Este documento describe varias causas de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo, incluyendo la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, y la rotura uterina. La placenta previa ocurre cuando la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino y puede causar sangrado vaginal. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta implica la separación prematura de la placenta y puede causar dolor abdominal e hipertonía uterina. La rotura uterina es

1. Implantación anormal placentaria en algún lugar del SUI, sobre o cerca del
OCI, ocluyendo parcial o totalmente el OCI.
Placenta previa
Obstruye el paso del feto durante el parto
FACTORES DE RIESGO
Cicatrices uterinas previas
(cesáreas, miomectomías o legrados uterinos)
Abortos previos
Placenta previa anterior
Gestación múltiple
Multiparidad y edad materna avanzada
(Puede asociarse en el 60% de los casos con placenta acreta)
Técnicas de reproducción asistida
Tabaquismo
Causa mas frecuente de hemorragia del 3er trimestre (alta morbimortalidad materno fetal)

2. Clasificacion de la placenta previa
PLACENTA
BAJA
PLACENTA
PREVIA
01
02
A partir de un Taller de Imágenes Fetales patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud (2014)
El OCI está cubierto parcial o
completamente por la placenta
(antes se subdividía en total o parcial)
El borde de la placenta no cubre el OCI,
si no que esta a 2cm del OCI.
(antes estaba el termino PP marginal para una la
placenta que estaba en el borde del OCI pero
no lo cubría)
Esta clasificación va a depender de la dilatación
cervical en el momento de la evaluación
La placenta normo insertada guarda una distancia mayor a 5cm del OCI
Debemos saber que conforme el útero crece la placenta se alejara del OCI. Se sabe
que en el 20% de las placentas diagnosticadas como oclusivas antes de las 20
semanas de gestación, llegan a termino (45% NI y 30% PPB). Despues de las 32
semanas podemos definir el diagnostico ecográficamente (por ecografía transvaginal)

3. Fisiopatogenia
La etiología del sangrado se debe a la dinámica del desarrollo del segmento uterino bajo
El origen de la hemorragia en los casos de placenta previa es
tanto:
MATERNO, después del desprendimiento placentario
marginal, los senos venosos de la decidua quedan
temporalmente abiertos porque la retracción muscular que
asegura normalmente la hemostasia no puede producirse
antes de la expulsión fetal.
FETAL, producida por el desgarro de las
vellosidades, lo que favorece el paso de eritrocitos
fetales haciéndose presentes tanto de las pérdidas
transvaginales sanguíneas como en la circulación
materna.
A largo plazo, la placenta desprendida muere, lo que conlleva
un proceso de fibrosis, disminución de la superficie funcional,
reducción en la capacidad de la membrana para al
intercambio de gases y nutrientes, y repercusiones fetales:
• Anemia fetal crónica,
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
• Muerte fetal.
Clínica
Sangrado transvaginal
Rojo rutilante, indoloro, puede formar coagulo.
Aparece al cabo de las 29-32 SDG (80%)
Sin afectación fetal
FCF normal.
Sufrimiento fetal por choque hipovolémico
materno secundario a hemorragia
La prematuridad es la mayor amenaza
Sin alteración de la
actividad uterina
Tono uterino normal y no
hipersensible

4. Diagnostico
Siempre sospechar la posibilidad de PP ante una gestante con sangrado transvaginal después de las 20 SDG.
Suele acompañarse de presentaciones anómalas (transversa u oblicua)
Ante la sospecha clínica de PP, se recomienda hospitalización,
especuloscopía y realizar USG transvaginal para confirmar el
diagnóstico.
Exploración física
ESPECULOSPIA VAGINAL
Evaluar y corroborar el origen de la hemorragia
TACTO VAGINAL (no realizar)
Provoca hemorragia por rompimiento de la
placenta a la exploración digital
Pruebas de laboratorio
Hematología completa (valorar grado de anemia)
Grupo sanguineo (compatibilidad sanguínea)
TP y TTP, y fibrinógeno
Estudios de imagen
USG transvaginal (Gold standard)
Se reporta la relación entre el borde
placentario inferior y el OCI
-El USG transabdominal tiene menor
precisión, aunque se recomienda para
tamizaje a las 20 semanas para la
detección de PP-
Despues de las 32 SDG se puede
confirmar el diagnostico.

5. Cesárea electiva
Hemorragia leve con feto
maduro y PP oclusiva
Tratamiento
Manejo intrahospitalario para realizar una vigilancia estrecha y contar con componentes
sanguíneos compatibles y disponibles en caso de ser requeridos.
Manejo de la PP asintomática
PP no oclusiva
Realizar control ecográfico a las 36 SDG para
confirmar el tipo de placenta previa y
planificar la vía de nacimiento más adecuada.
PP oclusiva
Realiza control ecográfico a las 32 SDG para
establecer el diagnóstico de cara a planificar
el manejo posterior del embarazo, así como
el momento y tipo de parto.
Manejo de la PP sintomática
Manejo conservador o expectante
(28-34 SDG con IPF ¨feto inmaduro¨)
Sangrado leve moderado con madre
hemodinamicamente estable
oIngreso hospitalario
oReposo absoluto
oEstabilizacion hemodinamica
oControl de SV y BF
oMonitoreo de actividad uterina
oNo realizar tactos vaginales
oControl de perdida sanguinea
oEsquema de maduración pulmonar con corticoides
Manejo del parto
Programar el nacimiento entre la 36 y 37 SDG
La distancia que existe entre el borde inferior
de placenta y el orificio cervical interno es de
utilidad para planear la vía de nacimiento.
Cesárea urgente
Hemorragia grave con inestabilidad hemodinámica
con signos de sufrimiento fetal. No importa SDG
Parto via vaginal
Hemorragia leve
con feto maduro y
PP no oclusiva

6. Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Definición. Es la separación de la placenta
de la decidua basal antes del nacimiento
fetal.
Clasificación. Marginal, preplacental y
retroplacental.
Epidemiología. Su incidencia es del 0,5-
1%. Recidiva en un 5-10%, llegando al
25% tras dos episodios.
U.G.C. TOCO-GINE / Octubre 2013 – Dr. Rodríguez Zarauz

8. • Registro cardiotocográfico (RCTG):
hipertonía uterina y alteración de
bienestar fetal. Cardiografía normal si no
hay gran desprendimiento.
Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta
• Ecografía. Se puede observar el
hematoma placentario, cuyo
aspecto cambia con el tiempo del
hematoma.
TRIADA
CLINICA
Sensibilidad o Dolor
abdominal (66%)
Hipertonía
uterina (50%)
Sangrado
vaginal (78%)
Diagnóstico.
+ Estado fetal no tranquilizador

10. Conducta Conservadora
Evaluar estado clínico, la edad gestacional y la cantidad de hemorragia
asociada.
• Reposo absoluto hospitalario, Dieta absoluta e hidratación. Control de diuresis.
• Control de constantes maternas (FC, TA y Sat02). crecimiento fetal.
• Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación (incluye Dímero-D).
• Corticoides para maduración fetal en ≤ 34 sem.
• Control de sagrado. Transfusión si es necesario.
• Control ecográfico del hematoma placentario (cada 12-24 h ) y del
• Existen discrepancias sobre el uso de tocolíticos
Conducta Activa
• Consiste en la terminación del embarazo ; instauración de medidas de soporte
• Tratamiento de complicaciones (Hemodinamicamente estable? CID? Sufrimiento Fetal?)
• extracción fetal por la vía más rápida (habitualmente, la cesárea). Plantear intento de
parto vaginal si no hay compromiso materno (feto muerto)

11. Presencia de vasos fetales
en las membranas
VASA PREVIA
Incidencia
1/2000-6000
gestaciones,
aumentan con
factores de riesgo
↑ Gestaciones múltiples
• Inserción velamentosa del
cordón
• Placenta de inserción baja en
2º trimestre
• Placenta bilobulada,
succenturiata
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

12. Clinica
Espontanea o artificial
Asociada a
sospecha de
sufrimiento fetal
Bradicardia,
deceleracion y patron
sinusoidal
Ruptura vasa
previa mortal
Exsanguinacion
01 02 03
Aparición de
metrorragia
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

13. Diagnostico Mejora con una mayor supervivencia y menor
necesidad de transfusión neonatal.
ecografía
transvaginal y
abdominal con
aplicación de
Doppler color a
nivel del OCI
• Visualización de línea ecogénica a
través del OCI
• Hallazgo de vaso arterial y/o venoso
a nivel de OCI
• Descartar que se trate de un asa
libre de cordón
• Intentar en la medida de lo posible
visualizar el trayecto del vaso previo
hasta su inserción a nivel placentario
o del cordón.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

14. Manejo de vasa previa
Asintomatico
1. hemorragia anteparto o intraparto en Px con Dx previo
de vasa previa, o asociado a pérdida de bienestar fetal.
2. Cesárea emergente.
3. Evitar exsanguinamiento y muerte fetal
Sintomatico
1. Seguimiento ecográfico cada 4 semanas hasta las 32
semanas, y posteriormente cada 2 semanas.
2. La vasa previa puede resolverse hasta en un 15% de
los casos.
3. Si persiste sospecha previa a las 34-35 sem se
programa cesarea electiva 35-37sem.
4. Acortamiento cervical: control materno-fetal,
maduracion pulmonar y finalizacion gestacion
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

15. ROTURA UTERINA
Es una solución de continuidad de la pared
uterina que ocurre durante el embarazo una
vez que el feto alcanza su viabilidad que pone
en peligro la vida de ambos
INCIDENCIA: Es 0.02% a 0.08%(Hankins 1993).
Marianny Vásquez

16. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ROTURA UTERINA
PREDISPONENTES:
Cicatrices quirúrgicas
Gran multiparidad
Malformaciones uterinas
Acretismo placentario
Mola invasora
DETERMINANTES:
Roturas
espontáneas
Roturas traumáticas

17. Según su Extensión se puede clasificar en:
•Rotura completa.
•Rotura Incompleta
Según la Forma de Presentación se puede clasificar en:
•Rotura Espontánea
•Rotura Traumática.
Según el Antecedente Obstétrico se puede clasificar en:
•Con Antecedente de Cicatriz Uterina.
•Sin Antecedente de Cicatriz Uterina.

18. La Rotura Uterina va precedida por signos y síntomas que hacen pensar que en poco
tiempo va a ocurrir. El más común es el sufrimiento fetal en el trabajo de Parto y le
siguen en orden de frecuencia: Dolor Abdominal, Hemorragia Vaginal, Falta de
descenso de la Presentación, Hipertonía Uterina y Alteración del Contorno Uterino.
Aspectos Diagnósticos:
Aspectos Terapéuticos:
Si se sospecha de Rotura Uterina se debe practicar una Laparotomía para valorar la
severidad de la misma y decidir la conducta. La Histerorrafía se usa en pacientes
jóvenes, que desean preservar su fertilidad, se encuentran hemodinamicamente
estables al momento de la Laparotomía y donde la reparación sea técnicamente más
factible
Se acompaña de un incremento notable en el índice de complicaciones y muerte
materna. El pronóstico fetal es malo porque puede fallecer por el Síndrome de
Hipérdinamia y en los casos de rotura completa la muerte fetal es segura.
Pronóstico:

19. Otras Causas:
Una vez descritas la PP, el DPP y la Rotura Uterina como las causas de hemorragias
del tercer trimestre se debe establecer la posibilidad de rotura de vasa previa o rotura
del seno marginal.
Constituye una anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción
velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino inferior, por
delante de la presentación fetal.
- Rotura de Vasa Previa:
El síntoma principal es la hemorragia vaginal de moderada intensidad, de sangre roja,
sin coágulos, que ocurre durante el reposo o el sueño y que se puede detener en
forma espontánea al formarse el coagulo que obtura el desgarro. En algunos casos el
episodio se puede repetir con sangrado más abundante.
Rotura del Seno Marginal