2. Sangrado del tracto
causa principal de
morbimortalidad
peri natal
vaginal después de las Asociada a parto
término
pre
22 semanas G, pero
antes del nacimiento.
Se puede
sufrimiento
y a óbito
asociar a
fetal agudo
La principal causa es el
abrupcio de placenta
seguido por la placenta
+/- 50% Et iología
desconocida
fetal, se
presenta en el 3,5%
de todos los
embarazos.
y
previa, la vasa previa
la ruptura uterina.
CAUSAS DE ORIGEN
OBSTETRICO
Desprendimiento
prematuro de placenta
Placenta previa
Rotura uterina
vasa previa
CAUSAS DE ORIGEN
GINECOLOGICO
Infecciones
cervicovaginales
Tumoraciones (pólipos,
miomas, neoplasias)
Traumatismos genitales
varices vulvovaginales.
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
Inicio del trabajo de parto
Desgarros cervicales
durante el TP
3. EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA
PACIENTE Y EL FETO
• Anamnesis
✓ Identificar la causa del sangrado
Funciones vitales de la paciente
✓ compromiso hemodinámico.
Evaluación obstétrica:
✓ A.U, tono y dinámica uterina, FCF
Especuloscopia
✓ definir origen y cantidad del sangrado
Estudio ecográfico
✓ Tan pronto como sea posible
✓ Descartar un caso de placenta previa.
✓ Antes de ello, está contraindicada la realización
•
•
•
•
del tacto vaginal,
porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
4. PLACENTA PREVIA
Definición
•
• La placenta previa {PP) es la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente
fetal.
Placenta
normal
a la presentación
El lugar optimo de Cordón
umbilical
implantación de la
placenta es el tercio
superior o medio
generalmente en la
pared posterior de la
cavidad uterina
Pared uterina
Cervix
Placenta , ~: : : : :a
previa
A B
Figura 1
A; Placenta normoínserta, B: Placenta previa
5. ETIOLOGÍA
•
1.
Causas
Anormalidades del endometrio
Escasa o pobre vascularización en
Legrado
Cesárea anterior
Endometritis
Miomas uterinos
Anormalidades placentarias
• el endometrio
•
•
•
•
•
2
.
Placenta grande (embarazo múltiple},
Lóbulo suscedaneo .
Retraso en el desarrollo del trofoblasto
•
3
.
• Incidencia
•
•
0.24%-1.57% (USA).
1 de cada 135-300 embarazos
7. CLASIFICACIÓN
Placenta previa
lateral/
inserción baja
--.............
Placenta previa
marginal
Placenta previa
parcial
Placenta previa
total o central
~a lacelílta ~ [ m
- ~
ori:ae ~
• .. .. @
í
]
(iXil]
la P.ari:c1arililelílteel
OCI
S1
..... .
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@
l
]
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B.eP
.ri:eselílta
30%
el
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r
a
m
1
i
1
m
rD
üfíílsEH~.lf; f!1iilribjl
~ ~
f f l ~
8. La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente
1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una
distancia de 3,5
Placenta baja:
una gestación a
cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en
término.
2.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno,
en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical
interno.
9. MANIFESTACIONES
Posición fetal
Anemia o shock
Sangrado sin dolor
anormal
• El síntoma más
característico (80%)
• Sangrado continuo
• Presentación
(frecuente)
pélvica
Anemia
Tiempo. Embarazo
avanzado(despues
de las 28 semanas)
durante el parto
•
• Sangrado abundante
y
s h o c k
• Características:
• 1. Comienzo
incidioso
•
•
•
2.
3.
4.
Indoloro
Continúo
Cantidad variable
10. DIAGNOSTICO
• Historia
•
•
Hemorragia sin dolor
Embarazo en la segunda mitad o inicio
trabajo de parto
Antecedente de legrado o cesárea
de
•
•
1.
Signos
Hallazgos abdominales:
útero está suave, relajado y no distendido.
Contracciones pueden ser palpadas.
Presentación pélvica.
•
•
•
Foco cardiaco fetal no auscultable
Shock.
Desprendimiento de placenta.
•
•
11. DIAGNÓSTICO
Examinación con especulo
•
• Descartar otras causas de sangrado,
cervical, polipos o cáncer.
como erosión
• Tacto vaginal restringido
Tacto rectal es innecesario y peligroso
•
12. DIAGNÓSTICO
Ultrasonido
El método diangóstico
más exitoso: 95%
Confirmar diagnóstico
despues de las 32
semanas.
ecografía transvaginal:
Gold estándar
Determinar la localización
exacta de la placenta
Segura aun cuando exista
sangrado vaginal activo
Sensibilidad del 87,5%
Especificidad del 98,8%
•
•
•
• La
•
•
•
■
•
Revisión de la placenta y membranas
después del parto y/o cesárea.
15. TRATAMIENTO
• Severidad del
sangrado
Edad gestacional
Presencia de
• Prevenir shock
hipovolémico
Prevenir parto
pretérmino
Mejores condiciones
para el feto.
•
•
•
dinámica uterina. •
Esta
condicionado
por
Debe estar
orientado a:
Vigilancia de
la actividad
uterina, del
dolor y del
sangrado
vaginal
Toda paciente
con sangrado
vaginal
secundario
placenta
previa
a
• Toma de
para
muestras •
•
Hospitalizada
Monitorización de
hemoclasificación,
CH, y reservar dos
unidades GRE
signos vitales y
FCF en forma
continua
16. 1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz:
•
•
•
•
Informar a la paciente de la situación y riesgos
Determinar grupo RH, tener preparada GRE
Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL
NO TACTO VAGINAL
2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36
•
•
80% de los casos
Hemodinamicamente estable, reposos,
CH, pruebas de coagulación , proteínas
Iniciar maduración pulmonar.
Si existe actividad uterina, manejar con
NO TACTO VAGINAL
Las pacientes con placenta grados 111 y
vigilar signos vitales, hemoclasificacion,
totales, fibrinógeno, creatinina
•
•
•
•
uteroinhibidores
IV y episodios previos de sangrado,
como lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas
de gestación, por el alto riesgo de sangrado
Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal
•
17. 3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
PACIENTE
•
•
•
•
•
•
•
•
Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel.
Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50%
Canalizar dos venas catéter# 14 o #16
Administrar bolo 2000ml de ssn 0,5% o Hartman
Transfundir 2 U. GRE Rh O(-) ó O(+)
Pruebas de sangre
Cesárea de emergencia
ACTIVACION DE CODIGO ROJO!!
4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas:
•
•
Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto
superada las semana 38 :
previa central : CESAREA ELECTIVA
previa marginal o llateral: En el quirófano se hace
►
Placenta
►
Placenta1
cérvix
examen de
□ si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina
□Si se palpa placenta : CESAREA
18. DESPRENDIMIENTO
DE
PREMATURO
PLACENTA NORMOINSERTA
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada,
con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal
que impide la oxigenación feta.
19. ABRUPTIO DE PLACENTA
Sinónimos Frecuencia
1
• Abruptio placentae • Principal causa de hemorragia
anteparto (30-35%)
• Ablatio placentae
• Presenta en 0,4 - 1,3% de
todos los embarazos
• Hemorragia accidental
• M
*uerte peri natal de 1 O a 30%.
50% muertes perinatales
ocurren in útero
• +/- 50% de los casos de
Abrupcio placenta ocurre antes
d
*e las 36 semanas
Peores resultados fetales por
la prematurez.
20. ra de vasos de la desidua
Lesión vascular local
Aumenta área de desprendimiento
Congestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
21. Estados
hipertensivos
embarazo
• 2.5-17%
Desprendimiento
placentario previo
Otros factores de
nesgo
del
• Recurrencia • Edad materna
avanzada
Multiparidad
Distensión uterina
Deficiencia o
deterioro vascular
Anomalías o
tumores uterinos
Tabaquismo,
Alcoholismo
Embarazo gemelar
•
•
•
• Después
episodio:
de 1
10-17%
• Después de 2
episodios: 20% •
•
•
22. • Causas precipitantes:
• Placenta circunvalada
• Traumatismos: Accidentes
en auto
7
• Reducción súbita del
volumen uterino
{Rotura prematura de
membranas)
Cordón umbilical
demasiado corto
Aumento en la presión
venosa
•
•
23. ~~~~f~C~C~~~ ~[E~(D~ l~C~[L~~C~~~ [)[El
[][E~~~[E[iI][j)íl[f0u~[E[¡1]7fO - - - -
EódOrneu,urn
P18COl'to
P1aeenIa
oianvrado 0.:Ullo
C:01dón Umbllk:al
Endomotno ...._
Central
-El centro de la placenta
se separa
-la sangre queda atrapada
entre la placenta y la
pared uterina
-No se presenta
sangrado vaginal.
-Casos severos la sangre
invade el tejido miometrial
Marginal
-Sangrado
Vaginal visible.
-Dolor uterino y
el sangrado es
más oscuro que
el de la placenta
previa.
Completo
l J
.
_ )
24. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL
SEPARACIÓN
GRADO Dli
• Desprendimiento del
10 al 30% de la
superficie placentaria.
• Desprendimiento del
30 al 50% de la
superficie placentaria.
• Desprendimiento de
más del 50% de la
superficie placentaria.
• La paciente tiene
actividad uterina,
sangrado y dolor
uterino leve.
• La paciente tiene dolor
uterino y sangrado
vaginal
Permanece estable
Estado fetal
• La paciente presenta
tetania uterina.
Signos de hipovolemia
Feto está muerto.
•
•
•
•
•
• El feto y la madre
permanecen estables.
insatisfactorio (92%
los casos).
de • Este grupo se puede
subdividir en dos:
• Grado 1
1
1(A): Con CID
• El volumen de
sangrado es de
150 cm3.
• El volumen de
sangrado perdido es
de 150 a 500 cm3.
hasta
• Grado 1
1
1(B):
Sin CID
25. • Historia:
• Antecedentes de HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
Buscar otros factores de
•
.
nesgo.
~ J e / O I I Í l l
• Triada clínica
62úe~ÍJIO
26. Hipertonía
uterina
50% de los
casos.
Casos
severos.
Sufrimiento
fetal
Hemorragia Dolor
65% de los
casos
Aparecer
bruscamente
Evolución -
variable
~
80% de los
casos
Puede ser de tal
magnitud que
provoca la muerte
fetal.
Sangrado
escaso y
oscuro
Consecuencia de
liberación de
la
Casos severos
-extravasación
sanguínea que
infiltra el
miometrio
Irradiar a la
región dorso-
lumbar
dependiendo de
la localización
placentaria.
Dependerá del
área de
desprendimiento
lisosomas por las
células deciduales
esto modifica la
estabilidad celular
,
ti,.
útero una
coloración
azulada
"útero atigrado
de Couvelaire".
produciendo la
liberación de
fosfol i pasa =
síntesis de
prostaglandinas.
Dolor es intenso:
infiltración
miometral o
hipertonía
uterina.
..,
Mas del 50% (dp)
se acompaña de
óbito fetal.
27. Cuadro hemático
Tipo sanguíneo y Rh
Pruebas cruzadas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perfil de coagulación (TS, TC,
Creatinina, Nitrógeno de urea,
TGO, TGP
Extendido periférico
Fibrinogeno
TP, TPT)
ácido úrico.
Retracción del coágulo en tubo
Pruebas de laboratorio
28. ES Clínico
• se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto
Ecografía???
• En pacientes con abrupcio es limitado, sensibilidad
(50%)
Fase aguda el área de desprendimiento no se puede
diferenciar fácilmente de la placenta
El manejo de las pacientes con sospecha de
abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la
ecografía
•
•
•
•
Detecta +/- el 20% de los casos
Común encontrar ecografías normales
30. Sondaje vesical y
monitorización del flujo
urinario.
Pruebas de
laboratorio
Evaluar las pérdidas
hemáticas.
Medidas generales
• Ingreso inmediato al área de
partos.
• Diuresis de 50 ml/h - •
perfusión
correcta.
periférica
• Control de los signos vitales
maternos: (TA, pulso) cada 15
minutos.
• Asegurar una vía de perfusión
endovenosa.
• Hematocrito y
hemoglobina pueden
ser normales , a pesar
de una pérdida
importante
• Asegurar un
adecuado volumen
intravascular
-Signos de Shock =
2 E.V.
• Buena perfusión renal
-Óbito fetal
la pérdida
por abrupto
• Pruebas cruzadas.
• Evita la necrosis
tubular o necrosis
cortical bilateral
• **Muerte en las
pacientes con
abrupto.
sanguínea es+/-
2500ml
*Transfusión
la paciente
aunque
hemodinámicamente
compensada.
• Solución de perfusión Lactato
de Ringer y coloides.
31. Control fetal Parto vaginal
Administrar GRE
• Mantener el hematocrito en
30% ➔asegurar capacidad
de transporte de oxígeno.
• Monitorización
cardiotocográfica
continua.
• Se recomienda si
el desprendimiento
es limitado
• Estudios de coagulación
• Feto muerto
• Si existe sangrado
administrar:
• Contraindicado si
-plasmafresco
-fibrinógeno
-plaquetas
-crioprecipitados
según laboratorios.
la hemorragia
rápida e
incontrolable
es
• Transfusiones masivas:
-Por la hemodilución
se producen
coagulopatías *
*Administrar 1
plasma fresco
4 U de GRE
U de
/cada
33. Tratamiento
• Cesárea:
•
•
Se sugiere en caso de feto viable.
Si las condiciones no son adecuadas para
rápido.
Desprendimiento progresivo y grave.
Dilatación cervical menor a 4 cm.
Útero en expansión refractario.
parto vaginal
•
•
•
