia, aplicabilidad.
Tiene impactodirecto en la asistencia: integración de las constantes vitales, evaluación de la
complejidad,deteccióndel riesgoyaumentode laseguridad,ayudaenlatoma de decisionesy
protocoliza los procesos. El programa ayuda a la enfermera a realizar el triage y la guía en el
proceso. Aumenta la uniformidad de las actuaciones.
La enfermeradel RACve aumentadasuautonomíay satisfacción,disminuyensus sentimientos
de frustración,de incerteza(decisiones calientes). Utiliza la información de la experiencia, la
información de pacientes y familiares, intuición (muy influenciada por la experiencia), guías
clínicasy protocolos.Losfactoresque influyenenlaatenciónsonlasinterrupciones,lafalta de
tiempo u la falta de información y entrenamiento.
2.2. Valoración primaria y secundaria del paciente crítico
Son una serie de acciones sistemáticas que, organizadas y deliberadas están destinadas a
identificar y obtener datos relativos a la persona por determinar el estado de salud.
Es el primerpaso,el punto clave y muy importante, recogida de datos objetivos y subjetivos.
En el entorno de las urgencias y emergencias:
- Se debe realizar con rapidez, de forma sistemática, a personas de todas las edades y
procedencias culturales.
- La valoración se realiza de forma simultánea a las primeras acciones sanitarias.
La valoración física, es una entrevista más o menos exhaustiva en relación a sus necesidades
básicas y otros datos relevantes y la decisión sobre las intervenciones prioritarias a realizar.
Lesiones relevantes y la entrevista a pacientes y familiares.
La valoración adquiere una importancia prioritaria en el ámbito de las emergencias, son
situaciones en que puede que el paciente no se encuentre en condiciones para responder a
una entrevista más exhaustiva. Dos fases:
- Valoración primaria. Necesidades inmediatas, salvar su vida. Asegurar las funciones
vitales.
- Valoración secundaria. Detectar lesiones que no tienen porque poner la vida de la
persona en riesgo inmediato. En mayor profundidad.
2.2.1. Valoración primaria
Información valiosa sobre el estado general. Un primer y simple vistazo aporta datos
importantes, independientemente de una valoración exhaustiva posterior.

33. Detectar lesiones que amenazan la ida. Valoración – e intervención simultánea- de la
consciencia, la respiración y el estado circulatorio.
La valoración es una serie de acciones sistemáticas, organizadas y deliberadas destinadas a
identificar y obtener datos relativos a la persona para determinar su estado de salud.
Si estamos en el ámbito extrahospitalario es una valoración del entorno y el riesgo.
En la primaria se detectan problemas vitales, se identifican situaciones que amenacen
inmediatamente la vida y aseguran funciones vitales.
En la secundaria se detectan los problemas urgentes que no suponen compromiso vital
inminente, lesiones relevantes e implica la entrevista al paciente y sus familiares.
1. Nivel de consciencia
Si el paciente está consciente o inconsciente. Lo estimularemos verbalmente para ver si
responde, e incrementaremos la intensidad a estímulos dolorosos si es necesario.
Valoración. Si responde con movimientos normales, gruñendo, hablando y abre los ojos,
consideraremosque estáconsciente.Noresponde olohace de formainadecuada,hablaremos
de alteración del nivel de consciencia.
Intervención.Si estáinconsciente otiene alterado el nivel de consciencia, posición lateral de
seguridad y pedimos ayuda. En todos los casos, proseguiremos con la valoración primaria.
2. Permeabilidad de la vía aérea (Airway)
Presencia/ausencia de obstrucciones al flujo de aires.
Valoración.
- Si habla o vocaliza, significa que hay movimiento de aire.
- En pacientes conscientes, obstrucción parcial si el paciente tose, habla o respira con
dificultad, llevándose las manos al cuello. Total si el paciente no tose, no respira, no
habla y se llevas las manos al cuello.
- En inconscientes, inspeccionar la boca en busca de objetos extraños, si es accesible,
puede intentarseunamaniobrade dedoengancho.Nuncarealizar un barrido digital a
ciegas o en objetos no accesibles.
Intervención.
- En pacientesinconscientes,prevenirlaobstrucción,permeabilización y apertura de la
misma. Si no hay sospecha de lesión cervical, procederemos a realizar la maniobra
frente-mentón.
- La sospecha de lesión cervical, hace necesaria la utilización de técnicas como la
subluxaciónmandibularola triple maniobra,ademásde un sistema de inmovilización
cervical (collarín rígido).
- Aspirarse el contenido de la boca y la orofaringe mediante una cánula rígida
(Yankauer). Con la mano si estamos en el ámbito extrahospitalario.

34. - En pacientes conscientes, se mantendrá la permeabilidad de la vía aérea.
- En paciente con obstrucción parcial o total se seguirá el algoritmo para estos casos.
3. Respiración (Breathing)
Aspectos básicos.
Valoración.
- ¿existe respiracióneficaz?Movimientosde tórax,si se nota/escucha el aire salir por la
boca.
- ¿respira muy rápido o muy lento? Ruidos respiratorios.
- ¿hay signos de trabajo respiratorio? Uso de musculatura accesoria, presencia de
cianosis central y periférica. Color de la piel y uñas.
- ¿se escuchan ruidos respiratorios anómalos?
- Identificación de alteraciones de la pared torácica que puedan comprometer la vida.
- Ver, oír y sentir.
- Hipoventilación,bradipnea.Identificaciónde alteracionesde lapared torácica: heridas
abiertas, desviación taqueal, asimetría del tórax.
Intervención.
- Si no respira, se procederá a dar soporte ventilatorio con resucitador manual.
- Si hay trabajo respiratorio o dificultad respiratoria, incorporar al paciente, y
proporcionar O2.
- En caso de heridasabiertas,ocluirlasconunapósitoimpregnadoen vaselina y abierto
por uno de los lados.
- Colaborar con el facultativo en la descompresión de neumotórax a tensión o en la
intubación orotraqueal (IOT), si está indicada.
4. Circulación sanguínea (Circulation)
Ítems básicos.
Valoración.
- Palpacióndel pulso.Evaluarsi el pulsoestápresente ono,así como sus características.
Pulsosperiféricos,informaciónde circulacióngeneral.Evaluación general del ritmodel
pulso.
- Valorar otros signos de circulación efectiva: tiempo de relleno ungueal, color y
temperatura de la piel.
Intervención.
- Instaurar una vía venosa si es necesaria, para restituir volemia y administrar
medicación endovenosa. Situaciones críticas, vía periférica gruesa (14-18 Ch) si e

35. posible. Como vía de segunda elección, la vía intraósea. Canalizar la médula ósea
atravesando el periostio y en el adulto, la vía intraósea puede colocarse en la tibia
proximal,en el maléolo tibial o incluso en el húmero. De tipo manual o automáticas.
- Controlarlashemorragiasmediante compresióndirectaconcompresasestériles o con
presióndirectasobre el vasoafectado,levantarla extremidad. No aplicar torniquetes
excepto en caso de amputaciones.
- Colaborar con el facultativo en las técnicas de desfibrilación, cardioversión
sincronizada y administración de medicación. La FA y la taquicardia supraventricular
mal toleradas, se realiza la cardioversión. La taquicardia ventricular sin pulso y la
asistolia son casos para desfibrilar.
- El material electromédicopararealizarlamonitorizaciónde lasconstantesvitalesydel
trazado electrocardiográfico.
- En un ámbitointrahospitalarioesmásfácil monitorizarsi esdifícil encontrarlomanual,
con el pulsioxímetro.
Después del ABC valoración primaria de:
- Shock séptico, hipovolémico o hemorrágico.
- Dolor. Es la actuación prioritaria de la valoración primaria, primera medida
terapéutica,administrarlentamentemorfina1%,diluciónen10ml de suerofisiológico.
Analizar la eficacia mediante escalas subjetivas.
Colaborar con el facultativo en la desfibrilación o la cardioversión sincronizada. Establecer la
vía venosa y restituir la volemia, extracción de muestras sanguíneas, administración de
medicación, vigilar los signos de sobrecarga (pacientes de riesgo), realizar el balance de
líquidos.

36. Acciones rápidas para controlar hemorragias. Aflojar la ropa, retirarla si es necesario. Aplicar
compresión directa sobre la hemorragia, si es venosa o capilar. Aplicar compresión sobre el
vaso sangrante, si se trata de hemorragia arterial. Férulas pneumáticas. Levantar la
extremidad.
Acciones rápidas para el tratamiento del dolor: analgesia. Es una actuación prioritaria que se
hace simultáneamente a la valoración primaria. Fundamental como primera medida
terapéutica. Solución de Morfina administrada lentamente (morfina 1% diluida entre 10ml).
Evaluar eficacia, escalas subjetivas.
2.2.1.1. Aspectos específicos de la valoración primaria en el niño y lactante
El nivel de consciencia puede evaluarse de la misma forma que en el adulto. Dificultades a la
hora de obtener respuesta verbal. Respuesta normal: balbuceo, mientras que un estado de
sopor/letargia y baja reactividad o la ausencia de respuesta, emergencia.
La aperturade la vía aérea,se realizacon lacabeza enposiciónneutra,sinhiperextenderla.Los
lactantes respiran preferiblemente por la nariz, por lo que en caso de obstrucción de la vía
aérea nasal por secreciones, puede dificultarse la respiración.
El aleteo nasal en lactantes es otro signo típico de uso de musculatura accesoria, además de
los descritos para el adulto.
El pulsose localizaenlactantesenlaarteriabraquial.El tiempode rellenocapilar,en lactantes
puede observarse en el antebrazo o en la planta del pie, facilitando su objetivación.
Vía intraósea, siempre en la tibia proximal.
Edad Frecuencia
cardiaca
Presión
arterial
sistólica
Frecuencia
respiratoria
Pretérmino 120-180 40-60 55-65
Recién nacido 90-170 52-92 40-60
1 mes 110-180 60-104 30-50
6 meses 110-180 65-125 25-35
1 año 80-160 70-118 20-30
2 años 80-130 73-117 20-30
4 años 80-120 65-117 18-24
8 años 70-110 79-119 18-22
INDICADORES DE COMPETENCIA
- Realizalavaloracióninicial basándose enla situación aguda del paciente.
- Valora el nivel de consciencia, el estado respiratorio y cardiovascular.
- Inicia las medidas de soporte vital en una situación de riesgo.
INDICADORES DE EXCELENCIA
- Obtiene información inicial subjetiva por todos los medios.
- Sirve como modelo para cómo realizar las valoraciones.

37. 2.2.2. Valoración secundaria
Una vez realizada la valoración/intervención primaria, y aseguradas las constantes vitales,
lesionesque enunprincipionotienenporqueponerlavidade lapersonaenriesgoinmediato.
Reevaluar continuamente cambios en el nivel de consciencia y en la función respiratoria.
¿Es lo mismo un signo que un síntoma?
Un signo es un dato objetivable mediante la exploración física. Por ejemplo, la palidez de la
piel o la taquipnea.
Un síntoma esinformaciónaportadaporel mismopaciente.Porejemplo, el dolor o la disnea.
Ambos tipos de datos son igualmente importantes en la valoración del paciente.
Siempre hay que avisar al paciente de la exploración o movimiento que realizaremos. Se
realiza de forma sistemática y ordenada, de cabeza a pies.
- Aspecto general
Valoración.
- ¿Qué aspecto general presenta?
- Evaluar posición y postura. Antiálgica o de protección.
- ¿Se observa algún problema evidente? Asimetrías y deformidades.
- Conducta y comportamiento del paciente.
- ¿Puede andar?
- ¿Puede hablar y cómo es la conversación (confusa, sin sentido)?
Con lavaloracióndel aspectogeneral,esposible obtenerlapuntuaciónenla Escala de Coma
de Glasgow (GCS), al evaluar la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
- ¿Presenta algún olor extraño, información sobre posibles intoxicaciones, o ciertas
patologías?
- ¿Presenta dolor?
Intervención.
En dolor, analgesia adecuada y suficiente.
- Cabeza y cara.
Valoración.
- Deformidades, heridas, hematomas o fracturas de la cabeza o cara.
- Estado de las pupilas, isocóricas y reactivas.
- Palpación del cuero cabelludo, nariz y huesos faciales, heridas o sensibilidades,
- Observación de los ojos y las zonas periorbitales: un hematoma bilateral de la zona
periorbital es un signo de fracturas de base de cráneo.

38. - Evaluar los oídos y pabellones auriculares: presencia de signo de Battle – hematoma
detrásde la orejao sobre apófisismastoideo. Deformaciones,laceraciones,emorragia,
otorrea.
Signos de fractura de base de cráneo.
Tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) pueden aparecer signos que indican una posible
fractura de base de cráneo:
- Hematoma bilateral de la zona periorbital (signo de ojos de mapache).
- Signode Battle:hematomadetrásdel pabellón auricularosobre el apófisis mastoideo.
En estoscasos,está totalmente contraindicadocualquierprocedimiento que implique insertar
un dispositivo invasivo a través de la nasofaringe.
- Examinar la boca. Observar la mucosa, hemorragia, pérdida o rotura de piezas
dentales, edema de lengua-glotis, presencia de prótesis dental.
- Valorar la presencia de asimetría de la cara y habla farfullante, afásica.
- Valorar mediante la escala de coma de Glasgow.
Intervención.
- Retirar la dentadura postiza, prótesis auditivas, gafas o lentillas, y guardarlas con el
resto de efectos personales.
- La asimetría de la cara y el habla farfullante pueden ser indicativos de un accidente
cerebrovascular.
- Las pupilas anisocóricas o arreactivas indican alteraciones a nivel neurológico.
Puntiformes son típicas de las intoxicaciones por opieáceos.
- Hematoma periorbital bilateral y del signo de Battle, otorragia o licuorrea son otros
signos de traumatismo de base del cráneo.
- Cuello
Valoración.
- Inspección en busca de heridas, deformidades, etc.
- Palpación de columna cervical en busca de dolor, deformidades, heridas.
Inmovilización cervical.
- Presencia de desviación traqueal, distensión de la vena yugular y enfisema
subcutáneo.
Intervención.
- La desviacióntraqueal,distensión vena yugular y enfisema subcutáneo son signos de
neumotórax a tensión, junto con la disminución de ruidos respiratorios.
- Tórax
Valoración.

39. - Frecuencia respiratoria, el patrón respiratorio y la presencia de trabajo respiratorio.
Ciertospatronesrespiratoriosse relacionancondeterminadaspatologías.Porejemplo,el
patrón de Kussmaul (D) aparece ensituacionesde acidosismetabólica.El patrónde
Cheyne-Stokes(B) olarespiraciónde Biot(C),sonotros patronesrespiratorios
relacionadoscondañosneurológicos.
- Deformidades, heridas, hemorragias, objetos penetrantes.
- Simetríaenla elevación/descensodel tórax al respirar.Hipoventilaciónde unode ellos
(neumo/hemotórax) o de fracturas costales múltiples (volet costal).
- Palpar estructuras óseas y tórax, heridas, dolor, enfisema subcutáneo.
- Auscultación de ambos campos pulmonares.
- Auscultación del corazón.
Intervención.
- No retirar objetos penetrantes.
- En presencia de tórax inestable (volet costal), será necesaria la IOT.
- En caso de heridas en tórax con paso de aire, aplicar gasas con vaselina estéril para
taponar y evitar la entrada de aire que agrave el neumotórax abierto.
- Administración de oxígeno suplementario.
- Abdomen
Valoración.
- Presencia/ausencia de ruidos peristálticos.
- Inspecciónenbuscade heridas,cicatrices,objetospenetrantes, distensión abdominal
- Palpaciónparadetectarmasas,sensibilidadanormal,rigidezinvoluntariaoreflejade la
musculatura abdominal, dolor de rebote (signo de Blumberg si es en fosa ilíaca
derecha).
- Valoración de la pelvis y sínfisis púbica, comprimirlas para evaluar la estabilidad y la
presencia de dolor en posibles traumas.
Intervención.

40. - El dolor de rebote en fosa ilíaca derecha indica apendicitis (signo de Blumberg).
- La compresióncrestasilíacasdebe realizarse únicamente cuando sea imprescindible,
pues en caso de fractura, la manipulación aumenta el sangrado.
- Evisceración, cubrir con compresas estériles empapadas en suero fisiológico hasta la
llegada a quirófano.
- Inserción de una sonda nasográstrica o de una sonda vesical, nunca con sangre en la
uretra o con hematoma escrotal.
- Extremidades
Valoración.
- Inspección y palpación de heridas, deformidades, hemorragias, moratones, edemas,
crepitación articular, dolor.
- Comprobar movimiento de extremidades y existencia de impotencia funcional.
- Comprobar pulsos bilateralmente.
- Observas otros signos de perfusión de la parte distal de la extremidad.
Intervención.
- Inmovilización de fracturas, siempre con analgesia previa, y con material adecuado.
Siempre comprobar las 5P:
o Pain.
o Palidez.
o Parestesias.
o Paresias/parálisis.
o Sin Pulso.
- Espalda
Valoración.
- Inspecciónypalpaciónparala detecciónde heridas,deformidades,dolor,contusiones,
etc.
- Tacto rectal en casos de trauma para identificar sangre (en politraumatizados),
presencia de cuerpos extraños o pérdida del tono del esfínter.
Intervención.
- Sospecha de lesión cervical, mantener la inmovilización cervical, movimiento en
bloque ocon palas.Muy importante para la higiene el cambio de cama y los traslados
extrahospitalarios e intrahospitalarios.
- Lesiónde lacolumnavertebral,inmovilizarla completamente con material adecuado.
La exploraciónfísicase complementaconlarealizaciónde pruebasdiagnósticas:el
electrocardiograma de 12 derivaciones, la analítica sanguínea, la gasometría o las

41. radiografíassonlas más usuales.Laelección de las pruebas diagnósticas a realizar
depende de la orientación del diagnóstico médico.
2.2.2.1. Aspectos específicos de la valoración secundaria en el niño y lactante
- Son más propensos a sufrir traumatismo craneoencefálico.
- La parrilla costal de los niños es más flexible. Si hay fractura costal hay que suponer
que le impacto ha sido de alta intensidad.
- La respiración en lactantes y preescolares (hasta 7 años) es de tipos abdominal.
- Los niños tienen mayor riesgo de lesiones abdominales.
- Debidoa laflexibilidadde sushuesos, son frecuentes las fracturas en tallo verde y las
subluxaciones.
Detección de signos de maltrato infantil, signos de alarma. Signos físicos:
- Fracturas – sobretodo en menores de 3 años.
- Hematomas, equimosis periorbitaria.
- Caída/falta de dientes impropia para la edad.
- Alopecia traumática/crecimiento irregular del pelo.
- Hemorragia retiniana.
- Pérdidas de consciencia inexplicadas.
- Quemaduras.
- Marcas de mordeduras.
- Heridas/fracturas en diferentes estadios de cicatrización.
- Intoxicaciones intencionales por parte de cuidador.
Actitudes/comportamientos del niño:
- Baja autoestima.
- Conductas de llamada de atención.
- Muestra miedo al cuidador.
- Se muestra temeroso con los adultos o excesivamente desenvuelto.
Actitudes/comportamientos del cuidador:
- Evidencia de desatención/ausencia de cuidados.
- Retraso en la solicitud de tratamiento por la lesión o enfermedad del niño.
- Niega saber cómo se han producido las lesiones, relato de los hechos confuso o
contradictorio, ofrece respuestas evasivas.
- Centra su discurso en la actitud del niño.
- Tensión entre cuidadores.
- Actitud demandante, poco colaboradora.
- Describe al niño como torpe y propenso a lesiones, se enfada con él por su
enfermedad o lesión.
- No muestra sentimientos de culpa o remordimiento en caso de accidente.
- No quiere dejar solo al niño con los profesionales – para una entrevista.
Otros:

42. - Cambio reciente de cuidador.
- El cuidador es un niño.
- Visitas frecuentes y múltiples al servicio de urgencias.
2.2.3. Entrevista y anamnesis
La entrevistapuede completarse tras la estabilización del paciente y la superación del riesgo
vital.
. Signosy síntomasactuales:cuándoempezaron/duran;factoresque contribuyen/eliminan a la
clínica, características y localización del dolor o molestias.
. Eventos o acontecimientos relacionados con la dolencia o traumatismo actual.
. Alergias conocidas.
. Edad y peso.
. Hábitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco).
. Antecedentes patológicos personales y familiares, intervenciones quirúrgicas.
. Medicación habitual, tanto la recetada por el facultativo como otras terapias alternativas
(fitoterapia).
. Última vez que comió o tomó la medicación.
. Déficits sensoroperceptivos (auditivos, visuales, de lenguaje…).
. Fecha de última vacunación antitetánica (si presenta heridas).
Tener en cuenta barreras idiomáticas y preguntar sobre otros datos (p.e., última
menstruación).
En los adultos, solemos considerar válido el peso referido por el paciente. En cambio, en
niños, es necesario pesarlos siempre que sea posible, para poder realizar el cálculo de las
dosis de fármacos en función del peso.
2.2.3.1. Valoración del estado emocional
Situaciones más frecuentes:
- Miedo.
- Angustia.
- Disminución de la capacidad de concentración.
- Disminución del umbral emocional.
- Disminución del umbral sensitivo.
- Pensamientos de muerte.
Actuación enfermera:
- Escuchar.
- Tranquilizar.
- Contestar preguntas.
- Informar al paciente y a la familia.
- Realizar un correcto abordaje de las situaciones terminales y de muerte.

43. - Permitir el acompañamiento.
- Manejo de las situaciones terminales y de duelo.
INDICADORES DE COMPETENCIA
- Presentauninforme concisoyacertadode la causa primariade atención de la
persona:incluye aspectosemocionales,sociales,procedimientos ejecutados.
- Comunica su valoración al resto de profesionales implicados.
INDICADORES DE EXCELENCIA
- Moviliza todos los recursos disponibles.
2.2.3.2. Valoración del dolor
Se evalúa constantemente. Considerada la quinta constante vital. PQRST:
P
Provokes/palliates
¿Qué provocó a aparición de dolor? ¿Qué lo alivia? ¿Qué lo empeora?
¿Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor?
Q
Quality
¿Cómo describe el dolor? Agudo, sordo, opresivo (como una losa),
urente, continuo, martilleante (pulsátil), cólico, como un calambre,
punzante…
R
Radiates
Localización del dolor.
¿Se irradia a otras zonas? ¿A dónde? ¿Cambia de zona?
S
Severity
Intensidad. Usar una escala adaptada al paciente.
T
Time/timing
¿Cuándo empezó el dolor? ¿Cuánto hace que dura? ¿El inicio fue
progresivooabrupto?¿Es constante ointermitente?¿Habíasentido con
anterioridad este dolor? ¿Varía su intensidad en el tiempo?
Intensidad del dolor, mediante escalas adaptadas a las características de los pacientes:
- Si el paciente puede ofrecer una respuesta verbal: escala visual analógica (EVA) o la
escala verbal numérica (EVN). En niños, ancianos o personas con deterioro cognitivo
leve, puede usarse la escala de dolor de caras revisada.
- Si no puede responder a nuestras preguntas, usaremos escalas adaptadas, como la
escalade Campbell (parapacientesinconscientesosedados) olaescalaLLANTO(niños
de entre 1 mesy 6 añosde edad).Se basan enindicadores fisiológicos y conductuales
para la valoración del dolor.
Cuadros típicos de dolor
Tipo de dolor y características Posibles causas
T
O
R
Á
C
I
C
O
De origen cardíaco:
De carácter opresivo, retroesternal,
puede irradiare a extremidad
superior, cuello, mandíbula,
epigastrio y espalda. Suele
acompañarse de cuadro vagal
(palidez, sudoración fría). No se
modifica con la respiración
- Síndrome coronario agudo
(angina, IAM).
- Síndrome aórtico agudo.
- Pericarditis.
- Miocarditis.
- Prolapso valvular mitral.

44. De origen pleurítico:
Agudo a afilado, bien localizado,
aumenta al final de la inspiración, al
toser o con la maniobra de Valsalva.
- Pleuritis.
- Neumonía o neumonitis.
- Embolismo pulmonar.
- Neumotórax.
- Taponamiento cardíaco.
- Pericarditisuotrapatologíadel
mediastino.Fracturascostales.
- Neoplasias.
De origen digestivo:
Dolor retroesternal, recurrente. No
suele irradiarse. Suele aparecer
durante el reposo nocturno, y se
asocia a síntomas negativos..
- Esofagitis.
- Reflujo gastroesofágico.
- Neoplasias.
A
B
D
O
M
I
N
A
L
Dolor de características variables
(continuo/intermitente,
sordo/agudo,ala presiónoal liberar
la presión manual, etc.)
Sintomatología asociada: abdomen
en tabla, vómitos, disensión
abdominal, etc.
Gran variedad causal: pancreatitis,
perforación, GEA, embarazo ectópico,
apendicitis, epigastralgia, cólico biliar,
cóliconefrítico, retención aguda orina,
estreñimiento, meteorismo, isquemia
mesentérica, aneurisma abdominal.
NEURALGIAS Dolor por afectación directa de un
nervio. Muy intenso
Neuralgia del trigémino, es una de las
consultasmásfrecuentesenurgencias.
CEFALEAS Sintomatología asociada: fiebre,
vómitos, convulsiones, alteraciones
nivel consciencia.
Jaqueca o migraña, cefalea tensional,
cefaleaen racimos, cefalea secundaria
(a tumor, infección del SNC, etc.).
OTALGIAS Dolor intenso y desagradable. - Endógenas:otitismedias,otitis
externas, mastoiditis…
- Exógenas: patología nasal,
laríngea, oral, articulación
témporo-mandibular…
LUMBALGIAS Agudo y localizado en la zona
lumbar.Puede irradiarse aalguna de
las extremidades inferiores
Hernia discal, inflamación del nervio
ciático, contracturas musculares, etc.
EXTREMIDADES De características variables según su
origen: vascular, neurológico,
osteomuscular, partes blandas, etc.
Descartar dolor referido.
Fracturas óseas, contusiones,
distensiones y roturas fibrilares.
DOLOR
UROLÓGICO
Dolor cólico: de gran intensidad,
irradiado a periné y genitales.
Cólico nefrítico.
Dolor intenso, agudo, irradiado a
fosa inguinal
Síndrome escrotal agudo.
Dolor suprapúbico intenso,
acompañadode ganas imperiosasde
miccionar y distensión vesical.
Retención aguda de orina.
2.3. Escalas de valoración más usadas en la valoración de urgencia
2.3.1. Escalas de valoración del nivel de consciencia
2.3.1.1. Escala AVDN

45. Para determinar groseramente el nivel de conciencia: AVPU (aware, verbal, pain,
unresponsive).
Alerta Cuandola personaestáconsciente,conlosojosabiertosyresponde aórdenes
verbales.
Verbal Cuando sólo abre los ojos o responde, ante órdenes verbales.
Dolor Cuando sólo abre los ojos o responde, antes estímulos dolorosos.
No responde Cuando no responde a estímulos dolorosos ni verbales.
2.3.1.2. Escala de Coma de Glasgow
Estado neurológico y evaluar sus posibles cambios en el tiempo.
Evalúa 3 ítems, un mínimo de 3 puntos y un máximo de 15. Igual o inferior a 8 corresponde a
un paciente enestado de coma y si no hay contraindicación, debe procederse a la intubación
orotraqueal.
Iniciarse laestimulaciónde formaleve (estimulaciónverbal),parairaumentandolaintensidad.
El estímulodolorosopuedeconsistirenpresionarconun bolígrafoel lechoungueal opresionar
con los nudillos en el esternón de la persona.
Para adultos/niños:
Para lactantes:
Respuestaocular Espontánea 4
Al estímuloverbal 3
Al dolor 2
No abre losojos 1
Respuestaverbal Orientado 5
Confuso 4
Articulapalabrasinapropiadas 3
Produce sonidosincomprensibles 2
Sinrespuestaverbal 1
Respuestamotora Obedece órdenessencillas 6
Localizalosestímulosdolorosos 5
Se retira al sentirdolor 4
Flexiónanormal 3
Extensiónanormal 2
No responde 1
Respuestaocular Espontánea 4
Al estímuloverbal 3
Al dolor 2
No abre losojos 1
Respuestaverbal Producebalbuceos 5
Irritable 4
Llora anteestímulosdolorosos 3
Gime ante estímulos dolorosos 2

46. CONCLUSIONES
La valoración primaria pretende detectar los riesgos vitales.
Ante un problema detectado, iniciar la maniobra terapéutica, y no esperar al final de la
valoración inicial.
La valoración secundaria se realiza mediante entrevista al paciente/familia/testigos y
explorando cada parte del cuerpo.
Las necesidadesemocionalesylasalteracionesde laconductanopuedenpasardesapercibidas
por las enfermeras.
3. TEMA 3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
La medicina en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la
actualidad se ha transformado en compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa.
Es el factor prioritarioenlacalidadasistencial. El manejo de la tecnología y la complejidad de
losprocesosasistenciales,sonlosprincipalesfactoresque condicionanlaincidenciade efectos
adversos. Enlosserviciosde CI,lagravedaddel enfermo crítico, las barreras de comunicación,
alto número de actividades por paciente y día, práctica de procedimientos, tratamiento
invasivos,ylacantidady complejidadde lainformaciónrecibida,conviertesestas unidades en
áreas de riesgo.
Seguridad.Ausenciaoreducción a un nivel mínimo aceptable, del riesgo de padecer un daño
innecesario durante la atención sanitaria.
Medidas necesaria para prevenir la iatrogenia.
Iatrogenia. Aquel daño inducido por la actividad sanitaria que no se habría producido al no
media ésta, toda acción sanitaria, aún cuando sea correcta, conlleva riesgo, cuanto más si
hablamosde medicalización o actividad incorrecta e irracional. Tienen consecuencias graves,
coste asistenciayeconómico,erosionanlaconfianzaydañana las institucionesyal profesional
sanitario.
El ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2005, OMS, documento sobre la estrategia en
seguridad del paciente. Puntos críticos en seguridad del paciente:
- Aportar información desde un ejercicio de cultura de seguridad en el personal
sanitario.
- Falta conocer y dar a conocer la verdadera dimensión del problema.
- Incorporar indicadores de seguridad a la evaluación de los Servicios Sanitarios
(procesos).
- Formacióne informaciónsobre laexistenciade riesgosenla poblaciónyenel personal
sanitario.
Sin respuesta verbal 1
Respuestamotora Movimientos espontáneosnormales 6
Localizalosestímulosdolorosos 5
Se retira al sentirdolor 4
Flexiónanormal 3
Extensiónanormal 2
No responde 1

47. - Incentivas desde el SNS la puesta en marcha de sistemas homologados para la
identificación y gestión de riesgos con la participación de profesionales, usuarios y
gestores.
- Déficit formativo de actitudes de profesionales.
- Un cambio de enfoque no culpabilizador hacia los problema de seguridad.
- Concienciaciónde losdirectivosyprofesionalessobre laexistencia de un problema de
seguridad.
- Lograr la implicaciónde losprofesionalesasistencialesenlaseguridadde lospacientes.
- Déficit de circulación de información.
- Disponer de tecnologías de la información que ayuden a los clínicos a hacer las cosas
mejor.
- Falta de controles de calidad en la asistencia sanitaria.
Empezar por la formación de grado, así como realizar campañas de información y
sensibilización.
Los efectos adversos (EA) por día de estancia en las UCIs pueden pasar desde un 8-26%.
3.1. Incidentes y eventos adversos en las Unidades de Cuidados Intensivos
SEMICYUC: estimar la incidencia de los EA e incidentes sin daño (ISD), evaluar sus
consecuencias y evitabilidad, factores que facilitan su aparición.
Los principales incidentes están relacionados con la medicación, el manejo de aparatos, los
cuidados, los accesos vasculares y sondas y el manejo de la vía aérea y ventilación mecánica.
Los que más causaronefectosadversos fueron los relacionados con los cuidados, la infección
nosocomial, la medicación, la cirugía y la vía aérea y ventilación mecánica.
Tabla de incidentes comunicados en las
Unidades de Cuidados Intensivos
Incidentes Nº de incidentes
Medicación 350
Aparatos 219
Cuidados 207
Accesos vasculares y 148
sondas
Vía aéreay ventilación
mecánica
144
Infección nosocomial 116
Pruebas diagnósticas 102
Procedimientos 70
Cirugía 47

48. Error diagnóstico 16 Transfusión 5
Tabla de incidentes sin daño y efectos
adversos en las Unidades de Cuidados
Intensivos
Incidentes ISD EA
Medicación 294 56
Aparatos 207 12
Cuidados 81 126
Accesos vasculares y
sondas
133 15
Vía aérea y 107 37
ventilaciónmecánica
Infecciónnosocomial 0 116
Pruebasdiagnósticas 82 20
Procedimientos 29 41
Cirugía 1 46
Error diagnóstico 5 11
Transfusión 4 1
Los incidentes que mayor número de efectos adversos son los relacionados con los cuidados
de enfermería, la infección nosocomial, la medicación, la cirugía, los procedimientos y la vía
aérea y ventilación mecánica,
Los efectosadversosderivadosde loscuidadosfueronlasúlcerasporpresiónylano aplicación
de las medidas pautadas.
Las infecciones nosocomiales: neumonía asociada a la ventilación mecánica, la infección
urinaria asociada a la sonda uretral, la bacteriemia asociada a catéter y otras como los
empiemas, la infección de las úlceras por presión, neumonía sin ventilación mecánica,
mediastinitis y absceso epidural.
Medicación:derivadosde laprescripciónyadministración del fármaco, dato que coincide con
otros estudios a nivel internacional. Los fármacos de alto riesgo son uno de los principales
recursos terapéuticos en el paciente crítico, por lo que se justifica el gran número de
incidentes comunicados.
Cirugía: dehiscencia de suturas, a la hemorragia, a la infección de la herida quirúrgica y a la
lesión de víscera.
Procedimientos: relacionados con los accesos vasculares y con las técnicas de depuración
extrarrenal. Punción arterial y la hemorragia las complicaciones más detectadas.
Vía aérea y ventilación mecánica: broncoaspiración, la obstrucción de la vía y la aparición de
atelectasias y barotrauma.
Los incidentes sin daño pueden evitarse en un 90% y los efectos adversos en un 60%. Los
factores relacionados con el profesional, los del paciente, las condiciones de trabajo, la
formación y entrenamiento y los ligados a la tarea.
Los factores cognitivos, el estrés y la falta de motivación. En relación con el paciente indican
que la complejidad yla gravedad de la situación clínica son los que influyen en los incidentes
con efectos adversos más graves. Excesiva carga y los profesionales noveles. La falta de
supervisión en las tarea, la falta de entrenamiento y falta de conocimientos y habilidades

49. fomentan los incidentes relacionados con los procedimientos, error diagnóstico y accesos
vasculares. La ausencia de protocolos, la falta de seguimiento y actualización de los mismos.
3.2. Incidentes y eventos adversos en las Unidades de Urgencias
EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales
españoles. Tabla de efectos sobre el paciente:
Grupo de efectos
Relacionados con el proceso (46.2% efectos adversos)
- Necesidad de repetir el procedimiento o visita.
- Peor curso evolutivo de la enfermedad de base.
- Ansiedad, estrés o depresión.
Relacionados con la medicación (24.1% efectos adversos)
- Mal manejo del dolor.
- Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a fármacos.
- Malestar o dolor por fármacos.
- Prurito,rasho lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos.
- Mal control de la tensión arterial.
- Mal control de la glucemia.
- Alteraciones neurológicas por fármacos.
- Efectos derivados de los fármacos.
Relacionados con un procedimiento (11.7% efectos adversos)
- Derivadas de la intervención quirúrgica o procedimiento.
- Hemorragia/hematoma.
- Trastorno circulatorio/férula ajustada.
- Hematuria relacionada con sondaje.
Relacionados con los cuidados (6.3% efectos adversos)
- Flebitis.
- Quemaduras, erosiones, caídas y contusiones.
- Otras consecuencias.
Relacionados con la infección (1.9% adversos)
- Infección de herida quirúrgica y/o traumática.
- Neumonía por aspiración.
Otros (9.6% efectos adversos)
Los efectos adversos más frecuentes causados sobre el paciente se han asociado con el
proceso de atención, la medicación, los procedimientos y los cuidados.
Los factores que se realizaron son los cuidados del paciente, medicación y/o el error/retraso
en el diagnóstico.
Sus diferentes modelos de organización, la gravedad del paciente, junto con la complejidad
que conlleva el proceso asistencial a la persona en situación crítica favorecen los incidentes.
Formación específica y continuada.
3.3. Prevención de la iatrogenia y cuidados de enfermería
Las enfermeras son las profesionales que más tiempo pasan al lado de un paciente en
situación crítica y más intervenciones aplican son él. Cada actividad del proceso de cuidados

50. conllevade maneraintrínsecaunposible riesgode apariciónde algún incidente. Nunca existe
un único responsable del error.
Enfermeríarealizalamayoría de cuidado directo, conecta al paciente con el resto del equipo.
El rol primordial de las enfermeras en el control y vigilancia de los riesgos.
Los cuidados, la medicación y los procedimientos son los sucesos con alta incidencia.
Establecer estrategias para su prevención aumentaría la seguridad de los pacientes
hospitalizados en ambos servicios.
Los profesionalesde enfermeríadebenconocerlospuntosmáscríticosdonde se pueda incidir
y diseñar medidas de seguridad pertinentes. Muy importante una adecuada y suficiente
comunicación verbal.
3.3.1. Comunicación durante el traspaso del paciente
Son un riesgo para su seguridad, en el caso que no se proporciones toda la información
relevante del estado del paciente o que la misma se interprete incorrectamente. Conviene
aumentar la efectividad de la comunicación.
Estrategia.
- Estandarizarla comunicaciónentre profesionales en el transcurso de la transferencia
de un paciente a otra unidad o ámbito asistencial.
- Usar la técnica SBAR 104 (modelo de lenguaje común para comunicar la información
crucial, estructurada en cuatro apartados):
o S. situation – situación.
o B. background – antecedente relevantes.
o A. assesment – evaluación.
o R. recomendation – recomendación.
- Dedicarle suficiente tiempo.
Hay que diferenciar la información con la comunicación, esta última es bidireccional.
3.3.2. Medicación
Durante la prescripción y administración del fármaco.
Estrategia.
- Utilización de sistemas de notificación de incidentes.
- Incorporación del check-list en la rutina de trabajo.
- Uso de bombas de infusión inteligentes.
- Sistemas de prescripción electrónica con alertas, dosis máximas y ajustes de dosis,
alergias y medicamentos inapropiados en ancianos y niños.
- Revisar las condiciones de almacenamiento.
- Elaboración de protocolos actualizados de tratamiento y/o guías de uso.
- Estandarizar las concentraciones de las soluciones para infusión, velocidad de
administración, criterios para la utilización de bombas de infusión.

51. No esquien,esque,como,cuando,donde,porque, como podría haberse evitado.
3.3.3. Aparatos: monitorización y alarmas
Continua, gran cantidad de aparatos y dispositivos. Conocer su funcionamiento.
Estrategia.
Evitar fallos en la calibración de los aparatos y equipos.
- Estudiar su configuración.
- Conocer y realizar periódicamente su calibración.
- Seguir el protocolo de la unidad.
Uso inadecuado de las alarmas.
- Valorar el estado del paciente de forma continuada.
- Revisar al inicio de turno el estado de las alarmas.
- Fijar el rango de la alarma de forma individualizada y específica.
- Asegurarse de la activación de las alarmas necesarias.
- Conocer la causa de la no activación de alguna alarma.
- Fijar adecuadamente el volumen de las mismas.
Errores en la interpretación de las alarmas
- Conocer qué alarma suena en cada momento.
- Detectar si el sonido o reclamo visual es clínicamente significante.
- Interpretar adecuadamente para analizar los cambios en el paciente.
- Nunca apagar una señal de alarma sin saber interpretarla.
3.3.4. Infección nosocomial asociada a los procedimientos
Asociadasa loscatéteres,ala heridaquirúrgicaya la neumonía relacionada con la ventilación
mecánica.
Bacteriemias,catéteres venosos centrales (BRC) en UCI. La Universidad Johns Hopkins Safety
Research Group, desarrollaron una intervención para eliminar casi en su totalidad las BRC en
130 UCI.
La AlianzaMundial porlaSeguridaddel Paciente,promueve la aplicaciónde dichaintervención
de manera global. El Ministerio de Sanidad y Consumo de España ha sido el primer país en
sumarse “Bacteriemia ZERO” y/o Stop BRC.
Prevención por parte de los profesionales de enfermería participen en el diseño de las
estrategias.
Estrategia.