revision sobre las fracturas de cadera

1. Dr. Alfredo Fuentes Muñoz R2TyO

2.  250,000 FX de cadera por año en US en pacientes +50 años
 Se espera se doble esa cantidad en los prox. 40 años
 1/3 – Hombres
 25% mortalidad en el primer año
 Se duplica el riesgo en pacientes hospitalizados
 Fx más comunes: cuello femoral e intertrocantéricas

3.  Presentación:
 Transtrocantérica: 56.6%
 Cervical: 27.7%
 Subtrocantérica: 5.3%
 FACTORES DE RIESGO:
 Femenino, raza blanca, alcoholismo, ingesta excesiva de cafeína, fx previa de cadera,
medicación con psicotrópicos, demencia senil

4.  Osteoporosis comúnmente asociada (90%)
 Desnutrición 65%
 DM2 (50%)
 HAS (48%)
 EPOC (44%)
 Artrosis (43%)
 MECANISMO MÁS FRECUENTE: Caída desde el plano de sustentación (80%)

5.  Se clasifican de acuerdo a la localización anatómica
 INTRACAPSULARES:
 Cabeza femoral
 Cuello Femoral
 Subcapitales
 Transcervicales
 Basicervicales
 EXTRACAPSULARES:
 Intertrocantéricas
 Subtrocantéricas

6.  FX subtrocantéricas: Asociadas a traumas de alta energía
 Fx intracapsulares: disrupción del aporte sanguíneo – necrosis avascular
 Fx del cuello – alto riesgo de necrosis y no-unión

7.  Generalmente:
 Paciente del sexo femenino
 Edad Avanzada
 Antecedente de caída
 Dolor severo en cadera afectada
 Dificultad o Imposibilidad para la deambulación
 Extremidad afectada con acortamiento y rotación externa

8.  HC DETALLADA
 EXAMEN FISICO
 RX:
 AP DE PELVIS
 AP Y LAT DE CADERA AFECTADA
 LATERAL CRUZADA: FLEXION DE LA CADERA SANA A 90°, SE DIRIGE EL
RAYO A LA INGLE PARALELO AL SUELO Y PERPENDICULAR AL CUELLO
FEMORAL

9.  PACIENTE SIN EVIDENCIA CLARA DE FX:
 CERCA DEL 15% DE LAS FX DE CADERA SON NO DESPLZADAS
 EN 8% LAS RX PUEDEN SER NORMALES O ERRONEAS
 EN TAL CASO Y ALTA SOSPECHA: TAC
 RM: 99% DE SENSIBILIDAD
 GAMMAGRAFIA: 85% SENS Y 99% ESPECIF.

10. FX DE CABEZA FEMORAL
 CLASIFICACION DE PIPKIN

11. FX DE CABEZA FEMORAL
 CLASIFICACION AO
31-C1:
Fx con avulsión
Tipos I y II de
Pipkin
31-C2:
Fx + Depresión
Asociada a Fx
Acetabular
31-C2:
Fx + cuello
cervical
Asociada a LX

12. FX DE CABEZA FEMORAL
 APORTE VASCULAR

13. FX DE CABEZA FEMORAL
 RAFI:
 Asociadas a fx del cuello femoral, acetábulo y luxaciones
 Lesión del N. Ciático
 Pacientes ancianos: se prefiere ATC o hemiartroplastia
 FX PIPKIN tipo II: requieren alineación precisa
 CONSERVADOR:
 SI tras la reducción de la cadera existe adecuada alineación
 Pequeño fragmento unido a lig. Redondo

14. FX DE CABEZA FEMORAL
 RAFI:
 Fijación suele ser difícil
 Los fragmentos pequeños que no formen parte del área de carga pueden reseccionarse
 Fijación con tornillos sin cabeza (tipo Herbert)

15.  3 MECANISMOS DE FX:
1. Caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor
2. Rotación lateral con un aumento repentino en la carga
3. Repentina pero espontánea fx por fatiga que precede y causa la caída
 Pacientes Jóvenes
 Asociadas a traumatismo de alta energía

16.  CLASIFICACION DE GARDEN

17.  CLASIFICACION DE PAWELLS (SEGÚN LA DIRECCION DEL TRAZO DE FX)

18.  CLASIFICACION DE AO/OTA

19.  El tratamiento quirúrgico Vs conservador es debatido para fx no desplazadas
 Criterios para tratamiento conservador en fx no desplazadas:
 Pacientes ancianos
 múltiples comorbilidades
 Pacientes que ya no deambulan
 Demencia severa
 Actualmente no existen estudios nivel I, II, que comparen los resultados
 86% de unión en px con fracturra impactada del cuello femoral
 30% Riesgo muerte en el 1er año
 90% mortalidad en pacientes con fx desplazada secundaria a coomorbilidades

20.  Riesgo de no-unión de 6.4%
 4% riesgo de osteonecrosis
 7.7% Riesgo para convertir a artroplastia

21.  Fracturas desplazadas:
 Alto riesgo de osteonecrosis y no-unión
 RAFI Vs Hemiartroplasía/ATC
 RAFI:
 Opciones son tornillos canulados, tornillos de compresión-
 Ningun sistema ha mostrado resultados superiores en cuando a osificación, Infección,
osteonecrosis, niveles de dolor, reoperación, fractura o mortalidad (Nivel I)
 Tornillos canulados: menor tiempo quirúrgico
 Tornillo de compresión: Mayor sangrado, infección profunda más compun
 No se ha observado ventaja en el uso añadido de Placa

24.  RAFI Vs Hemiartroplastía:

26.  Según LA CENETEC:

Se recomienda la ATC en el paciente adulto mayor o con clasif. III/IV de Garden
 Los pacientes confinados a cama o silla pueden tratarse conservadoramente
 Se recomiendo valorar el estado mental del paciente
 Efectos adversos más comunes por la aplicación del cemento óseo;
 Arritmias y colapso cardiorrespiratorio
 Se recomienda la profilaxis con Cefazolina o Cefuroxima. Clindamicina o Vancomicina para
alérgicos, 1 hra antes del procedimiento
 La aplicación del antibiótico no deberá ser mayor a 24 hrs después de la cirugía, se debe
retirar el antbiótico junto con el drenaje
 Se requiere de profilaxis tromboembólica

27.  Según LA CENETEC:
 Se recomienda enoxaparina a dosis de 20mg o nadroparina 2,850UI 2 horas antes del
procedimiento
 Continuar con enoxaparina 40mg o nadroparina 2,850UI c/24 hrs hasta por 21 días
 El Rivaroxaban puede sustituir a la enoxaparina
 No se recomienda el uso de sonda vesical
 Prescindir de tracciones en pacientes con fx intracapsular candidatos a artroplastia

34.  CLASIFICACION:
 TRONZO

35.  CLASIFICACION:
 Boyd y Griffin (1949)

36.  CLASIFICACION:
 AO
•31A
•A1: Intertrocantérica simple
•31-A1.1 a lo largo de la línea intertrocantérica
31-A1.2 A través del trocánter mayor
31-A1.3 Por debajo del trocánter menor
•A2: Transtrocantérica multifragmentaria
•31-A2.1 Con un fragmento intermedio
31-A2.2 Múltiples fragmentos intermedios
31-A2.3 Se extiende por 1 cm por debajo del trocánter menor --
A3: Intertocantérica
31-A3.1 Oblícua Simple
31-A3.2 Simple transversa
31-A3.3 Multifragmentaria

38. SOBRE EL MOMENTO QUIRÚRGICO:
 De especial importancia en el paciente geriátrico
 Motivo de debate
 Varios estudios muestran aumento en la mortalidad cuando la cx se aplaza mas de 48-72
hrs
 Momento adecuado: al realizar evaluaciones completas y realizado correcciones
necesarias
 Sin prolongarse más de 48 hrs

39.  Manejar con AINES, mínimo uso de narcóticos
 No se recomienda el uso de tracción esquelética
 Se debe iniciar profilaxis para TVP en el periodo periquirúrgico

40. TRATAMIENTO CONSERVADOR:
 Pacientes con multiples comorbilidades
 Alto riesgo anestésico

41. MANEJO QUIRÚRGICO:
Opciones para el manejo:
tornillo de compresión + placa lateral
Placa de compresión axial dinpamica
Tornillo de compresión + placa de estabilización
trocantérica
Reemplazo Protesico

42. MANEJO QUIRÚRGICO:
Tornillo de compresión + placa lateral:
 Se realiza la reducción antes de colocar el implante
 Se permiten solo pocos mm de traslación en los planos AP y LAT
 Angulación cuello-diáfisis tolerable entre 5° varo y 20° valgo
 Angulacion +10° en la vista lateral no es permitida
 Prestar especial atención a la alineación rotacional
 RA si no se puede realizar adecuada reducción cerrada

43. MANEJO QUIRÚRGICO:
Tornillo de compresión + placa lateral:
 Si el trocánter mayor es un fragmento separado se debe reducir
adecuadamente si el mecanismo abductor se encuentra alterado
 Se corrobora la adecuada colocación
Con la distancia punta-ápice (TAD)
Se calcula sumando X AP + X LAT.
Se busca una DPA -25mm

46.  PLACA DE ESTABILIZACION TROCANTÉRICA:
 Proporciona sostén al trocánter mayor
 Previene el colapso excesivo y la traslación medial
de la diáfisis
 Se aumenta el tiempo quirúrgico y la pérdida
sanguínea

47.  Placa de compresión Axial Dinámica
 Placa Medoff deslizante, permite comoresión dinámica
en 2 planos
 Tornillo de compresión Estándar
 Placa deslizante que permite la impactación
de la fx a lo largo del axis del fémur
 Método de colocación semejante a las placas
laterales
 Se requiere mayor disección de tejidos
 Se debe colocar minuciosamente en la
cortical lateral.

48.  Tornillos deslizantes de cadera intramedulares
 Combina el tornillo deslizante de cadera con un CCM
 Son clavos cortos (17-21mm) que permiten bloqueo distal
 La inserción del implante se puede realizar de manera cerrada
y percutánea
 Se minimiza la pérdida sanguínea
 Actúa como sostén intramedular para prevenir la excesiva
medialización diafisaria.

50.  Controversia en cuanto a la recomendación de uso de sistema DHS VS impante IM
 El reemplazo articular generalmente no se considera primera opción
 Procedimiento más complejo
 Mayor morbilidad
 Indicada en:
 Paciente con AR
 Fx gravemente conminuta
 Hueso osteoporótico

51.  CUIDADOS POSQUIRURGICOS:
 Se recomienda continuar el antibiótico hasta por 48 hrs
 Se debe implementar profilaxis contra TVP
 Se busca la movilización temprana
 Un buen resultado quirúrgico no asegura un buen resultado
funcional
 41% recuperan su capacidad ambulatoria prelesional
 40% capacidad ambulatoria disminuida
 12% solo deambulan en su domicilio
 7% no deambulan

52.  Secundarias Generalmente a traumatismos de Alta energía
 Puede ser subsecuente a cirugía en el fémur proximal
 Se recomienda Tomar RX de toda el área afectada
 Clasificación:
 FIELDING

53.  Clasificación:
 Seinsheimer
 Tipo I: Fractura no desplazada o desplazamiento -2mm
 Tipo II: Fractura de dos fragmentos:
 IIA: Fractura transversa.
 IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.
 IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento
 distal.
 Tipo III: Fractura en tres fragmentos;
 IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer
 fragmento.
 IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.
 Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos.
 Tipo V: Fractura Inter y subtrocantérica

54.  Calsificación:
 Rusell-Taylor
 Tipo I: No se extiende a la fosa piriforme
 IA. Sin conminución del Trocánter menor
 IB. Conminución del Trocánter menor
 Tipo II: Se extiende a la fosita piriforme

55.  En general hay 2 tipos de implantes para el tratamiento Quirúrgico:
 Placa y tornillo
 CCM
 CLAVOS INTRAMEDULARES:
 PFN
 99% de unión
 Puede utilizarse un clavo centormedular estándar
 Debe existir un fragmento proximal intacto para la colocación del tornillo de bloqueo

56.  CLAVOS DE RECONSTRUCCION:
 Usa tornillos o una hoja que une el hueso a la cabeza femoral
 Aumenta la fricción entre los fragmentos
 Se pueden utilizar para reducir todos los tipos de fx subtorcantéricas

57.  PLACAS ANGULADAS A 95°
 Uasadas por muchos años
 Disponibles 95° con hoja y con tornillo deslizante
 Ténica quirúrgica difícil
 Tiempo para carga de peso: 5 meses
 PLACA DE COMPRESIÓN 135°
 Uso controversial
 Usadas para estabilizar Fx intertrocantércias
 Probablemente no resistan de forma adecuada las fuerzas deformantes

58.  ROCKWOOD – FX DEL ADULTO TOMO 3
 HIP FRACTURES IN OLDER MAN – JAMES M. JACKMAN et al, Clin Geriatr Med 26 (2010) 311-329
 TRATAMIENTO DE FRACTURA DESPLAZADA DEL CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA TOTAL EN
ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS – México, Insituto Secretaría de Salud, 2009
 MEDICAL MANAGMENT OF HIP FRACTURE, Moises Auron-Gomez et al, Clin Geriatr Med 24 (2008)
701-719
 Clasificación de las fracturas de Cadera, Ramiro Padilla Gutiérrez, Medigraphic Vol. 8, Num 3 Jul-
Sept 2012
 SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. I Femoral
Neck Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:596-607
 SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. II
Intertrocanteric Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:665-673
 Subtrochanteric Femoral Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2007; 15:663-671