Protocolo de ATM

1. Universidad Nacional Autónoma
de México
Facultad de estudios Superiores
Zaragoza
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
INTEGRAL II (COMPONENTE
PRÁCTICO)
CLÍNICA UNIVERSITARIA DE ATENCIÓN A LA
SALUD TAMAULIPAS
MTRA. Marta Gonzales Torres.
Alumna:Ariadna Kay Pérez Rivera

3. VIII.
DIAGNÓSTICO
DE
Atm
2.
TEMAS:
•
Anatomía de la ATM (ósea muscular irrigación , inervación y ligamentos.
•
Elementos que constituyen el articulador semiajustable
•
Técnica de montaje de modelos en el articulador
•
Descripción y obtención de relación céntrica , oclusión céntrica y posición
fisiológica. de descanso
•
Descripción del tipo de maloclusiones de Angle y de morris.
.
•
Patologías de la Atm.
3.
Realizar el examen oral.
.
4.
Presentar instrumental completo para revisar el profesor

4. Anatomía de la Atm
La ATM es una articulación sinovial que une la mandıbula al cráneo, concretamente
los cóndilos del hueso temporal. El contacto entre ambas partes óseas se produce a
través de un disco articular que reparte sobre el hueso temporal las cargas que el
cóndilo le transmite. Estas cargas no son otra cosa ´ que las reacciones a las
fuerzas masticatorias. Los movimientos relativos entre mandıbula y cráneo están
limitados por una serie de ligamentos. Seguidamente se hará una breve descripción
de las partes ´ de la articulación.
Disco articular La ATM
se halla dividida en dos partes por un disco articular (1) .
Las superficies articulares son, de un lado la cabeza del cóndilo (2) y de otro la fosa
mandibular del hueso temporal ´ o fosa glenoidea (3) con la eminencia articular (4).
´ El disco articular forma una envoltura móvil para la cabeza del cóndilo. Tiene forma
oval, siendo ´ su parte central considerablemente más gruesa que su periferia. Está
directamente unido al cóndilo, ´ medial y lateralmente, en los polos del cóndilo, lo
que le obliga a moverse con él en la apertura y cierre de la boca. Su porción
anterior está formada por tejido fibroso con algunas células cartilaginosas dispersas
Articulación temporomandibular ´ entre las fibras. La porción posterior (5) es
bilaminar. En su parte superior se fija a la pared posterior ´ de la fosa glenoidea y

5. consiste en tejido laxo fibroelástico, mientras que en la parte inferior se ´ une al
borde posterior de la cabeza del cóndilo y está constituido por tejido fibroso muy
denso. ´ Anteriormente, el disco se halla firmemente unido a la cápsula articular y a
la porción superior ´ del músculo pterigoideo lateral en algunos individuos . De esta
forma la contracción de esta porción del músculo provoca un movimiento relativo
a fosa glenoidea o fosa mandibular es la concavidad del temporal donde se aloja el
cóndilo. Su pared anterior se denomina eminencia articular (4) y su pared posterior,
apófisis post glenoidea. La parte superior de la fosa glenoidea es una pared ósea
muy delgada, lo cual puede indicar que no ´ es una zona que soporte mucha carga.
La eminencia articular es la barra de hueso compacto que forma la cara posterior
del arco cigomático y la pared anterior de la fosa mandibular. Tiene la apariencia de
una silla de montar: vista desde un lateral es convexa, mientras que vista de frente
es ligeramente cóncava, aunque el grado de convexidad y de concavidad es
altamente variable de un individuo a otro. La pendiente anterior de la eminencia
articular, denominada plano supraglenoideo, desciende suavemente desde la base
del hueso temporal. Durante la apertura de la boca, el cóndilo y el disco articular se
mueven en dirección anterior por encima de la cresta de la eminencia articular y
sobre el plano supraglenoideo. Cuando la boca se cierra disco y cóndilo vuelven a
alojarse en la fosa glenoidea. Anatomıa funcional de la mandıbula viéndose
facilitado su movimiento por la suave pendiente del citado plano. El tejido fibroso
que cubre la eminencia articular es bastante grueso y firme. Además, dicha
eminencia articular se caracteriza por la densidad del hueso que la compone. Estás
carácterısticas morfológicas refuerzan la hipótesis de que es en esta zona de la
articulación donde se transmite la ´mayor parte de las reacciones entre la
mand´ıbula y el hueso temporal. Cápsula articular y ligamentos. La ATM está
rodeada de una cápsula articular fibrosa reforzada en algunas zonas por
ligamentos.

6. Posteriormente se ´ inserta en la apófisis post glenoidea y en la fisura
timpanoescamosa, que une las porciones timpánica ´ y escamosa del hueso
temporal. Inferiormente se inserta en el cuello del cóndilo, cerrando de esta ´ forma
la articulación. . La cápsula articular es bastante delgada anteromedial, medial y
posteriormente y más gruesa ´anterolateral y lateralmente. Este refuerzo fibroso se
conoce como ligamento lateral externo o ligamento temporomandibular . De fibras
oblicuas, se inserta en la parte posterior del cuello del cóndilo y en el tubérculo
articular, pequeña protuberancia del hueso temporal situada lateralmente respecto
a la eminencia articular. Medialmente al ligamento lateral externo se encuentra el
ligamento Articulación temporomandibular lateral interno, otra porción de fibras
menos numerosas que las anteriores y orientadas horizontalmente. Se insertan en
el polo lateral del cóndilo, en la parte posterior del disco y en el tubérculo ´ articular.
La función principal de la cápsula articular y de los dos ligamentos laterales es
limitar los movimientos de la mand´ıbula y evitar que el cóndilo deslice en exceso
sobre el plano supraglenoideo y ´ supere la eminencia articular, produciendo una
luxación temporomandibular. ´ El ligamento lateral externo es el principal elemento
suspensorio de la mand´ıbula durante movimientos de apertura moderados,
limitados también por las fibras anteriores de la cápsula articular. ´ Junto con el
ligamento lateral interno limita la desviación lateral. Las fibras horizontales de este ´
último resisten el movimiento posterior del cóndilo. ´ Los ligamentos descritos hasta
ahora son los ligamentos intr´ınsecos de la articulación. De entre ´ los ligamentos
extr´ınsecos hay que destacar, por su relación con los movimientos de la mand ´
´ıbula, el ligamento esfenomandibular y el ligamento estilomandibular . Vista medial
de la ATM. Figura tomada de Hylander [68]. El ligamento estilomandibular se
extiende desde la apófisis estiloide del hueso temporal (10) ´ hasta el ángulo de la
mand ´ ´ıbula. Solo entra en carga con la protrusión de la mand ´ ´ıbula, movimiento

7. que la lleva hacia delante, siendo su función precisamente limitar dicho movimiento.
´ Por último, el ligamento esfenomandibular nace en la espina esfenoidal y se
inserta medialmente en la rama de la mand´ıbula, a la altura de la lıngula. Por su
posicion y orientacion parece . Anatomoıa funcional de la mandıbula ayudar al
ligamento estilomandibular a limitar la protrusión. sugirió, por el contrario, que este
ligamento nada tiene que ver con la ATM y que tan solo protege los vasos
sanguıneos y nervios que pasan a través del agujero mandibular, de las tensiones
de tracción que tienen lugar en la apertura y cierre de la boca.
Elementos que constituyen el
articulador semiajustable
Articulador Whip Mix
Está constituido por tres elementos básicos: rama superior e inferior y arco facial,
otros aditamentos como son el vástago incisal, mesa para guía anterior, platinas
para el montaje de los modelos, el nasion, llaves y desarmadores para fijar o retirar
algunos de los elementos que lo constituyen y que de una u otra manera forman
parte de alguno de los componentes básicos.
• Pernos/arco facial. •
Guías condilares. •
Espaciadores condilares.
• Tornillos/guías condilares. •
Tornillos/platina/modelos.
• Tornillos/vástago incisal.
Las guías o cajas condilares son dos, derecha e izquierda

8. Rama Inferior
• Elementos condilares.
• Tornillo/platina/modelo
. • Mesa guía incisal.
Los elementos condilares son dos, uno en cada lado, y pueden ser colocados en
cualquiera de las tres distancias intercondilares, para lo cual se debe tener a la
mano una llave hexagonal que permita retirar o fijar el componente en el sitio que
corresponda.
Respecto a las distancias intercondilares, es conveniente mencionar que
corresponden a cálculos obtenidos y estandarizados gracias a diversos estudios
antropométricos que han arrojado los siguientes valores en milímetros:
• Pequeña (S) = 96 mm (Figura 32). • Mediana (M) = 110 mm (Figura 33). •
Grande (L) = 124 mm (Figura 34)

9. ARCO FACIAL Es un instrumento que se emplea para registrar la relación de los
maxilares con respecto a las articulaciones temporomandibulares para así poder
orientar los modelos sobre el articulador, según la relación del eje de apertura.
Este instrumento está integrado por los siguientes elementos
: • Dos brazos o ramas.
• Tornillos de ajuste. • Marcas S-M-L. •
Olivas auditivas. •
Barra cruzada.
• Nasion.
• Orquilla
El arco facial utiliza sus brazos para fijarse a las referencias anatómicas craneales
posteriores a través de olivas que entran en los conductos auditivos. Las olivas son
de plástico, lo cual permite que puedan ser lavadas e incluso esterilizables con
materiales como el glutaldehido. Los tornillos permiten abrir, cerrar y fijar la posición
de los brazos de modo que se aproveche el apoyo que la barra cruzada le brinda al
nasion así como a la orquilla
Tecnica de Montajes de modelos en el articulador
1. Toma de impresiones. •
2. Obtención de modelos
3. . • Registro con arco facial.
4. • Montaje del modelo superior.
5. • Registro interoclusal.
6. • Montaje del modelo inferior.
7. • Registros excéntricos.
8. • Ajuste de guías condilares.

10. REGISTRO CON ARCO FACIAL Una vez recortados los modelos, están listos para
ser montados en el articulador. Por ser un instrumento semiajustable y con el fin de
aprovechar toda la ventaja que su capacidad ofrece, se requiere tomar un registro
con el arco facial y hacer el montaje del modelo superior

11. El registro con arco facial inicia con el de las superficies dentales oclusales e
incisales de los dientes su-periores y, en algunos casos, inferiores. Para ello es
necesario llevar a cabo este proceso en el tenedor, mismo que puede hacerse
utilizando diferentes materiales, entre los que están
: • Modelina. •
Cera de alta fusión
MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR Una
vez tomado el arco facial, se procede a
hacer el montaje del modelo superior, para
lo cual se requiere transferir este registro al
articulador. Es necesario retirar la rama
inferior así como el vástago incisal, abrir los
brazos del arco y colocarlo de modo que los
orificios de las olivas auditivas sienten en
los pernos que las guías condilares tienen
en sus extremos laterales. Finalmente se
fijan los tornillos .

12. Desprogramar la mandibula
La manipulación tiene como principal objetivo llevar la mandíbula a céntrica, lo que
requiere de alto dominio y precisión por parte del clínico. Este procedimiento puede
ser a una o dos manos (Figura 71). En el caso de la primera, puede ser extra o
intraoral (Figura 72). Ahora bien, como ya se especificó, no es fácil llevar la

13. mandíbula a su posición céntrica, sobre todo en aquellos pacientes que padecen
algún trastorno muscular o articular. Por tal motivo, es conveniente echar mano de
alguno de los métodos que existen para relajación muscular,
previo al intento por lograr el registro interoclusal de centricidad mandibular. Existen
diferentes métodos:
1. • Rollos de algodón. •
2. Calibradores o espaciadores
3. • Desprogramador anterior. •
4. Placa neuromiorrelajante.
5. • Provisionales planos.
6. • Ajuste oclusal.
En el caso de los rollos de algodón, se trata de una técnica muy simple y
económica que da un resultado neuromuscular prácticamente inmediato aunque con
efecto poco duradero. Consiste en colocar un par de algodones en cada lado, a la
altura de los premolares, y pedirle al paciente que ocluya sobre ellos manteniendo
una presión constante por aproximadamente treinta minutos. Con esto se pretende
interrumpir la información de los contactos interoclusales habituales que, a través de
los receptores nerviosos, llegan a la médula espinal y a la corteza cerebral de modo
que se genere la respuesta a un estímulo diferente de lo habitual. En resumen, se
pretende una desprogramación neuromuscular, aunque sea simultánea, con lo que
la manipulación mandibular permitirá una posición en relación céntrica .

15. Cada guía condilar se ajusta por separado: primero la derecha con el registro de
lateralidad izquierda y posteriormente la izquierda con el registro de lateralidad
derecha. Se aflojan los tornillos que controlan la eminencia y la pared interna del
lado a ajustar (Figura 84). Enseguida se coloca el registro sobre el modelo superior.
El articulador se cierra hacia el lado correspondiente hasta que coincidan los dientes
inferiores con las huellas de la cera (Figura 85). Observaremos que el elemento
condilar no tendrá ningún contacto con los componentes referidos, entonces se va
inclinando la eminencia hasta que el condilar hace contacto con ella.
Con ello se establece el grado de inclinación del techo de la cavidad glenoidea así
como el de la eminencia articular. Del mismo modo, la pared interna de

16. •
Descripción y obtención de relación
céntrica , oclusión céntrica y posición
fisiológica. de descanso
Concepto de Relación Céntrica (RC): El conocimiento actual indica que la RC es aquella
relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cuál
los cóndilos se encuentran en la posición más superior, anterior y medial de la
cavidad glenoídea, en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el
disco interpuesto en su porción central (más delgada y avascular) y en cualquier posición
vertical de rotación mandibular. Denominada también posición de eje terminal de bisagra, la
RC es la posición de referencia clave para el análisis y rehabilitación del sistema
masticatorio. A diferencia de la Oclusión Céntrica (OC ) o Máxima Intercuspidación (MIC),
que se refiere exclusivamente a una relación dentaria, la RC describe solamente una
relación articular : la posición del complejo disco condilar en la cavidad glenoídea.
Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y registro de la
posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por : a) método de manipulación
mandibular : uni o bimanual b) tipo de material utilizado: cera, pasta zinquenólica, etc. c)
Implementos auxiliares para lograr el asentamiento condíleo : jig, láminas de Long, etc

17. Registro de la Relación Céntrica – Técnica de Roth. Para comprender mejor el
procedimiento clínico empleado por el Dr. Roth para el registro de la RC, creemos
conveniente referirnos brevemente a ciertos aspectos propios de la técnica de la Céntrica
de Fuerza o de Poder. Estos son : 1.- posición del paciente 2.- manipulación mandibular 3.-
dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula. 4.- materiales de registro 1.-
Posición del paciente: reclinamos al paciente de manera que el respaldo del sillón dental
quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda manipulación de la
mandíbula, ajustamos la altura del sillón de manera que la mandíbula del paciente se
encuentre a la altura de nuestro antebrazo. 2.- Manipulación mandibular: guiamos la
mandíbula aplicando el pulgar en el mentón del paciente y los dedos índice y medio a nivel
de los ángulos goníacos (Fig.1). Otra forma, también recomendable, es la de apoyar el
pulgar en la cara vestibular y borde incisal de los incisivos inferiores. De esta manera, se
mantendrá una separación entre los dientes superiores e inferiores, al chocar los incisivos
superiores contra la uña del pulgar (Fig.2).
Manipulación del paciente durante la técnica de la céntrica de fuerza de Roth. Fig.1 : con el
dedo pulgar apoyado sobre el mentón. Fig.2 : con el dedo pulgar interpuesto entre los
incisivos. 3.- Dirección y magnitud de la fuerza: manteniendo en mente que nuestro objetivo
será asentar el complejo disco condilar en la posición más alta y anterior de la cavidad
glenoídea, con el pulgar aplicamos una fuerza suave hacia abajo y atrás a nivel del mentón,
y al mismo tiempo, con los dedos índice y medio guiamos la mandíbula, con una presión
hacia arriba y adelante a nivel de los ángulos goníacos

18. Clases de Angle
En la oclusión Clase l, la cúspide mesiobucal del primer molar superior
ocluye con el surco bucal del primer molar inferior. La oclusión Clase I puede
ser dividida adicionalmente en oclusión normal y maloclusión. Ambos
subtipos tienen la misma relación molar pero esta última también está
caracterizada por apiñamiento, rotaciones u otras irregularidades
posicionales.
La oclusión Clase II es cuando la cúspide mesiobucal del primer molar
superior ocluye anterior al surco bucal del primer molar inferior. Existen dos
subtipos de la oclusión Clase II. Ambos presentan una relación molar Clase II,
pero la diferencia radica en la posición de los incisivos superiores. En la
maloclusión Clase II división 1, los incisivos superiores están inclinados
labialmente, creando una sobremordida horizontal significativa. Por el
contrario, los incisivos centrales superiores están inclinados lingualmente y
los incisivos laterales están labialmente inclinados en la maloclusión Clase II

19. división 2. Cuando se mide desde los primeros incisivos, la sobremordida
horizontal está dentro de los límites normales en los individuos con
maloclusión Clase II división 2.
La maloclusión Clase III es opuesto a la Clase II: la cúspide mesiobucal del
primer molar superior ocluye más posterior que el surco bucal del primer
molar inferior.
Existen tres clases de angle de ortodoncia para clasificar las maloclusiones
basándose en las relaciones oclusales de los primeros molares:
Clase I de angle: En la clase I de angle existe una relación molar normal,
pero en las que la línea de oclusión aparece incorrecta a causa de dientes en
mala posición dentro de las respectivas arcadas, por anomalías en las
relaciones verticales y transversales o por, desviación sagital de los incisivos.
Clase II de angle: En la clase II de angle, el molar inferior se encuentra
situado distalmente respecto de la relación molar normal. La línea de oclusión
puede aparecer correcta o incorrecta. Existen las siguientes divisiones de
ortodoncia en la maloclusión de Clase II:

20. ● Clase II división 1: Cuando los incisivos maxilares están inclinados
hacia vestibular y existe un aumento del resalte.
● Clase II división 2: Cuando los incisivos superiores se encuentran
inclinados hacia palatino, pudiendo lugar a apiñamiento en la zona de
incisivos laterales y caninos de la arcada superior.
No obstante, el alineamiento de la zona incisiva de la arcada maxilar puede
variar considerablemente, y no es infrecuente encontrar una inclinación a
vestibular de los incisivos laterales superiores junto a la típica inclinación
hacia palatino de los centrales. Generalmente se acompaña de un aumento
de la sobremordida.
Oclusión céntrica
Oclusión céntrica, es la oclusión que una persona posee cuando los dientes están
en máxima intercuspidación. También se refiere a la mordida habitual de una
persona.
Posición Fisiológica de descanso
Cuando dormimos nuestro cuerpo se relaja y la mandíbula no ocluye durante este
momento.

21. Cuando la mandíbula se halla en reposo, cuelga del cráneo dejando una distancia entre
las superficies oclusales de ambas arcadas que oscila entre 1 y 3 milímetros, medidos a
nivel incisal. A esta separación se le llama espacio libre interoclusal, y es en general
mayor en los hombres que en las mujeres.
Si se observa la situación en el espacio del punto incisal en el plano sagital de reposo
(PR), se comprueba que en más del 80% de los sujetos, este punto se halla en la vertical
de PIM, o muy discretamente por detrás de ella (0’6 milímetros); en el resto, este punto
se encuentra un máximo de 1 milímetro por delante de la vertical de PIM
Espacio interoclusal
El espacio libre interoclusal o espacio de inoclusión fisiológico corresponde
clínicamente a la diferencia existente entre la dimensión vertical postural y la
dimensión vertical oclusal las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusión,