Este documento trata sobre las amputaciones. Explica que las amputaciones se realizan principalmente debido a enfermedades periféricas como la diabetes. También cubre los antecedentes históricos de las amputaciones, las causas comunes como las enfermedades vasculares y los traumatismos, y los cuidados posoperatorios importantes para lograr una buena adaptación de prótesis.

1. Amputaciones
Miembro Pelvico
Dr. Héctor Leonel Paredes Morfin

2. Amputaciones
En EU viven 300,000 pacientes con
amputaciones
El 90% de las amputaciones
practicadas en Occidente son por
enfermedades periféricas
En pacientes jóvenes los traumatismos
seguido de los tumores las causas mas
comunes

3. Amputaciones
La única indicacion absoluta para la
amputación es:
la isquemia irreversible en una extremidad
enfermedad o traumatizada.

4. Amputaciones
Otras:
Conservar la vida del paciente
En caso de infeccion
Tumores
Lesiones que no compromenten la vascularidad
pueden ocasionar una extremidad disfuncional
que supere el uso de una prótesis

5. Primera Parte

6. Antecedentes Históricos
Rojlin entre 1964 y 1968 descubre
restos de restauraciones de fracturas
complicadas y huesos encabalgados
así como un caso de gangrena por
congelación agravada con necrosis y la
amputación de un dedo de un
esqueleto femenino Mesolítico

7. Antecedentes Históricos

8. Antecedentes Históricos
Pueblos Primitivos: Indios de Carolina
del Norte realizaban intervenciones
ortopédicas: amputacion del metatarso
con el fin de impidir la fuga a los
prisioneros
Egipcios llegaron a practicar
amputaciones, solo se conocen
restauraciones post mortem

9. Antecedentes Históricos
Edad Media
Santurario de San Antonio se observaron
amputaciones espontáneas de necrosis
por espasmo arterial (gangrena seca)

10. Antecedentes Históricos
Ambroise Paré
El primero en practicarlas fue Ambroise Paré a principios del
siglo XVI. Cirujano militar francés
Paré introdujo la utilización de ligaduras en las
arterias para prevenir la hemorragia, suprimió la
práctica de cauterizar las heridas con aceite
hirviendo, mejoró el tratamiento de las fracturas y
promovió el uso de extremidades artificiales.

11. Antecedentes Históricos
Pirogoff: amputacion osteoplastica del
pie S XVIII
Morel Introduce la utilizacion de
torniquetes
Petit y Louis mejoran tecnicas de
amputacion reduciendo la mortalidad

12. Antecedentes Históricos
Wilhelm Fabry recomendaba en la
amputacion cortar en zona sana, señanaldo
las ventajas de la interención i nmediata en
los casos de gangrena.
Diego Argumosa y Obregón realizó
amputaciones entre otros procedimientos e
inventó el nudo de pescador y la sutura
intestinal de colchonero.

13. Antecedentes Históricos
Lister introduce la antisepcia publicando en
1867 los principios antisepticos den la
práctica de la cirugia.
Realizó estudios clínicos en heridas abiertas
de extremidades inferiores que eran
amputadas frecuentemente por infección.
Logró reducir a 6.2 la tasa de mortalidad

14. Antecedentes Históricos
En 1978 Se propone por Thomas
Beddoes los primeros ensayos sobre la
utilizacion de gases, eter, oxigeno y
oxido nitroso.
1860 se aisla la cocaína por Albert
Niemann
A principios de 1900 otros anestésicos
locales: estovaína, alipina y novocaína.

18. Segunda Parte

19. Causas de amputación
Enfermedades Vasculares
Quemaduras
Congelación
Infección
Traumático
Tumores

20. Enfermedades
Vasculares
Representa el 80% de las causas de
amputación
Pacientes entre 50 y 75 años
Del 30 al 50% muere dentro de los 2 años
siguientes
En EU 50,000 amputaciones solo en
diabéticos
La neuropatía es el principal factor de riesgo
Nuevas tecnologías vasculares permiten la
revascularización.

21. Enfermedades
Vasculares
Higiene de las extremidades pélvicas
Calzado adecuado
Evitar zonas de presión
Cuidado de heridas y vigilancia de
éstas
Férulas de contacto total
Antibioticoterapia

22. Quemaduras
En quemaduras eléctricas la lesion del daño
tisular puede no ser aparente
Realizar desbridación extensas valorando
viabilidad de tejidos
Diferir la amputacion puede ocasionar:
 Infección local
 Infección sistémica
 Insuficiencia renal por mioglobinuria
 Mayor riesgo de muerte

23. Congelación
Lesion ocasionada por frío en las
extremidades con o sin hipotermia
central
Mayor riesgo a exposiciones bajo 0°
Escaladores, esquiadores, alcoholicos,
esquizofrénicos y desprotegidos

24. Congelación
Mecanismo de lesión:
Para mantener la temperatura central
disminuye la irrigación a las extremidades
Lesión tisular directa por la formación de
cristales de hielo en el líquido extracelular
Lesión isquémica producida por la lesión
del endotelio vascular, formación de
coágulos y aumento del tono simpático

25. Congelación
El tratamiento inicial: Calentamiento rápido
en un baño de agua caliente entre 40 y 44
grados
En caso de no recuperar la perfusión: Uso de
plasminógenos o bloqueo simpático regional
Toxoide tetanico
Antibioticoterapia
Dosis bajas de aspirina
Mantener intactas las flictenas

26. Congelación
En caso de lisis de las flictenas aplicar
silvadene
Las amputaciones se deben diferir de 2
a 6 meses para la delimitación del daño
Son infrecuentes las infecciones
La gamagrafía con tecnecio
proporciona datos de viabilidad.

27. Infecciones
Agudas o crónicas que no responden a
manejo con antibióticos
Amputación en guillotina con cierre entre los
siguientes 10 a 14 días.
Cierre primario con perfusion por sonda de
antibióticos. (Kritter)
Riesgo: heridas por arma de fuego,
contaminadas, en establos, granjas,
accidentes viales
Antecedente de inmunosupresion,
enfermedades metabólicas.

28. Infecciones
Indicaciones
Osteomielitis crónica
Discapacidad producida por úlcera que
no cura
Pseudoartrosis infectada
Varios procedimientos quirúrgicos de
salvamento en casos de infecciones
crónicasl.

29. Tumores
Cuatro planteamientos:
El tratamiento afectará la supervivencia
Comparacion de la morbilidad a corto y a
largo plazo
Funcionalidad de la extremidad
conservada en comparacion con una
prótesis
Repercusiones psicosociales.

31. Traumáticos
Principal indicación en pacientes jóvenes
Lesión vascular irreparable
Fracturas expuestas de tibia IIIC
Aplastamiento con isquemia por mas de 6
horas de evolución.
Mayor riesgo > 50 años
Intentos por conservar la extremidad
ocasiona multiples procedimientos que
pueden terminar en amputación

32. Traumáticos
Se deven retirar tejidos desvitalizados y
evaluar nuevamente en 24 a 48 horas nuevo
procedimiento quirúrgico
Test de gravedad de la extremidad
destrozada: MESS (Mangled Extremity
Severity Score)
7 o mas sugiere amputación
Ningún sistema o escala suple el criterio
clínico del médico

33. MESS

34. MESS

35. Tercera Parte

36. Determinación del nivel de
amputación
Históricamente la determinación del
nivel estaba sujeto al juicio del clínico
Hoy se deben evaluar
Antecedentes Patológicos
Vasculopatías
Mecanismos de lesión
Potencial de cicatrización

37. Determinación del nivel de
amputación
Facilidad para la rehabilitación
Escala de funcionalidad
Valoración de la revascularización
Estado Nutricional
Albúmina mayor de 3.5 mg/dl
Estado inmunológico
Cuenta leucocitaria mayor de 1,500 cel/dl

38. Determinación del nivel de
amputación
Pacientes inmunocomprometidos y
desnutridos registran las mayores tasa
de morbimortalidad
Establecer programa de
hiperalimentación oral o parenteral
Proceso hipermetabólico

39. Determinación del nivel de
amputación
Valoración preoperatoria
Coloración de la piel
Temperatura de la piel
Llenado capilar
Arteriografías poco valor pronóstico
Presiones sistólicas poco útiles para
valoración del nivel de amputacion
debido a la poca elasticidad arterial

40. Determinación del nivel de
amputación
Termografía y Flujometría Doppler
Captación de fluoresceína
Aclaración de Xenon 133 inyectado
intradérmico
Medición transcutánea de oxígeno
 Valores normales entre 20 y 40 mmHg
 En casos de edema y celulitis puede proporcionar
un falso positivo
 Tensiones menores de 10mmHg sugieren
sufrimiento tisular
 En elevación de la extremidad la disminucuión por
debajo de 15mmHg indica mal pronótico

41. Determinación del nivel de
amputación

42. Determinación del nivel de
amputación
Transferencia de carga
 Término de bioingeniería que trata del método de
trasladar la fuerza de reacción de piso a través de
la prótesis a la extremidad residual o muñón
 El peso debe de difundirese sobre toda la
superficie de la extremidad residual o muñón
 Tejidos blandos adecuados y viables que permitan
el apoyo.

43. Determinación del nivel de
amputación
Colgajos cutáneos y musculares
Deben ser gruesos
Cerrar el muñón con una covertura fuerte
La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente
No dejar colgajos redundantes ocasionan
problemas para la adaptación protésica

44. Determinación del nivel de
amputación
Colgajos cutáneos y musculares
El músculo se secciona al menos 5
centímetros por debajo de la sección
del hueso prevista.
Miodesis: Es la sutura directa del músculo o
el tendón al hueso; utilizado para estabilizar
músculos fuertes los cuales son necesarios para
contrarrestar las fuerzas musculares
antagonistas

45. Determinación del nivel de
amputación
Mioplastía: Consiste en la sutura del
músculo al periostio o también la sutura del
músculo al músculo sobre el extremo del hueso.
Músculos seccionados que no se afrontan
en un 40 a 60% se atrofian en 2 años
Provoca contracturas

46. Determinación del nivel de
amputación
Hemostasia
La isquemia puede usarse para facilitar la
amputación
Nunca usar en: Procesos infecciosos o
tumores
En estos casos se puede realizar vaciamiento
con gravedad no utilizar Venda de Esmark.

47. Determinación del nivel de
amputación
Nervios
Siempre que se secciona un nervio se
provoca un neuroma
Mismo que puede provocar dolor
Necesario incluirlo entre el músculo o en el
hueso
Cauterizacion

48. Determinación del nivel de
amputación
Hueso.
Está contraindicada la desperiostizacion
excesiva
Ya que puede ocasionar secuestros en anillo o
Sobrecrecimiento óseo
Se debe limar el hueso para obtener
bordes suaves

49. Tipos de amputaciones
Abiertas y Cerradas
Abiertas
Con colgajos cutáneos
Cierre secundario con mayor facilidad
Abiertas circulares (gillotina)
Retardo en el cierre
Necesidad de injertos
El cierre depende de la tracción cutánea del
extremo del muñón

51. Cuarta Parte

52. Cuidados posoperatorios
Los cuidados posoperatorios después de la amputación son de
suma importacia por:
1. Adecuada adaptación de una prótesis.
2. Evitar complicaciones.
3. Llevar a la mejor y mayor funcionalidad al muñón.

53. Cuidados posoperatorios
Vendajes
Vendaje Rígido:
• Se emplea un yeso que se aplica en quirófano al
finalizar la cirugía
• Proporciona la oportunidad para el paciente de una
deambulación temprana
• Debe aplicarse bajo un correcto almohadillado toda
prominencia ósea.

54. Cuidados posoperatorios
• Si se inicia la deambulación temprana con soporte de peso se
recomienda:
1. Colocar un verdadero yeso protésico
2. Preferentemente por un protesista calificado
3. Uso adecuado de medias para muñón
4. Almohadillado de fieltro contorneado sobre todas las
prominencias óseas.
5. Se fija un pilón de metal con un pie protésico al yeso y se
aliena correctamente para la deambulación.

55. Cuidados posoperatorios
Vendajes rígidos
• Útil en casi todos los niveles.
• Aplicables a todos los grupos etáreos.
• Reducen el dolor posoperatorio
• Controlan el edema
• Protegen al miembro de traumatismos
• Permite la movilización temprana.

56. Cuidados posoperatorios

57. Cuidados posoperatorios

58. Cuidados posoperatorios

59. Cuidados posoperatorios
Vendajes
Vendaje Flexible
• Método convencional.
• Se aplica posterior a la cirugía
• Se debe evitar constricción proximal del muñón
• El muñón se eleva levantando los pies de la cama (no
elevarlo con almohadas por riesgo a contracturas).
• Por lo general se realiza curación en 48 horas y se retiran
drenes.
• El muñón se mantiene suavemente comprimido.

60. Cuidados posoperatorios
• Suturas se retiran en 10 a 14 días.
• Durante la hospitalización se enseña al paciente como
colocar el vendaje y el muñón mientras está en la cama,
sentado y de pie.

61. Cuidados posoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por debajo de la rodilla se advierte que:
• No deje colgado el muñon sobre el borde de la cama.
• No esté acostado o sentado durante periodos prolongados
con la rodilla flexionada.
• Permitir una flexión en reposo máximade 15°
• No colocar almohadas por de bajo de la rodilla (que
favorezcan la flexión).
• Ejercicios para fotalecer el cuadriceps.

62. Cuidados posoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por arriba de la rodilla se advierte que:
• No coloque una almohada entre los muslos o mantenga el
muñón en abducción ni elevado con la almohada.
• No lo apoye sobre la barra transversal para la mano de una
muleta.
• Mantener el menor tiempo posible en flexión.
• Realizar ejercicios de extensión llevando el muñón hacia
atrás.

63. Cuidados posoperatorios
• Los ejercicios se inician bajo supervisión de
un fisioterapista desde el primer día
posoperatorio o tan pronto sean tolerados.

64. Complicaciones
Hematoma: La colocación de un drenaje con Penrose o
Drenovac tiene la finalidad de minimizarlo.
Dos complicaciones: Demora cicatrización y sirve como
medio de cultivo.
Infección: (5%) más común en paciente con vasculopatía
periférica.Todo Absceso debe drenarse.

65. Complicaciones
Infecciones severas pueden requerir:
Ruptura completa de la herida
Cierre por 2a intención.
Reamputación con un nivel mas proximal
Necrosis
1. Limitado a los bordes cutáneos es posible de tratamiento
conservador || Demora la cicatrización.
2. Necrosis extendida más allá de los bordes requiere una
reamputación inmediata.

66. Complicaciones
Contracturas.
1. Se deben prevenir con terapia inmediata al
posoperatorio.
2. Evitar flexiones por tiempos prolongados.
3. Iniciar ejercicios para fortalecer músculos y movilizar
articulaciones.
4. Contracturas fijas severas pueen requerir liberación
quirurgica de estructuras contracturadas.

67. Complicaciones
Edemas.
• Complicación común.
• Vendajes rígidos ayudan a disminuirlo.
• Vigilar que no haya compresión proximal.
• Clínicamente se caracteriza por: Edema, dolor, derrame
sanguíneo cutáneo y mayor pigmentacion.

68. Complicaciones
Falta de Cicatrización: Puede ocurrir por 2 causas:
1. Riego sanguíneo insuficiente (vasculopatía)
2. Errores en la técnica quirurgica.
Manejo: Reintervención para realizar resección en cuña de
tejido no viable.

69. Complicaciones
Dolor Fantasma.
• Sensación de quemadura en el miembro fantasma
• Incidencia del 1 a 10%
• Manejo con: masaje, compresión intermitente, mayor
uso de la prótesis y estimulación eléctrica transcutánea
del nervio.

70. Quinta Parte

71. Aspectos técnicos
Amputación del primer dedo: Actúa como estabilizador del
pie durante la fase de postura terminal de la marcha.
Estabilidad: preservar la base de la falange proximal con
la inserción del flexor corto del primer dedo

72. Aspectos técnicos
Dedos menores: Importante segundo dedo conservar su
metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus
adquirido grave.

73. Aspectos técnicos
Amputación Radial: Elimina al dedo y todos o algunos de
los metatarsianos correspondientes del primero y quinto
dedo

74. Aspectos técnicos
Amputación transmetatarsianas y de Lisfranc
(tarsometatarsiano): Acortan el brazo de palanca del pie
razón por la cual es necesiario alargar el tendón calcaneo.

75. Aspectos técnicos
Amputación del retropié (Chopart): poco utilizada,
proporciona una plataforma pequeña para apoyo de peso
y virtualmente no ofrecen ningún brazo de palanca para
favorecer el despegue. Tienden a una deformidad equina
tardía.

76. Aspectos técnicos
Desarticulación del tobillo (Syme):

77. Aspectos técnicos
Amputación por debajo de la rodilla

78. Aspectos técnicos
Desarticulación de la Rodilla.