Hemorragias del embarazo

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO

Representa la
primera causa de
mortalidad
La mayor incidencia
entre los 20 y 29
años de edad
2% de los
embarazos
Incidencia de 19 por
1000 embarazos
Vásquez PMH, et al. El gran simulador de la ginecología. Aspectos de interés sobre el embarazo ectópico. Enferm Inv (Ambato).
2018; 3(Sup.1):71-76

• Antecedente de embarazo ectópico previo
• Cirugía tubaria previa
• Antecedente de enfermedad inflamatorio
pélvica
• Ligadura de trompas
• Fertilización asistida
• Uso de DIU
• Tabaquismo
FACTORES DE RIESGO:

a).- Factores de alto
riesgo:
• Embarazo ectópico
previo, (15% posibilidad).
• DIU, (controversial).
• EPI
• Salpingitis ístmica
nodosa (rara).
b).- Factores de
riesgo Moderados:
• Infección por clamidia,
• Trastornos de infertilidad,
• Número de compañeros
sexuales mayor a 1,
• Tabaquismo.
c).- Factores de
riesgo bajos:
• GIFT (técnica de
reproducción asistida),
• Edad (menores de 18 y
mayores de 35), y
• Uso de duchas
vaginales.
FACTORES DE RIESGO:

Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía
transvaginal refiere un
útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-ß)
es mayor a 1800 UI/L

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
MOLA HIDATIFORME
EMBARAZO ECTOPICO
Schwarcz, Ricardo Clin Obstet Gynaecol. 2005; sexta edición pag 208-210

PLACENTA PREVIA.

UBICACIÓN
Placenta lateral o inserción baja.
El borde inferior de la placenta no
llega al orificio cervical uterino. La
distancia que lo separa de éste es
inferior a 10 cm.
Placenta marginal.
El borde placentario toma contacto
con el orificio interno, pero no lo
rebasa.
Placenta oclusiva.
La placenta ocluye parcial o
totalmente el orificio cervical interno.
En el primer caso se denomina placenta
oclusiva parcial y en el segundo caso
oclusiva total.

Placenta lateral o inserción
baja de placenta
Placenta Marginal
Placenta oclusiva parcial
Placenta oclusiva total

Causas ovulares
Un retardo en la actividad
histolítica del trofoblasto podría
ser causa de la anidación en el
segmento inferior.
Placenta capsular
Desarrollo anormalmente grande
de la placenta por aumento de
necesidades fetales (gemelos) o
por procesos específicos que
afectan a los vasos vellositarios
interfiriendo en la nutrición
fetal (diabetes, lúes, EHP).

Causas maternas (más
frecuentes)
Multíparas
Cicatrices uterinas producidas
por operaciones anteriores
(miomectomía, legrados
uterinos, cesáreas anteriores…)
Abortos de repetición o
enérgicos
Miomas submucosos y pólipos
endometriales

Tabaquismo Cocaína
Razas negra y
asiática
Sexo masculino del feto e
historia previa de
desprendimiento prematuro
de la placenta normalmente
inserta (DPPNI)
OTROS FACTORES DE
RIESGO.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Segmento inferior.
Las vellosidades invaden en
ocasiones su pared, que se hace así
menos elástica y más frágil.
Placenta.
Con frecuencia está adelgazada y
más extendida en superficie.
Cordón umbilical.
Suele tener una implantación
excéntrica y en ocasiones adoptar la
forma de inserción velamentosa.
Membranas.
Son espesas y rugosas en la
vecindad de los cotiledones y su
elasticidad es menor.

Membranas en la placenta
normoinserta
Membranas en la placenta
previa

CLINICA DE LA PLACENTA
PREVIA.
Metrorragia
TERCER
TRIMESTRE
En los meses
7-8 de
gestación
Aparición
espontanea
Sangre rojo
rutilante >500 ml
Tendencia a la
hemostasia
espontánea

SINTOMAS GENERALES.
Posible
hipotensión
Taquicardia
Palidez,
etc.
Anemia por
sangrado

 situaciones y presentaciones anómalas
(transversas, oblicuas, de nalgas) en el
15 – 30% de los casos
 Auscultación del corazón fetal. Intensidad y
ritmo normales
 Tacto vaginal. Totalmente proscrito
 Exploración con espéculo. Permite constatar la
procedencia de la metrorragia y descartar
lesiones cervicales y vaginales.
DIAGNOSTICO.

 ECOGRAFÍA.
DIAGNOSTICO.
 Rápida
 Inocuidad para el feto
 Falta de molestias para la madre
 Indiscutible precisión diagnóstica

Depende fundamentalmente de que la paciente esté o no de parto.
En ambas situaciones los factores básicos que hay que considerar
son:
 El estado de la madre
 El estado fetal
 La variedad anatómica de la placenta previa
 El estado de las membranas
 La existencia o no de dilatación cervical y su grado
 La eventualidad de un factor desfavorable asociado: estática
fetal anómala, cesárea previa…
TRATAMIENTO

UTEROINHIBIDORES
 METODO DE PUZOS
 En el caso de placenta no oclusiva, dilatación de 4 cm o mas se realizara
rotura de membranas
 CESAREA

CONDUCTA DURANTE EL
EMBARAZO:
En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizará
de inmediato cesárea. En los demás casos, las medidas son las
siguientes:
 Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio
(beta- adrenérgicos)
 Vlaoración de la pérdida sanguínea (Hb y HCT) y tipificación
de la sangre.
 Constatación de la vitalidad y estado fetal
 No practicar tactos vaginales
 Localización de la placenta por ecografía
 Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la conducta
expectante es la habitual, tratando de ganar 3 – 4 semanas.
Están indicados los corticoides
 Después de la semana 37, ante cualquier pérdida hemorrágica
importante se impone la cesárea.

D.P.P.N.I.
Sinónimos:
Abruptio placentae
Ablatio placentae
Hemorragia
accidental

D.P.P.N.I.
Definición:
Es la separación de la
placenta de su sitio de
implantación parcial o
total, antes del
nacimiento del feto.
>
<
Frecuencia:
30 % de las causas de
sangrado del tercer
trimestre del embarazo

ETIOLOGIA
PREECLAMPSIA
TRAUMATISMOS DIRECTOS
TRAUMATISMOS INDIRECTOS

D.P.P.N.I.
WWW.REEME.ARIZONA.EDU
ETIOLOGIA:
Desprendimiento
placentario previo
Después de 1
episodio: Recurrencia
del 10-17 %
Después de 2
episodios: 20%
Estados hipertensivos
del embarazo 2.5-
17%

D.P.P.N.I.
ETIOLOGIA:
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Distensión uterina
 Deficiencia o deterioro
vascular
 Anomalías o tumores
uterinos
 Tabaquismo, etilismo

D.P.P.N.I.
CAUSAS
PRECIPITANTES:
Traumatismos:
Accidentes en auto
Reducción súbita del
volumen uterino
Cordón umbilical
demasiado corto
Aumento en la presión
venosa

D.P.P.N.I.
Clasificación:
Grado I........No se reconoce clínicamente
Grado II.......Signos clásicos , producto
vivo
Grado III......Severo, producto muerto

D.P.P.N.I.
Formas:
Con hemorragía Oculta:
20%
La sangre drena a la
cavidad uterina
El desprendimiento es
completo
Complicaciones
frecuentemente son
graves
La muerte fetal es más
probable

D.P.P.N.I.
• Con hemorragía externa:
 80%
 La sangre drena a través del cuello uterino
 Es probable que el desprendimiento sea incompleto
 Menor número de complicaciones
 Puede estar con membranas intactas

Cuadro
Clínico:
Dolor
abdominal
Útero sensible
o hipertónico
Hemorragía
vaginal oscura
Sufrimiento o
muerte fetal
Otros
Lumbalgia
Hipotensión
Coagulación
vascular
diseminada
Petequias
Shock

D.P.P.N.I.
PRUEBAS DE LABORATORIOE
LABORATORIO Y
Biometría Hemática
Tipo sanguíneo
Pruebas cruzadas
Perfil de coagulación
Pruebas de función renal

ROTURAUTERINA
Se define como la completa separación
del miometrio con o sin expulsión de las
partes fetales en la cavidad uterina
peritoneal.
La rotura uterina completa o catastrófica
se considera la complicación obstétrica
más grave debido a
morbimortalidad materna
su alta
y fetal,
tratamientoel diagnóstico y
junto con las medidas de
aunque
precoces
soporte han reducido de forma
importante la mortalidad materna. Debe
distinguirse de la dehiscencia de una
cicatriz previa que no penetra en la
serosa o no produce complicaciones.

EPIDEMIOLOGIA
La rotura de un útero
intacto es muy rara, su
incidencia está estimada
entre 1/5700 y 1/20000
embarazos.
La mayoría de las
roturas uterinas tienen
lugar en casos con
cicatriz previa.
Debido al incremento
partos vaginales tras
cesárea anterior.
Actualmente oscila entre
el 0.3 y el 1 %,
Depende, en gran
medida, de la
localización de la cicatriz
uterina previa.

FACTORES DE RIESGO
Cirugía uterina previa Miomectomía Cesárea Anterior
Plastía uterina
Periodo
intergenésico de 18-
24 meses de una
cesárea anterior
Ruptura uterina
previa
Cesárea corporal o
segmento corporal
Uso de
prostaglandina E2
(dinoprostona) con
cesárea previa
Uso de
prostaglandina EI
(misoprostol) con
cesárea previa

FISIOPATOLOGÍA
La ruptura completa del útero durante el
embarazo es una emergencia obstétrica
rara que es generalmente catastrófica
para la madre y el feto. La probabilidad
de la ruptura uterina aumenta hacia el
término debido a la distención uterina y
al aumento de la actividad de la misma, a
su vez de factores de riesgo que
aumentan dicha probabilidad
signos y síntomas: de la ruptura
uterina que se presentan pueden ser la
muerte fetal, el shock hipovolémico o
el sangrado vaginal. En las pacientes
con cesárea anterior y muerte fetal que
intenten una prueba de trabajo de
parto, los primeros signos de la ruptura
uterina pueden ser el sangrado
vaginal y/o la hipotensión y taquicardia
materna.
existen otras circunstancias que podrían
favorecer la rotura uterina: edad materna
avanzada, edad gestacional avanzada,
peso fetal estimado de más de 4000g,
intervalo entre partos menor de 18-24
meses e histerorrafia en una capa

Clasificación
Incompleta :
la serosa permanece intacta, por lo que
no hay comunicación con la cavidad
abdominal. las membranas fetales no
están rotas, el feto permanece en la
cavidad uterina y el sangrado no se
produce o es mínimo.
Completa:
Podría decirse que es la rotura uterina
propiamente dicha. Es la disrupción de
todas las capas de la pared uterina,
incluyendo la serosa, por lo que hay
comunicación directa con la cavidad
abdominal.
Traumática:
ocurre por administración incorrecta de
oxitócicos, manipulación obstétrica,
cicatriz uterina de cualquier etiología.
Espontánea:
ocurre en un útero grávido intacto y sin
ninguna causa evidente.

DIAGNÓSTICO
• Registro cardiotocográfico anormal
• Dolor abdominal severo, especialmente
si persiste entre contracciones.
• Dolor en el pecho o en el hombro y repentina
perdida del aliento
• Dolor repentino en la cicatriz
• Sangrado transvaginal anormal o
• hematuria
• Cese de la actividad uterina
previamente eficiente
• Taquicardia materna, hipotensión o choque.
• Pérdida de la estación de la
presentación.
•
Luego de la ruptura uterina se
encuentran los siguientes signos:
• Desaparición del dolor
• Interrupción de la actividad uterina
• Ascenso de la presentación
• Sangrado genital
• Signos de choque hipovolémico
• Dolor suprapúbico intenso que no
cede al finalizar la contracción
•Anillo patológico de retracción
(signo de Bandl)
•Sangrado genital oscuro (signo de
Pinard)
• Hematuria
•Palpación fácil de
ligamentos redondos (signo de
Frommel)
• Sufrimiento fetal

TRATAMIENTO
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina es la laparotomía exploradora
oportuna, la cual se realizará después de estabilización y anestesia maternales.
Una vez que el feto es entregado al pediatra, la hemorragia materna debe
controlarse, y si el útero no puede conservarse, la histerectomía puede ser
requerida .
En caso de ruptura completa con compromiso materno o fetal es necesario
canalizar dos accesos venosos, infusión de 2.000 cm3 de líquidos en bolo, toma de
muestras para cuadro hemático, grupo sanguíneo y reserva de sangre.
La rotura uterina puede ir acompañada de complicaciones tales como la lesión de la
vejiga. En estos casos, tras la reparación de la vejiga será necesario dejar una sonda
vesical durante al menos 14 días. En el caso de lesión extensa de vejiga o uretral,
será necesario consultar con el urólogo.

PRONÓSTICO
Actualmente el pronóstico ha
mejorado gracias al mejor control de
los partos de
riesgo. La dehiscencia de una cicatriz
transversa
mortalidad
tiene una menor
(<1%) que la de una
cicatriz longitudinal ( 5%).
La mejoría del pronóstico se alcanza
mediante el reconocimiento
inmediato de
los síntomas y signos,
obtener un diagnóstico
para así
precoz y
poner en marcha el tratamiento, que
incluye laparotomía, medidas de
soporte y profilaxis antibiótica.

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