Amputaciones: concepto, tipos y técnicas

El Portal de la Salud

MÓDULO DE AMPUTADOS
Autor Laura Jimena Osorio

INTRODUCCIÓN

El objetivo de éste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, así como también los distintos tipos de
técnicas que se realizan en las amputaciones; haciendo una explicación puntual de cada uno de los niveles de
amputación con sus respectivos procedimientos.

OBJETIVOS

GENERAL

Conocer el concepto, importancia, clasificación, indicaciones principales y técnicas especificas para realizar el
procedimiento de la amputación.

ESPECÍFICOS

-Establecer el concepto de amputación y sus diferencias con la desarticulación

-Enumerar las indicaciones para la amputación

-Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus técnicas

-Determinar la técnica de amputación en miembros inferiores

-Determinar la técnica de amputación en miembros superiores

-Conocer el tratamiento post-operatorio

-Enumerar las principales complicaciones

HISTORIA DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la amputación y las prótesis.

http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 17 September, 2011, 20:28


Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la
amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y debe distinguirse
de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y
relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele
deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el
60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y
el 85% son de los miembros inferiores.

Entre los años 1500 a 800 AC se considera el primer informe de amputación por motivos médicos. El tratado de
Hipócrates, se considera como una amputación por gangrena vascular, el recomendaba cortar a través del tejido
isquémico a nivel de la articulación.

Durante los siglos 14 y 15 cirujanos como Clower y otros buscaron la forma de evitar la hemoragia y la sepsis,
manteniendo la homeostasia y evitar la muerte del paciente.

QUÉ ES UNA AMPUTACIÓN

Una amputación es una condición adquirida cuyo resultado es la pérdida de una extremidad y cuya causa suele ser una
lesión, una enfermedad o una operación quirúrgica.

Las deficiencias congénitas (presentes al nacer) se producen cuando un bebé nace sin una extremidad o sin una parte
de ella. En Estados Unidos, el 82 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular, el 22 por ciento a
traumatismos, el 4 por ciento son congénitas y otro 4 por ciento tienen su origen en un tumor.

Aproximadamente, 1,6 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputación. Según la Agencia para la
Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), cada año se
hacen alrededor de 113.000 amputaciones de extremidades inferiores.

La amputación es una entidad médica de naturaleza especial porque la incapacidad es resultado; no de una forma de
patología; sino de una forma de tratamiento que ha eliminado la patología.

Por lo regular la pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico al enfermo; éste puede temer que la amputación
disminuya la aceptación por parte de otras personas; la pérdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente
tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.

El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de la locomoción; invalidez permanente; cambios en sus
costumbres hogareñas y quizás pérdida del trabajo.

Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronóstico relativo
al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente.

La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las causas más frecuentes de
consulta la muerte de tejido a consecuencia de patología diabética o vascular, así como traumática.

Este tipo de paciente amerita una adecuada valoración desde su inicio para hacer un diagnóstico temprano que facilite un
tratamiento oportuno y le evite posteriores complicaciones.



EPIDEMIOLOGÍA

-Las cifras corresponden a 1,5 amputados por 1.000 habitantes en EE.UU y Canadá.

-Existe una proporción de 3:1 entre hombres y mujeres (73.6% v/s 26.4%).

-Las amputaciones ocurren predominantemente en miembros inferiores con un 84% v/s miembros superiores con un
16%.

-En miembros superiores la causa predominantemente es traumática con un 70,4% le sigue la causa congénita con un
18%.

-En miembros inferiores la causa predominante es vascular con un 69,5% seguido de las traumáticas con un 22,5%.

CLASIFICACIÓN

Amputaciones cerradas

La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principios básicos, los más importantes son:

-Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía de sangre envolviéndola con una
venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar
la sangre de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.

-Nivel de amputación: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos que
cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.

-Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil y tener
una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser
importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesis y porque
este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesis por tiempo prolongado.

-Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para que sus extremos se retraigan
hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no
demasiado voluminoso.

-Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortándolos limpiamente con una hoja
afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso.

-Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible
antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeños suficientes con una ligadura. Antes de
cerrar el muñón debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes
porque es importante conseguir hemostasia.

-Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas con tejidos blandos y deberá
rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputación
estiloides del radial en la desarticulación de la muñeca.

-Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72
horas después de la cirugía.

Amputaciones abiertas


Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es evitar o eliminar la infección de
manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las
heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido y gran contaminación por material extraño. Hasta que el
muñón cicatrice finalmente, se administrarán los antibióticos apropiados.

Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con
colgajos cutáneos invertidos son el método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el
cierre secundario en 10-14 días sin acortar el muñón. Por el contrario la cicatrización de una amputación abierta circular es
muy prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo
del muñón y además suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocación de una prótesis.

Amputación abierta con colgajos invertidos

Técnica

Comenzando a un nivel proximal al de la resección ósea deseada, preparar los colgajos cutáneos más largos de lo
habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atípicos
que amputar a un nivel más proximal. Elevar los colgajos en dirección proximal y cortar los músculos justo por encima
del nivel de sección ósea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes.
Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bisturí para que los
extremos se retraigan hasta por encima del extremo del muñón. Después seccionar el hueso y redondear suavemente
su extremo con una lima ósea. Aplicar entonces presión con gasas sobre el extremo del muñón, desinflar el manguito
neumático y hacer hemostasia. Después pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a través de los bordes de
los colgajos, tejidos subcutáneos y fascias en la base de los colgajos. Después anudar todos de una vez, invirtiendo
los bordes cutáneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo
del muñón. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del muñón y aplicar venda tubular estéril pegada
a la piel mediante adhesivo liquido también estéril. Después que el paciente ha vuelto a la cama aplicar tracción
longitudinal de 1.5 Kg. al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el muñón de forma secundaria a los
10-14 días si un tejido de granulación de buena calidad ha cubierto el extremo del muñón y no hay signos de infección.

Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparación desarrolle los colgajos cutáneos con los dedos y
quite las suturas. Después desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no
reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apósito y venda tubular limpios y colocar tracción como se hizo en la
primera operación.

Amputación circular abierta

Técnica

Inmediatamente distal al nivel deseado de sección ósea corte la piel en forma de círculo llegando hasta la fascia profunda y
dejar que se retraiga. Entonces cortar los músculos en el borde de la piel retraída. Ligar y seccionar todos los vasos
grandes que encuentre. Después secciones el hueso a la altura de los extremos de los músculos contraídos. Después
cerrar la amputación de forma definitiva para obtener un muñón adecuado para una prótesis.

Se puede utilizar uno de estos procedimientos:

-Una reamputación y cerrar a un nivel superior

-Revisión del muñón

-Reparación plástica del muñón


El equipo de rehabilitación para las amputaciones:

Los programas de rehabilitación para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo.
Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitación para las amputaciones, incluyendo algunos o
todos de los siguientes:

Ortopedas / cirujanos ortopédicos.
Fisiatra.
Internista.
Enfermera o enfermero de rehabilitación.
Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
Trabajador social.
Psicólogo / psiquiatra.
Terapeuta recreativo.
Coordinadores de la atención médica.
Capellán.
Consejero vocacional.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACIÓN

La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la única indicación para la
amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una
amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.

CAUSAS DE AMPUTACIÓN

-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica,
arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser
más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la
infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputación a través de la extremidad inferior por una
enfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es
inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe ser óptimo,
la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.

-LESIÓN

La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesión aguda
es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable
desbridar primero y retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La amputación por quemadura eléctrica
requiere resecar los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con
el objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

-INFECCIÓN



La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la amputación.
La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida
se deja abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica o la fractura
infectada han deteriorado ya la función.

-TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El objetivo de la amputación es
resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una
neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación debe ser
lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS

La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos
y tetrapléjicos, la amputación raramente está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para
permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están sentados en
sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las úlceras por presión.

-TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy
importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo.
La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido.

-VENDAJE RÍGIDO

Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La de ambulación inmediata e incluso
precoz no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la
operación, y esto fomenta la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-operatorio
y permiten reanudar la postura erecta y de ambulación con apoyo.

-AJUSTE DE LA PRÓTESIS TEMPORAL

Tras la aplicación de un vendaje rígido, la de ambulación sobre un pilón y pie protésico unido puede iniciarse:

-Inmediatamente después de la cirugía

-Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)

-Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)

-Tarde, cuando el muñón es maduro.

La elección del momento optimo de comenzar la de ambulación con la prótesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del


paciente.

Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y
en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la de
ambulación el vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.

VENDAJE BLANDO

Cuando el muñón se trata de manera "convencional" tras la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado
de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama.
Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.

En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el muñón sobre el borde
de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de
la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que
descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar
contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera su cicatrización, compresión y maduración.

COMPLICACIONES

Hematomas

Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones

Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los
pacientes diabéticos.

Necrosis

Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a
nivel proximal.

Contracturas

Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar
articulaciones.

Neuromas

Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la
tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los
nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensación de miembro fantasma

Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los


pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.

-AMPUTACION CONGENITA

DEFINICIÓN

Las amputaciones congénitas a su vez se clasifican en deficiencias transversales y longitudinales.

Deficiencias transversales: son aquellas en que la extremidad aparece amputada en el sentido transversal a su eje. Se
describen por el nombre del Ausencia de una extremidad, ya sea en forma parcial o total al momento de nacer o
adquirida en alguna etapa de la vida.

Segmento de la extremidad en que termina.

Deficiencias longitudinales: son aquellas en las que se observa la ausencia de segmentos de la extremidad en sentido
longitudinal. Se describen nombrando los huesos afectados desde proximal a distal secuencialmente, y describiendo si
la ausencia del hueso es parcial o total.

DIAGNÓSTICO

En las amputaciones congénitas el diagnóstico es clínico al momento del nacimiento, pero siempre se debe acompañar
de una placa radiográfica para certificar el nivel de la amputación y presencia de hipoplasia en huesos existentes u otros,
especialmente es necesaria en las deficiencias longitudinales.

Observar señales que orienten a una asociación con un Síndrome de Bridas Amnióticas. Es importante descartar algunos
síndromes de carácter hereditario, en los cuales la amputación congénita es sólo un signo más de las características del
cuadro. Por esta razón se sugiere complementar el estudio con una ecografía renal y al corazón. En algunos casos es
importante solicitar un hemograma con recuento plaquetario.

En las amputaciones adquiridas, independiente de la causa, el diagnóstico es clínico, pero siempre es necesario contar
con una placa radiográfica para evaluar el tipo de cirugía efectuada y para observar el comportamiento del muñón en el
tiempo y las posibles complicaciones que puedan aparecer como por ejemplo un sobre crecimiento óseo.

TRATAMIENTO

La indicación protésica es independiente de la causa de la amputación. En los niños la indicación se realiza en relación a la
edad y funcionalidad.

Las prótesis deben ser confeccionadas con elementos resistentes, pero livianos y que tengan la posibilidad de reparación
o sustitución de las partes.

En amputados congénitos no se efectúa tratamiento pre-protésico.

Se recomienda a partir en miembros superiores a los 6 meses de edad con una pre-prótesis cuyo dispositivo distal es un
mitón, el que se cambiará en promedio a los dos años por un gancho. La articulación de codo en aquellos casos en que
sea necesaria se colocará a partir de los cuatro o cuatro años y medio.

En miembros inferiores se recomienda partir en promedio de los diez meses, agregar articulación de rodilla si lo requiere
entre los tres a cuatro años.



Las edades pueden variar en relación a la madurez y desarrollo psicomotor del niño. Una vez indicada la prótesis se
justifica un adiestramiento en el uso tanto al niño como a la familia, adiestramiento que puede variar en el tiempo y
número de sesiones, dependiendo de cada paciente.

En amputaciones adquiridas es necesario partir con un tratamiento pre-protésico precozmente, el cual irá enfocado a
la mantención de rangos y potencia muscular así como también, el manejo del muñón y de la cicatriz si es necesario. Si la
amputación es de miembro inferior se debe entrenar además en mejorar equilibrio y marcha con bastones o muletas.

La instalación de una pre-prótesis, para algunas personas, debe ser precoz, idealmente en las primeras 24 horas,
permitiendo así retomar la marcha lo antes posible y una maduración más rápida del muñón. No todos los pacientes
pueden ser incluidos en este grupo y lo más común es esperar un tiempo prudente hasta obtener una cicatriz sana y
un tratamiento pre-protésico adecuado.

La prótesis definitiva se confeccionará una vez terminado este proceso.

En miembros superiores prácticamente, no es necesaria la realización de un tratamiento pre-protésico.

Los controles deben ser periódicos, cada tres o cuatro meses en niños, dado el crecimiento constante de este grupo
etáreo y modificaciones propias del muñón. En adultos los controles pueden ser mas espaciados ya que una vez
estabilizado los perímetros del muñón, la prótesis prácticamente no requerirá de modificaciones.

NIVELES DE AMPUTACIÓN

Muslo:

Longitud ideal del muñón: 25 - 30 cm desde el trocánter mayor.

Pierna:

Longitud ideal 12 -15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.

Brazo:

Longitud óptima 20cm desde la punta del acromion.

Antebrazo:

Longitud ideal 18cm desde el olécranon.

Miembro Superior:

Miembro Inferior:



AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las
amputaciones realizadas.

En cuanto a su causa:

85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes
10-12% son de origen traumático y un
3-5% son de otra índole

Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta

algunas consideraciones generales:

En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al tronco por una cintura ósea, cuyas características
anatómicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar
soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de
gravedad y permite la bipedestación y la deambulacion o locomoción.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.

Además es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la

realización de una amputación en la extremidad inferior:

Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo
cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal posible.
Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.
Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la
prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.
El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.
Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel
de amputación.

AMPUTACIONES EN LA REGIÓN DEL PIE


La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el
caso de amputación del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar
rápidamente, producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.

La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a
desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputación.

La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la
marcha rápida y cuando se requiere del pie una cierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en
cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para el calzado.

La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel
d amputación, mayor la incapacidad. La pérdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de
palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se
requerirá un relleno para el calzado.

Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar,
debido a la pérdida de soporte y del empuje.

Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras más funcionales de retropié y del
tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, estos procedimientos están indicados, especialmente en el paciente diabético y,
con menor frecuencia, tras traumatismos severos.

La amputación de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad
residual en equino, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras.

La amputación de Chopart (a través de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en
equino varo.

AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO

Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutáneo plantar largo y otro
dorsal corto.
Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se
retraigan proximalmente al nivel de sección del hueso.
Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeño calibre.
Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
Tratamiento postoperatorio:
Vendaje estéril durante 12-16 días
Retirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía.
No es necesaria la prótesis
Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

AMPUTACIÓN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL

Variación en los tipos de colgajo

Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie.


Dorsal en forma de raqueta: 2º.,3º.,4º. Dedos del pie

Lateral largo: 5º. Dedo del pie

DESARTICULACIÓN METATARSOFALANGICA

La desarticulación metatarsofalángica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabético, isquemia
u osteomielitis.

Técnica

Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando únicamente los siguientes
cambios:

Colgajos: éstos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo.
Hueso: se va ha seccionar a nivel de la cápsula de la articulación metatarsofalángica.
Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 días, utilizar zapato con puntera abierta por el
edema, utilizar calzado acomodado con soporte y suela ancha.

En las amputaciones parciales del pie o en las de múltiples radios se debe dejar un colgajo libre vascularizado tratando
de conservar la mayor cantidad de estructura ósea posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabéticos cuyo pie
opuesto está también comprometido.

La amputación de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. La amputación de 2-3 radios
mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible.

AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL

Técnica

Colgajos: plantar largo y dorsal corto
Músculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepción de la capa muscular oblicua plantar
que se incluirá junto con la grasa subcutánea en el colgajo plantar.
Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones.
Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unión del tercio medio y el distal.
Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:

-Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)

Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

-Amputación de Chopart (mediotarsianas)



Causa una severa deformidad equino varo

-Amputación de Pirogoff

En ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir
deformidad equino del calcáneo.

El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas:
seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con un yeso el área durante 4-6 semanas.

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO

-Amputación de Syme

Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parámetros siguientes:

Colgajos: se forma un único colgajo posterior del talón.
Hueso: el nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo
centralmente.
Tratamiento postoperatorio: vendaje rígido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la
deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada.

Las dos causas más frecuentes de fracaso del muñón en esta amputación son debido a: el desplazamiento posterior de
la almohadilla del talón y la necrosis cutánea debida al excesivo recorte de las "orejas de perro".

Esta operación no es muy recomendable en mujeres porque el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético.

La prótesis utilizada en esta amputación consiste en una calzoneta de plástico, con una ventana medial desmontable para
permitir el paso del extremo distal del muñón a través de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo sólido almohadillado en
el talón.

-Amputación de Syme modificada

Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que la amputación del hueso se realiza a 1.3 CMS
de la articulación del tobillo.

-Amputación de Syme en dos tiempos

Esta se realiza en pacientes con infección

grave del antepié y en diabéticos con gangrena o infección del antepié que no responde al tratamiento.

-Amputación de Boyd

En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento



anterior del calcáneo y una artrodesis tibio-calcánea.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA

Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varían
únicamente en la construcción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización de los músculos.

AMPUTACIONES EN MIEMBROS NO ISQUEMICOS

El nivel ideal de estas amputaciones es en la unión músculo-tendinosa del músculo gastrocnemio. El tercio distal de la
pierna no es conveniente porque los tejidos están poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa.

La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se
recomienda una sección entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de sección inferiores a 8.8cms no son tan
funcionales y en esos casos se recomienda extirpar todo el peroné junto con la masa muscular para que el muñón
pueda ajustarse con más facilidad en la prótesis.

Técnica

Se realiza como toda amputación siguiendo las siguientes variantes:

Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dístales al nivel de sección ósea.
Músculos: se deben cortar unos 6cms dístales al nivel de sección del hueso
Vasos: se deben ligar doblemente
Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear
Miodesis a tensión: proceso por el cual se suturan al hueso los músculos cortándolos transversalmente bajo una tensión
fisiológica.
Mióplastia: los músculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia.
Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.

{ mospagebreak}

AMPUTACIÓN DE MIEMBROS ISQUEMICOS

La técnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias:

Colgajos cutáneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeño. Los colgajos posteriores son amplios
debido a que el riego sanguíneo de la piel de esta región es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma
Músculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximales en la anterior.
Miodesis y mióplastia: están contraindicadas en éste tipo de amputaciones puesto que tienden ha comprometer el riego
sanguíneo que en estos pacientes ya es precario.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Existen tres técnicas para realizar éste procedimiento:

-TÉCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN



Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

-TÉCNICA DE MAZET Y HENNESSY

Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez

-TÉCNICA DE KJØBLE

Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

AMPUTACIONES DEL MUSLO

Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las
técnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la sección de amputaciones de la pierna.

MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior se articula con el tronco a través de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo,
antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de
miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.

La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. La función de los
muñones de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.

AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA

Amputación transcarpiana
Desarticulación de la mano

Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se
modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación; estos movimientos son valiosos para el
paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.

AMPUTACIÓN TRANSMETACARPIANA

-Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto en proporción 2-1.

-Disecar los colgajos en dirección proximal hasta el nivel de sección ósea.

-Traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en dirección distal, cortarlos y dejarlos retraerse al
antebrazo.



-Identificar los tendones de flexores y extensores de la muñeca, liberar sus inserciones y separarlos en posición proximal
al nivel de sección ósea.

-Identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de ellos y cortarlos bastante
proximal.

-Proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.

-Cortar los huesos con una sierra.

-Limar los bordes rugosos.

-Anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de conservar el movimiento activo de la
muñeca.

-Cerrar el tejido subcutáneo y la piel del extremo del muñón con puntos sueltos de material no reabsorbible.

-Colocar un drenaje para drenaje por aspiración.

DESARTICULACIÓN TRANSCARPIANA

-Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto, pueden formarse también colgajos atípicos.

-Levantar los colgajos cutáneos, tejido subcutáneo y fascia en dirección proximal a la articulación radiocarpiana.

-Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma distal y cortarlos.

-Un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el antebrazo.

-Se hace una incisión circunferencial en la cápsula articular d la muñeca para completar la desarticulación.

-Resecar la apófisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los huesos.

-Cerrar los colgajos cutáneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO

(Por debajo del codo)

En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible.

Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, es menos probable que curen bien las
amputaciones a través del tercio distal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la piel más distal
suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo; también los tejidos blandos a nivel más distal se componen
básicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.



Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal
del antebrazo.

En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo
del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importante conservar la articulación del codo.

AMPUTACIÓN DEL ANTEBRAZO DISTAL

-Formar dos colgajos cutáneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno debe ser mas o menos igual a la
mitad del diámetro del antebrazo a nivel de la amputación)

-Retirar los colgajos cutáneos junto al tejido subcutáneo y fascia profunda proximal al nivel de sección del hueso.

-Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital proximal al nivel de sección ósea.

-Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos para que se retraigan bastante
proximales al extremo del muñón.

-Cortar transversalmente los músculos distal al nivel de sección del hueso.

-Cortar el radio y el cúbito también de forma transversal y limar todos los bordes agudos de sus extremos.

-Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIÓN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

-Formar colgajos cutáneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos
cutáneos

-Ligar dos veces y cortar los vasos principales.

-Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de sección ósea.

-Cortar los músculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.

-Seccionar el radio y el cúbito de forma transversal y alisar los bordes cortados

-Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje.

DESARTICULACIÓN DEL CODO



Esta articulación es un nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los
cóndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera:

-Formar colgajos cutáneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicóndilos
humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulación del olécranon y el colgajo
anterior hasta un punto justo distal a la inserción del tendón del bíceps.

-Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicóndilos humerales y comenzar la disección de las
estructuras profundas sobre la cara medial del codo.

Identificar y cortar aponeurosis bicipital
Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicóndilo humeral medial (epitróclea)
Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del
tendón del bíceps.

-ligar dos veces y cortar la arteria braquial

-Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bisturí para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la línea
articular.

-Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.

-Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.

-Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la línea articular. Cortar la fascia posterior a lo
largo del tendón del tríceps.

-Seccionar la cápsula anterior de la articulación hasta completar la desarticulación y extirpar el brazo. (dejar intacta la
superficie articular del humero)

-Llevar el tendón del tríceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los músculos braquial y bíceps.

-Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicóndilo, llévelo a la parte medial y
suturar los restos de los músculos flexores en el epicóndilo medial.

-Cubrir las prominencias óseas y los tendones expuestos en el extremo del húmero pasando suturas adicionales a
través del periostio y del colgajo muscular.

-Regularizar los colgajos cutáneos para un cierre ajustado y sin tensión, y aproximar los bordes con puntos sueltos de
material no reabsorbible.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIONES DEL BRAZO

(Por encima del codo)



Este tipo de amputación se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del
húmero y el nivel del pliegue axilar.

Como en todas las demás amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.

AMPUTACONES DEL ÁREA SUPRACONDILEA

-Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del
diámetro del brazo a este nivel.

-Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de sección ósea.

-Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel más proximal, de forma que sus extremos se retraigan por
encima del extremo del muñón.

-Cortar los músculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de sección ósea para que
puedan retraerse a este nivel.

-Liberar la inserción del tendón del tríceps del olécranon conservando la fascia y el músculo tríceps como un colgajo.

-Rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del húmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la
articulación

-Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.

-Recortar el tendón del tríceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia
que cubre los músculos anteriores.

-Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.

-Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutáneos con puntos sueltos de sutura no reabsorbible.

AMPUTACIONES PROXIMALES AL ÁREA SUPRACONDILEA

-Formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo superior a la mitad del diámetro del
brazo a este nivel

-Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.

-Identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel más proximal los nervios principales

-Cortar los músculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de sección ósea para que los extremos
seccionados se retraigan a este nivel.


-Seccione el tríceps 3.8-5 CMS distal al nivel de sección ósea y separe su extremo proximalmente.

-Cortar el periostio en forma circular y seccionar el húmero.

-Alisar y aplanar el extremo óseo.

-Bisele el músculo tríceps para formar un colgajo delgado, llévelo sobre el extremo del hueso y sutúrelo a la fascia
muscular anterior.

-Por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plástico

-Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible.

-Recortar los colgajos cutáneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus bordes con puntos sueltos de sutura
no reabsorbible.

CAPACIDADES FUNCIONALES

La amputación del miembro inferior interfiere las funciones de apoyo cuando esté de pie y con las de propulsión y elevación
del cuerpo, andando, corriendo y en las actividades necesarias para subir y bajar escaleras, cuestas, obstáculos, en
terreno irregular y en elevar y transportar objetos.

Las limitaciones de estas funciones están en relación con el nivel de amputación, del tipo de prótesis que se pueda adaptar
y el estado del miembro sano. Como el nivel de amputación lo dicta la naturaleza del accidente traumático o la gravedad
del desorden vascular y otras circunstancias, la elección de la longitud del muñón es relativa. La utilidad que puede
obtenerse de la prótesis puede estar favorablemente influida por la adecuada prescripción protésica de la revisión, de la
correcta adaptación, de la habilidad del protésico y de la calidad y extensión del entrenamiento en el uso de la prótesis.

El estado del miembro sano es una consideración especialmente importante para evaluar la capacidad funcional del
amputado, pues los desórdenes vasculares que lleva consigo la amputación de la extremidad inferior afectan, a menudo,
al otro miembro. Cuando se amputa un miembro inferior, el que queda está sujeto a un trabajo mayor del normal,
particularmente en las actividades de elevación. Sin embargo, si se quiere intentar la deambulación, la prótesis puede
reducir el gasto de energía total en muchos casos.

Amputaciones por debajo del tobillo

Las amputaciones de los dedos pequeños afectan muy poco a la capacidad funcional, mientras que la amputación del
dedo gordo o a través de los metatarsianos, da como resultado una disminución de la fuerza de empuje al final de la fase
de apoyo. La amputación en la región media deja un pie residual que tiende a la posición equino y a producir rozaduras. Sin
embargo una cuidada adaptación de la prótesis permite a muchos individuos estar de pie, andar y moverse sin grandes
limitaciones de la función, a pesar de la pérdida de fuerza para el despegue del pie.

Amputaciones por debajo de la rodilla

Todas las amputaciones entre las articulaciones del tobillo y rodilla dan como resultado la pérdida de la acción normal del
pie. Esto causa una disminución del equilibrio, aunque la sustitución funcional que proporciona el pie y tobillo protésico es
casi siempre buena y la mayorza de los amputados pueden desarrollar un gran número de ocupaciones que requieren
estar de pie, andar y subir y bajar escaleras o cuestas. Las limitaciones funcionales están más relacionadas con la
incomodidad que con la disminución del movimiento 0 la fuerza. Al levantar un cierto peso y al empujar o tirar de él, el


amputado normalmente apoya la mayor parte del peso en la pierna sana. El llevar pesos ligeros no causa ningún
problema, pero hay una disminución de la capacidad de llevar grandes pesos por la presión que causa en las superficies
de apoyo en el miembro amputado y el gran esfuerzo muscular que se necesita para mantener el equilibrio y la
estabilidad. En algunos casos puede haber dificultades para estar arrodillado un cierto tiempo a causa de la presión sobre
la cara posterior de la rodilla.

Si el muñón por debajo de la rodilla es más corto de lo normal ( 6cm. o menos desde la plataforma tibial media), hay
una tendencia del muñón a salirse del encaje, por ejemplo cuando el amputado flexiona la rodilla al sentarse o
arrodillarse, y la acción de pistón también puede ser mayor.

Como con un muñón corto hay también un aumento de la fuerza de palanca mucho menor, aumenta la presión en la cara
antero-dista1 del muñón cuando actúan los extensores de la rodilla para extenderla o para evitar la flexión. Todos estos
factores dan como resultado una disminución de la capacidad para elevar, empujar o tirar, y para andar en terreno
irregular y sobre obstáculos. También se reduce la distancia que el amputado puede andar sin incomodidad y sin
cansarse.

Amputaciones Dar encima de la rodilla

Las capacidades funcionales del amputado por encima de la rodilla están determinadas en gran parte, por la potencia
con la que el amputado puede controlar la rodilla protésica. La estabilidad de la rodilla se lleva a cabo a través del
alineamiento mecánico y por la acción de los extensores de la cadera, que pueden oponerse a la flexión y fuerzan la
rodilla hacia atrás, hacia la extensión. En algunos casos, se pueden utilizar los mecanismos de rodilla para evitar las
flexiones inadvertidas de la misma durante la fase de apoyo.

Consecuentemente, los amputados con muñones largos y fuertes pueden controlar mejor la rodilla y el movimiento de
la prótesis.

Los que tienen muñones cortos dependen en mayor grado de la alineación y de los mecanismos para estabilizar la
rodilla.

Un amputado por encima de la rodilla unilateral, con un buen estado físico, puede andar normalmente x Km. 0 más sin
excesivo esfuerzo e incomodidad, y tolera estar de pie gran parte del día en un trabajo normal; sin embargo, para
levantar, empujar o arrastrar un peso, el amputado por encima de la rodilla depende en gran parte, del miembro sano
para que produzca la mayor parte de la fuerza.

El mantenimiento de la estabilidad antero-posterior y lateral es más difícil cuando se transportan objetos. Aunque el
amputado por encima de la rodilla puede llevar objetos de poco o mediano peso, su capacidad es substancialmente
menor que la del no amputado por debajo de la rodilla, y debe tener cierto cuidado cuando lleva algún peso.

La mayoría de los amputados unilaterales por encima de la rodilla pueden bajar y subir escaleras sin gran dificultad si
hay una barandilla, pero deben tener cuidado si no la hay. Sin embargo, subir y bajar escaleras requiere más tiempo y
esfuerzo al amputado por encima de la rodilla que al no amputado, y cualquier ocupación o actividad que requiera subir
muchas escaleras será muy cansada y puede gravar seriamente la capacidad del individuo.

En las cuestas y en los terrenos difíciles también se requiere más esfuerzo por parte de los amputados por encima de
la rodilla. El amputado por encima de la rodilla con un muñón corto andará más despacio y se cansará antes que el
amputado por encima de la rodilla con un muñón largo. También estarán afectadas la estabilidad y las actividades que
supongan elevación de peso. En cualquier actividad, los muñones cortos están sujetos a mayores presiones que los
muñones largos, y estos amputados tienden a reducir la ejecución y extensión de sus actividades para evitar incómodas
presiones entre el encaje y el muñón.

Amputaciones por desarticulación de la cadera



A este nivel de amputación, la estabilidad de la cadera protésica se obtiene por medio del alineamiento o de cierres
mecánicos. Estos amputados toleran estar de pie tanto como un amputado por encima de la rodilla. Ya que el
movimiento de la prótesis de desarticulación de la cadera en la fase de balanceo se activa por el movimiento de la pelvis,
la velocidad y distancia que el amputado puede andar es menor que en el amputado por encima de la rodilla, a causa
del alineamiento del movimiento del tronco para mover la prótesis. Las escaleras y rampas las pueden bajar y subir
bastante bien si es ocasional y si hay barandilla. La capacidad de empuje, arrastre y elevación de peso se reduce
substancialmente por el problema de mantener la estabilidad en dos articulaciones, cadera y rodilla, y el control limitado
que tiene el amputado para mover la prótesis.

Amputaciones bilaterales

Al disminuir la sensación del suelo, hay una disminución considerable del equilibrio y estabilidad en los amputados
bilaterales. El amputado bilateral por debajo de la rodilla puede andar 6 u 8 bloques sin demasiada fatiga o
incomodidad. Puede subir o bajar bordillos y escaleras satisfactoriamente, de forma ocasional. Tiene limitaciones en la
elevación, transporte, empuje y arrastre de peso por las presiones que se generan en el encaje y por el problema de
equilibrio. El amputado bilateral por encima de la rodilla puede andar varios bloques con uno o dos bastones corrientes,
o con apoyo en el antebrazo. Puede aprender a subir y bajar bordillos bajos, pero tiene muchas dificultades en subir y
bajar escaleras y pendientes. Muchos amputados no son capaces de ejecutar estas actividades de elevación sin fuerte
musculatura de hombros y brazos. Cuando no hay barandillas y otras estructuras a las que puedan agarrarse, el
amputado no podrá realizar estas actividades.

PRÓTESIS PARCIALES DE PIE, SYME, DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA Y BILATERALES

Los principios biomecánicos que se aplican en el diseño, la fabricación y la adaptación de las prótesis por debajo y por
encima de la rodilla se aplican también a otros niveles de amputación. En todos los casos, la prótesis debe contener al
muñón en un encaje que permita distribuir las fuerzas de carga del peso sobre estructuras anatómicas que puedan tolerar
la presión, como sobre un hueso plano. Los mecanismos de las articulaciones simularán la marcha normal, tanto como
sea posible. La prótesis debe ser ligera de peso y resistente, permitiendo que el paciente ande, se sienta y ejecute otras
actividades de la vida cotidiana con cierta facilidad.

Prótesis parciales del Pie

Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por aplastamiento u otros traumas, por
insuficiencia vascular que conduce a una gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o
invalidez. Aunque todos los niveles de amputación del pie producen deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad
y el diseño de la restauración protésica varía con la extensión de la pérdida.

En la amputación de uno o más de los dedos pequeños del pie, la pérdida cosmética y funcional es mínima, y no se
necesita ninguna restauración o tal vez se puede usar un material suave y resistente como relleno de los dedos. Sin
embargo, si no hay dedos gordos o hay una desarticulación metatarsofalángica completa, la pérdida funcional es mayor,
ya que disminuye la fuerza de empuje durante la última parte de la fase de apoyo. Estos pacientes necesitan una
plantilla construida sobre el molde del pie, con un arco plantar de apoyo y rellenar el espacio que ocupaban los dedos.
Se debe usar un muelle flexible de acero para mantener la forma de la parte anterior del zapato.

Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan como resultado deficiencias funcionales más
graves, ya que pierden las estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales.

La parte restante del pie tiende a colocarse en posición equino, el extremo del muñón es más sensible, al quedar el pie
muy acortado no es capaz de empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar estas
dificultades, el aparato lleva una suela rígida Y plana, que se extiende hasta lo que sería la articulación tarsometatarsiana
normal, con una almohadilla dista1 para proteger el muñón, y una ranura transversal para que doble la punta del pie
formada por un relleno de los dedos. En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensión sujetos sobre el
tobillo y/o una barra metatarsal en la suela del zapato.



Si el calcáneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse por detrás para envolver y estabilizar el
talón. Las amputaciones transmetatarsales presentan además el problema de conexión. Esto puede controlarse un poco
moldeando la porción anterolateral de la suela plana para que envuelva más área metatarsal.

En la amputación mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcáneo y el astrágalo. Por ello, para estabilizar el
tobillo, la prótesis debe extenderse considerablemente sobre los maleolos en forma de encaje, de plástico, que envuelva
el muñón y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que permite la entrada del muñón en el encaje y la prótesis se
mantiene firme en el muñón cuando está cerrada. El pie protésico debe poder flexionar la parte anterior del mismo y el
talón del zapato requiere modificaciones para proporcionar un aumento de compresión, al apoyar el talón para simular la
flexión plantar.

Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas las amputaciones parciales del pie, los zapatos se
llevarán con tacones lo suficientemente bajos como para prevenir que el muñón se deslice hacia adelante.

Desde un punto de vista médico-quirúrgico, los pacientes con un muñón adecuado

son capaces de conseguir una función bastante satisfactoria.

Prótesis de Syme

En el año 1840, el Dr. James Syme de Edimburgo, desarrolló una amputación de desarticulación del tobillo, en la cual cortó
transversalmente la tibia y el peroné inmediatamente por encima a sus superficies articulares, y fijó distalmente los
tejidos del talón para que el extremo del muñón fuera capaz de descargar la mayor parte o todo el peso del cuerpo. Este
procedimiento se usa para mejorar los traumatismos graves, las infecciones o las deformidades del pie, así como El
amputado se beneficia de una mayor capacidad de carga en el extremo del muñón, y al ser éste más largo controla
mejor la prótesis. Las desventajas son el peligro de tener mala cicatrización y la formación de espolones, así como la forma
bulbosa del extremo del muñón, que es poco estética.

La prótesis original de Syme consistía en un encaje de cuero, con barras de acero a los lados, Y un pie protésico de eje
sencillo. La primera modificación que se hizo de este diseño se desarrolló en Toronto.

El diseño canadiense tiene una pared posterior móvil (sujeta por un tirante) para permitir la entrada del muñón (figura 2).
En otro diseño del Centro Protésico de la Administración de Veteranos, se hace una ventana en la parte medial, con el
objeto de aumentar la resistencia de plástico, y una vez colocado el muñón se sujeta con dos correas. El extremo dista1
bulboso está encerrado completamente en el encaje, y la prótesis se mantiene sin ninguna suspensión (figura 3).
Recientemente, los protésicos han intentado aumentar la resistencia y mejorar la apariencia de la prótesis de Syme con
el encaje, sin ventana móvil, en aquellos pacientes cuyo extremo del muñón no es excesivamente bulboso. La prótesis
tiene una pantorrilla en la cual todas las circunferencias son iguales a la del extremo dista1 del muñón. Para llenar el
espacio que queda entre la pantorrilla de plástico y el muñón, se emplea material colocado en el interior del encaje, o
para que el paciente lo coloque en el muñón antes de ponerse la Prótesis de Syme canadiense es necesariamente más
voluminosa de parte media de la pantorrilla, la apariencia externa es bastante estética.

Además, la laminación en una pieza produce una prótesis más fuerte, aunque no más pesada que los tipos canadiense
y VAPC, con ventanas móviles.

El amputado adaptado a una prótesis de Syme es capaz de realizar todas las funciones, tan bien 0 mejor que un
amputado por debajo de la rodilla, sentarse, ponerse de pie, andar y subir cuestas. Estos pacientes disfrutan además
de las ventajas, de una prótesis que tiene suspensión propia y una transmisión del peso del cuerpo a través del esqueleto
de una forma normal.



Prótesis de desarticulación de la rodilla:

Se usan tres tipos de procedimientos quirúrgicos para las amputaciones, en la proximidad de la articulación de la rodilla.
Son las amputaciones tenoplásticas (Kirk, Callender, etc.) en las cuales el extremo seccionado del fémur se cubre con
el tendón del cuadriceps; la amputación osteoplástica (Gritti-Stokes) que lleva consigo la artrodesis de la rótula al extremo
seccionado del fémur, y la verdadera desarticulación o amputación a través de la rodilla, que es la más simple y menos
traumática de las tres y la única que conserva la epzfisis femoral distal. Con estos procedimientos quirúrgicos, el
paciente queda con un largo segmento de muslo, con capacidad de apoyo en el extremo, y una forma dista1 bulbosa
que sirve para la suspensión y control rotatorio de la prótesis.

Además de la importante ventaja de la transmisión del peso a través del fémur, que elimina la necesidad del apoyo
isquio-glúteo, las consideraciones biomecánicas relativas a las prótesis para amputaciones a través de la rodilla, son
similares a las de por encima de la rodilla. Durante la primera parte de la fase de apoyo, la estabilidad de la rodilla se
obtiene por la acción de los extensores de la cadera y el alineamiento de la prótesis con el eje de la rodilla posterior a la
vertical, mientras que en la fase de apoyo medio, la estabilidad mediolateral la proporcionan los abductores de la cadera
y la pared lateral del encaje. En ambos casos, hay una reducción de las presiones de contacto entre el encaje y el muñón,
debido a la longitud del hueso y la mayor área de presiones.

La fase de balanceo necesita una buena suspensión de la prótesis y el control del movimiento de la pantorrilla. En
contraste con el amputado por encima de la rodilla, tiene muy poca necesidad de un aparato de suspensión, como
succión, vendaje Silesiano o cinturón pélvico. Más bien, la retención del encaje en el muslo se lleva a adaptación y fijación
alrededor del extremo del muñón. De todas formas, esto resulta una tesis.

En las prótesis antiguas, este problema se solucionaba haciendo un encaje de cuero con una abertura anterior con
cordones o cierres (figura 5). Sin embargo al ponerse y quitarse el encaje, era incómodo y se tardaba mucho tiempo, el
cuero no era higiénico y duraba menos que el plástico o la madera.

Recientemente, se han construido algunos encajes de poliéster laminado. Para los pacientes que tienen muy bulboso el
extremo del muñón, se construye una ventana en el encaje de plástico que permita el paso del extremo voluminoso
Prótesis con desarticulaciones de la rodilla del muñón por la zona más estrecha con cuero moldeado.

Ya sea la prótesis con ventana 0 no, el encaje debe tener una forma cuadrilateral en la parte proximal para dificultar la
rotación. Ya que el amputado por desarticulación de la rodilla puede transmitir el peso a través del fémur, el encaje no
necesita llegar al isquión ni tampoco tanta flexión inicial como el amputado por encima de la rodilla.

Para controlar el movimiento de la pantorrilla durante la fase de balanceo, las prótesis antiguas llevaban barras a los
lados, con articulación de la rodilla de eje sencillo y ayuda a la extensión, o una pieza de rodilla convencional debajo del
encaje. Con la primera solución se nota la falta de un mecanismo de control de fricción para suavizar el balanceo de la
pantorrilla protésica, mientras que con la última hay la desventaja de un desplazamiento dista1 del centro de la rodilla
que produce una marcha asimétrica. Además, al sentarse sobresale demasiado la rodilla, y siendo la pantorrilla más
corta, no permite que el pie llegue al suelo.

Para resolver estos problemas, se utilizan mecanismos de control hidráulico o neumáticos, por medio de un pequeño
cilindro que consigue un control excelente de la fase de balanceo y una variación de la cadencia, y que sin interferir en la


posición del eje de la rodilla, se aloja dentro de la pantorrilla y, se sujeta por el otro extremo al encaje (figura 6a).

Uno de estos modelos lleva incorporado un juego de cuatro barras policéntricas para mejorar la estabilidad de la rodilla,
montado en una pantorrilla endoesquelética con todo el sistema metido en una cubierta cosmética blanda (figura 6b).

Con estos nuevos componentes y las técnicas de adaptación del encaje, las capacidades funcionales, comodidad,
cosmética y gasto de energía del amputado con una desarticulación de rodilla, son considerablemente superiores a las de
un amputado por encima de la rodilla de similares condiciones físicas y edad.

Prótesis bilaterales

El amputado bilateral más frecuente es una persona de edad avanzada, que sufre una amputación por enfermedad
vascular y después de un período de tiempo variable, necesita la amputación del otro miembro opuesto. Si el individuo se
adapta y usa la prótesis antes de la segunda amputación, la adaptación a la amputación bilateral será mucho más fácil
que la de un paciente sin experiencia protésica previa.

El diseño de la prótesis es esencialmente el mismo que para los amputados unilaterales. Sin embargo, como el uso de
los miembros artificiales supone un gran gasto de energía, las prótesis deben ser lo más ligeras que sea posible, sin
comprometer la integridad estructural. Se debe tener especial cuidado en evitar que las superficies mediales golpeen
una contra la otra durante la marcha, ya que esto produciría inestabilidad y un desgaste excesivo de la ropa y las prótesis.
Muchos amputados bilaterales usan uno o dos bastones o muletas, para ampliar la base de apoyo y para aumentar la
fuerza en el despegue del talón.

Cualquiera que sea la etiología de la amputación, el principal problema protésico es la estabilidad. El amputado bilateral
por encima de la rodilla desarrolla a menudo contracturas de las caderas en flexión y abducción, agravadas por una
prolongada posición de sentado, que disminuyen la estabilidad.

La mayoría de estos amputados van mejor con dos unidades de eje sencillo de fricción constante, con ayudas a la
extensión. Estas prótesis fuertes, pero ligeras de peso, dan una buena estabilidad, estando bien alineadas con los ejes de
la rodilla posteriores a la línea trocánter-tobillo, disminuyendo la flexión inadvertida de la rodilla. Los pacientes más
débiles, en lugar de un mecanismo convencional, pueden llevar una pieza de rodilla con cierre manual, de freno
activado por carga del peso. Sin embargo, la adaptación de estas unidades en amputados bilaterales, hace que la
marcha se haga más difícil, tanto a nivel como en superficies inclinadas. Generalmente, no están indicadas las piezas
de rodilla de control fluido, pues los amputados bilaterales mantienen una cadencia de marcha relativamente constante.
Sin embargo, un número limitado de amputados suficientemente ágiles, consiguen una mejora del control de la fase
de balanceo con estas unidades, y se benefician también de la estabilidad de la fase de apoyo controlada
hidráulicamente.

Los pacientes pueden llevar cualquiera de los dos tipos de pies, SACH o eje sencillo de pie-tobillo. Este último ofrece la
importante ventaja de su ajuste y con ello puede obtener un grado más preciso del movimiento del tobillo.

A los pacientes débiles, una base un poco más ancha les ayuda a evitar la pérdida del equilibrio mediolateral durante
la marcha, permitiendo al amputado caer sobre el miembro opuesto y proporcionando así una oportunidad para
recuperar el equilibrio. Para los pacientes que usan prótesis sólo para estar de pie y para moverse dentro de la casa es
todavía más útil que tengan una base de apoyo más ancha.

También se construyen prótesis 5-7 cm. más cortas que la longitud del miembro antes de la amputación con objeto de
bajar el centro de gravedad del paciente, haciendo que sea más fácil mantener el equilibrio. Las prótesis de pilones,
que consisten en encajes cuadrilaterales de contacto total, sujetos por pletinas a bases metálicas en arco ligero, que
sobresalen posteriormente para prevenir la caída hacia atrás.

Sean las prótesis con toda la longitud o pilones, los encajes normalmente están suspendidos por succión parcial y un
cinturón pélvico con articulación de cadera.


La marcada reducción de altura que proporcionan los pilones (un adulto puede disminuir alrededor de 30 cm.) y la
ausencia de articulación de rodilla, hacen que tengan mucha estabilidad, pero la apariencia externa no es buena.

El amputado anda como un pato, girando el tronco al avanzar cada pierna.

Algunos amputados llevan pilones en casa, dado el gran esfuerzo que exigen las prótesis más largas. El uso de pilones
durante el entrenamiento permite estudiar la conveniencia de prescribir prótesis más largas, cmm. Lejas y articuladas.

Se pueden usar con el mismo propósito prótesis temporales, con pantorrillas endoesqueléticas y ajustables en altura. La
longitud de la pantorrilla se aumenta gradualmente a medida que el paciente gana estabilidad.

Estas prótesis son más cosméticas que los pilones convencionales, pero carecen de la estabilidad antero-posterior que
proporciona la base metálica en forma de arco. Los amputados por encima de la rodilla bilaterales, están bastante
limitados en las actividades funcionales, en particular subiendo cuestas, a causa de la falta de su rodilla anatómica para
alzar el cuerpo y controlar el descenso. Algunos de estos amputados adaptados a rodillas articuladas, son capaces de
sujetarse con fuerza suficiente a una barandilla y trasladarse de un escalón a otro. En los casos en que no se puede
practicar una marcha continua, el mejor medio para moverse es una silla de ruedas con las posteriores desplazadas
para evitar la caída hacia atrás.

Amputados bilaterales por encima y por debajo de la rodilla Los componentes protésicos y las formas de suspensión de
estos amputados están determinados por la longitud y condiciones generales de cada amputación. A estos pacientes se
les pueden poner pantorrillas hasta 5 cm.

Al bajar y subir escaleras y en los bordillos y cuestas, el amputado usa la pierna con rodilla intacta para elevar y
descender el peso del cuerpo* Esto lo lleva a cabo con la prótesis por debajo de la rodilla durante la subida, y con la
prótesis por encima de la rodilla durante el descenso.

Amputados bilaterales por debajo de la rodilla Los amputados de este tipo deben adaptarse a la prótesis PTB usando un
sistema de suspensión apropiado a la longitud y características de cada muñón de amputación. Las prótesis deben hacerse
2,5 cm. más cortas que la longitud de la pierna antes de amputar, para que tengan mayor estabilidad.

El pie SACH que se usa normalmente, debe tener el talón ligeramente más duro, para protegerlo de las caídas hacia
atrás. Si se usan montajes pietobillo con eje sencillo, la goma que limita la flexión plantar debe tener cierta mayor
resistencia por la misma razón.

Los amputados bilaterales por debajo de la rodilla, normalmente pueden andar, subir y bajar escaleras y bordillos
satisfactoriamente, pero un poco más despacio que los no amputados. Estos pacientes pueden tener contracturas en
flexión de la rodilla, así como de la cadera, que compromete su estabilidad. Por ello se deben tomar medidas preventivas
para evitar el desarrollo de tales contracturas.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA AMPUTACIÓN

A. Capacidades Físicas


1. Limitaciones funcionales

Aunque las satisfacciones psicológicas que acompañan a la actividad física no han sido estudiadas muy a fondo, está
claro que hay una inclinación congénita a usar los recursos propios. Esto se hace evidente en la determinación de los
niños para andar, gatear y manipular objetos sin aprendizaje.

La participación espontánea de los niños y adultos en una variedad de actividades físicas, es el ejemplo más claro de
esta necesidad. Aunque tenemos alguna dificultad en definir con precisión la naturaleza de esta inclinación a una actividad
física, está perfectamente claro que hay necesidades psicológicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la
amputación estas satisfacciones se limitan. Además de los placeres que están directamente relacionados con el uso de
las facultades físicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras satisfacciones que sólo se pueden realizar a través
del uso de la función ambulatoria o prensil como un escalón previo. En este último caso, estos placeres no crecen con la
actividad física sino por los resultados de esta aplicación, como subir al palco de un teatro, agarrar una bebida o hacer
una excursión a un sitio deseado pero algunas veces inaccesible.

En relación con los trabajos físicos, tanto la satisfacción directa que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las
alternativas abiertas al amputado son:

a) evitar la ejecución de la tarea

b) compensar la pérdida con el uso de la extremidad restante

c) ejecutar la función reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situación a la cual se
ha enfrentado, el amputado puede utilizar las tres alternativas como solución en algunos casos. Pero sin que importe la
alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos físicos sin restricción ni limitación,
podrá ejecutarlos sólo parcialmente.

Es importante notar que, por lo general, la prótesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la
prótesis de la extremidad superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulación es esencialmente una actividad
cíclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La
función de la extremidad superior es considerablemente más variada y compleja, y casi siempre lleva consigo un
movimiento en tres planos, lo cual hace que el problema de la duplicidad sea mucho más complicado. Por esto, se
puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con más frecuencia en gente joven que tiene la
adaptabilidad física y psicológica necesaria para aprender el uso de una prótesis de extremidad superior.

2. Fracasos funcionales

Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas
actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un error jugando a la
pelota o el fracaso en el trabajo o los negocios son objeto de crítica por parte de la sociedad.

De todas formas, el uso de un aparato protésico implica inevitablemente un mayor número de fracasos en la función
física, así como el desarrollo de tres hechos que están fuera del control consciente del amputado.

Pensando que la prótesis es una simple máquina,

a) cualquier fallo en el diseño y construcción de sus partes y/o en la adaptación en el amputado pueden causar fallos en la
función

b) aunque el miembro artificial está perfectamente controlado por el amputado, puede fallar en proporcionar una


adecuada función

c) el nuevo amputado no ha desarrollado un nivel suficiente de coordinación muscular para mantener un control
consistente del miembro.

A la vista de estas consideraciones, el amputado, especialmente el nuevo, debe aceptar que en un número razonable
de veces se caiga mientras está andando o falle en el simple acto de agarrar algo con la mano artificial y que se le
caiga. Estos fallos en las funciones elementales y esenciales son fuente de inquietud y confusión para el individuo a
causa de las consecuencias sociales y físicas. Aunque el individuo esté muy experimentado en el uso del aparato
artificial, siempre existe la posibilidad de fallo. Dependiendo de la necesidad del individuo en presentar una apariencia
de perfección a otras personas y a sí mismo, la ansiedad que acarrea un fallo en público tiende a inhibir el uso del
aparato.

B. Comodidad

1. Dolor relacionado con la prótesis

2. Sensaciones fantasma y dolor

3. Cansancio

c. Apariencia

1. Consideraciones visuales

2. Consideraciones auditivas

D. Factores vocacionales y económicos

E. Consideraciones sociales

AUTOR

Laura Jimena Osorio


Amputaciones: concepto, tipos y técnicas

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Amputaciones: concepto, tipos y técnicas

Similar a Amputaciones: concepto, tipos y técnicas (20)

Amputaciones: concepto, tipos y técnicas