Excelente cátedra de obstetricia

1. RPM

2. ANEJOS FETALES
El feto dentro del útero se encuentra cubierto por dos
membranas.
AMNIOS: Constituye la membrana ovular mas interna
delgada y transparente, cubre la superficie fetal de la
placenta y envuelve el cordón umbilical.
CORION: Membrana fibrosa, jugosa, espesa, opaca y
resistente situada entre la desidua capsular y el amnios.
Estas dos membranas contienen el 90% de Liquido
amniótico (LA).

3. ORIGEN DEL LA
Orina fetal.
Evacuación del ano.
Filtración a través del amnios (cara materna).
Trasudación a través del cordón umbilical.
Trasudación de la piel fetal, pulmón y tráquea.

4. COMPOSICIÓN DEL LA
Esta compuesto por el 98 - 99% de agua.
Elementos orgánicos como proteínas,
glucosa, fosfolípidos, urea, bilirrubina, vit
A, B, C entre otras, contiene enzimas
como fosfatasa alcalina, hormonas como
tirocina, cortisol, estrógeno, progesterona,
así como elementos celulares de
procedencia fetal.

5. FUNCIÓN DEL LA EN EL
EMBARAZO
1. Proteger al feto de traumas externos.
2. Asegura la hidratación fetal y el suministro de
sales minerales para su desarrollo.
3. Permite la movilidad fetal.
4. Ayuda a mantener la temperatura adecuada.
5. Posee acción antitóxica, bactericida,
bacteriostática y un alto contenido de
inmunoglobulina.

6. FUNCIÓN DEL LA EN EL
PARTO
Protege al feto de traumas
obstétricos así como de la
infección antes de la rotura
de las membranas.

7. DEFINICIÓN
RPM
Solución de continuidad espontánea de
la membrana corioamniótica antes del
inicio del trabajo de parto. La RPM puede
ocurrir en cualquier momento de la
gestación, pero se asocia a mayor
morbilidad cuando ocurre en el
embarazo de pretérmino.

8. ETIOPATOGENIA
La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los
casos. Sin embargo, se han identificado varias
condiciones predisponentes:
Alteración de las propiedades físicas de las membranas.
El colágeno y la elastina juegan un rol importante en la
mantención de la integridad de la membrana
corioamniótica.
Las membranas de los embarazos con RPM son más
delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia.
Se ha aislado una proteína antiproteasa en orina y
pulmón fetales, lo que apoya la idea de una participación
fetal en la protección de la integridad de las membranas.

9. ETIOPATOGENIA
Rol de la infección en la rotura prematura de membranas.
La rotura de membranas puede resultar de una infección
cérvicovaginal o intrauterina.
La infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la
respuesta inflamatoria), puede inducir la liberación de proteasas,
colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares.
Los gérmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares
rotas o íntegras, pero el oligoamnios favorece la colonización del LA al
deprimirse su actividad bacteriostática.
La vía de infección puede ser ascendente (a través del canal cervical),
hematógena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de
procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis,
transfusiones intrauterinas).
El líquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por acción
prostaglandínica, colagenolítica y por adhesión de bacterias al espermio
que transportaría a los gérmenes a través del canal endocervical.

10. ETIOPATOGENIA
Condiciones clínicas asociadas
La mayoría de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensión
excesiva de las membranas ovulares:
Polihidroamnios.
Embarazo gemelar.
Malformaciones uterinas.
Tumores uterinos.
En el caso de incompetencia cervical, la exposición de las membranas a la
flora vaginal y la reaccción de tipo cuerpo extraño generada por el material
de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular.
Mecanismos similares explicarían el accidente en casos de embarazos con
dispositivo intrauterino.
El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de
favorecer la quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa.

11. DIAGNÓSTICO
1. La paciente refiere salida de una cantidad
variable de LA por la vagina, que le correo por
las piernas y moja la ropa interior, no
necesariamente asociado a esfuerzos físicos.
2. La especuloscopía, permite apreciar salida de
LA a través del orificio externo del cuello
uterino en forma espontánea o a través de la
compresión manual del abdomen materno que
moviliza el polo fetal pelviano de modo de
facilitar la salida de líquido.

12. DIAGNÓSTICO
1. Cristalización en hojas de helecho : La presencia de LA
en el contenido del fondo de saco vaginal permite
identificar, en un extendido examinado al microscopio de
luz, la cristalización característica en forma de plumas,
que resulta de la deshidratación de las sales contenidas
en el LA.
2. PH del fornix vaginal posterior : El pH vaginal fluctúa
normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es
generalmente de 7. Las membranas ovulares están
probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH
mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
3. Detección de células de descamación: La piel fetal
descama células superficiales que pueden ser
detectadas con azul de Nilo al 1%.
4. Evaluación ultrasonográfica : La evaluación ecográfica
permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina.

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Raro; de espacio virtual entre corion y
amnios; se produce por delaminación de
este último.
Infrecuente
Rotura de bolsa amniocorial
Primera mitad del embarazo. Líquido claro
con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
Infrecuente
Hidrorrea decidual
Pérdida brusca de líquido cristalino por
vagina. Al examen se observa cavidad
pequeña en paredes vaginales (raro).
Infrecuente
Rotura de quiste vaginal
Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Frecuente
Eliminación tapón mucoso
Frecuente en segunda mitad del embarazo,
especialmente en multíparas (por relajación
perineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Frecuente
Incontinencia urinaria
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,
asociado a prurito.
Frecuente
Leucorrea
CARACTERÍSTICA
FRECUENCIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

14. PROFILAXIS
1. Mejorar el estado nutricional de la
madre.
2. Tratar las infecciones cervicovaginales.
3. Evitar traumatismos cervicovaginales.
4. Reposo.

15. COMPLICACIONES MATERNAS
1. Corioamnionitis: Caracterizada por:
- Fiebre >38 grados axilar.
- Taquicardia materna.
- Leucocitosis >15.000/mm3.
- Taquicardia fetal.
- Sensibilidad uterina.
- LA purulento o de mal olor.
2. Infección puerperal: La endometritis su
manifestación más frecuente.
3. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.

16. COMPLICACIONES FETALES
La prematurez y la infección son las dos
complicaciones fundamentales de la RPM en
el feto y/o recién nacido. Ellas son
responsables de casi el 100% de la mortalidad
atribuible a RPM.
1. Asfixia.
2. Hipoplasia pulmonar.
3. Deformidades ortopédicas.
4. Síndrome de dificultad respiratoria.
5. Infección neonatal.
6. Asfixia perinatal.

17. PRINCIPALES CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
1. Orientar importancia del reposo decúbito lateral izquierdo para favorecer la
perfusión útero placentaria y evitar procidencia de alguna parte fetal.
2. Brindar y cambiar con frecuencia apósito vulvar estéril, observar las
características del LA.
3. Control hemodinámico y especialmente la FC.
4. Control estricto de la temperatura.
5. Orientar la ingestión de abundante líquido.
6. Brindar educación sanitaria encaminada a como debe efectuar el aseo de
genitales, higiene de ropa interior, como debe colocarse y retirarse el apósito
vulvar, etc.
7. Orientar test de movimientos fetales.
8. Cumplimiento estricto del protocolo de manejo.

19. ES UNA HORMONA RELACIONADA CON LOS PATRONES SEXUALES QUE
ACTÚA COMO NEUROTRANSMISOR EN EL CEREBRO
La oxitocina se produce en la glándula pituitaria en el cerebro y se almacena en la
hipófisis y de ahí es liberada al torrente circulatorio.
Los principales estímulos para que se libere oxitócica son:
• La succión del pezón
• Estimulación de genitales
• Distención del cuello uterino
La oxitocina se destruye en el tracto gastrointestinal
Reacciones adversas:
1. SNC: Hemorragia Sub aracnoidea, Crisis Epiléptica
2. SCV: Aumento de la FC, Aumento de la TA, Aumento del retorno venosos,
Aumento de la carga cardiaca y arritmias.
3. Genitourinario: Alteraciones del flujo sanguíneo uterino, hematoma pélvico,
contracciones uterinas tetánicas, ruptura uterina, hemorragia port parto.
Reflejo Ferguson

20. EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN MANUAL
O INSTRUMENTAL DEL FETO Y SUS
ANEJOS EN UNA ÉPOCA DEL
EMBARAZO EN QUE EL FETO ES
CAPAZ DE VIVIR FUERA DEL
CLAUSTRO MATERNO
PARTO

21. CAUSAS
MUSCULARES
HORMONALES
NERVIOSAS
PLACENTARIAS Ó FETALES

22. ELEMENTOS
MOTOR DEL PARTO.
CANAL DEL PARTO.
OBJETO DEL PARTO.

23. PRESENTACIÓN
PARTE DEL FETO QUE SE EXPONE AL
ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS
Y QUE ES CAPAZ DE DESENCADENAR
EL TRABAJO DE PARTO.
CEFÁLICA.
PELVIANA Ó PODÁLICA.

24. POSICIÓN
LOCALIZACIÓN DEL DORSO DEL FETO
EN LA CARA ANTERIOR DEL ÚTERO
1. DORSO DERECHO.
2. DORSO IZQUIERDO.
3. DORSAL ANTERIOR.
4. DORSAL POSTERIOR.
5. DORSAL SUPERIOR.
6. DORSAL INFERIOR

25. SITUACIÓN
1. TRANSVERSAL.
2. LONGITUDINAL.

26. PERÍODOS DEL PARTO
DILATACIÓN.
EXPULSIÓN.
ALUMBRAMIENTO.

27. ¿Qué es una lesión en el parto?
Lesión física simplemente como resultado
del nacimiento. Estas lesiones son a
menudo denominadas traumatismos en el
parto o lesiones en el parto.

28. ¿Cuáles son las causas de una
lesión en el parto?
Bebés de gran tamaño - peso al nacer superior a los 4000 gramos
(8 libras y 13 onzas).
Prematurez - bebés que nacen antes de las 37 semanas (los
prematuros tienen cuerpos más frágiles y se lesionan con mayor
facilidad).
Desproporción cefalopelviana - el tamaño y la forma de la pelvis
materna no son adecuados para un parto por vía vaginal.
Distocia - trabajo de parto o parto complicados
Trabajo de parto prolongado
Presentación anormal durante el parto - como por ejemplo, parto en
presentación pelviana.

29. ¿Cuáles son algunas de las lesiones
en el parto más comunes?
Tumor serosanguíneo (caput succedaneum)
El tumor serosanguíneo es una hinchazón grave de las partes blandas
de la cabeza del bebé que se desarrolla cuando éste atraviesa el canal
de parto, generalmente desaparece en pocos días y sin problemas.
Cefalohematoma.
El cefalohematoma es una zona de hemorragia entre el hueso y su
cobertura fibrosa. A menudo aparece varias horas después del
nacimiento. El organismo reabsorbe la sangre. Según su tamaño, la
mayoría de los cefalohematomas demoran de dos semanas a tres
meses en desaparecer completamente. Ahora bien, si el área de
hemorragia es extensa, algunos bebés pueden desarrollar ictericia
debido a la destrucción de los glóbulos rojos.
Marcas por fórceps
Algunos bebés pueden presentar signos de moretones en la cara o la
cabeza como resultado del traumatismo de atravesar el canal de parto y
el contacto con los huesos y tejidos pelvianos de la madre. No obstante,
también los fórceps que se utilizan durante el parto pueden provocar
estos tipos de marcas o moretones transitorios en la cara o la cabeza
del bebé.

30. Hemorragia subconjuntival
La hemorragia subconjuntival es la ruptura de pequeños vasos sanguíneos
en los ojos del bebé. Uno o ambos ojos pueden presentar una franja rojo
brillante alrededor del iris. Sin embargo, esto es muy común y no provoca
ningún tipo de daño a los ojos.
Parálisis facial
Durante el trabajo de parto o el parto, la presión sobre la cara del bebé
puede lesionar un nervio facial. Este tipo de lesión también puede
producirse cuando se utilizan fórceps en el parto. El daño a menudo es
evidente cuando el bebé llora, ya que en el lado de la cara que presenta la
lesión no hay movimiento y el bebé no puede cerrar el ojo. Si sólo hubo
magulladura del nervio, la parálisis generalmente mejora en unas pocas
semanas. Sin embargo, si se produjo ruptura del nervio, quizá sea
necesario realizar una cirugía.
Parálisis braquial
Traumatismo que se presenta cuando se lesiona el plexo braquial (conjunto
de nervios que animan los brazos y las manos). Es más común cuando
resulta dificultoso extraer el hombro del bebé, problema denominado
distocia de hombro. Como consecuencia, el niño pierde la capacidad de
flexionar y rotar el brazo. Si la lesión sólo provoca magulladuras e
hinchazón alrededor de los nervios, el movimiento debería recuperarse a
los pocos meses. Sin embargo, la ruptura del nervio puede provocar un
daño del nervio permanente. Se realizan ejercicios especiales para ayudar
a mantener el alcance de movimiento del brazo mientras que ocurre el
curativo.

31. Fracturas
La fractura de clavícula es el tipo de fractura
más común que se produce durante el trabajo
de parto y el parto. La clavícula se puede
quebrar si se presentan problemas al extraer el
hombro del bebé o durante un parto de nalgas.
Un bebé con una fractura de clavícula casi
nunca mueve el brazo del lado de la lesión. Aún
así, la cicatrización es rápida. A medida que se
forma el hueso nuevo, se desarrolla un bulto
firme en la clavícula durante los primeros diez
días. Si la fractura es dolorosa, limitar el
movimiento del brazo y del hombro con un
vendaje o tablilla podría aliviarlo.

32. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
Pérdida de más de 500 ml. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto.
Dificultad de hemostasia en el lugar de implantación placentaria
1. Hipotonía Uterina.
2. Retención de restos placentarios.
3. Trabajo de parto prolongado .
4. Expulsivo muy rápido.
5. Uso prolongado de oxitócicos o betamiméticos.
6. Multiparidad.
7. Hipoperfusión uterina (por hipotensión debida a sangrado o postanalgesia regional
conductiva).
8. Anestesia con halogenados.
9. Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios, feto grande).
10. Infección (corioamnionitis, miometritis).
11. Abruptio placentae.
12. Hipotonía uterina primaria.
13. Placenta adherente (accreta, increta, percreta).
14. Multiparidad.
15. Antecedentes de revisión uterina, legrado o cicatriz uterina.
16. Placenta previa en gestación anterior.
17. Inversión uterina.
18. Espontánea (rara).
19. Mala técnica de alumbramiento.

33. Lesión del tracto genital
1. Laceraciones cervicales, vaginales o perineales.
2. Parto instrumentado.
3. Parto rápido.
4. Trabajo de parto prolongado.
5. Feto grande.
6. Pujo de la madre no controlado.
7. Deficiente protección a la salida del polo fetal.

34. Ruptura uterina
1· Cicatrices uterinas previas (cesárea, miomectomía).
2· Parto prolongado.
3· Uso inadecuado de oxitócicos.
4· Feto grande.
5· Presión fúndica para acelerar el período expulsivo
(maniobra de Kristeller). Nunca se debe realizar.

35. Trastornos de Coagulación (Adquiridos o congénitos)
Pueden causar o agravar el sangrado de cualquiera de las
noxas anteriores.
1. Los trastornos de coagulación se deben sospechar cuando
hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad
oral, piel, tracto gastrointestinal y se deben confirmar con
exámenes de laboratorio.
2. En la hemorragia postparto es principalmente el criterio
clínico el que orienta el diagnóstico, sin embargo en los
casos de trastornos de coagulación se requieren pruebas
de laboratorio.

36. PATOLOGIAS DEL CORDON
UMBILICAL
Patologías causantes de compresiones:
1. Circular.
2. Nudo verdadero.
3. Procidencia.
4. Hematoma.

37. EMBOLISMO DE LA
Es un accidente súbito que aparece durante
el parto o inmediatamente después de
éste, ocasionado por la penetración más o
menos brusca de líquido amniótico y de
sus elementos en suspensión, en el
torrente sanguíneo materno. Puede
aparecer también durante la cesárea o la
rotura uterina.

38. FACTORES PREDISPONENTES
A SU APARICIÓN
1. La multiparidad.
2. La edad avanzada (más de 30 años).
3. Partos distócicos.
4. El empleo de oxitocina.
5. Inducción por feto muerto en el III trimestre.
6. Gestaciones con DIU.
7. Traumas abdominales cerrados.
8. Abruptio placentae.
9. Rotura prematura de las membranas ovulares.
10. Rotura uterina.
11. Cesárea, sobre todo con hipertensión intraovular.
12. Embarazos gemelares, Hidramnios, macrosomía fetal.
13. Asociación a soluciones hipertónicas intraútero.
14. Prostaglandinas para interrupciones del embarazo .
15. Embarazo a término o postérmino.
16. Meconio, sangre o detritos en el líquido amniótico.
17. Trabajo de parto prolongado o laborioso o con polisistolia uterina
espontánea.

39. MANEJO
1. Reposo. Posición semisentado lo más verticalmente posible.
2. Oxígeno a presión positiva por tubo endotraqueal.
3. Canalizar 1 ó 2 venas.
4. Hidrocortizona: 1 a 2 g por vía endovenosa.
5. Vigilancia de signos vitales de manera constante.
6. Restricción vascular periódica por torniquetes en las extremidades para evitar
la sobrecargaventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar.
7. Estudio gasométrico. Catéter de Swan-Gangtz o presión venosa central
(PVC).
8. Furosemida 80 a 120 mg po la vía endovenosa. Valorar dosis de seguimiento
cada 4 horas, según diuresis.
9. Aminofilina: 500 mg por vía endovenosa directa disueltas en 20 ml de
dextrosa hipertónica.
10. Isuprel: 1 mg en 500 m de dextrosa al 5 % en agua y controlar el goteo según
la respuesta clínica.
11. Meperidina: 100 mg por vía intramuscular.
12. Digitalización rápida (Cedilanin) 0.8 mg de inicia y de 0.2 a 0.6 mg cada 4
horas. Dosis total: 1.6; o Digoxina 0,5 a 0,75 mg endovenoso y 0,5 mg
mantenimiento en 24 horas.
13. Atropina: 0.4 mg para evitar los reflejos cardíacos depresivos.
14. Sonda vesical permanente.

40. MUERTE FETAL
La muerte u óbito fetal se define como la ausencia
de latido cardíaco, pulsación de cordón,
respiración espontánea y movimientos del feto,
antes de la separación completa del cuerpo de
la madre.
La Organización Mundial de la Salud la define
como muerte previa a la expulsión o extracción
del producto de la concepción a partir de las 28
semanas de gestación o un peso superior a los
1 000 g.

41. CAUSAS
Las más importantes causas conocidas son:
1. Infección bacteriana ascendente.
2. Anomalías congénitas.
3. Preeclampsia.
4. Desprendimiento placentario.
5. Accidentes de cordón.
Otras causas corresponden a:
1. Infartos placentarios.
2. Infecciones transplacentarias.
3. Trauma fetal.
4. Consumo de tabaco.
5. Insuficiencia placentaria.
6. Sensibilización al factor Rh.
7. Diabetes.