Iso RH.pptx

En el 90% * antígeno Rh(D)
Oros antígenos del sistema Rh pueden también serlo
(Antígeno c, fundamentalmente), así como antígenos
pertenecientes a otros sistemas del grupo sanguíneo
(Kell, Fya, Jka).
Es más frecuente secundario a
hemorragia feto- materno y más raro por
transfusión
Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018 May
Isoinmunización: producción materna de AC
hacia un Ag de membrana de GR fetales,
ausente en la madre (y por tanto de origen
paterno), como respuesta a una
sensibilización previa.
• Sin tratamiento isoinmunización
anti-RhD:
50% anemia leve o sin anemia,
25% anemia moderada (kernicterus),
25% anemia severa (hidrops, muerte).
Los GR son
destruidos por
sistema retículo-
endotelial fetal
después de
producirse una
reacción Ag-AC.
La anemia fetal o neonatal
secundaria a una hemólisis
de origen inmunológico se
ha llamado también EHP o
antiguamente Eritroblatosis
Fetal
• Sin profilaxis con Ig anti-D:
1-10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de 1er
embarazo,
30% con 2° y
50% con 3° embarazo.
Riesgos: anteparto 2%;
parto/alumbramiento 10%.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
La isoinmunización RH afecta aproximadamente 1-2/1000
mujeres.
La sensibilización contra Rh es 6/1000 RNV.
1° causa de anemia
fetal.

Principalmente implicado en la generación de
anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh), que
comprende D, Cc y Ee
Otros grupos potencialmente generadores de
isoimmunización
materna son Kell, Duffy, Kidd
Anti-RhD ++ fcte, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell
ANTICUERPOS RARAMENTE ASOCIADOS A AFECTACIÓN FETAL SEVERA
ICTERICIA
• La aloinmunización anti-
Kell es más compleja, el
cuadro es más severo y
los anticuerpos bloquean
la eritropoyesis

SISTEMA RH
• Sistema Rhesus:
• 6 genes alelomorfos (C-c-D-d-E-e) que ocupan Cr. 1
• 48 Ag, los que más inducen AC son Ag: D, C, c, E, e.
• Mujer RhD (+) tiene Ag D. Mujer RhD (–) no tiene Ag D en sus GR.
•
•
6 semanas gestación → Ag Rh expresado en GR.
Isoinmunización ocurre por exposición materna de mujer RhD (-) a GR
RhD (+).

Los eritrocitos fetales
acceden al torrente
sanguíneo materno
El sistema inmune materno
trata las células fetales como
sustancias extrañas y forma
Acs anti – Rh(D)
Los anticuerpos cruzan la
barrera placentaria y se
unen a los eritrocitos
fetales
Puede sensibilizarla y por
consiguiente se da lo
formación de anticuerpos
Cuando el eritrocito fetal que
posee el antígeno atraviesa la
placenta y pasa a la circulación
materna
Estos quedan recubiertos, de manera
que al pasar por el bazo quedan
retenidos por el sistema
reticuloendotelial
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL

RESPUESTA MATERNA PRIMARIA
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al
torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos
La cantidad de sangre capaz de producir una respuestas inmune es de tan solo 1 mL, sin embargo
cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.
La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.
Una vez establecida la isoinmunizacion , la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti –
Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta
inmune secundaria)
Linfocitos
Maternos
Antígenos de
los hematíes
fetales
Síntesis de
Anticuerpos
Linfocito de
memoria
Isoinmunizacion

RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA
Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades
pequeñas de sangre fetal (0.1ml) puedes desencadenar la formación de IgG que
producirá hemolisis precoz y grave
Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritroricitario D ( u otro), este pasa
la barrera placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno –
anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal
Emb. Previo con
feto Rh(+)
Reacción contra los Ag
Rh(D) y hemolisis fetal
Atraviesa la barrera
placentaria
Sìntesis de Ac. IgG
ENF. HEMOLITICA
PERINATAL
Emb. Previo con
feto Rh(+)
Reacción contra los Ag
Rh(D) y hemolisis fetal
placentaria
ENF. HEMOLITICA
PERINATAL
Emb. Previo con
feto Rh(+)
placentaria

Secuestro y destrucción
rápida por el bazo
Fijación de IgG anti-D a
hematíes fetales
ESPLENOMEGALIA
ANEMIA
HIDROPS FETAL HIPERBILIRRUBINEMIA
HEPATOMEGALIA
KERNICTERUS
Eritropoyesis
compensatoria
Ictericia severa
Hb Bilirrubina
Disminución masiva
de hematíes fetales
(anemia grave)
Depósitos de bilirrubina en el cerebro
Muerte fetal y
aborto en el 2do
trimestre
Convulsiones
Daño cerebral
Sordera
Muerte
Insuficiencia cardiaca fetal
Colapso circulatorio
Gran riesgo de muerte
intrauterina
RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA

• Hemorragia ante parto; Placenta
previa/ Desprendimiento de
placenta
• Versión externa
• Parto o cesárea de un feto
RhD(+)
• Alumbramiento manual
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Óbito fetal
• Trauma abdominal materno
• BIOPSIA DE
VELLOSIDADES
CORIALES
•AMNIOCENTESIS
• FETOSCOPÍA
• CORDOCENTESIS
• CERCLAJE
75% EMBARAZADAS TIENE HFM
AUMENTA A MEDIDA QUE AVANZA EL EMBARAZO
(3%, 12%, 46%) 0.25%
>30 ML DE SANGRE FETAL
CARGA ANTIGÉNICA SIGNIFICATIVA DESDE LOS 0.3 ML
Durante el parto o pre-parto
Se considera que se
produciría
isoinmunización en el
17% de las gestantes
RhD(-) con feto RhD(+)
en ausencia de
administración de
gammaglobulina
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
INTERCAMBIO DE AGUJAS O PRODUCTOS
CONTAMINADOS POR SANGRE (DROGADICTOS)
TRANSPLANTES DE ÓRGANOS
La isoinmunización siempre se produce por un
episodio de sensibilización previo
REQUISITOS PARA
SENSIBILIZACIÓN AL AG
RH
• Incompatibilidad Rh feto -
materna
• Eventos sensibilizantes
• Capacidad inmunogénica del
Ag D
• Reactividad del sistema
inmune materno

Incubación de plasma materno
con GR Ag RhD (+)
AC anti-RhD se
adhiere a GR.
GR cubiertos con materno anti-
RhD se aglutinan por la
antiglobulina humana (Coombs).
SCREENING: TEST DE COOMBS
OBJETIVO
Evitar la isoinmunización
de la mujer Rh negativo
durante la gestación
Identificación de gestantes Rh(-)
y pareja Rh(+)
Realizar Test de Coombs en
primera consulta
independientemente del grupo
sanguíneo
Si el test de coombs es positivo,
seguir el manejo de gestante
isoinmunizada.

• Reducción riesgo isoinmunización post-
inmunoprofilaxis anti-D
(Cochrane, 16):
Post-parto RR 0.12 (0.07-0.23)
3r trimestre RR 0.44 (0.19-1.01)
• 300 ug (1500 UI) vía IM → neutraliza 30
ml de sangre RhD (+) que alcance
circulación materna.
Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018 May
EN GESTANTES RHD(-) NO SENSIBILIZADAS
indicar 300ug(1500UI) de Anti D. 300 μg de
Gammaglobulina anti-D IM en las primeras 72 horas del
proceso sensibilizante.
Si no se ha administrado en las primeras 72 horas
todavía es util hasta 4 semanas
Esta dosis es capaz de proteger hemorragias
feto-maternas hasta de 30 mL
El efecto protector dura como mínimo 3
semana
Inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunes para destruir GR
fetales que pasan a circulación materna. Preparado de
donantes RhD (-). En la semana 28 de gestación se aplicará una dosis de
300 μg de gammaglobulina anti-D a todas las gestantes
RhD(-) independientemente del RhD de la pareja. No será
necesaria si se ha estudiado el genotipo fetal en sangre
materna o en líquido amniótico y ha resultado RHD(-).
Si no existe isoinmunización (no se detecta ningún
anticuerpo) repetir Test de Coombs Indirecto a las 28
semanas si esta negativo :
Se repetirá el Test de Coombs Indirecto si la paciente recibe una
transfusión sanguínea, se sospecha de hemorragia feto materna
por procedimientos de diagnóstico prenatal y/o en casos de
trauma abdominal.** es salud

Ig anti D en ampollas de 300ug que equivalen a 1500UI que deben mantenerse
refrigeradas.
- 50 ug (durante el primer trimestre) o 300 ug
(en segundo trimestre o posterior) en todas las
mujeres que sufren un aborto espontáneo o
inducido, embarazo ectópico, enfermedad molar,
óbito fetal, contusión abdominal directa o
hemorragia vaginal de probable origen uterino. El
período de protección se considera tres semanas.
- 300 mcgr a las 28 semanas de gestación (28 a
32 ss). Esta práctica permite reducir la incidencia
de isoinmunización desde el 2% al 0.1%.
- 50 mcgr (durante el primer trimestre) o 300 mcgr
(en segundo trimestre o posterior) en todas las
exploraciones riesgo de hemorragia feto materna
como biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis,
versión cefálica externa, etc. El período de protección
se considera tres semanas.
- La administración de Ig anti D luego de las 32 ss es
controversial y puede ser administrada teniendo en
cuenta la posibilidad de enmascarar los títulos de
anticuerpos.
- Cuando la Ig anti D es administrada en el primer o
segundo trimestre por alguna de las anteriores
indicaciones, la dosis de las 28 semanas debe repetirse.
Alternativamente, si la dosis fue administrada en el
segundo trimestre tardío (ej a las 22 semanas por
sospecha de DPP) la dosis debe repetirse 12 semanas
después (a las 34 ss en el mismo ej)

- Si el parto ocurre menos de 3 semanas después de administrar antenatalmente Ig anti D, repetir la dosis post
parto es innecesario a menos que se demuestre una gran hemorragia feto materna en el momento del parto.
- * Debido al tiempo de vida media de la Ig anti D
(aprox 24 días), un 15 a 20% de mujeres que lo
reciben a las 28 ss podrán tener titulos muy bajos de
anti D (1/2 o ¼) al momento de la admisión para
parto a término..
- - 300 mcgr dentro de las 72 horas siguientes al parto de un feto Rh (+). Si se omitió la
administración de la gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas, se recomienda su
administración incluso hasta 28 días después del parto.

A todas las pacientes
embarazadas se les determinara
el grupo sanguíneo, RhD y
anticuerpos irregulares (Coombs
indirecto). En los casos positivos
se determinará el anticuerpo y se
titulará si es el RhD.
En las gestantes RhD negativas se determinaran los anticuerpos
irregulares cada trimestre (10, 24 y 34-36 semanas), nunca en el
periodo de un mes post-administración de gammaglobulina.

La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregualres , independientemente de su titulación será
considerada como isoinmunizada
PACIENTE DE BAJO
RIESGO:
Títulos bajos (<1:16) de
anticuerpos irregulares:
no estan asociados con
enfermedad hemolítica
fetal o neonatal
** El protocolo descrito se refiere y ha sido validado en isoinmunización anti-RhD. En caso de isoinmunización
anti-Kell o anti-Rhc comprobada, las definiciones y actitud son las mismas, a excepción de la titulación de
anticuerpos que habitualmente nos se realiza.
PACIENTE DE ALTO RIESGO:
• Títulos altos (≥1:16) de anticuerpos
irregulares
• Presencia de antecedentes de alto riesgo,
independientemente de los anticuerpos
irregulares.
 Muerte fetal debida a
isoinmunización.
 Hidrops fetal en embarazos anteriores.
 Antecedente de anemia fetal/neonatal
grave (transfusión in útero o
exanguinotransfusión)
• Isoinmunización anti-Kell (cualquier título
de anticuerpos se considerará de alto riesgo)
• Isoinmunización anti-Rhc (cualquier título
de anticuerpos se considerará de alto riesgo)

Genotipado fetal RHD: en sangre materna es fiable a partir del segundo
trimestre. En caso d amniocentesis por otros motivos (evitándose el paso
transplacentario) puede determinarse en
líquido amniótico
Fenotipo paterno RhD: Util para consejo en futuras gestaciones : si es
heterocigoto hay un 50% de riesgo de feto RhD(+), si es homocigoto es del
100%. Si fuera RhD(-) no hay posibilidad de feto RhD(+)
Anticuerpos irregulares seriados a las 10, 17, 24, 29, 34 semanas
Valorar estudio Doppler arteria cerebral media seriado (mensual, bimensual)
Conducta obstétrica habitual.
BAJO
RIESGO
ALTO
RIESGO
El principal objetivo del
control es identificar lo más
precozmente la instauración
de una anemia fetal
moderada o grave
Se seguira
consulta
obstétrica
general
Evitar el hidrops y la muerte fetal
secundarios a la anemia, para conseguir
que el feto alcance la madurez pulmonar
fetal, hacia las 34 semanas, y poder
planificar con seguridad la finalización de
la gestación.

Si el título es menor que 1/16 repetir :
Test de Coombs cada 4 semanas hasta las 24
semanas y luego cada 2 semanas.
Si el título de anticuerpos es igual o superior a
1/16, o hay una elevación rápida del titulo con
respecto al basal (incremento mayor de dos
diluciones),
- Repetir la prueba de Coombs cada 2 semanas y
- Ecografía Doppler para evaluar la posibilidad de
una anemia fetal severa cada 1 a 2 ss
Si el resultado de la ecografía Doppler es
patológico se realizará una cordocentesis y se
medirá el Hematocrito.
Si el título es por debajo del crítico repetir
Test de Coombs cada 2 semanas e inducir
parto a las 37 semanas.
Si el título de anticuerpos es igual o superior a
1/16, o hay una elevación rápida del titulo
con respecto al basal (incremento mayor de
dos diluciones), repetir la prueba de Coombs
cada 2 semanas y solicitar ecografía Dppler
para estudio de anemia fetal cada semana
Si la ecografía Doppler de ACM es normal,
inducir el parto a las 37 ss.


Si el Hematocrito es MENOR 30% se transfundirá sangre
intrauterinamente (TIU).
Seguidas con ecografías Doppler semanales en base a
ellas se decidirá realizar nuevas TIU hasta las 30 – 32
semanas. Si la anemia severa persiste después de las 32
semanas, terminar la gestación
Si el Hematocrito es > 30% repetir la cordocentesis cada 1
a 2 semanas e inducir parto a las 34 ss.
Si la ecografía Doppler es patológica, inducir
el parto.

GESTANTE RH (-) CON ANTECEDENTE DE FETO
AFECTADO
• Los valores del Test de Coombs no son predictivos
• Pasa a estudio doppler de la ACM a partir de las 18 semanas cada 1 a 2
semanas

MADRE RH(-) SENSIBIIZADA SIN ANT MATERNOS Y/O PERINATALES
Coombs indirecto(+)
≤ 1/16 >1/16
Control habitual
11-14, 22-24 y 3°
trimestre
Ultrasonografía
Monitorización
UFP
Estimación de
anemia 18 sem
Parto a término Velocidad ACM cada 1-2 sem
Cordocentesis si velocimetría ACM >1.5 Mom para EG
TIV si htco< o igual 30%
Htco 30% repetir
cordocentesis cada
1-2 sem

En isoinmunización anti-RhD si el feto es
RhD(-): no tiene sentido continuar control
estricto, por lo que se solicitará el genotipo
fetal RHD en sangre materna a partir del
segundo trimestre
En caso de amniocentesis por otros motivos
(evitándose el paso transplacentario) puede
determinarse en líquido amniótico.
El estudio del fenotipo paterno RhD será útil
sólo en el consejo para futuras gestaciones.
Función especial en el diagnostico
en la isoinmunizacion anti-RhD.
Una vez han superado el nivel
critico (1:16), los títulos siguientes
no se utilizarán para las decisiones
clínicas.
En la isoinmunización anti-Kell no
es necesario realizar la titulación,
ya que no hay correlación con el
grado de anemia fetal.

MÉTODO PRINCIPAL DE CONTROL Y SEGUIMIENTO FETAL EN LA
GESTANTE ISOINMUNIZADA CATALOGADA COMO DE “ALTO RIESGO”
Periodicidad semanal de la realización de la ecografía
(desde la semana 18 y se repite con intervalos de 1 a 2
semanas:
Velocidad sistólica en la arteria cerebral
media (VS-ACM) a fin de predecir anemia fetal
Presencia de cualquier signo de hidrops o
hidrops ya establecido.
Cantidad de Líquido Amniótico
Una vez el feto presente elevación de la VS-ACM o
presente signos hidrópicos, se considera que existe
una alta probabilidad de anemia moderada o grave
Y que es tributario de cordocentesis para
realizarse una eventual transfusión
intrauterina.
El ILA es un signo orientativo (puede utilizarse para
extremar control) pero no condiciona la conducta.
El hidrops no se observa ecograficamente hasta que el feto
padece una anemia severa (Hb <7g%). Esto representa el
estadio final de anemia fetal
Después de las 34 semanas aumenta la tasa de falsos positivos.

Determinación correcta de la velocidad
Doopler máxima de la ACM

MCA-PSV varía acorde la EG y es expresada en multiple de la mediana
(MoM).
El promedio se conoce desde las 18 semanas
** 100%S y un 88%E.
La medición de MCA-PSV se correlaciona con los niveles de
hb fetal
Diagnóstico de anemia moderada y severa con una S de 100%
La anemia se considera severa cuando la medición de MCA-
PSV es mayor de 1.55 MoM.
Un punto de corte de 1.50 Múltiplos de la
Mediana (MoMs), en fetos no sometidos a
En fetos sometidos a transfusión previa: punto de corte de
* 1.68 MoMs predice la anemia fetal grave con un 100%S y
94%E. y *1.32 MoM predice anemia moderada con 100%S y

METODOS DIAGNOSTICOS
Ecografía

OTROS ELEMENTOS EN LA
ECOGRAFÍA
SIGNOS ECOGRÁFICOS INDIRECTOS:
• aumento del grosor placentario,
• hepatomegalia,
• esplenomegalia,
• aumento del perímetro abdominal,
• engrosamiento de la vena umbilical,
• polihidramnios

• Deterioro progresivo de los signos ecográficos
indirectos
• Indices Doppler por encima del punto de corte.
• Hallazgo de forma aislada de altos títulos de anti-D,
incluso en ausencia de otros criterios ecográficos y
Doppler y en ausencia de antecedentes.
• INDICACIONES
Patrón de oro para el
diagnóstico de anemia fetal
Leve cuando el valor de Hb se sitúa entre
0.84 y 0.65 MoM ,
Moderada cuando se sitúa entre menos de
0.65 y 0.55 MoMs y
Severa cuando es menor de 0.55 MoMs
La concentración de hemoglobina se expresa en
Múltiplos de la Mediana (MoMs), a partir de
curvas de normalidad del valor de la mediana de

Riesgos de cordocentesis: infección, rotura prematura de membranas, parto prematuro;
hemorragia, hematoma o trombosis en el lugar de la punción en el cordón; bradicardia
fetal, desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta y hemorragia feto
materna que puede empeorar la isoinmunización.
La cordocentesis se asocia a un incremento del riesgo de pérdida fetal de 1.4%.
TECNICA  Se realiza insertando una aguja de 20 Gauge bajo guía
ultrasónica continua, preferiblemente en el sitio de
inserción del cordón en la placenta.
 Tras comprobar la situación intravascular de la aguja, se
extraen 1 ml. de sangre fetal para la evaluación inmediata
de la concentración de hemoglobina pre-transfusión
mediante un analizador portátil.
 Se deberá tener lista sangre para posible transfusión
intrauterina

En los fetos hidrópicos o con anemia
extremadamente grave recuperar los valores
normales de hemoglobina de manera gradual
(no incrementar más de 4 veces el Hto fetal),
transfundiendo menos cantidad y repitiendo el
procedimiento 48 horas más tarde.
Tras esperar uno o dos minutos, se extrae otra
muestra de sangre fetal para la evaluación de la
concentración de hemoglobina post-transfusión
• INDICACIONES:
– Se indica transfusión intrauterina si la
hemoglobina fetal se encuentra por debajo
de -4 SD para la edad gestacional (anemia
moderada)
Desde las 20s a través de vena umbilical o vena
intrahepática. Sobrevida:
– 74% fetos hidrópicos.
– 94% fetos no hidrópicos.
Se recomienda no realizar > 34s.
Sin tratamiento isoinmunización anti-RhD: 50%
anemia leve o sin anemia, 25% anemia moderada,
25% anemia severa
En los casos en que la determinación de la Hb fetal pone
de manifiesto la existencia de anemia, se procede a
realizar la TIU fetal en el mismo momento.
La valoración doppler de la ACM será el parámetro
para decidir futuras transfusiones.
** Habitualmente es necesario repetir las
transfusiones en intervalos de 1 a 3 semanas.
** Se recomienda proceder con transfusiones
intrauterinas
hasta las 30 o 32 semanas de gestación para
programar

• Se puede emplear un agente paralizante (como vecuronium a
dosis de 0.1 mg/kg de peso fetal estimado) para conseguir
el cese de los movimientos fetales.
• La paralización fetal puede omitirse si la localización de la
placenta en la cara anterior del útero permite realizar la
punción transplacentaria del cordón.
• Sangre del donante debe ser Rh(-) y compatible para el
sistema ABO, irradiada y lavada, con un hematocrito de
alrededor del 80%.
Volumen a transfundir:
(PF(gr.) x 0.02) ml = vol necesario de sangre con Hto al 75%
o Para subir 10% el Hto
o El Hto objetivo final será de 40-50%
o El volumen a transfundir se sitúa habitualmente entre 10 y 100 ml.
o No más de 20 ml/Kg de peso fetal estimado

Valoración semanal por la Unidad de Hematología Fetal
Control de VS- ACM y ecografía semanal
Valorar realización de NST a partir de las 28 semanas
Indicación de nueva cordocentesis (fetos de <36s): en general la caída de Hto fetal es
de 1% diaria después de la primera transfusión, pero varía notablemente en las
siguientes, por tanto la decisión de nueva transfusión se tomará en base a una
combinación de:
VS-ACM: después de una primera transfusión se utiliza el mismo cut-off (1.5 MoM)
Estimación de caída de Hto fetal en un 0.9% diario después de 2 transfusiones y del 0.6%
después de 3 transfusiones

-
VÍA DEL PARTO
Anemia moderada o leve (con o sin transfusión previa): no existe contraindicación para
PV. Considerar condiciones obstétricas, monitorización continua y control bienestar
fetal.
Anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o patrón sinusoidal o presencia de
hidrops): cesárea.
En gestantes Rh(-) no sensibilizadas: parto a
término
En gestantes sensibilizadas con titulo bajos de
AC: inducir parto a las 37 semanas
En gestantes sensibilizadas con títulos altos y
estudio doppler de ACM dentro de lo normal:
inducir parto a las 37 semanas
En gestantes sensibilizadas con títulos
altos y estudio doppler de ACM
patológico sin TIU: inducir parto a las 34
semanas
En gestantes sensibilizadas con títulos
altos y estudio doppler de ACM
patológico con TIU: inducir parto a las
32 – 34 semanas previa maduración
pulmonar fetal

IDENTIFICACION DE GESTANTE Rh (-)
Gestación de 18 ss
Test de Coombs indirecto c/4ss
hasta 24ss y luego cada 2ss
No Antecedente de
feto afectado
Padre: Rh (-)
Padre: Rh (+)/ Paternidad incierta
No más estudios
Con Antecedente de
feto afectado
No necesidad de Test de
Coombs
Título  1/16
Título < 1/16
Título (-)
Estudio DOPPLER de Velocidad Pico ACM c/ 1-2 ss
Ig Anti D a las 28 ss
300 ug IM
Inducir Parto 37 ss
Velocidad Pico ACM > 1.5 MoM
Parto a Término
Feto Rh (+) Feto Rh (-) Sí No
No más estudios
< 34 semanas  34 semanas

Velocidad Pico ACM > 1.5 MoM
Parto a Término
Feto Rh (+) Feto Rh (-) Sí No
Ig Anti D 300 ug IM
dentro de 72 hrs
Cordocentesis
Determinar Hematocrito Fetal
Pruebas de bienestar fetal a
las 32 ss y continuar con
DOPPLER c/ 1-2ss
Inducir Parto 37ss
Hto  30% Hto > 30%
TIU Repetir cordocentesis cada 1 a 2
semanas
Doppler de ACM cada 1 a 2 semanas Inducir parto a las 34
semanas
Vel pico de ACM > 1.32
MoM
No Sí TIU
(última a las 30 – 32 semanas)
Inducir parto alas 32 – 34 semanas
< 34 semanas  34 semanas
Madur pulm
Inducir parto

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