1. VALORACION Y ATENCION INICIAL
EXTRAHOSPITALARIA AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Sonia Rascón Velázquez (R2 MFyC C.S. Torrero-La Paz)
Viviana Uriol Goss (R2 MFyC C.S. La Almozara)
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2. INDICE
– Introducción
– Estrategia de atención sanitaria urgente
– Triage
o Funciones del triage
o Sistemática del triage
o Clasificación
o Estabilización de los pacientes
o Transporte
– Valoración inicial o revisión primaria y resucitación
o Vía aérea y control de la columna cervical
o Respiración y ventilación
o Circulación y shock
o Déficit neurológico
o Exposición
– Valoración secundaria
– Movilización –Inmovilización-Traslado
o Reglas básicas para movilización de enfermos críticos
o Movilización-inmovilización con equipo
o Inmovilización columna
o Retirada del casco
– Recogida
o Camilla cuchara
o Tablero espinal
o Colchón de vacío
o Procedimientos básicos de recogida
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3. INTRODUCCIÓN
La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde un
esquema, con una metodología clara y secuencial, que permita una
resucitación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones
presentes por orden de importancia.
Se define como politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión
traumática, alguna de las cuales puede comportar un riesgo vital y
politraumatismo a la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas
por un mismo accidente.
Existe una distribución trimodal de la muerte causada por el trauma.
Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son:
• Inmediato: en los primeros minutos tras la agresión por apnea,
obstrucción de la vía aérea hemorragia masiva, laceraciones cerebrales,
lesiones de grandes vasos muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados.
• Precoz: aparece tras los primeros minutos y las primeras horas de
ocurrido el accidente es la llamada “HORA DE ORO” la muerte ocurre
por hipovolemia, roturas de vísceras, fracturas de pelvis, lesión cerebral
(hematomas epi y subdurales) insuficiencia respiratoria, hemotórax. La
correcta atención inicial al politraumatizado trata de disminuir la
mortalidad precoz Un adecuado tratamiento durante esta fase puede
salvar muchos pacientes
• Tardía: se produce días o semanas después del trauma
fundamentalmente por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio,
lesión cerebral.
La calidad de la atención realizada durante los primeros momentos tiene
también influencia en el pronóstico final y en las muertes tardías. Las funciones
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4. vitales del paciente deben de ser evaluadas rápida y eficazmente, pues el
factor tiempo es esencial.
Cuando las medidas preventivas fallan y se produce un traumatismo, surge la
necesidad de ofrecer a los afectados una asistencia ordenada y de calidad.
Esta asistencia que debe comenzar en el mismo lugar en el que el paciente
pierde su salud. Hasta un 30% de los pacientes traumatizados fallecen por
causas potencialmente evitables.
La asistencia “in situ” debe considerarse como una parte más de la asistencia
integral al traumatismo grave. Se denomina “atención integral” a una sucesión
ordenada y planificada de medidas semejantes a los eslabones de una cadena,
realizadas en cada uno de los ambientes asistenciales, que aseguren la
continuidad asistencial.
La asistencia extrahospitalaria es una parte esencial de la atención integral al
paciente traumatizado y tiene como objetivo la aplicación de medidas con
demostrada eficacia para asegurar la supervivencia a corto plazo y disminuir la
morbi-mortalidad desde el lugar mismo donde se manifiesta la enfermedad
traumática, así como mejorar el confort mediante la administración de
analgesia sin retrasar el tratamiento definitivo.
La alarma del accidente supone la puesta en marcha del sistema, y concluye
con la salida del recurso que se considera más adecuado de acuerdo con la
información disponible.
1. La aproximación al lugar del accidente debe hacerse por el camino más
seguro, más rápido y más corto. A continuación se debe iniciar una valoración
inmediata y global del suceso. El técnico de transporte debe balizar la zona
(siempre y cuando la llegada del equipo sanitario sea antes que la de las
Fuerzas y cuerpos de seguridad del estado) contando con las siguientes
medidas:
• Adopción de medidas de seguridad.
• Correcta señalización e iluminación del lugar: Se aparcará en el
arcén y a más de 20 metros del accidente, si el vehículo está
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5. incendiado, a más de 50 metros y en accidentes eléctricos, a partir
del primer poste no afectado se colocarán señales de peligro a 150
metros y señalización luminosa de emergencia.
• Se intentará prevenir accidentes secundarios: El desplazamiento del
personal sanitario hacia la ambulancia se hará en sentido contrario a
la circulación, estabilización del vehículo, se quitarán las llaves del
contacto, se apagarán las luces y se neutralizará el combustible
derramado.
• Se promoverá la vigilancia e inaccesibilidad de curiosos al lugar.
• Se valorarán las situaciones de riesgos añadidos: En mercancías
peligrosas se solicitará información a la CCUS; si el vehículo está
incendiado, se retirará a la víctima antes de nada; si hay cables del
tendido eléctrico en el suelo, se cercará la zona y avisará del corte; si
el vehículo está en posición inestable, se estabilizará previa
actuación.
2. El médico y enfermero determinarán con una inspección visual la necesidad
de más efectivos (equipo de bomberos, necesidad de más ambulancias…) e
informarán de ello a la central de emergencias. La información básica debería
constar de los siguientes datos:
• Tipo de accidente, posibilidad de acceso a las víctimas
• Número de víctimas e impresión de gravedad de las mismas.
• Se valorará la necesidad de otros recursos: bomberos, policía,
etc…
3. En cuanto a la evaluación, clasificación y extricación de las víctimas:
• La atención al paciente prima sobre la extricación (siempre y
cuando el rescate no ponga en peligro a la víctima).
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6. • Si existen múltiples víctimas, se clasificarán según el código de
colores.
• Valoración rápida y somera de la situación del paciente.
• Empaquetado y extricación del paciente:
o Si está sentado se empleará el fernoked
o Si está tumbado, se empleará la camilla de cuchara El
traslado se realizará sobre el colchón de vacío.
ESTRATEGIA DE ATENCION SANITARIA URGENTE
Con el objetivo de lograr el mayor rendimiento para el paciente aplicando el
mayor número de acciones sin retrasar el tratamiento definitivo en el centro
más adecuado, varios autores protocolizan la atención urgente en diez fases
bajo la denominación de "decálogo de atención prehospitalaria".
• Operatividad
Estado de disponibilidad del sistema para cualquier tipo de emergencia e
incluye:
 Accesibilidad al sistema mediante un número telefónico sencillo 112
según la normativa europea.
 Organización de la recepción y gestión de la demanda, extrayendo la
mejor información posible durante las 24 horas del día.
 Disponibilidad de recursos a enviar, sus ubicaciones en ese momento
y conocimiento de todas las posibilidades de los mismos.
 Existencia de protocolos y planes previos preexistentes.
• Activación
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7. Supone la puesta en marcha del sistema. Se recibe una demanda, se
analiza al comunicante, ¿Es directo y ha visto él la demanda?, ¿Es indirecto
y no puede aportar más información? Recogida de datos, ubicación con
referencias, número de afectados, riesgos añadidos (productos inflamables,
químicos, biológicos, emanaciones de gas, etc.) Coordinación con otros
recursos (bomberos, ambulancias, policía, etc.) Por último se localiza y se
envían los recursos más adecuados.
• Análisis del contexto
A la llegada al lugar se debe hacer un análisis de la situación antes de actuar
viendo los riesgos potenciales añadidos como situación (tras una curva sin
visibilidad), vertido de productos deslizantes, tóxicos, inflamables, señalizando
y asegurando la escena.
• Triage
Se clasifican los pacientes en base a sintomatología, medios que se dispone y
distancias a centros de evacuación.
• Valoración inicial y recusación in situ
Se detectan y solucionan las amenazas inminentes para la vida del paciente.
• Inmovilización y movilización in situ
Inmovilización y movilización controlada del paciente hacia el medio de
evacuación o zona fuera del accidente más favorable.
• Estabilización
Con el fin de mantener el estado clínico del paciente de cara a afrontar el
traslado con garantías.
• Transporte
Elegir el centro de evacuación, la ruta y las condiciones de traslado e iniciar la
marcha. Durante el transporte se debe ir registrando la evolución del paciente.
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8. • Transferencia
Se transfiere al centro de evacuación, se fijan tubos y vías, previniendo
necesidades humanas y materiales, e informando oralmente y por escrito la
historia clínica de paciente.
• Vuelta a la operabilidad del recurso
Se repone y recupera material empleado.
TRIAGE
FUNCIONES DEL TRIAGE
1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.
2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.
3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
5. Aportar información sobre el proceso asistencial.
6. Disponer de información para familiares.
7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
8. Aportar información de mejora para el funcionamiento.
Actualmente se reconocen cinco modelos de triage estructurado con una
amplia implantación, La Australian Triage Scale (ATS), La Canadian
Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), El Manchester Triage
System (MTS), El Emergency Severit Index (ESI), El Sistema Español de
Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias
(SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT. A nivel del estado
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9. español, la MTS11 y el SET12 son los dos sistemas que han alcanza-do mayor
difusión, aunque también coexisten con otros de implantación local, más
adaptados a su propia realidad.
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES
Es la primera función a realizar. Sus objetivos son conocer:
• el número total de víctimas,
• su gravedad y
• seleccionar aquellos en los que debemos centrar nuestra atención.
Esta clasificación se basa en la gravedad de las lesiones de los pacientes y en
las posibilidades de sobrevivir.
La catalogación debe hacerse lo más precoz posible (rápido), completa, precisa
y segura para reducir el número de víctimas sobre las que actuar, así pues, es
una función sanitaria que debe ser realizada por el primer equipo asistencial
que llegue al lugar de los acontecimientos.
El entrenamiento en las técnicas de clasificación debe ser una función de todo
el equipo.
SISTEMATICA DEL TRIAGE
Resulta imposible dar unas normas fijas para la práctica del triage puesto que
variarán en función del tipo de y magnitud de la catástrofe, del número y
calidad de las víctimas, de los elementos asistenciales puestos en juego y de
las características del terreno.
Errores a evitar:
• Ninguna víctima debe ser evacuada sin antes sufrir su correspondiente
triage o valoración.
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10. • No se debe retener nunca una víctima ya clasificada y estabilizada
demorando su evacuación, bajo el pretexto de un tratamiento más
completo.
• La evacuación nunca se realizará en sentido retrógrado (volver al puesto
de origen).
El triage se realizará en cada uno de los puntos de la cadena sanitaria:
• Área de rescate.
• Área de socorro: puesto médico avanzado o centro médico de
evacuación.
• Hospitales receptores.
CLASIFICACION
A. Alta prioridad, asistencia inmediata: CÓDIGO ROJO.
B. Prioridad media, asistencia urgente pero que puede ser demorada una
hora: CÓDIGO AMARILLO.
C. Baja prioridad, asistencia demorada en tres horas: CÓDIGO VERDE.
D. Sin prioridad, no requieren tratamiento o han fallecido: CÓDIGO
NEGRO.
Los criterios para incluir las víctimas en los diferentes grupos de prioridad, no
serán rígidos, pues dependerán de múltiples factores que intervienen en la
catástrofe, por lo que la clasificación adquiere un carácter elástico,
adaptándose con cierta flexibilidad a las posibilidades de la cadena sanitaria en
cada momento.
ALTA PRIORIDAD: CODIGO ROJO
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11. Asistencia inmediata.
Son personas con elevadas posibilidades de supervivencia si reciben un
tratamiento inmediato y se transporta rápidamente y que no necesitan una
atención tan grande, en tiempo, en medios y en personas, como para no poder
atender las necesidades de los demás implicados en el accidente.
Pacientes con problemas respiratorios, circulatorios, alteraciones de con-
ciencia, pacientes con hemorragias, traumas craneales, pacientes con riesgo
de perder un miembro, intoxicaciones severas que van a requerir atención
inmediata.
• Obstrucción de vía aérea.
• Neumotórax a tensión.
• Pacientes en shock o amenazados.
• Hemorragias severas, difíciles de controlar (interna/externa).
• Heridas abiertas de tórax.
• Traumatismos cráneo-encefálicos severos.
• Intoxicaciones severas.
• Quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal.
• Partos anormales.
PRIORIDAD MEDIA: CODIGO AMARILLO
Asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora.
Son pacientes con lesiones importantes que requieren cuidados especiales,
pero que pueden esperar hasta alrededor de una hora en el lugar del acci-
dente sin riesgo vital.
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12. Pacientes con estabilidad respiratoria, circulatoria y conscientes, con
traumatismos en extremidades o sangrados externos, quemaduras extensas,
heridas abdominales abiertas, pacientes con tarjeta roja que ha sido resuelta su
urgencia y han mejorado.
• Estabilidad respiratoria y circulatoria.
• Lesiones viscerales sin shock (torácico y/o abdominal).
• Hemorragias externas con torniquete.
• Traumatismos cráneo-encefálicos sin disminución del nivel de
conciencia.
• Quemaduras menores del 20% pero que afectan a cara, manos, pies o
genitales.
• Lesiones de columna vertebral.
• Fracturas abiertas.
BAJA PRIORIDAD: CODIGO VERDE
Asistencia demorada en tres horas.
Pacientes con fracturas cerradas, heridas que precisan sutura, contusiones y
quemaduras poco extensas o leves, reacciones emocionales e ilesos.
• Lesiones de tejidos blandos sin shock.
• Fracturas cerradas.
• Heridas que precisan sutura.
• Pacientes con alteraciones psíquicas.
• Quemaduras inferiores al 20% en otras localizaciones.
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13. SIN PRIORIDAD: CODIGO NEGRO
No requieren tratamiento o han fallecido.
• Pacientes que han fallecido.
• Pacientes con lesiones externas tan extensas que hacen improbable su
supervivencia.
• Pacientes que no respiran después de permeabilizar la vía aérea.
ESTABILIZACION DE LOS PACIENTES
En el lugar de los hechos se suele establecer un área de asistencia, ubicada en
un lugar seguro y próximo al accidente, así como de fácil acceso para los
vehículos que vayan a realizar el transporte, donde se van situando los
pacientes para continuar el tratamiento y esperar su transporte al centro
hospitalario más adecuado.
En esta zona se diferenciaran dos apartados:
• una para los de código rojo y
• otra para los de código amarillo.
Las maniobras de estabilización seguirán las indicaciones médicas y se
limitarán a maniobras elementales como pueden ser:
• Permeabilizar la vía aérea: retirar cuerpos extraños, colocación de cánulas
orofaríngeas, posición lateral de seguridad (si procede).
• Inmovilización de columna cervical.
• Resolución de los neumotórax a tensión y cierre de los neumotórax abiertos.
• Administración de oxígeno si se dispone: hipoxia, ahogados, asfixia por
gases, lesiones por irritantes inhalados, grandes traumas torácicos.
• Control de las hemorragias externas mediante compresión directa o vendajes.
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14. • Cuidado de amputaciones o evisceraciones.
• Tratamiento del shock, sobre todo hipovolémico, con la administración de
sueros.
• Inmovilización de la columna vertebral (toraco-lumbar) y de las extremidades.
TRANSPORTE
El transporte se realizará siguiendo el orden de prioridad establecido y llevando
el control de los pacientes que van siendo evacuados y habiendo avisado al
hospital de referencia que es capaz de recepcionar a la víctima.
El transporte de los pacientes de alta prioridad (Código rojo), en primer lugar,
permite que sean los primeros en llegar al centro hospitalario, no siendo
bloqueado con pacientes cuya prioridad es inferior.
El transporte de los pacientes de baja prioridad (Código verde), puede
realizarse en otros vehículos que no sean los de transporte medicalizado y su
destino debe ser tal que no interfiera con la asistencia de los de alta prioridad;
en el caso de tener que ser atendidos en el mismo centro, serán siempre
evacuados en último lugar.
No se debe olvidar que nuestro objetivo es salvar el mayor número posible de
víctimas y reducir los daños personales y no salvar a las más graves, no
perdiendo el tiempo con maniobras de R.C.P. en pacientes aparentemente
irreversibles hasta no haber atendido las urgencias vitales.
14

15. 15

16. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente
diferenciadas:
• Valoración inicial o revisión primaria rápida y resucitación. ABCDE
• Medidas complementarias al reconocimiento primario.
• Revisión secundaria más detallada y completa (cabeza-pies).Este
requiere siempre la estabilización previa del paciente, con la resolución
de los problemas vitales.
• Iniciación del tratamiento definitivo de las lesiones.
VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y
RESUCITACION
Tanto la valoración inicial como la resucitación debe de llevarse a cabo de
forma ordenada y sistemática el objetivo se centra en la identificación y
resolución de las causas de muerte inmediatas: una vía aérea obstruida, una
inadecuada oxigenación y ventilación y una incorrecta hemodinámica. Se debe
de realizar un rápido examen, en el que no se deben de usar más de 2
minutos.
La resolución de estos problemas deberá seguir un orden riguroso no pasando
a una fase sin haber resuelto la anterior no tiene sentido aumentar la volemia
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17. de un paciente sin antes haber asegurado la ventilación y oxigenación y no se
podrá ventilar y oxigenar a un paciente que presente una vía aérea obstruida.
Aunque el objetivo de esta fase no es el diagnóstico de lesiones concretas,
existen dos que obligatoriamente hay que identificar y tratar de forma
inmediata, pues son incompatibles por sí mismas con la supervivencia: el
neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco.
Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial, es
recomendable seguir un proceso de actuación fácil de aplicar y de recordar.
Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado ABCDE de la
atención al paciente politraumatizado es tan importante que no se interrumpirá
salvo que exista una situación de PCR u obstrucción de la vía aérea.
Durante la revisión primaria se identifican las lesiones que amenazan la vida y
simultáneamente se comienza su tratamiento.
Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos:
• La atención al paciente es prioritaria e inmediata sobre su extracción, a
menos que el retraso de esta suponga un peligro para la vida del
paciente o del personal de salvamento.
• Actuar con el paciente inconsciente como si existiera lesión cervical o
dorsal
• Movilizar a la víctima con cuidado, evitando lesiones mayores o el
agravamiento de las ya existentes.
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18. VALORACIÓN Y ATENCIÓN INICIALAL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO. ABCDE
A. (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de columna cervical
B. (Breathing) Respiración y ventilación.
C. (Circulation) Circulación con control de hemorragias.
D. (Disability) Déficit neurológico.
E. (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al
paciente y evitar la hipotermia
Inmediatamente después del traumatismo, en un paciente con insuficiencia
respiratoria o shock se inicia una cascada de alteraciones metabólicas:
– metabolismo anaerobio,
– liberación de mediadores vasoactivos,
– perdida de la permeabilidad capilar con aparición de edema agregación
plaquetaria,
– lesión de la membrana celular,
– alteraciones de la coagulación,
– translocación bacteriana, etc.,
que van a producir a medio plazo complicaciones muy graves que pongan en
riesgo la vida del paciente: shock irreversible, distrés respiratorio, sepsis y fallo
multiorgánico.
El término Hora Dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz y
enérgico, que no solamente mantenga con vida al paciente, sino que lo haga
en las mejores condiciones con el fin de soslayar en lo posible estas
complicaciones ulteriores, muchas veces consecuencia de un tratamiento
insuficiente y tardío. Es fundamental el proceder a una reevaluación constante
del paciente, sobre todo en los aspectos más importantes: vía aérea,
ventilación, hemodinámica y estado neurológico.
Vía aérea y control de la columna cervical
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19. Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento. Lo primero que
se evalúa es la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea. Hay que considerar
que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenación, hay que buscar
la causa de obstrucción de la vía aérea más frecuente producida por la caída
de la lengua hacia atrás. Por el contrario todo paciente con respuesta verbal
espontánea difícilmente presentará obstrucción de la vía aérea, buscar siempre
causas como estridor, traumatismos maxilofaciales severos o traumatismo
traqueal o bien presencia de cuerpos extraños.
Apertura
En todo paciente con depresión del nivel de conciencia se da por supuesta la
obstrucción de la vía aérea, procediendo a su apertura inmediata si el paciente
no contesta a nuestra llamada.
Se considera que todo traumatizado presenta una lesión a nivel cervical hasta
que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se deber realizar
siempre con inmovilización y ligera tracción de la columna cervical, evitando
extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesión
preexistente.
COMPROBACION AEREA APERTURA VIA
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20. TRIPLE MANIOBRA PERMEABILIZACION VIA EAREA
Triple maniobra consistente en tres movimientos básicos:
– hiperextensión del cuello, llevando la cabeza hacia atrás
– desplazamiento hacia adelante de la mandíbula inferior
– apertura de la boca
La triple maniobra modificada se realiza:
sujetando cabeza y cuello con ambas manos
se procede a la elevación del maxilar inferior
desde el ángulo mandibular con los dedos,
mientras que con los pulgares se abre la boca
Limpieza
Se revisa la cavidad orofaringe procediendo a retirar todos los cuerpos
extraños (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los líquidos
(sangre, vómito). Esta exploración se realizará de forma manual y si fuera
necesario con pinzas de Magill.
PINZAS DE MAGILL PINZAS MAGILL PEDIATRICAS
Mantenimiento
Si el paciente respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una
cánula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Muy
importante es la idoneidad del tamaño: tiene que medir lo mismo que la
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21. distancia existente entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente.
Una vez colocada hay que asegurarse de su correcta posición, comprobando
que haya calzado perfectamente la lengua y que no esté empujando con la
punta la base de la misma obstruyendo la faringe.
Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la vía
aérea, habrá que proceder a la intubación traqueal, siempre con control de la
columna cervical. Si esta maniobra también resultase imposible, habrá que
valorar la realización de una vía quirúrgica urgente (cricotomía percutánea). En
ocasiones no se tiene experiencia en la realización de una cricotiroidotomía
percutánea o no se tiene el Kit de cricotiroidotomìa ,en cuyo caso se puede
realizar la punción cricotiroidea con un catéter de grueso calibre (14) e iniciar
ventilación con oxígeno al 100%, recordando siempre que esta es una
maniobra temporal, que permitirá oxigenar al lesionado durante 20 0 30
minutos, pero no permitirá oxigenar al enfermo ,provocando la retención de
CO2,que se convierte en un factor limitante de esta técnica.
Esta técnica está contraindicada en casos de obstrucción completa de la vía
aérea superior ya que incrementa el riesgo de barotrauma. Si la inexperiencia
del rescatador no hace posible la realización de esta técnica se puede intentar
realizar la maniobra de Heimlich (recordando que no es una maniobra sin
riesgos y que está contraindicada en traumas abdominales).
Un paciente consciente no precisa de ninguna de estas maniobras, salvo que
presentase una obstrucción de la vía aérea debido a un traumatismo facial o a
una hemorragia importante, en este caso habría que proceder a la intubación
traqueal (IOT)
Esta fase se completa con la administración de oxígeno por mascarilla a alto
flujo (50% de FiO2) y la colocación de un collarín cervical, preferible con apoyo
mentoniano.
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22. COLOCACION
TUBO
GUEDEL
RESPIRACION Y VENTILACION
Se busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera
una resolución inmediata. Efectuamos una somera inspección del tórax,
constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica, deformidades,
hundimientos, asimetrías en la expansión torácica, y una auscultación que
evidencie grave hipoventilación global o unilateral.
Los enfermos con frecuencia respiratoria >35 o <10 rpm presentan un trastorno
respiratorio severo. Para la monitorización de la respiración nos servimos de
parámetros clínicos y de la pulsioximetría.
Si existiese una grave insuficiencia respiratoria, se procederá a la intubación
endotraqueal y conexión a ventilación mecánica con oxígeno al 100%.
Fundamental es el diagnóstico precoz de neumotórax a tensión , que
comporta un compromiso vital inmediato. Es una lesión que habrá que tratar
específicamente en esta fase.
Los signos clínicos son: grave insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea,
cianosis; inmovilidad del hemitórax afecto que estará hiperinsuflado con
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23. abolición del murmullo vesicular a la auscultación; desviación de la tráquea
cervical hacia el lado contralateral con ingurgitación yugular; timpanismo a la
percusión. Se suele objetivar un gran enfisema subcutáneo que abarca desde
el cuero cabelludo hasta la raíz de los miembros inferiores, aunque en niños y
personas jóvenes puede estar ausente al ser infrecuente las fracturas costales,
dada su gran elasticidad y por consiguiente no estar desgarrada la pleura
parietal y no existir fuga del aire intrapleural a partes blandas. Se debe tener en
cuenta que el neumotórax a tensión puede desarrollarse en cualquier
momento, sobre todo después de la intubación y ventilación mecánica, por lo
que es imprescindible una reevaluación constante del paciente. El tratamiento
es la colocación de un drenaje torácico urgentemente.
En ocasiones una marcada hipoventilación unilateral, o incluso abolición del
murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotórax masivo, aunque en
este caso existirá matidez a la percusión. Si existe un grave compromiso
respiratorio, incluso con ventilación mecánica, es obligado efectuar toracentesis
y, si ésta es positiva, colocar un drenaje torácico. El obtener más de 1.500 ml
de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervención quirúrgica
urgente.
Fracturas costales Neumotórax iatrogénico
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24. NEUMOTORAX
DISPOSITIVOS VIA AEREA
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25. 25

26. MASCARILLA LARINGEA M. LARINGEA TIPO FASTRACK
TECNICA PUNCION CRICOTIROIDEA:
A-localización membrana cricotiroidea,
B-punción de la membrana con catéter
montado sobre aguja,
C-fijación y conexión a resucitador
manual.
MANIOBRA DE HEIMLICH
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27. PUNCION INTRAOSEA
CIRCULACION
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28. Para valorar la circulación se debe de comprobar la presencia de latido
cardiaco y la existencia de pulso central.
Si no existe latido, se iniciarán maniobras de RCP La hemorragia es la primera
causa de muerte tras un traumatismo, que debe de ser tratada inmediatamente.
La hipotensión tras un trauma debe de hacernos pensar en la hipovolemia.
Cuatro elementos de observación dan información sobre el estado circulatorio
del paciente: nivel de conciencia, coloración de la piel, pulso y la presencia de
hemorragia externa.
NIVEL DE CONCIENCIA: cuando el volumen circulante de sangre disminuye
se altera la perfusión cerebral, apareciendo alteración en el nivel de conciencia,
se supone debido al shock hipovolémico.
COLORACION DE LA PIEL: puede ser útil para valorar al paciente
hipovolémico, el color grisáceo del rostro y la palidez de extremidades son
signos evidentes de hipovolemia, indican la pérdida de volumen al menos de un
30% (1.500 ml).
PULSO: el pulso central (carotideo) debe de valorarse bilateralmente en calidad
y frecuencia. Un pulso periférico lleno, lento y regular es signo de
normovolemia, un pulso rápido y superficial es signo precoz de hipovolemia.
Si hay latido cardíaco, si existe pulso carotideo la TAS es >60 mmHg, si existe
pulso femoral la TAS es de >70 mmHg, y si existe pulso radial la TAS es >80
mmHg.
HEMORRAGIA EXTERNA: una pérdida rápida se controla con compresión
manual directa sobre la herida. Las férulas neumáticas también ayudan al
control de la hemorragia, los torniquetes no deben de usarse porque aplastan
los tejidos y causan isquemia distal.
No obstante están reservados para los traslados largos con foco de sangrado
muy grande que no haya cedido con otras técnicas por ejemplo en la
amputación traumática de una extremidad, una vez colocado el torniquete se
anotará la hora y no se aflojará hasta llegar al quirófano.
Control de hemorragias externas
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29. Cualquier sangrado profuso por un vaso deberá ser yugulado rápidamente. Se
taponará inmediatamente con apósitos estériles y un posterior vendaje
compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se podrá emplear una pinza
hemostática para clampar el vaso, pero sin entretenernos en ligaduras prolijas
que hagan perder excesivo tiempo, dejándolas para más adelante. Los scalp
craneales sangran profusamente, aunque generalmente se minimice esta
circunstancia. Se pondrá una capelina firmemente apretada alrededor del
cráneo, salvo que existan hundimientos subyacentes que pudieran impactarse
sobre la corteza cerebral aumentando el daño preexistente.
Evaluación y tratamiento del shock
Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado
hemodinámico en segundos:
– Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la
mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la
conciencia.
– Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y
extremidades descarta una hipovolemia crítica.
– Pulso: Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.
RECORDAR:
• Que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico, no debe de
ser >2 segundos.
• Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos
posibilidad de yatrogenia, la flexura del codo es de mejor abordaje y fácil
colocación. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y
cortas, ya que a igual calibre el flujo será mayor cuanto más cortas.
• No se colocarán vías centrales en este primer momento, reservándolas
para la fase de estabilización; son más laboriosas, interrumpen otras
maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su correcta
colocación tiene que ser confirmada por radiografía.
• Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la
flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá
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30. percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del nº 14, de
20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel. En los
lactantes puede ser muy útil la vía intraósea.
Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma, bioquímica
(fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación,
gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de
pulsioximetría (no suele funcionar correctamente en el paciente frío y mal
perfundido), es conveniente obtener también gasometría arterial. A
continuación se procede a perfundir líquidos como tratamiento del shock tan
importante con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la
situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión
innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente
estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo
craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal.
Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente.
En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que requiere
tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital.
Los signos clínicos de presunción son:
• hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida,
• aumento de la presión venosa central (PVC),
• disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación
• disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor.
El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir si
se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado en el espacio
pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SHOCK
30

31. • TAS <90 mmHg (o descenso > de 50 mmHg respecto a los niveles
basales).
• Taquicardia (salvo en el shock cardiogénico desencadenado por una
bradiarritmia).
• Oligoanuria: diuresis <30 cm3 H2O/hora.
• Acidosis metabólica.
• PVC: disminuida en hipovolemia y aumentada en el shock cardiogénico
(ingurgitación yugular).
• Alteraciones de la temperatura y coloración cutáneas.
• Trastornos neurológicos (nivel de conciencia).
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
Anuria
Coagulación intravascular diseminada
Hiperbilirrubinemia
pH <7,20
pCO2 >50 mmHg
Niveles de bicarbonato <15 mEq
Pulmón de shock (SDRA)
Ulceras de shock
Coma profundo
FLUIDOTERAPIA EN EL SHOCK
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32. Cristaloides Coloides
Ringer Hemoce
Ringer Lactato Macrodex
Suero salino fisiológico Rheomacrodex
POSIBLES CAUSAS DE SHOCK REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
– Administración inadecuada de fluidos.
– Neumotórax.
– Taponamiento pericárdico
– Sobredosis de drogas
– Hipoxia o inadecuada ventilación.
– Tromboembolismo pulmonar.
– Hipoglucemia.
– Sepsis tratada inadecuadamente.
– Hipotermia.
– Insuficiencia suprarrenal.
– Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo.
– Alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base no corregidas.
DEFICIT NEUROLOGICO
32

33. El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica
urgente. La exploración consta únicamente de la Escala de Coma de Glasgow
(ECG) y la reactividad pupilar. El examen neurológico inicial deberá ser
realizado a todo paciente con TCE, ya que este será la referencia con que
comparar en futuros examen neurológicos y así determinar el empeoramiento o
mejoría del paciente
• Si la ECG es menor de 9 se procede a intubación y ventilación
mecánica, teniendo la precaución de no hiperventilar, manteniendo la
PaCO2 alrededor de 40 mmHg.
• Si existiesen signos de hipertensión arterial se añadirá manitol, 1 g/kg de
peso, a pasar en 20 mn.
• Si se objetivasen signos de encajamiento, además de lo anterior, se
hiperventilará al paciente manteniendo la PaCO2 alrededor de 30
mmHg.
Es importante insistir en que ante un TCE grave con estabilidad hemodinámica
hay que restringir en lo posible el aporte de volumen, con el fin de no agravar
un posible edema cerebral y aumentar la presión intracraneal.
Sin embargo, en un paciente con TCE en shock, es fundamental remontar la
hemodinámica, intentando mantener una presión arterial normal (ideal una TA
media de 90-100 mmHg), dado que existe una presión de perfusión cerebral
disminuida y un posible aumento paradójico de la presión intracraneal (PIC)
con el resultado de un agravamiento de la isquemia cerebral.
Ante una alteración del estado de conciencia se debe pensar en la existencia
de hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico.
El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de
exclusión.
EXAMEN NEUROLOGICO
33

34. 1. Valorar la existencia de traumatismo craneal ,facial o cervical
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares, las pupilas son evaluadas
por su igualdad de tamaño (isocóricas) y respuesta a la luz
(normoreactivas).Una diferencia de 1 mm es anormal en principio
3. Nivel de conciencia mediante Escala de Glasgow que sirva para
cuantificar el nivel de conciencia del paciente, evaluando el posible daño
cerebral
EXPOSICION
34

35. El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisión
secundaria, se quitara la ropa que dificulte la valoración adecuada, siempre que
no demore la asistencia, normalmente se cortan las ropas, evitando cualquier
movimiento que pueda agravar las lesiones.
Después de desnudarlo, es importante cubrirlo para evitar la hipotermia con
mantas térmicas.
Los fluidos intravenosos deben de ser calentados antes de la administración,
ya que la infusión de grandes cantidades de líquidos a temperatura ambiente
(20º) provocan en el enfermo un descenso marcado de su temperatura.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL RECONOCIMIENTO PRIMARIO
Un paciente politraumatizado puede presentar rápidos cambios en su estado,
con grave compromiso vital, por lo que requiere una reevaluación
constante de su estado ventilatorio, hemodinámico y neurológico.
A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto si
existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma palpebral,
rinorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se
colocará la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad
craneal.
La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el
correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores
parámetros). No se colocará en los varones si existiesen signos de rotura
35

36. uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con
próstata desplazada), dejando la realización de la técnica en manos del
urólogo.
También durante este período está indicada la realización de una Rx de
columna cervical lateral, Rx tórax AP y Rx de pelvis. Algunos autores
consideran que la punción lavado peritoneal y la ECO abdominal debe
realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios
radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente.
VALORACIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria ha
finalizado, se ha iniciado la resucitación y el ABC ha sido reevaluado. Consiste
en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática
y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones
terapéuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no
fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerirá entre 5 y 10
minutos.
36

37. Anamnesis
Si la información no puede obtenerse del enfermo hay que preguntar a los
familiares. Las siglas “AMPLIA” nos ayudarán a recordar los datos
fundamentales de la historia clínica.
A – Alergias.
M – Medicación habitual.
P – Patologías o enfermedades previas.
L -Últimos alimentos.
A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo
.
Examen físico
• Cabeza y maxilofacial
Se efectuará una inspección y una palpación cuidadosa craneofacial,
objetivando heridas, hematomas, hemorragia nasal, otorragia y posible pérdida
de LCR por fracturas abiertas, nariz u oídos. Especial atención requieren los
globos oculares, inspeccionando además de la motilidad de los mismos,
posibles lesiones que precisen posteriormente revisión por el oftalmólogo. Se
palpará cuidadosamente toda la cara y el cráneo para detectar fracturas o
hundimientos a nivel malar, órbitas, mandíbula y calota.
No se suturarán los scalp, limitándonos a su limpieza y vendaje.
No se introducirán gasas ni tiras de borde en fosas nasales ni en oídos, pues
pueden favorecer la aparición de infecciones.
La otoscopia la deberá realizar el otorrinolaringólogo
• Cuello
Se explorará retirando el collarín con un ayudante que fije el cuello con una
ligera tracción. En cara anterior observaremos la presencia de heridas,
hematomas o deformidades, así como la posición de la tráquea y una posible
ingurgitación yugular.
Se palparán los pulsos carotídeos, anotando calidad del pulso y su simetría.
También es conveniente su auscultación para la detección de posibles soplos.
37

38. Por último se palpará la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutáneo que
comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectación
traqueobronquial o de esófago.
Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes,
deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente está
consciente.
• Tórax
Además de una nueva y completa inspección, se realiza una palpación de toda
la superficie buscando, además de zonas limitadas de enfisema subcutáneo,
crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las
uniones condrocostales, pues estas fracturas son radiotransparentes, no
objetivándose en la radiografía. Asimismo palparemos el esternón, detectando
resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavículas, incluyendo las uniones
esternoclaviculares.
Posteriormente se realizará una nueva auscultación más cuidadosa buscando
posibles áreas de hipoventilación. Una hipoventilación discreta en un
hemitórax, que no comprometa una buena función respiratoria, puede ser
debida a múltiples causas traumáticas (contusión pulmonar, broncoaspiración,
atelectasias, hernia diafragmática o hemotórax y/o neumotórax simples) o
incluso a patologías previas.
Aunque generalmente se podrá esperar a la radiografía para un diagnóstico
preciso, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o si se va a efectuar un
traslado urgente a quirófano o al departamento de Radiología sin poder esperar
a la radiografía, es conveniente descartar la presencia de un neumotórax
simple que pudiera transformarse súbitamente en uno a tensión, máxime si el
paciente está con ventilación mecánica, o de un hemotórax progresivo. En este
caso es preferible efectuar una toracentesis con anestésico local y aguja
intramuscular; si se obtiene aire o sangre, se procede a insertar directamente
un drenaje torácico, preferiblemente de grueso calibre.
El hemotórax de más de 500 ml/hora precisa diagnóstico y cirugía urgente .
38

39. • Abdomen
Comenzaremos con la inspección, anotando la presencia de heridas,
hematomas, huellas de neumáticos, etc. La palpación buscará la presencia de
dolor difuso, localizado, peritonismo, y signos de disrupción muscular a nivel de
los rectos anteriores.
La auscultación nos informará de la presencia o ausencia de ruidos
intestinales. No obstante, el abdomen traumático puede ser muy engañoso:
pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doloroso, con
ruidos de tránsito presentes, pueden tener lesiones de vísceras macizas con un
hemoperitoneo masivo.
En un abdomen traumático no importa en un principio la posible lesión que
pueda presentar, y sí la necesidad de cirugía urgente o no.
Ante la mínima sospecha se realizará una Eco abdominal, y si ésta no está
disponible de modo inmediato, en el paciente inestable se realizará una
punción lavado peritoneal (PLP), que establecerá la necesidad de cirugía
urgente, la conveniencia de efectuar pruebas complementarias o de simple
vigilancia.
• Pelvis
Se comprimen ambas crestas ilíacas y la sínfisis del pubis buscando dolor,
crepitaciones o deformidades. Las fracturas complejas de pelvis con
repercusión hemodinámica precisan estabilización quirúrgica. También se
explorarán los genitales y el periné, no dudando en practicar tacto rectal si se
objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la
posibilidad de afectación del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios.
Una exploración sistemática y ordenada permitirá ir tratando las lesiones con
compromiso vital, e ir diagnosticando o sospechando todas las posibles
lesiones, estableciendo pautas terapéuticas y diagnósticas complementarias
• Extremidades
Palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas
y la presencia o ausencia de pulsos periféricos. Las fracturas se alinearán y se
inmovilizarán siempre comprobando la presencia de pulso, colocando tracción
39

40. blanda. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, esperando la
decisión del traumatólogo. Las luxaciones se n de trasladar en la posición
encontrada, evitar hacer reducción en el medio extrahospitalario.
Si el paciente está consciente, exploraremos miembro por miembro la motilidad
y la sensibilidad, descartando lesiones neurológicas, tanto a nivel medular
como periférico, así como la palpación de todos los pulsos periféricos para
sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura aórtica.
Por último, se observará la espalda del paciente, empleando el método menos
lesivo según las lesiones apreciadas, siendo lo mejor hacerlo con movilización
en bloque.
Se solicitarán las radiografías urgentes que se consideren pertinentes, que en
un politraumatizado incluirán: cráneo, cervicales (con visualización de las 7
vértebras en la proyección lateral), tórax, abdomen, pelvis, columna
dorsolumbar y las de miembros presumiblemente afectos.
Estas radiografías, que deben ser realizadas con aparato portátil, sin trasladar
al paciente, no son imprescindibles cuando es necesario efectuar cirugía sin
demora por riesgo vital inmediato.
No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y
la de tórax, pues no hay radiografía simple que nos pueda dar tanta
información como esta última: fracturas con hundimiento costal, contusión
pulmonar, enfisema mediastínico (sospecha de rotura traqueobronquial),
hemoneumotórax, sospecha de rotura diafragmática y de rotura de aorta, etc.
Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la cirugía urgente sobre
las lesiones hemorrágicas a nivel del tórax, abdomen o pelvis, que
comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnóstico por TAC de las
lesiones cerebrales y su eventual cirugía.
Si el paciente presentase traumatismo torácico y/o abdominal con grave
compromiso cerebral, con s h o c k fácilmente remontado y posterior
estabilización, y si la ecografía abdominal no fuese concluyente, se puede
efectuar TAC helicoidal conjunto toracoabdominal y craneal de rápida
realización, para, a la vista de los resultados, decidir prioridades quirúrgicas.
Un paciente politraumatizado que requiera traslado al departamento de
Radiología, por muy estable que parezca, requerirá ser acompañado por
40

41. médico y enfermera cualificados, con ventilador, desfibrilador, monitor de EKG,
presión arterial y pulsioximetría y un maletín de reanimación respiratoria y
hemodinámica.
Posteriormente, o inicialmente en ausencia de grave hemorragia activa y/o de
TCE grave, se establece el orden de las restantes actitudes terapéuticas, y de
los métodos diagnósticos complementarios (TAC, urografía, cistografía,
arteriografía, ecografía, doppler, tránsito gastrointestinal, laboratorio, etc.) que
se consideren necesarios para confirmar presuntas lesiones sin riesgo vital
inmediato, según la gravedad o posibilidad de complicaciones de las mismas,
pudiendo quedar alguna cirugía que normalmente se efectúa precozmente
(maxilofacial, osteosíntesis sobre huesos largos), relegada durante varios días.
No hay que olvidar administrar las medicaciones consideradas más urgentes:
profilaxis antitetánica, antibioterapia si es preciso, anticomiciales,
analgésicos….
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que
comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica absoluta.
ESTABILIZACIÓN O TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS
LESIONES
La siguiente fase de estabilización o de tratamiento definitivo de las lesiones,
es larga y muy compleja, con posibilidad de numerosas complicaciones
asociadas.
VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓ TABLA2.1
VORACIÓN INICIAL O
41

42. 42

43. MOVILIZACION/ INMOVILIZACION/TRASLADO
La movilización, previa inmovilización tiene como fin poner al
lesionado/enfermo en lugar seguro o para realizar transporte del mismo. Debe
de ser eficaz, rápida y segura tanto para el lesionado como para los
socorristas. La movilización de heridos se realizará, teniendo en cuenta
siempre sus lesiones.
Resulta incuestionable que una buena inmovilización de las lesiones de un
paciente, una mejor analgesia y un mayor confort reporta beneficios inmediatos
como una menor posibilidad de ocasionar lesiones secundarias a su
manipulación; y a corto- medio plazo una menor incidencia de complicaciones,
embolia grasa, etc.
No menos incuestionable resulta que el tipo de inmovilización a aplicar en cada
caso va a depender de la fase de valoración inicial y resucitación, y de la
situación clínica del paciente según ese A-B-C mismo, y del contexto en el que
ha ocurrido el accidente que puede obligar a una primera evacuación rápida a
un medio más favorable.
Reglas básicas para la movilización de enfermos críticos
Antes de realizar cualquier maniobra de movilización a un accidentado se ha de
tener presente siempre dos consideraciones:
1. Nunca se moverá un herido cuando sólo haya un auxiliador, excepto que
exista un peligro inminente para el lesionado (parada cardiorrespiratoria,
incendio, explosión, etc.). Al menos se precisarán dos auxiliadores para mover
adecuadamente a un herido.
2. Al herido hay que moverle como si fuese un bloque rígido. Es decir, hay que
impedir el movimiento voluntario de sus articulaciones. Evitar toda flexión o
torsión, transportándolo siempre recto como un poste, a fin de proteger su
médula espinal en caso de fractura de la columna vertebral.
43

44. POSICIONES DE ESPERA Y TRASLADO
Es tremendamente importante conocer estas posiciones ya que, por error,
siempre se coloca a la víctima boca arriba, tanto para la espera como para el
traslado. Sin embargo, la posición en decúbito supino se debe emplear en muy
pocas ocasiones.
1. POSICION DECÚBITO SUPINO
2. POSICION LATERAL SEGURIDAD (PLS) Es la postura estándar de
espera y transporte para un accidentado inconsciente: Evita que en caso
de producirse vómitos, estos sean aspirados a las vías respiratorias.
3. POSICIÓN ANTISHOCK Y TRENDELEMBURG Obligatoria en
pacientes que hayan tenido gran pérdida de sangre; también en
lipotimias. Consiste en colocar al paciente de tal manera que la cabeza
quede más baja que las extremidades, consiguiendo riego sanguíneo a
las parte vitales del organismo en detrimento de las extremidades:
• Elevando las piernas (antishock).
• Elevando el plano de la camilla sobre la que descansa la víctima
(Trendelemburg).
4. ANTITRENDELEMBURG
5. POSICION DE FOWLER O SEMISENTADO Posición de insuficiencia
respiratoria: Para trasladar a pacientes con dificultad respiratoria
cualquiera que sea su causa. Se les traslada semisentados, ya que de
este modo mejora la capacidad respiratoria. Hay una variante de esta
postura, que se emplea en paciente con heridas penetrantes en tórax, y
que consiste en colocarlos semi-incorporados, pero apoyados en el lado
lesionado. Se trata de facilitar la ventilación del pulmón sano
44

45. 6. POSICION ANTIÁLGICA Posición de abdomen agudo: Se utiliza para el
traslado de pacientes con lesiones abdominales, sean traumáticas o
patológicas. La víctima se traslada tumbada de espaldas y con las
piernas flexionadas. Esta postura disminuye la presión dentro del
abdomen de la víctima.
INMOVILIZACIONES Y MOVILIZACIONES CON EQUIPO
Inmovilización cervical. Es la más importante y por tanto la primera que se va a
realizar.
Collarín cervical : Dispositivo de inmovilización de la columna cervical, son
utilizados ante la más mínima sospecha de lesión de esta. Existen en el
mercado multitud de modelos, pero todos tienen la misma función y evitan los
movimientos de flexión y extensión, pero no impiden los movimientos laterales
(para ello debemos usar el inmovilizador tetracameral). Es esencial elegir el
tamaño adecuado El collarín ideal debe ser rígido, con un apoyo para el
mentón, disponer de una abertura en la parte anterior para visualizar la tráquea
(realizar una traqueotomía de urgencia) y para la valoración del pulso carotideo
sin necesidad de retirarlo. El cierre se realiza mediante una cinta de velcro
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Trauma que afecta a la columna vertebral. Se debe sospechar ante todo
traumatismo de alta energía.
• Accidente automovilístico, sea conductor, pasajero, parrillero o peatón.
• Trauma Cráneo-encefálico
• Trauma por aplastamiento
• Caída desde altura importante
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46. • Víctimas de explosión
• Zambullidas en aguas poco profundas
• Trauma facial directo
• Lesiones por encima de la clavícula
• Las heridas por arma de fuego, pero de alta velocidad y que atraviesen
la columna trasversalmente.
• No es necesario inmovilizar las heridas por arma blanca; recuerde que
los dispositivos de inmovilización pueden interferir con la detección y
reconocimiento de lesiones que amenacen la vida
Nuestra columna vertebral está preparada para asimilar una determinada
cantidad de energía sin sufrir lesiones, un movimiento de alta velocidad o un
deporte de contacto pueden llegar a aplicar fuerzas muy superiores a este
límite, una persona de 70 kg. en un accidente de tránsito a baja velocidad que
no esté utilizando el cinturón de seguridad puede llegar a recibir fuerzas tres
veces más que ese límite.
La columna vertebral puede sufrir fracturas por compresión, fracturas que
produzcan fragmentación del hueso vertebral, luxaciones que causen su
desviación, o un estiramiento extremo que cause una inestabilidad entre las
vértebras, cualquiera de estas puede ocasionar un daño irreversible a la
médula espinal. Por lo tanto todo paciente con sospecha de lesión en la médula
espinal, presente síntomas o no, debe ser inmovilizado hasta que estudios
posteriores demuestren lo contrario.
Hay diferentes mecanismos que causan lesiones medulares, la CARGA AXIAL
ocurre cuando la cabeza del paciente golpea (por ejemplo contra el parabrisas)
y el peso del cuerpo se descarga contra la cabeza detenida, o en una caída de
parado el peso de la cabeza y el cuerpo se descargan sobre la columna lumbar
y sacra que están fijas.
46

47. Una gran flexión, extensión o rotación aparte de provocar una lesión espinal,
también causarán un posible daño a los músculos y ligamentos ocasionando la
inestabilidad de la columna vertebral.
Un fuerte movimiento lateral, común en los impactos laterales.
En la escena de la emergencia no podemos estar seguros de que una lesión
espinal está presente o ausente, o sin son leves o peligrosas, por lo tanto para
nosotros todas son peligrosas y las trataremos con todas las precauciones que
estos casos requieren.
EVALUACION
En todo paciente con trauma en cara o cabeza se debe sospechar que tiene
una lesión espinal, el cual debe ser protegido durante el primer reconocimiento
manualmente, con la cabeza en una posición neutra.
Si está consciente los pasos del primer reconocimiento deben llevarse a cabo
de la misma manera que en cualquier paciente, pregunto, escucho, miro, palpo,
además chequeo debilidades o parálisis, observando la calidad de los
movimientos de los miembros.
Dentro de los síntomas, el DOLOR sobre las espinales es el más importante,
sensación de HORMIGUEO, DEBILIDAD o ADORMECIMIENTO en una o más
extremidades, estos síntomas no podrán evaluarse si en paciente no está
consciente.
Si observamos los signos, con la palpación buscaremos:
• Deformidad en las espinales.
• Lesiones a los tejidos blandos.
• Parálisis o anestesia.
• Dolor con o sin movimiento (el movimiento no debe utilizarse si
cualquier signo o síntoma anterior está presente)
TRATAMIENTO
47

48. No varia al del tratamiento de las fracturas, inmovilizar en posición neutra las
articulaciones por encima y por debajo de la lesión, por arriba la cabeza y por
debajo el torso y la pelvis, se debe considerar como una unidad a la columna
vertebral desde las vértebras cervicales a las coxigeas, colocaremos al
paciente sobre una tabla espinal larga, en posición supina totalmente
inmovilizado.
En resumen el tratamiento implica asegurar las vías aéreas y la ventilación,
control de hemorragias y estabilizar e inmovilizar al paciente antes de
trasladarlo.
Para todas estas maniobras necesitaremos tener preparada, ordenada y
capacitada una dotación de trabajo, por ejemplo:
• jefe de la dotación
• encargado de alinear y mantener manualmente la cabeza, realizar la
entrevista subjetiva al paciente y ordenar toda la información que recibe
del entorno y resto de la dotación
• encargado del manejo de las vías aéreas y control cervical
• manejo de la circulación, evaluación de pulsos, control de hemorragias,
etc.
Una dotación comprometida debe estar capacitada para realizar todas las
funciones y aplicar los tratamientos y técnicas específicas.
ASEGURAR LAS VIAS AEREAS
La apertura de la vía aérea es lo primero a tener en cuenta en estos pacientes,
no podemos utilizar la maniobra de hiperextensión de cuello, lo indicado es la
maniobra de CHIN LIFT o SUBLUXACION DE MANDIBULA. En esto trabajan
el rescatador 1 y 2, el 1 alinea la cabeza realizando una tracción firme y suave
48

49. hacia fuera y gira la cabeza a la posición neutra, posición de ojos al frente, ante
la presencia de algún tipo de resistencia causada por dolor, espasmos
musculares o que el paciente exprese la imposibilidad de moverla, la alineación
NO DEBE REALIZARSE, la cabeza se inmovilizará en la posición que está, el 2
realiza la maniobra de apertura de la VA y la asegura con la aplicación inicial
de una cánula de mayo, ya el 3 debe haber controlado la presencia de pulsos
distales, características del pulso, etc., debe haber controlado las hemorragias
externas. El siguiente objetivo es estabilizar cabeza y el tronco ubicando al
paciente sobre una tabla espinal larga, debemos manejar la técnica de carga
en bloque (maniobra que dificulta la examinación de la espalda) o rolarlo como
una unidad, el 2 coloca el collar cervical, sujetadores de cabeza, en este
momento se termina de asegurar la cabeza, lo que permite abandonar el
control manual de la misma, se asegura al paciente a la tabla larga y se
procede al traslado.
Debemos estar preparados para enfrentar algunas complicaciones que pueden
darse en la escena de la emergencia o durante el traslado, la lesión medular
puede ocasionar un deterioro de la respiración por parálisis de los músculos del
tórax, en este caso se lo asistirá en la respiración con la administración de O2
en altas concentraciones.
La otra complicación específica es el SHOCK NEUROGENICO.
Sintetizando, ante un paciente con riesgo de lesión espinal debemos observar
lo siguiente:
a.- Alinear la cabeza con soporte manual y mantenerla hasta que se haya
estabilizado de manera mecánica, salvo contraindicaciones.
b.- Realizar el primer reconocimiento.
c.- Evaluar la capacidad motora y la sensibilidad, como así también la
circulación de los 4 miembros del paciente.
d.- Examen del cuello y colocación del collar cervical.
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50. e.- Colocar al paciente sobre una tabla espinal larga e inmovilizarlo de manera
que no pueda moverse para arriba, para abajo o para los costados.
f.- observar la necesidad de suplementar la tabla en la cabeza en los adultos y
en el tórax en los niños.
g.- Colocación de sujetadores de cabeza para evitar los movimientos laterales
de la misma.
h.- Inmovilizar las piernas para que no puedan moverse en dirección anterior o
lateral.
i.- Inmovilizar los brazos a la tabla.
j.- Repetir los pasos del primer reconocimiento observando variables.
EQUIPAMIENTO
KIT DE INMOVILIZACION ESPINAL
Tabla espinal larga adulta y pediátrica.
Sujetadores de cabeza.
Set de collares cervicales.
Chaleco de extracción
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51. Control de la columna cervical
Siempre, mientras nos ocupamos de la VA, mantendremos en posición neutra
la CC. Para ayudarnos colocaremos un collar cervical. Es importante que una
segunda persona, si es posible, mantenga inmóvil y perfectamente alineado el
cuello del paciente. Este ayudante se posiciona enfrente del paciente
sosteniendo bilateralmente con sus brazos paralelos a cada lado del cuello del
paciente y eventualmente apoyando sus codos en la camilla para evitar
cualquier deslizamiento, mientras colocamos el collar cervical.
El collar cervical es un instrumento que nos ayuda, fundamentalmente limitando
los movimientos de extensión y flexión; menos función cumple con los de
contracción y tracción, y casi nula la función para los movimientos de rotación.
Una vez colocado ponemos almohadillas laterales, o fijamos la cabeza con
cinta alrededor de la frente a la tabla.
51