Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Investigación de incidentes 2012

Investigación de incidentes 2012

  1. 1. 03/11/2012 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Auditor SIG Juan Bruno CalvayOBJETIVO Conocer a los participantes la importancia que tiene el llevar a cabo la investigación de los incidentes. Crear la cultura de reportar los incidentes Aprender a realizar una investigación de incidentes. 1
  2. 2. 03/11/2012REFERENCIAS LEGALES Ley 29783: Ley general de salud y Seguridad en el Trabajo D.S N° 005-2012-TR: Reglamento de la Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo DS-055-2010-EM:Nuevo Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. Norma Internacional OHSAS 18001:2007DEFINICIONES ACCIDENTE DE TRABAJO (DS N° 005-2012 TR) Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que produce pérdidas tales como lesiones personales (lesión orgánica, perturbación funcional, una invalidez o la muerte), daños materiales, derroches y/o impacto al medio ambiente. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad y aun fuera del lugar y horas de trabajo. 2
  3. 3. 03/11/2012DEFINICIONES SEGUN NORMA INTERNACIONAL OHSAS 18001-2007 Incidente.- Evento relacionado al trabajo en el cual una lesión, enfermedad, fatalidad ocurrió o pudo haber ocurrido. Accidente.- Es un incidente en la cual se ha dado una lesión, enfermedad o fatalidad. Casi Accidente.- Un incidente donde no ocurre una lesión, enfermedad o fatalidad 3
  4. 4. 03/11/2012¿ QUÉ ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO?Se considera accidente de trabajo, toda lesión orgánica operturbación funcional causada en el centro de trabajo ocon ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita uocasional de una fuerza externa, repentina y violenta queobra súbitamente sobre la persona del trabajador o debidaal esfuerzo del mismo.¿ QUÉ NO SE CONSIDERA ACCIDENTE DETRABAJO?  Trayecto de ida y de retorno del trabajo.  El provocado intencionalmente.  Por incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica del Empleador.  En ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales.  Durante permisos, licencias, vacaciones.  Uso de sustancias alcohólicas o drogas.  Guerra, conmoción civil o terrorismo.  Convulsión de la naturaleza. Fusión nuclear. 4
  5. 5. 03/11/2012¿SI NO ES CONSIDERADO ACCIDENTE DETRABAJO? Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo; sera tratado como accidente común sujeto al Régimen General del Seguro Social TIPOS DE INCIDENTES ■ Incidente con primeros auxilios: evento que requiere primeros auxilios de parte de otra persona. ■ Incidente con tratamiento médico: evento que requiere atención de un médico y el trabajador puede retornar a su labor sin ninguna restricción. ■ Incidente con trabajo restringido: evento que ocasiona lesión, la persona no puede realizar sus actividades cotidianas sin embargo puede continuar laborando en una actividad re asignada o con restricciones. 5
  6. 6. 03/11/2012 TIPOS DE INCIDENTES ■ Incidente con tiempo perdido: evento que ocasionó la ausencia del trabajador en un día, turno o más. ■ Incidente con pérdida: causando pérdida total de la capacidad de trabajo o fatalidad(es). (Con descanso por incapacidad total o más de una fatalidad). Accidentes múltiples.CLASIFICACION DE LOS INCIDENTES CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES EN CUANTO A IMPACTOS PROVOCADOS MEDIOS DENIVEL PERSONA (S) PATRIMONIO AMBIENTAL OPERACIÓN COMUNICACIÓN LEGAL -Impacto directo al equipo. -Arreglado naturalmente sin 1 intervención técnica. Casi accidente, evento que ocurrió en -Sin efectos duraderos. el lugar de trabajo que a pesar de no Sin impacto en el Sin impacto Sin impacto Sin impacto ocasionar un incidente tiene el potencial ritmo de producción de causarlo -Bajo impacto sobre el ambiente físico o biológico. -Impacto directo a la instalación. - Arreglado naturalmente sin Daño al patrimonio directo Incidente con primeros auxilios, intervención técnica. Pérdida de 2 al equipo/ sistema con evento que require primeros auxilios de producción de 1 a 5 Sin impacto Sin impacto pérdida de material hasta -Efectos menores sobre el parte de otra persona. días. U$500 ambiente biológico o físico -Impacto directo a la instalación. -Arreglado naturalmente sin intervención técnica. 3 Incidente con tratamiento médico, Daño al patrimonio directo Pérdida de evento que require atención de un al equipo/ sistema con -Efectos moderados sobre el producción de 5 a Sin impacto Sin impacto médico y el trabajador puede retornar a pérdida de material entre ambiente biológico o físico, pero 10 días. su labor sin ninguna restricción. U$500 hasta U$2500 que no afectan el funcionamiento del ecosistema. 6
  7. 7. 03/11/2012 CLASIFICACION DE LOS INCIDENTES CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES EN CUANTO A IMPACTOS PROVOCADOS MEDIOS DENIVEL PERSONA (S) PATRIMONIO AMBIENTAL OPERACIÓN COMUNICACIÓN LEGAL -Impacto en la unidad industrial o Incidente con trabajo restringido, local del accidente. 4 evento ocurrido dentro del trabajo que Daño al patrimonio directo -Con arreglo total por ocasiona lesión, la persona no puede Pérdida de al equipo/ sistema con intervención técnica. Posible realizar sus actividades cotidianas sin producción de 1 a Con impacto local pérdida de material entre impacto embargo puede continuar laborando en -Efectos sobre el medio ambiente 10 días. U$2500 hasta U$10000 una actividad re asignada o con con relativo perjuicio al restricciones. funcionamiento del ecosistema. -Área afectada es directa a los alrededores de la unidad industrial o periférica al local del 5 Incidente con tiempo perdido, evento accidente. Daño al patrimonio directo Repercusión que ocasionó la ausencia del trabajador -Con arreglo parcial por medio de Pérdida de al equipo/ sistema con nacional e en un día, turno o más.(Con descanso intervención técnica. producción de 10 a Impacto Legal pérdida material mayora internacional generando incapacidad parcial, total o 20 días. U$100000 -Efectos graves en el medio (posible) fatalidad). ambiente con perjuicio al funcionamiento del ecosistema. -Impacto en la comunidad regional. 6 Incidente con pérdida, causando -No pudiendo ser arreglado Daño al patrimonio directo Pérdida de pérdida total de la capacidad de trabajo plenamente mediante Repercusión al equipo/ sistema con producción por Grave impacto o fatalidad(es). (Con descanso por intervención técnica. nacional y posible pérdida de material superior tiempo superior a 20 Legal incapacidad total o más de una -Impacto significativo sobre internacional a U$100000 días fatalidad). Accidentes múltiples. especies muy importantes, o al hábitat o al ecosistema, a punto de causar su extinción. TIPOLOGIA DE LOS ACCIDENTES TOCADO POR: Cuando la sustancia o elemento va hacia el individuo sin fuerza (ej. Acido, álcali, vapor, electricidad, etc.) GOLPEADO POR: Cuando un trabajador es tocado repentinamente y con fuerza por algún objeto en movimiento.GOLPEADO CONTRA:Cuando un trabajador choca con algúnobjeto violentamente y con fuerza. 7
  8. 8. 03/11/2012 CAIDA DE DISTINTO NIVEL: Cuando un trabajador cae a un nivel inferior a aquel donde se encontraba antes de la caída. CAIDA AL MISMO NIVEL: Cuando un trabajador cae al mismo nivel donde se encontraba trabajando. ATRAPAMIENTO: El trabajador es oprimido, aplastado o comprimido entre un objeto en movimiento y otro estacionario, o bien, entre dos objetos en movimiento. CONTACTO CON: El trabajador hace contacto con algún objeto o sustancia que transmite energía y lesiona, sin necesidad que exista fuerza.SOBREESFUERZO:El trabajador se lesiona por esfuerzo físicoque excede a su capacidad de resistir.PRENDIMIENTO:El trabajador o parte de su ropa, se prende dealgún objeto que sobresale.APRISIONAMIENTO:El trabajador o parte de su cuerpo esaprisionado en algún recinto o abertura.EXPOSICION A:Radiaciones ionizantes, infrarrojas, ultravioletas,ruido, polvo, humos, etc. 8
  9. 9. 03/11/2012¿PARA QUE INVESTIGAMOS LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Para prevenir su recurrencia y evitar poner en riesgo la integridad física del personal, el medio ambiente, los activos y procesos en las instalaciones. Eliminar, disminuir y/o controlar los riesgos de manera eficaz. ¿PARA QUE INVESTIGAMOS LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Para identificar y difundir las causas que lo originan. Establecer las acciones correctivas y compromisos de aplicación para evitar su recurrencia y disminuir el nivel de siniestralidad en las instalaciones 9
  10. 10. 03/11/2012RIESGOS QUE OCASIONAN ACCIDENTES DE TRABAJO • Sustancias Químicas. • Agentes Biológicos. • Agentes Físicos. • Agentes Ergonómicos. • Agentes Psicosociales. 10
  11. 11. 03/11/2012 ¿PORQUÉ INVESTIGAR LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE? Los accidentes no son fortuitos sino causados. Por lo tanto pueden prevenirse evitando sus causas. La mayoría de los accidentes tienen causas múltiples que se combinan para producir el evento. Algunas causas no provocan directamente el evento sino que originan otras causas. ¿PORQUÉ ES NECESARIO IDENTIFICAR LAS VERDADERAS CAUSAS?  Si un accidente se analiza superficialmente la corrección de sus causas primarias, solamente permitirá prevenir otro accidente igual.  Si se determinan los orígenes de las causas primarias, las medidas preventivas podrán evitar eventos similares.  Los accidentes son síntomas de deficiencias administrativas. 11
  12. 12. 03/11/2012 ¿PORQUÉ ES NECESARIO IDENTIFICAR LAS VERDADERAS CAUSAS? Cuando ocurre un accidente la investigación no busca culpables. Se busca:  Las causas que lo originaron para prevenir su repetición.  El conocer las verdaderas causas de los accidentes permite mejorar los procesos, procedimientos de trabajo, normatividad e incluso la legislación.  Genera innovaciones en cualquiera de estos ámbitos para tratar de garantizar el éxito de las actividades en el futuro. CAUSAS DE LOS INCIDENTES ACTOS SUBSTANDAR CONDICION SUBSTANDARES TODA ACCIÓN O PRACTICA INCORRECTA ES TODA CONDICIÓN EN EL ENTORNO DELEJECUTADA POR EL TRABAJADOR QUE PUEDE TRABAJO QUE PUEDE CAUSAR UN CAUSAR UN ACCIDENTE. ACCIDENTE. 12
  13. 13. 03/11/2012 CAUSAS DE LOS INCIDENTES ACTO CONDICIONES SUBESTÁNDAR SUBESTÁNDAR HAY PERDIDA NO HAY PERDIDAELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LOSINCIDENTES: 13
  14. 14. 03/11/2012INVESTIGACIÓN ACCIDENTES / INCIDENTESCAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA INVESTIGACION MINUCIOSA TEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIAS PREOCUPACION POR LA REPUTACIÓN TEMOR AL TRATAMIENTO MEDICO EVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJO DESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIO POCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIA EVITAR EXPEDIENTES PREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS DEMASINVESTIGACIÓN ACCIDENTES /INCIDENTESCAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA INVESTIGACION MINUCIOSA TEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIAS PREOCUPACION POR LA REPUTACIÓN TEMOR AL TRATAMIENTO MEDICO EVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJO DESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIO POCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIA EVITAR EXPEDIENTES PREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS DEMAS 14
  15. 15. 03/11/2012 INVESTIGACIÓN ACCIDENTES /INCIDENTES Se entiende por investigación de accidentes a la acción de indagar y buscar con el propósito de descubrir relaciones causas-efecto.  Una investigación no está limitada a la aplicación de una norma de tipo estadístico  Sinoque trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al público. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES /INCIDENTES La labor del investigador o investigadores concluirá en un informe a ser elevado a aquella autoridad que ordenó la investigación. Los pasos a seguir en un proceso de investigación son los siguientes: a) Recolección de información b) Análisis de los datos c) Conclusiones d) Recomendaciones 15
  16. 16. 03/11/2012A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la actuación inspectiva de investigación, debe verificar si el empleador del accidentado, la empresa donde ocurrió el accidente o el centro médico asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo la notificación correspondiente al accidente por investigar, la cual en caso afirmativo, debe recabar.A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS Después de recabar la referida información preliminar, se debe comenzar el proceso de investigación verificando el día, la hora y el lugar de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se deberá recopilar y recabar toda la información adicional posible relacionada al accidente y al accidentado:  Agente material causante del accidente y condiciones de éste  Puesto de trabajo y sus condiciones  Circunstancias en las que se produjo el accidente  Formación y experiencia del accidentado 16
  17. 17. 03/11/2012 A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIAS  Elaboración del análisis y control de riesgos en relación con el trabajo que originó el accidente.  Implementación de medidas de control de riesgos establecidas  Método de trabajo utilizado por el accidentado  Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo  Existencia de directivas o estándares de seguridad y salud ocupacional relacionados con el acto o condición que originó el accidente. A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIASEn el proceso de recopilación de información y evidencias,incluyendo la realización de entrevistas y reconstrucción de loshechos (en lo posible) para efectuar la correspondienteinvestigación, se debe tener en cuenta lo siguiente: Evitar enfatizar la búsqueda de responsabilidades y responsables. La investigación técnica de un accidente tiene como finalidad primera identificar "causas" para prevenir la repetición del evento. Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos. Efectuar la recopilación de información y evidencias, así como las entrevistas, lo más inmediatamente posible después de ocurrido el accidente. Ello garantizará que los datos recabados se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento de la ocurrencia del accidente. En el proceso de recopilación de evidencias, se debe efectuar las preguntas ¿quién? / ¿qué? / ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo? Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 “Ps”): 17
  18. 18. 03/11/2012CONSIDERAR SIEMPRE LAS 4 FUENTES DEEVIDENCIA 4 “PS” La evidencia de POSICION incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente. La evidencia de PERSONAS incluye las declaraciones de testigos y otras personas implicadas. La evidencia de PARTES incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al accidente. La evidencia de PAPELES incluye todos los registros relacionados con el accidente.(Actas de capacitación e instrucción, análisis de la seguridad del trabajo (AST),procedimientos, e instructivos de trabajo, directivas y estándares de seguridad ysalud en el trabajo, reportes y listas de inspección, hojas de seguridad desustancias peligrosas, exámenes médicos pre – ocupacionalesy ocupacionales, etc.).A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo lugar donde ocurrió el accidente, tratando de verificar que no se hayan modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones, de los equipos, etc. Se debe tratar de efectuar la reconstrucción de los hechos que originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos casos imprescindible, conocer las condiciones del lugar, así como la disposición de máquinas, herramientas, equipos, materiales y objetos al momento del accidente, incluyendo la organización del espacio de trabajo y el estado del entorno físico y ambiental. 18
  19. 19. 03/11/2012 A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIAS Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia como factor causal del accidente. Considerar las condiciones materiales del trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.) Las organizativas (métodos, procedimientos, supervisión, etc.), las relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano, calificación profesional o técnica, capacitación en la tarea, competencia relacionada con la prevención de riesgos, actitud, estado psicosomático, etc.) y las relacionadas con el entorno físico y medioambiental (orden, limpieza, iluminación, etc.). A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIAS  Verificar si el método o situación de trabajo en el momento del accidente correspondía a las condiciones habituales o se había introducido algún cambio ocasional.  Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la persona que puede facilitar la información más fiel y real sobre el accidente.  Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores similares a la que ocasionó el accidente. 19
  20. 20. 03/11/2012A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al personal perteneciente al área de prevención de riesgos laborales y a los miembros del comité de seguridad y salud en el trabajo. Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen. Cuando éste sea el caso, se puede recabar varios testimonios simultáneamente. En una fase avanzada de la investigación, puede ser útil reunir a varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no coincidentes.A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicársele al entrevistado el propósito de la misma, luego pedirle que relate lo sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando se efectúen entrevistas:  Destacar los beneficios de la investigación de accidentes  Enfatizar el enfoque preventivo de la investigación  Entrevistar de preferencia individualmente y en privado  Entrevistar lo más pronto posible  Entrevistar en un lugar adecuado 20
  21. 21. 03/11/2012A.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS  Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cómodo  Reaccionar siempre en forma positiva  Obtener la versión personal del entrevistado  Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha  Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado  Dejar la comunicación abierta para entrevistas posteriores  Agradecer la colaboración y despedirse amablementeA.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN YEVIDENCIAS Se debe tratar de concluir la etapa de recopilación de información y entrevistas, obteniendo un relato cronológico confiable y posible de los acontecimientos acontecidos previamente a la ocurrencia del accidente. Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas, con registros fotográficos o fílmicos del lugar y circunstancias en que ocurrió el accidente, tratando de efectuar una reconstrucción del mismo. También se puede requerir recoger muestras para realizar un análisis posterior o solicitar un peritaje técnico efectuado por un especialista. 21
  22. 22. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOS Para efectuar el análisis de la información y evidencias obtenidas en el proceso de investigación del accidente a fin de determinar las diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodología de análisis e investigación de accidentes denominada Técnica del Análisis Sistemático de Causas, y en forma complementaria, a fin de lograr más precisión en la definición causal del accidente, las técnicas del Árbol de Causas y de los Diagramas Causa – Efecto.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Análisis Sistemático de Causas MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. Este método, también llamado de “Análisis de la Cadena Causal”, está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida material o daño personal. Para efectuar el análisis de causalidad, se parte de la pérdida o lesión ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lógica y cronológicamente a través de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la figura que se muestra a continuación 22
  23. 23. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Análisis Sistemático de Causas En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqué de la ocurrencia reiteradamente. Por Qué? Por Qué? Por Qué? Por Qué? FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDAS CONTROL BASICAS INMEDIATAS PROGRAMAS INADECUADOS CONTACTO FACTORES PERSONAS PERSONALES ACTOS Y CON PROPIEDAD ESTANDARES INADECUADOS CONDICIONES ENERGIA PROCESOS DEL PROGRAMA FACTORES SUB O MEDIO DEL ESTANDARES SUBSTANCIA AMBIENTE CUMPLIMIENTO TRABAJO INADECUADO DE ESTANDARES CAUSAS ACONTECIMIENTOS EFECTO Frank E. Bird, concluyo que por cada accidente con consecuencias graves o fatales, se producen 10 accidentes con lesiones leves, 30 accidentes con daños a la propiedad y, al menos, 600 incidentes o cuasi- accidentes. Lesión seria o 1 incapacitante 10 Lesiones leves Accidentes con daños a 30 la propiedad 600 Incidentes que no presentan lesiones o daños visibles 23
  24. 24. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDASFrank E. Bird Jr. 24
  25. 25. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. PÉRDIDA Es el resultado de un accidente, donde las pérdidas más obvias son el daño aPérdida las personas, la propiedad, al proceso o al ambiente.El efecto puede ir desde algo insignificante hasta locatastrófico.“Las causas de las pérdidas se pueden identificar y controlar”.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr.TIPOS DE PÉRDIDA Daño a las personas Daño a los edificios Daño al equipo y herramienta Daño al proceso Tiempo Interrupciones del trabajo Gastos legales Arriendo de equipos de re emplazo Costo del personal de re emplazo Pérdida de imagen Ejemplo: Quemadura en los dedos pulgar e índice de la mano derecha. Pérdida: Derroche innecesario de cualquier recurso 25
  26. 26. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CONTROL EN LA ETAPA DE POS-CONTACTO Falta de Causas Causas Incidente Pérdida Control Básicas Inmediatas o Respuesta a Emergencias o Salvamento o Investigaciones o Limpieza Efectiva o Control de Incendios y o Reparación de Equipos e Explosiones Instalaciones o Control de Reclamos o Control del DesperdicioB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. INCIDENTE/CONTACTO Es el suceso anterior a la pérdida, el contactoIncidente / contacto que podría causar o que causa lesión o daño. Es la transferencia de energía. Cuando se permite que existan condiciones subestándar (tales como maquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten los actos subestándar existe siempre la posibilidad de contacto e intercambios de energía que dañan a las personas, la propiedad y/o el proceso. 26
  27. 27. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. INCIDENTE/CONTACTO Tipos mas comunes de Transferencia de energía  Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).  Golpeado por (objeto en movimiento)  Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que el objeto caiga y golpee el cuerpo)  Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).  Atrapado por (puntos filosos o cortantes)  Atrapado en (agarrado, colgado)  Atrapado entre (aplastado o amputado)  Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas, tóxicas, ruido)  Sobretensión / sobresfuerzo / sobrecargo.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. INCIDENTE Falta de Causas Causas Incidente Incidents Pérdida Control Básicas Inmediatas Evento Tipos Comunes de Contactos • Golpeado contra • Atrapado por • Golpeado por • Atrapado entre • Caída a distinto nivel • Contacto con • Caída al mismo nivel • Sobretensión Ejemplo: Contacto con energia electrica 27
  28. 28. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CONTROL EN LA ETAPA DE CONTACTO Falta de Causas Causas Incidente Pérdida Control Básicas Inmediatas o Sustitución de Equipos y o Equipo de Protección Materiales Personal o Reducción en la Liberación de o Barricadas y Barreras Energía o Reforzar Estructuras o Modificaciones de SuperficiesB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS Son las circunstancias que se presentan justamente antes del evento, por lo general son observables y se hacen sentir (SÍNTOMAS). Esta causas Causas inmediatas son: Actos Subestandar Condiciones Subestandar 28
  29. 29. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS1. Acto SubestandarTodo acto que realiza un trabajador de manera insegura oinapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente de trabajo.• No usar o emplear en forma inadecuada el equipode protección personal (EPP) Usar los EPP de manera incorrecta Usar EPP defectuoso Operar a velocidad inadecuada Falla en asegurar adecuadamente Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad(o eliminarlos)B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS• No señalar o advertir Operar equipos sin autorización Almacenar de manera incorrecta Instalar carga de manera incorrecta Levantar objetos en forma incorrecta Adoptar una posición inadecuada para hacer latarea Realizar mantenimiento a los equipos mientras seencuentran operando Trabajo bajo la influencia del alcohol y/u otrasdrogas. 29
  30. 30. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS1.- Actos Inseguros / Sub estándar por:1. Manejo de equipo sin autorización o conautorización vencida2. Falla de señales de maniobra u otra advertenciaso señales3. Falla en el control de energía peligrosa (bloquear /contener)4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada5. Anular o puentear dispositivos de seguridad6. Uso inadecuado de equipo, herramienta,maquinaria, vehículo7. No utilización o uso inapropiado del EPP8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al ganchodel equipo de izajeB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS1.- Actos Inseguros / Sub estándar por:9. Almacenamiento inadecuado10. Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación12. Manutención del equipo en operación13. Bromas, acto temerario, osadía, negligencia, exceso de confianza14. Distracción, falta de concentración / coordinación15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, maquina, vehículo16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo17. Otros actos inseguros / sub estandar 30
  31. 31. 03/11/2012 Acto inseguro CombustibleB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS2. Condición SubestandarSituación que se presenta en el lugar de trabajo y que secaracteriza por la presencia de riesgos no controlados quepueden generar accidentes de trabajo o enfermedadesprofesionales. EPP inadecuados o insuficientes Protecciones y resguardos inadecuados Herramientas, equipos o materialesdefectuosos Espacio limitado para desenvolverse Orden y limpieza deficientes en el lugar detrabajo 31
  32. 32. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATASCondición Subestandar Peligro de explosión o incendio Sistemas de advertencia insuficientes Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,vapores, emanaciones metálicas Exposiciones a ruidos Exposiciones a radiaciones ionizantes y/o no ionizantes Exposiciones a temperaturas altas o bajas Iluminación excesiva o deficiente Ventilación insuficiente.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar por:1. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas2. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado3. Herramienta, equipo, maquinaria, instalacion defectuosa o“hechiza”4. Congestion en el lugar de trabajo o accion restringida / limitada5. Sistema de advertencia / senalizacion inexistente o inadecuado6. Riesgo de explosion o incendio por atmosfera, sustancias u objetos7. Desorden, aseo inexistente o deficiente8. Exposicion a ruido, vibraciones9. Exposicion a radiacion no ionizante / ionizante 32
  33. 33. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS INMEDIATAS2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar por:10. Exposición a temperaturas extremas (frio / calor)11. Exposición a sustancias químicas peligrosas12. Iluminación inexistente / inadecuada13. Ventilación inexistente / inadecuada14. Exposición a atmosfera peligrosa (con falta de oxigeno / toxica)15. Abertura, borde de losas /plataforma sin protección contra caída16. Hecho vandálico / delincuencial17. Otras condiciones inseguras / sub estándarB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BASICASCausas básicas Las causas básicas corresponden a las factores personales y factores de trabajo (medio ambiente laboral) Las causas básicas ayudan a explicar el porque la gente comete actos subestandares y porque existen condiciones subestandares 33
  34. 34. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALES  Capacidad física/fisiológica inadecuada.  Capacidad mental/psicológica inadecuada.  Tensión física o fisiológica.  Tensión mental o psicológica  Falta de conocimiento  Falta de habilidad  Motivación deficienteB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALESI.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada por:1. Limitación o exceso de estatura, peso, tamaño, fuerza y/oalcance2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo4. Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales5. Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido6. Deficiencia en la visión7. Deficiencia en la audición8. Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)9. Deficiencia en la capacidad respiratoria10. Discapacidades físicas permanentes11. Incapacidad física temporal12. Otras causas 34
  35. 35. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALESII.- Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada por:1. Temores y fobias2. Disturbios emocionales3. Enfermedades mentales4. Nivel de inteligencia5. Dificultades para la compresión6. Criterio errado / errores de juicio7. Fallas de coordinación8. Reacción inadecuada y/o lenta9. Fallas de motricidad10. Lentitud para aprender11. Mala memoria12. Otras causasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALES III.- Aspecto Fisiológico Inadecuado por: 1. Lesión o enfermedad 2. Fatiga por exceso de trabajo 3. Fatiga por falta de descanso 4. Fatiga por tensión emocional 5. Exposición a atmosfera contaminada 6. Exposición a temperaturas extremas 7. Deficiencia de oxigeno 8. Altura sobre el nivel del mar 9. Movimiento o postura restringida 10. Insuficiencia de azucar en la sangre 11. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas 12. Otras causas 35
  36. 36. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALESIV.- Aspecto Psicológico Inadecuado por:1. Exceso de emociones positivas o negativas2. Fatiga por exceso de trabajo mental3. Demandas extremas de opinión / decisión4. Rutina, monotonía, labor sin importancia5. Demandas extremas de concentración / percepción6. Actividad insignificante, carente de sentido o degradante7. Instrucciones / exigencias confusas8. Exigencias conflictivas, acoso sexual9. Preocupación por problemas personales, familiares o laborales10. Depresión, ansiedad11. Frustración, mal humor, ira12. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas13. Presión del supervisor o jefe por la producción14. Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de producción15. Otras causasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALESV.- Falta de Conocimiento debida a:1. Inexperiencia2. Orientación faltante / deficiente / inadecuada3. Capacitación / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada4. Capacitación / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada5. Capacitación / entrenamiento / instrucción mal entendida6. Carencia de capacitación o información respecto al control de losriesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto,actividad o tarea especifica relacionada con el accidente7. Otras causasVI.- Falta de Habilidad debida a:1. Instrucción inicial faltante / deficiente / inadecuada2. Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado3. Ejecución poco frecuente4. Falta de asesoramiento / orientación5. Comprensión inadecuada de instrucciones / entrenamiento6. Incompetencia personal, tecnica o profesional7. Otra causas 36
  37. 37. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALESVII.- Motivación Inadecuada debida a:1. Permisividad, tolerancia o premiación al desempeño inadecuado2. Sanción o desconocimiento al buen desempeño3. Falta de incentivos4. Frustración por expectativas laborales insatisfechas5. Actitudes agresivas del supervisor o jefe6. Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos7. La necesidad de ganar méritos ante el supervisor o jefe8. La necesidad de captar la atención de otros9. Falta de disciplina y control10. Presión de los compañeros de trabajo11. Mal ejemplo del supervisor o jefe12. Retroalimentación inexistente o inadecuada del desempeño13. Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable14. Falta de incentivos o incentivos inapropriados15. Otras causasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJO  Liderazgo y supervisión deficientes.  Ingeniería inadecuada.  Deficiencia en las adquisiciones.  Manutención deficiente.  Herramientas, equipos y materiales inadecuados.  Estándares de trabajo deficientes.  Uso y desgaste.  Abuso o maltrato. 37
  38. 38. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJOVIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisión debida a:1. Relaciones jerárquicas confusas o conflictivas2. Confusión o conflicto en la asignación de responsabilidades3. Asignación de autoridad y/o responsabilidades inadecuada4. Políticas, procedimientos, directivas y/o pautas de acción inadecuadas5. Objetivos, metas y/o normas contradictorias6. Planificación y/o programación inadecuada del trabajo7. Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado8. Subministro de documentos o publicacion de guias de referencia, directivao asesoramiento inadecuadas9. Identificacion y evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo10. Desconocimiento de la labor por parte del supervisor11. Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte delsupervisor12. Medicion y evaluacion deficiente del desempeno13. Inadecuada o incorrecta retroalimentacion del desempeno al supervisado.14. Otras causasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJOIX.- Ingeniería Inadecuada debida a:1. Evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo2. Consideracion inadecuada de factores ergonomicos / humanos3. Criterios inadecuados en el diseño, las especificaciones y/o las normas4. Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto5. Evaluacion inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa6. Seleccion inadecuada de controles y protecciones7. Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacion de equipos.8. Evaluacion inadecuada de los cambios al proceso, equipos,procedimientos e instalaciones.9. Otras causas 38
  39. 39. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJOX.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a:1. Especificaciones deficientes o inadecuadas de ordenes y pedidos2. Fallas u omisiones en la seleccion de materiales, equipos e implementos3. Especificaciones inadecuadas a los proveedores4. Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho5. Fallas en la inspeccion durante el proceso de recibo y aceptacion6. Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la saludde los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS)7. Manejo incorrecto de materiales y sustancias8. Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias9. Transporte inadecuado de materiales y sustancias10. Fallas en la identificacion de materiales peligrosos11. Disposicion inadecuada de residuos y desperdicios12. Seleccion inadecuada de proveedores y/o contratistas13. Otras causasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJO XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a: a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por: 1. Evaluacion inadecuada de las necesidades 2. Lubricacion y servicio inadecuado 3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados 4. Limpieza y revision deficiente 5. Otras causas b) Reparación Inadecuada por: 1. Deficiente comunicacion de las necesidades 2. Inadecuada programacion del trabajo 3. Errores en el diagnostico del problema 4. Errores en la sustitucion de partes 5. Otras causas 39
  40. 40. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. CAUSAS BÁSICAS - FACTORES TRABAJOXII.- Herramientas, Equipos, Vehículos Inadecuados por:1. Fallas en la evaluacion de necesidades y/o riesgos2. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonomicos3. Estandares y/o especificaciones inadecuadas4. Fallas en su disponibilidad5. Ajuste, reparacion y/o mantenimiento inadecuado6. Recuperacion o reacondicionamiento inadecuado7. Deficiencias en la remocion y/o sustitucion de repuestos y/o partes8. Otras causasXIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:1. Planificacion inadecuada del uso2. Extension indebida de la vida util3. Deficiencia en la inspeccion y/o seguimiento4. Cargas o ciclos de uso excesivos5. Mantenimiento deficienteB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROL El control es una de las 4 funciones esenciales de la administración: Falta de control planeación, organización, dirección y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier administrador. 40
  41. 41. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROLExisten tres razones comunes queoriginan la falta de control:1. PROGRAMAS INADECUADOS.Un programa de seguridad / control deperdidas puede ser inadecuado, debidoa una insuficiente cantidad deactividades del programa.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROL 2. ESTÁNDARES INADECUADOS Una causa común de confusión y de fracaso, lo constituyen los estándares formulados de manera poco especifica, poco clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficientemente exigente. 41
  42. 42. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROL3. CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LAS NORMAS.Una razón común para que se origine una falta de control, loconstituye el incumplimiento de los estándares establecidos.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROLUna razón común para que se origine una falta de control, loconstituye el incumplimiento de los estándares establecidos.Liderazgo y administración.Entrenamiento en la administración.Inspecciones planeadas.Análisis y procedimientos de trabajo/tareas.Investigación y análisis de accidente / incidentes.Observaciones planeadas de trabajo / tareas.Preparación para emergencias.Reglamentos de la organización. 42
  43. 43. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSMODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS Frank E. Bird Jr. FALTA DE CONTROL Entrenamiento de los trabajadores. Elementos de protección personal. Controles y servicios de salud. Sistemas de evaluación del programa. Controles de ingeniería. Comunicaciones personales. Comunicaciones con grupo. Contratación y colocación. Controles de adquisiciones. Seguridad fuera del trabajo. Investigación de accidentes/incidentes. CONTROL EN LA ETAPA DE PRE-CONTACTO Falta de Causas Causas Incidente Pérdida Control Básicas Inmediatas  Liderazgo y Administración  Observación de Tareas  Entrenamiento  Evaluación de Programa  Inspecciones Planeadas  Reuniones de Grupos  Análisis de Tareas y  Otros Elementos Procedimientos| 43
  44. 44. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas Para la investigación y prevención de Accidentes 44
  45. 45. 03/11/2012 B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas QUE ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS Es un procedimiento científico que: Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa Facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes Establece una práctica de trabajo colectivo ¿CUÁL ES ÉL PROPÓSITO DE ESTE MÉTODO?  Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención  Excluirla búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente  Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente. 45
  46. 46. 03/11/2012PARA REFLEXIONAR¿CUÁL ES EL DISCURSO DE CADA UNO? o Gerente o Supervisor en o Comité o Trabajador SST SST CULPABLEB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas EL ACCIDENTE No es debido a la casualidad, tiene una causalidad No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente • No existen errores meramente humanos • No existen errores meramente técnicos 46
  47. 47. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas ETAPAS DEL MÉTODO 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapaRecolección de Construcción Administraciónla información del árbol de la informaciónMetodología Método MedidasCalidad lógico-gráfico correctivas Preguntas Medidas lógicas preventivasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas 1RA. ETAPA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN • Lo mas temprano posible •En el lugar del accidente •Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de Recolectar hechos ejecución concretos y objetivos Utilizar un cuadro Descomponiendo de observación la situación de trabajo Investigar las variaciones Lo que no ocurrió como de costumbreempezar por la lesión y remontar lo mas lejos 47
  48. 48. 03/11/2012 B.- ANÁLISIS DE LOS DATOS Técnica del Árbol de Causas CUADRO DE OBSERVACIÓN ELEMENTOS DE INDAGACIÓN  En el momento del accidente  Normalmente  Variaciones1- 2- 3- 4- 5- 6- 7-Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi nas y duo físico zación Equipos B.- ANÁLISIS DE LOS DATOS Técnica del Árbol de Causas CALIDAD DE LA INFORMACIÓN DEFINICIÓN HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores . 48
  49. 49. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas2DA. ETAPA CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL Código gráfico: Preguntas:  1- ¿Cuál es el último Hecho o variación hecho?  2- ¿Qué fue necesario para que se produzca Hecho permanente ese hecho?  3- ¿Fue necesaria otra Vinculación cosa?B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasLA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN RECOGIDA CADENA  ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? Y X Lluvia Suelo húmedo 49
  50. 50. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasCONJUNCIÓN Y X Z Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedoB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas DISYUNCIÓN X Z Y El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared 50
  51. 51. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasEXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS Método del Árbol de Causas Planilla NºAccidente Nº Lugar FechaFactores del Medidas correctivas Factoresaccidente Potenciales de AccidenteB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasEXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS Método del Árbol de Causas Planilla NºAccidente Nº Lugar FechaFactores del Medidas correctivas Factoresaccidente Potenciales de AccidenteDelantal pesado *Poner a disposición de EPP inadecuadosy caluroso los operarios delantales más confortables *Consultarlos previo a la compra. *Capacitarlos para su uso 51
  52. 52. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasDETECCIÓN PRECOZ DE RIESGOS PORFACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE Descripción: Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención o taller donde posible está presenteB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de Causas DETECCIÓN PRECOZ DE RIESGOS POR PUESTO, EQUIPO O TALLER OBSERVADO Descripción Nro. Factores Medidas de prevención potenciales posible observados 52
  53. 53. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasEL ÁRBOL DE CAUSAS ES UN MÉTODO Y COMO TAL REQUIERE: Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas Una formación específica y Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmenteB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasDIFICULTADES DETECTADAS AL APLICAR EL MÉTODO Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro 53
  54. 54. 03/11/2012 Elaborar el Árbol de Problemas Problema Central Problema Central Causa Causa Causa Causas Directas Directa 1 Directa 2 Directa n Causa Causa Causa Causa Causa CausaCausas Indirectas Indirecta 1 Indirecta 2 Indirecta 3 Indirecta 4 Indirecta 5 Indirecta 6fundamentalesCausas Indirectasde segundo nivel Causa Causa Causa Causa Causa Causa indirecta indirecta indirecta indirecta indirecta indirecta 1.1 1.2 3.1 3.2 6.1 6.2 54
  55. 55. 03/11/2012 ¿COMO CONSTRUIR UN ARBOL DE PROBLEMAS? CONSIDERACIONES PARA CONSTRUIR UN ARBOL DE PROBLEMASEmpezar con la identificación de los problemas relacionados con unadeterminada realidad o con un tema especifico seleccionado. En este paso serecomienda trabajar con la técnica “lluvia de ideas”Enumerar tantos problemas como sea necesario, tomando en cuenta que unproblema “no es la ausencia de una solución” o la “falta de algo”, sino laDIFERENCIA entre lo que se QUIERE y lo que se TIENE. EJEMPLOProblema mal definido: “Falta de agua para fines de riego”,“No hay agua para la agricultura”Problema real : “Inadecuados sistemas de irrigación” 55
  56. 56. 03/11/2012 PRESENTACION DE UN CASO 1 ACCIDENTE DE GASTÓN El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B. Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo. Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo. Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo. 56
  57. 57. 03/11/2012LISTADO DE HECHOS1. Carlos Realiza cambio de aceite 9. Chapa sobresale del Autoelev. en máquina W2 10. Autoelevador golpea al Bidón2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros 11. Contenido del Bidón para recolectar Aceite desparramado3. Carlos Apoya el Bidón en el 12. Llega Gastón llamado por Pasillo Carlos4. Eduardo se dirige a Expedición 13. Resbala Gastón con el Aceite en el Autoelevador 14. Caída de Gastón5. El Paso habitual está Obstruido 15. Brazo sin Cubrir de Gastón6. Eduardo Cruza el Taller B 16. Caño de Vapor no Aislado7. Eduardo pasa por el Pasillo del 17. Gastón Apoya el Brazo en el Taller B de 1,60 metros Caño8. Autoelevador de Ancho 1.40 18. Quemadura de Gastón metros De todos los problemas enumerados, identificar el central que el proyecto pretenda revertir y preguntar cuales son (o podrían ser) sus causas mas importantes. No hay que olvidar analizar previamente la capacidad de gestión institucional para evitar planteamientos maximalistas e inalcanzables. Luego de finalizada la identificación de las CAUSAS del problema central, habrá que preguntarse cuales son los EFECTOS mas importantes que tiene ese problema. Revisa el razonamiento para verificar si las relaciones causa – efecto son correctas y para asegurar no haber omitido alguna vinculación. (Puede ser útil mostrar la lista a alguien que no ha participado en el diseño para obtener una critica objetiva.) Si es necesario, realiza cambios. 57
  58. 58. 03/11/2012Se recomienda tener en cuenta las siguientes palabrasalternativas al uso de las frases “falta de” y “no hay” en laredacción de los problemas. • Alto • Difícil • Largo • Bajo • Engorroso • Limitado • Burocrático • Escaso • Mal usado • Complejo • Excesivo • Negado • Conflictivo • Flexible • Negativo • Confuso • Fragmentado • Obsoleto • Costoso • Improductivo • Pobre • Debilitado • Inaccesible • Prejuiciado • Deliberado • Inadecuado • reducido • Desequilibrado • Ineficiente • Retraso • Devaluado • Inseguro • Sesgado • Diferente 58
  59. 59. 03/11/2012Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales deAccidente Medios capaces de evitar la Accidentes reproducción del accidente, a Evidencian problemas de seguridad en través de un procedimiento otras situaciones creativo (imagin, exp y conoc)Cañería sin Aislar cañería de máquina Falta de aislación en cañeríasaislamiento W2 del taller B. con altas temperaturas.Pasillo Delimitar zona de tránsito y Falta de orden y limpieza en losobstruido zona de depósito. lugares de tránsito Mantener orden y limpieza Falta de señalización sobre pasillos y lugares de tránsito.Auto elevador Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento ycon chapa de realización de check listdoblada y desaliente Móviles internosBidón al borde Utilizar colector adecuado Falta de espaciosdel Pasillo. de líquidos. y diques adecuados para contención de liquidos. DETECCIÓN PRECOZ DE RIESGOS POR FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas. Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención o taller donde posible está presente (especificar otros (proponer medidas preventivas según lugares posibles de problema detectado relacionado al esa empresa) factor potencial) 59
  60. 60. 03/11/2012PRESENTACION DE UN CASO 2 En el área de corte de la anchoveta, usando tijera, se analizó el problema central denominado sangrado excesivo en dedo índice de mano izquierda de operaria que tiene que cortar, en promedio, y en un lapso de 12 horas, 350 kg de anchoveta.PRESENTACION DE UN CASO 3 También en el área de corte de materia prima, se analizó un problema rutinario que lo padecen la mayoría de las operarias y que es la principal causa de licencias del personal; este problema es el dolor muscular intenso de espalda de operaria, que tiene que cargar unas 20 a 25 veces la bandeja conteniendo 12 kg de anchoveta cortada, desde su área de trabajo hasta la zona de pesado. 60
  61. 61. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica del Árbol de CausasB.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica de los Diagramas Causa - Efecto  También llamado Diagrama de Ishikawa, es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.  El método puede también ser empleado para el análisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial de daño, en los que el análisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuales pueden ser las causas principales.  Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto de trabajo: 61
  62. 62. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica de los Diagramas Causa - Efecto  Método: Se debe determinar que método de trabajo se utilizo y si existía una instrucción o procedimiento de trabajo que especificara como se debe desarrollar el trabajo en forma segura.  Persona: Se deben determinar los aspectos humanos (capacitación, aptitud para el puesto, experiencia, actitud, supervisión, estado físico, psicológico, emocional, régimen laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica de los Diagramas Causa - Efecto Material: Se debe determinar que equipos de proteccion individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento del accidente, si estos eran los adecuados o requieren mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario disponer de equipos de proteccion adicionales para ejecutar la actividad en forma segura. Tambien hay que verificar si habia productos, sustancias, atmosferas o energias peligrosas involucradas en el accidente, asi como los factores ergonomicos involucrados. Máquina/Equipo/Instalación: Deben evaluarse todas las condiciones, factores y situaciones relacionadas con la maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas y los vehiculos usados en la actividad o tarea que origino el accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad del lugar donde ocurrio el mismo, a fin de determinar si tuvieron relacion causal con la ocurrencia del evento accidental. 62
  63. 63. 03/11/2012B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica de los Diagramas Causa - Efecto Para la elaboración del diagrama de causa - efecto, se ubica a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que divide el área donde se va a efectuar la traficación por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que representan cada uno a los cuatro aspectos referidos (método, persona, material, maquina / equipo / instalación / herramientas). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodología. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los reiterados “porques”. Cada antecedente encontrado al preguntar por que para un aspecto dado, se sitúa en una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto.B.- ANÁLISIS DE LOS DATOSTécnica de los Diagramas Causa - Efecto Según avanza el nivel del “porque” que responde, la flecha se va situando de forma paralela a la central cada vez mas alejada de esta. A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados “porques” para cada uno de los referidos antecedentes, y los hechos encontrados se situan junto a flechas paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto, segun el nivel de “porque” que responde. Y asi sucesivamente, hasta llegar a las causas raiz en cada rama. 63
  64. 64. 03/11/2012Modelo de ISHIKAWA 64
  65. 65. 03/11/2012 ACCIONES PREVIASA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES T TOMAR EL CONTROL : PROCURAR ATENCIÓN PRIMEROS AUXILIOS AL ACCIDENTADO Y CONTROLAR ACCIDENTES SECUNDARIOS I IDENTIFICAR: LOS ELEMENTOS DE EVIDENCIA Y POTENCIAL A PERDIDA P P R E SE R V A R LAS EVIDENCIAS IDENTIFICADAS 1 REPORTE DEL ACCIDENTE 65
  66. 66. 03/11/2012 1 REPORTE DEL ACCIDENTE ¿POR QUE NO? ¿COMO HACER?• Temor a las medidas disciplinaria • Destacar la contribución• Preocupación sobre el informe del Trabajador• Preocupación sobre su • Prestar más atención al reputación cumplimiento del programa• Temor al tratamiento médico • Reconocer el desempeño• Antipatía al personal médico individual• Deseo de evitar la interrupción de • Desarrollar la de su trabajo conciencia del valor de la• Evitar tramites burocraticos información de incidentes• Poca compresión de la • Demostrar creencia importacia personal en la acción 2 RECOPILACION DE LA INFORMACIÓN 66
  67. 67. 03/11/2012PERSONAS - ENTREVISTA • Hágale sentirse cómodo • Entreviste en un lugar apropiado • Entreviste en forma individual • Pídale que relate lo sucedido • Use la técnica de preguntasPERSONAS - ENTREVISTA •Tome nota de las informaciones claves •Una vez escuchado, repita el relato •Utilice ayudas visuales •Terminar la entrevista en forma positiva •Mantenga un contacto permanente 67
  68. 68. 03/11/2012 3ANALISIS Y ESTUDIOS ESPECIALIZADOS 4DESARROLLO DE MEDIDAS DE CONTROL 5 REGISTRO DE LA INFORMACION 6 SEGUIMIENTO Y EVALUACION 68
  69. 69. 03/11/2012 INFORME DE INVESTIGACIÓN 1. Identificación de la información 2. Evaluación 3. Descripción 4. Analisis de causalidad 5. Plan de acción 6. Revisión del informe por el jefe inmediato ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA:1.- Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.  Concurrir inmediatamente al lugar del incidente/accidente.  Dar las ordenes claras y precisas al personal especifico.  Decidir el auxilio a prestar al lesionado.  Controlar daños, etc.  Seleccione lo que ya averiguo, lo que necesita averiguar y lo que puede dar por supuesto, con base al potencial de perdidas. 69
  70. 70. 03/11/2012 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN. ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA: 2.- Reunir la información pertinente acerca del accidente/incidente.  Que es lo que parece haber sucedido.  A quien se debería entrevistar.  Que no esta en su lugar; personas equipos, etc.  Que cosas podrían haber fallado o están funcionando mal.  Que requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de información. ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA: 3.- Analizar todas las causas significativas.  Identifique primero las lesiones y el daño.  Luego determine los tipos de contacto con energía o substancias.  Los actos y condiciones subestandar.  Los factores personales y los factores del trabajo que intervinieron en cada acto y condición.  La falta de control administrativo. 70
  71. 71. 03/11/2012 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA: 4.- Desarrollar y tomar medidas correctivas.  Si es necesario hay que interrumpir o cerrar áreas para evitar que ocurra a continuación otro accidente.  Puede ser necesario el tener que poner barreras, limpiar, utilizar medidas de prevención y/o medidas de protección, etc.  Es posible originar ordenes de trabajo.  Recomendaciones para producir cambios de ingeniería.  Preparar requisitos de compras. ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA: 5.- Analizar las conclusiones y recomendaciones.  Cada investigación debería ser analizada por el siguiente nivel superior de la administración.  Con el propósito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en cuestión.  Para decidir quien debería estar en antecedentes de estas gestiones.  Para analizar el porque el programa de seguridad y salud ocupacional no le ha otorgado un control adecuado al riesgo involucrado. 71
  72. 72. 03/11/2012 ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.ESTAS SE REFLEJAN DE LA SIGUIENTE FORMA: 6.- Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control Esto se hace para velar por que las acciones tomadas o recomendadas se cumplan. Recopilación de la información. Como resultado de los accidentes/incidentes se requiere recopilar una gran cantidad de información.  Escrita.  Fotos.  Videos  Testimonios  Otros. SEGURIDAD ES PARTICIPACION DE TODOS 72
  73. 73. 03/11/2012 AUDITOR SIG JUAN ENRIQUE BRUNO CALVAY JBRUNOCALVAY@HOTMAIL.COMHTTP://TWITTER.COM/JBRUNOCALVAY RPM #943691047 73

×