hemorragia segunda mitad embarazo

1. Hemorragia anteparto
José Próspero Pesqueira
Residente de 1er año Medicina Materno Fetal
Asesor: Dr Carlos Norzagaray MMF

2. Hematoma retroplacentario/submembranoso
• Se pueden demostrar de
formar muy temprana,
incluso a las 9 semanas
• En función de su edad se
pueden identificar desde
hipoecogenicos o
hiperecogénicos hasta
anecoicos

3. Hematoma Subcorionico

4. Hematoma Subcorionico

6. Diagnostico diferencial

7. Hematoma retroamniotico
• Colecciones hemáticas que elevan el amnios. Cambio de ecogenicidad
según el tiempo que haya pasado de hiperecogénico al inicio a
isoecogénico al final.
• Suelen disminuir con el tiempo.

8. Hematoma retroplacentario

9. Placenta Previa.

10. Definición
• Recubre parcial o totalmente el orificio
cervical interno.
• La adhesión de la placenta es interrumpida al
adelgazarse el segmento uterino en la
evolución del embarazo y/o trabajo de parto.
• Primera causa de hemorragia en la 2da mitad
del embarazo
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

11. Placenta previa
• Riesgo 10 veces mayor de
sangrado previo al parto.
• Supone el 20 % de las
hemorragias del tercer
trimestre.
• Causa frecuente de
transfusión materna y de
histerectomía obstétrica
implantación anormal de la placenta, placenta previa, vasa previa y placenta acreta, Obstetrics & Gynecology, Robert M. Silver,MD 2016

12. Incidencia y
prevalencia
• 0.7% de todos los nacimientos
• Su incidencia es variable, se estima que es
de 1 caso por 200-300 embarazos.
• 1 de cada 1500 en nulíparas.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

13. Factores de
riesgo
Historia de placenta
previa. (4-8% de
embarazos posteriores)
Cesárea previa.
Embarazos múltiples.
(40% mayor)
Multiparidad.
Edad materna avanzada.
(35 a)
Tratamiento por
infertilidad.
Aborto previo. Raza no blanca.
Madre fumadora. Procedimiento quirúrgico
uterino previo (cicatrices)
Uso de cocaína
implantación anormal de la placenta, placenta previa, vasa previa y placenta acreta, Obstetrics & Gynecology, Robert M. Silver,MD 2016

14. Cesárea Previa
• El riesgo de PP en una paciente sin antecedente de cesárea es del
0.26%.
• En caso de una cesárea del 0.65%.
• Dos cesáreas del 1.8%,
• 3 cesáreas del 3.0%
• Cuatro o más del 10%.

15. Patogénesis
Presencia de aéreas endometriales suboptimas
debido a cirugía previo, promueve la
implantación del trofoblasto en esa zona.
Crecimiento unidireccional hacia la cavidad
uterina baja.
Placenta que cubre una gran área.
Retraso en la maduración del blastocisto,
implantación en las zonas bajas del útero
Revista clínica de la escuela de medicina UCR-HSJD, Generalidades sobre placenta previa y acretismo placentario 2016.

16. Mujeres de mayor edad, multíparas,
antecedente de cesárea…
Cicatrización endometrial
Tejido anormal, mala vascularización,
miometrio delgado…
Sitio menos favorable para la implantación
Revista clínica de la escuela de medicina UCR-HSJD, Generalidades sobre placenta previa y acretismo placentario 2016.

17. Fisiopatología

18. Clasificación
Los terminos historicos de marginal y
parcial ya no se utilizan, ya que estos
mismos se referían n a una información
recopilada del examen vaginal digital,
que se debe de evitar dada la
superioridad del ultrasonido por
diagnostico.
implantación anormal de la placenta, placenta previa, vasa previa y placenta acreta, Obstetrics & Gynecology, Robert M. Silver,MD 2016

19. Características clínicas
Asintomáticas (detección por USG en 2° trimestre)
Hemorragia vaginal indolora aislada.
• 30 % sangrado antes de las 30 sdg, 30% entre la semana 30-36sdg, 30%
después de la 36 sdg. 10% permanecerán asintomáticas)
• 1° hemorragia sin suceso precipitante (coito y actividad excesiva)
• Pérdida sanguínea escasa o cuantiosa
• Sangre color rojo brillante a secreción café oscuro (origen materno)
Dinámica uterina (10-30%)
Clinical features, diagnosis, and course of placenta previa, UpToDate;
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON –
HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

20. 4

25. • Borde placentario < 2 cm, o cubriendo el OCI a partir de las 16 sem
• Se resuelve al avanzar el embarazo, “la migración placentaria” del segmento
inferior.

27. Inserción baja • Placenta previa total

31. Diagnóstico • Tamizaje 20 sdg
• El USG abdominal tiene una precisión
diagnóstica de 95%.
• Confirmar el diagnóstico en la semana 32.
Revista Clínica de la
Escuela de Medicina UCR
– HSJD
Clinical features, diagnosis, and course of placenta previa, UpToDate;

32. Diagnóstico • Localización de la
placenta en la ecografía
de rutina en 2do- 3er
trimestre.
• Se puede reclasificar en
2do trimestre.
• No se debe utilizar
ecografía transvaginal
si hay sangrado.
Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo
de la hemorragia del tercer trimestre. Medicina maternofetal, clinic Barcelona

33. Ecografía transvaginal
• Visualizar correctamente
todo el segmento inferior:,
anterior, posterior y lateral.
• Aplicar Doppler color para
descartar hematoma
marginal o vasa previa.
• Inserción del cordón
• Valorar signos de
acretismo
• S87.5% y E98.8%, VPP
93.3%, VPN 97.6%.
Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la
hemorragia del tercer trimestre. Medicina maternofetal, clinic Barcelona

34. Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo
de la hemorragia del tercer trimestre. Medicina maternofetal, clinic Barcelona

35. Manejo
• >36sdg: Valorar finalizar la gestación.
• <36 sdg: Alta con reposo relativo y visita
de control en 1- 2 semanas .
Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo
de la hemorragia del tercer trimestre. Medicina maternofetal, clinic Barcelona
La hemorragia grave que no cede, inestabilidad
hemodinámica o perdida del bienestar fetal serán
criterios de finalización de la gestación.

36. Finalización de la gestación. • Asintomáticas
Cesárea electiva a las
37-38 semanas.
• Sintomáticas
Cesárea electiva a las
36-37 semanas.
• Placenta con
inserción baja parto
vaginal (éxito 69%)
69%)
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

37. Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta

38. Es la separación parcial o total de la
placenta normalmente insertada
(DPPNI) en la cavidad uterina,
siempre que ocurra después de las
20 semanas de gestación y antes
del tercer periodo del trabajo de
parto.
Definición

39. Complica un 0.4 – 1% de los embarazos.
Su incidencia es de 1 en 100 embarazos.
10% de los nacimientos pretérminos.
La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%.
Incidencia

40. La causa inmediata de la separación de la placenta
prematura es la ruptura de lo vasos maternos en la
decidua basal, donde se conecta con las vellosidades
de la placenta.
En raras ocasiones se origina de los vasos feto-
placentarios.
Patogénesis y Fisiopatología
Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 2012

41. La acumulación de sangre divide la decidua,
separando una capa delgada de la fijación placentaria
del útero. El sangrado puede ser pequeño y
autolimitarse, o continuar hasta diseccionar por
completo.
La zona desprendida no es capaz del intercambio de
gases y nutrientes, poniendo en compromiso al feto.
Patogénesis y Fisiopatología
Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 2012

42. Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 2012

43. Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 2012

44. Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 2012

45. Datos clínicos
 Puede o no haber hemorragia transvaginal oscura
 Líquido amniótico sanguinolento.
 Hipertonía y taquisistolia uterina.
 Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero.
 Datos de sufrimiento fetal agudo.
 Hipovolemia y choque hemorrágico.
 Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero este
ocupado.

47. • Grado 0 o asintomática. Diagnosticada al realizar el examen
de la placenta en el momento del alumbramiento.
• Grado I o leve. Metrorragia escasa y desprendimiento inferior
al 30% de la placenta. Discreta hipertonía. No existen
manifestaciones generales. Escasa o nula repercusión fetal.
• Grado II o moderada. Desprendimiento de entre el 30 y el 50%
de la placenta. No existen trastornos de la coagulación, y
puede haber sufrimiento o muerte fetal.
• Grado III o grave. Desprendimiento superior al 50% de la
placenta. Hemorragia importante e hipertonía manifiesta,
shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas
graves y muerte fetal

49. El USG puede alcanzar una
sensibilidad de 80%, especificidad
de 92% y VPP 95% y VPN 69%, con
los siguientes criterios:
1. Colección entre placenta y liquido
amniótico
2. Colección retroplacentaria
3. Hematoma marginal
4. Hematoma sub corionico
5. Aumento heterogéneo en el grosos de la
placenta (>5cm en el plano
perpendicular)
6. Hematoma itraamniotico
Ecografía

50. • Existen tres tipos:
Retroplacentario
• Entre la placenta y
el miometrio
• Grave: 30-40%
superficie afectada
• Pérdida 60 ml de
sangre: Mortalidad
fetal 50%:
Marginal o
sobcoriónico
• Entre la placenta y
las membranas
Preplacentario o
subamniótico
• Entre la placenta y
el amnios
• Carece de
importancia clínica

52. Placental abruption: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Abril 5, 20

54. Definición
DPPNI
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente
insertada (DPPNI) en la cavidad uterina, siempre que ocurra
después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer
periodo del trabajo de parto.
Factores de riesgo
≥35 años
Multiparidad
Tabaquismo
Cocaína
Sobredistención uterina
Enfermedades
hipertensivas del embarazo
Colagenopatias
RPMP
Antecedentes de DPPNI
Traumatismo abdominal
Trombofilias.
Diagnóstico temprano (Clínico)
Hipertonia uterina o polisistolia
Sangrado transvaginal
Dolor abdominal
Repercusión fetal en grado
variable, con o sin trabajo de
parto.
Estudios de Gabinete
Ultrasonido
S80%, E92%,
VPP 95%, VPN 65%

55. Manejo
Muerte fetal Cercanos a término Pretérmino (20-34 sdg)
• Independientemente de la edad
gestacional y si las condiciones
de la madre son estables y no
hay contraindicaciones.
PARTO VAGINAL.
• Con feto vivo.
CESÁREA
• Desprendimiento parcial, sin
sangrado activo, madre y feto
estables.
CONSERVADOR
• Pacientes con 28-34 sdg y sin
indicación quirúrgica.
MADURADORES PULMONARES
DPPNI
Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de
coagulación que se requieran,
Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4dosis
ó
Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis

56. Vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o del
cordón umbilical a través de las membranas, ya sea a nivel del OCI o por
debajo de la parte fetal hacia la pelvis.
Vasa previa

57. Cordón. Inserción velamentosa
• Es una anomalía anatómica donde los vasos umbilicales no están
contenidos en el cordón y atraviesan libremente las membranas ovulares
antes de llegar a la placenta.
• Si se localizan por delante de la presentación se llama vasa previa.
• La inserción velamentosa es poco frecuente, su incidencia varía entre
0,24% y 1,8% en embarazos simples y aumenta hasta un 18% en
gestaciones múltiples
Vasa previa

58. Vasa previa
• Es una anomalía anatómica que para que ocurra debe
coexistir una inserción velamentosa del cordón, una
placenta succenturiada o vasos aberrantes.
• Su incidencia está alrededor de 0,2% y es más frecuente
en embarazos múltiples en forma proporcional al número
de fetos
• El síntoma más frecuente es la hemorragia vaginal

59. • 1/2000-6000 gestaciones.
• FACTORES DE RIESGO:
• Gestaciones multiples
• Gestaciones por fecundación in vitro
• Inserción velamentosa del cordón
• Placenta de inserción baja en 2º trimestre.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

60. Ultrasonido Doppler color
Abordaje vaginal con la visualización de vasos sanguíneos que
cruzan inmediatamente por encima del OCI.
Diagnóstico

66. Vasa previa
• Se realizará un seguimiento ecográfico (confirmación de
vasa previa, valoración de la situación de la placenta y
medición de longitud cervical) cada 4 semanas hasta las
32 semanas, y posteriormente cada 2 semanas.
• En los casos que persiste la sospecha de vasa previa a
las 34-35 semanas, se programará una cesárea electiva
entre las 35-37 semanas.
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

67. De confirmarse el Dx al término del embarazo se recomienda
programar lo antes posible una cesárea para evitar el
sangrado fetal por ruptura de los vasos sanguíneos durante
el parto.
Manejo

68. Bibliografía
• Diagnostico y Manejo de anomalías en la inserción placentaria y vasa
previa GPC IMSS. México; Secretaria de Salud 2019
• Anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y
manejo de la hemorragia del tercer trimestre. Medicina maternofetal, clinic
Barcelona.
• Clinical features, diagnosis, and course of placenta previa, UpToDate;
• RCOG. Clinical Green Top Guidelines No 27. Placenta praevia, diagnosis and
management. September 2018.
• Revista clínica de la escuela de medicina UCR-HSJD, Generalidades sobre
placenta previa y acretismo placentario 2016.
• Implantación anormal de la placenta, placenta previa, vasa previa y
placenta acreta, Obstetrics & Gynecology, Robert M. Silver,MD,
ACOG 2016.