2. Hígado Graso Agudo del Embarazo
Enfermedad hepática materna única del embarazo
En 1903 se reportaron muertes maternas por infiltración hepática grasa
Primera descripción 1934 “Atrofia amarilla aguda del hígado”
Entidad específica: 1940, considerada mortal
Ocurre en el tercer trimestre
Causa de falla hepática aguda y encefalopatía
Diagnóstico tardío: Muerte para la madre y el producto
World J Gastroenterol 2006,14; 12(46): 7397-7404
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
En los ultimos 20 años a disminuido la mortalidad
MM 75% , actualmente 7 %
MPN 90%, actualmente 15%
3. DEFINICION
Se caracteriza por infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos.
Función alterada Falla hepática con gluc disminuida, alteración de la coagulación y encefalopatía.
Infrecuente( 1/7000 a 1/20000 partos) . Tercer trimestre
M.De La Peña Rodriguez De Medina et al.Higado graso agudo del embarazo. Prog Obstet
Ginecol.2012;55(7):321-325
Factores de riesgo
Pacientes nulíparas,
Con feto masculino
Embarazo gemelar (15%)
Obesidad
Diabetes mellitus
Colestasis intrahepática del embarazo
4. HGAE: Epidemiología
5/100,000 embarazos
•1 en 7,000 o 1 en 20,000
Mortalidad materna 18%- (4-7%)
•Sepsis
•Falla renal
•Choque
•Pancreatitis
•Hemorragia gastrointestinal
Mortalidad fetal Fetal 23%
Asociado a
•Gestación múltiple (18%)
•Mujeres con bajo peso (20% IMC >20)
Gut. 2008;57:951–6
Am J Obstet Gynecol. 1994;171(5):1342.
5. Patogenia
Asociado a un defecto
hereditario en la beta
oxidación mitocondrial de
ácidos grasos, deficiencia d
la 3-hidroxiacil Coenzima A
deshidrogenasa (LCHAD)
Cataliza el 3 paso en beta
oxidación de ácidos grasos
a nivel mitocondrial
Su actividad deficiente:
Acumulación de estos
metabolitos producidos
por el feto o placenta
Toxicidad hepática:
Esteatosis microvesicular y
disfunción mitocondrial
Lancet. 1993;341(8842):407.
Hepatology. 1994;19(2):339.
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
La mutación más común , G1528C, cromosoma 2, se asocia al 60% de las deficiencias de LCHAD
Si una mujer heterocigota tiene un feto homocigoto para dicha mutación, los ac grasos fetales se acumularán y
pasarán a la circulación materna, acumulándose en el hígado y alterando su función.
12. Manifestaciones de Laboratorio
Colesterol <220 (Media de 129+47): 100%
INR >1.5: 60%
TP >15 s: 48%
Hipofibrinogenemia:
•<150: 49%
•<100: 29%
Hipoglicemia: 18%
Lipasa (media 293+681): 24%
Aumento ecogenicidad hepática: 27%
Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
13. Evolución Habitual
1 o 2 semanas de síntomas inespecígicos
(anorexia, náusea, vómito)
Ictericia progresiva
• Aminotransferasas de 300-500
Anemia normocítica normocrómica,
leucocitosis, trombocitopenia
• Coagulopatía con o sin CID
• Acidosis metabólica
Disfunción renal
Niveles altos de amonio
Pancreatitis bioquímica
Hipertensión, edema, ascitis
Hemorragia GI, intraabdominal
Encefalopatía hepática
Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 335–353
14. C L Ch ng, M Morgan. Prospective Study of Liver Disfunction in Pregnancy in Southwest Wales. GUT 2002; 51: 876-880
Corregido, febrero 2003 ( GUT 2003; 52:315-316)
DIAGNOSTICO:
CRITERIOS DE SWANSEA
-4377 partos en 15 meses
-142 ( 3%) pruebas hepaticas anormales ( 128 con Dx, 14 sin Dx)
-05 paciente , higado graso agudo embarazo
15. C L Ch ng, M Morgan. Prospective Study of Liver Disfunction in Pregnancy in Southwest Wales. GUT 2002; 51: 876-880
Corregido, febrero 2003 ( GUT 2003; 52:315-316)
DIAGNOSTICO:
17. PAULINO VIGIL-DE GRACIA & CARLOS MONTUFAR-RUEDA. Acute fatty liver of pregnancy: diagnosis, treatment, and outcome
Based on 35 consecutive cases. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, September 2011; 24(9): 1143–1146
DIAGNOSTICO:
CRITERIOS DE VIGIL
-35 Paciente (1996-2010)
TRIADA TIPICA HGAE
-CLINICA:
NAUSEAS/VOMITOS 88.5%
ICTERICIA 71.4%
DOLOR ABDOMINAL 51.4%
-LABORATORIO
HIPOGLICEMIA,
DISFUNCION RENAL/HEPAT
COAGULOPATIAS
-COMPLICACIONES
IRA, COAGULOPATIAS,
ASCITIS, ENCEFALOPATIIA
18. PAULINO VIGIL-DE GRACIA & CARLOS MONTUFAR-RUEDA. Acute fatty liver of pregnancy: diagnosis, treatment, and outcome
Based on 35 consecutive cases. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, September 2011; 24(9): 1143–1146
DIAGNOSTICO:
19. Las pruebas de imágenes , se utilizan para excluir otros diagnósticos, infarto o
hematoma
22. MANEJO
UCI
TERMINAR EL EMBARAZO
INDUCCION CON MEF
CESAREA (90%): AUMENTA RIESGO CON COAGULOPATIA
LA DISFUNCION HEPATICA SE RESUELVE DESPUES DEL PARTO DENTRO DE LA 1 SEMANA
2 COMPLICACIONES:
DIABETES INSIPIDA TRANSITORIA (25 %) : el aumento de la vasopresinasa
PANCREATITIS AGUDA (20 %)
CAUSAS DE MM: SEPSIS, HEMORRAGIAS GI, ASPIRACION, IRA, PANCREATITIS
HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
23. Manejo Médico
Transfusión de hemoderivados
Normalización tiempos de coagulación
Cifra de plaquetas:
Resolución hipoglicemia
Terminación del Embarazo: PV- CESAREA(Pfannenstiel-MIU)
se debe prestar atención a los líquidos debido a que la baja presión oncótica plasmática
puede llevar a edema pulmonar.
Las mediciones seriadas de la función hematológica, hepática y renal deben realizarse cada 6 a
12 horas durante los primeros 1 a 2 días
HGT C 1HR
Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56
La tasa de mortalidad materna 18%
La tasa de mortalidad neonatal de 7 – 58%
24. Am J Obstet Gynecol 2013;209:456.e1-7
HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
EVOLUCION
28. Clasificación
Enfermedad
hepática del
embarazo
Relacionada
al embarazo
Hiperemesis gravídica
Colestasis intrahepática del
embarazo
Hígado graso agudo del
embarazo
No
relacionada al
embarazo
Pre-existentes
Cirrosis e hipertensión portal
Hepatitis B y C
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad de Wilson
Co-incidentes Hepatitis viral
Enfermedad Biliar
Budd Chiari
Trasplante hepático
Lancet 2010; 375: 594–605
29. CONCLUSIONES
HGAE , PATOLOGIA METABOLICA RARA, ESTEATOSIS MICROVESICULAR, ALTERACION B OXIDACION AG
SINTOMAS: NAUSEAS , VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL , ICTERICIA, HTA
LABORATORIO: PLAQUETOPENIA, ALTERACION FX RENAL Y HEPATIVA, COAGULOPATIAS
COMPLICACIONES: HIPOGLICEMIA, IRA, CID, ENCEFALOPATIA , SHOCK HEMORRAGICO, SEPSIS, EDEMA
PULMONAR.
MANEJO : UCI
LA FX HEPATICA SE RECUPERA DESPUES DEL PARTO
RECONOCIMIENTO OPORTUNO Y MANEJO ADECUADO A PERMITIDO REDUCIR LA MM Y MPN.
Notas del editor
más común de insuficiencia hepática aguda durante el embarazo,
El mecanismo que conduce a la acumulación de ácidos grasos y metabolitos en el compartimento materno involucra 2 procesos. Primero, la unidad fetal-placentaria comparte una mutación homocigótica o heterocigótica compuesta que da como resultado un defecto enzimático. En segundo lugar, una madre heterocigota tiene una capacidad disminuida para lograr la oxidación de ácidos grasos al final del embarazo, lo que conduce a una incapacidad para eliminar eficazmente los metabolitos de ácidos grasos acumulados que se han transferido desde la unidad placentaria fetal deficiente. 7
Durante el embarazo normal, la unidad fetal-placentaria metaboliza los ácidos grasos libres para el crecimiento y desarrollo fetal. Las enzimas placentarias descomponen los triglicéridos en ácidos grasos libres, que luego se transfieren al feto. Cuando existen defectos en la vía de oxidación de los ácidos grasos de la unidad fetal-placentaria, los productos (metabolitos intermedios de los ácidos grasos) se acumulan y entran en la circulación materna. 8 Estos metabolitos intermedios y las especies reactivas de oxígeno asociadas son absorbidos por el hígado materno para causar infiltración grasa microvesicular, activar procesos inflamatorios y causar necrosis hepática celular.
o el colesterol en suero como los niveles de fibrinógeno en plasma están significativamente elevados en el tercer trimestre de un embarazo normal. 15 Por lo tanto, si los niveles de estos analitos en el embarazo se encuentran dentro del rango de referencia de EMR, en realidad pueden ser indicativos de una anomalía significativa. No reconocer estas diferencias puede resultar en un diagnóstico perdido o una complicac
El uso de biopsia hepática se realizaba anteriormente para diagnosticar AFLP, pero dados los desafíos de tales pruebas en un paciente coagulopático que tiene otras características indicativas de AFLP, rara vez se utiliza en la actualidad.
De hecho, se prefiere el parto vaginal dada la propensión a la coagulopatía grave en estas pacientes. Si se persigue el parto vaginal, se deben evitar los traumatismos vaginales, como la episiotomía. Sin embargo, la tasa de partos por cesárea en mujeres con AFLP es en última instancia significativa, tan alta como 67%, y probablemente sea impulsada por indicaciones fetales. 10 En la paciente sometida a cesárea, el tratamiento de la coagulopatía y la preparación para el sangrado excesivo es fundamental. Si el estado fetal lo permite, la coagulopatía debe corregirse antes de continuar con el parto. 19 La hipofibrinogenemia debe corregirse con productos que contengan fibrinógeno (plasma fresco congelado o crioprecipitado) con un nivel de fibrinógeno objetivo de al menos 150 mg / dL. Asimismo, la trombocitopenia debe corregirse con la administración de plaquetas a un nivel superior a 50.000 / mL. A pesar de la reanimación preoperatoria, el riesgo de hemorragia intraoperatoria y posoperatoria sigue siendo significativo. No recomendamos el uso de una incisión de Pfannenstiel y preferimos una incisión cutánea en la línea media vertical en el momento del parto por cesárea. Este enfoque aprovecha los planos quirúrgicos avasculares naturales y permite la exploración de la parte superior del abdomen si es necesario. Hemos identificado varios casos de hematomas a nivel del músculo recto en pacientes que recibieron una incisión de Pfannenstiel en el contexto de una coagulopatía concurrente con AFLP. Se puede colocar un drenaje quirúrgico en el momento del cierre abdominal si hay supuración quirúrgica o líquido ascítico en curso dentro del abdomen; sin embargo, esta no es nuestra práctica estándar.
Si bien la hipertensión es común a ambos diagnósticos, solo está presente en el 70% de los pacientes con AFLP y en casi todos los pacientes con síndrome HELLP. 13,21 Además, la AFLP se asocia con significativamente más disfunción hepática y renal, así como coagulopatía, demostrada a través de niveles más bajos de fibrinógeno ( 1.0 mg / dL) y disfunción renal más significativa (Creatinina> 1.0 mg / dL).
