2. Historia clínica
OBJETIVO: Resolución del
problema de salud que aqueja al
paciente, lo que implica llegar a:
• Diagnóstico: adecuado y oportuno.
• Tratamiento: para curar o aliviar a la
paciente
• Pronóstico: para dar esperanza a la
paciente de una curación absoluta o
parcial, o de manejo paliativo de las
secuelas.
Anamnesis: lo que el paciente cuenta (síntomas y
signos), y lo que nosotros indagamos. Incluye
filiación, Antecedentes Gineco-Obstétricos (con
diferentes Fórmulas Obstétricas), patológicos y
familiares; y motivo de consulta.
Examen físico: todo lo que observamos y
examinamos, con las diferentes técnicas de
exploración. Examen Abdominal y Vaginal
3. Denominaciones según la edad gestacional
DEFINICION DE FUR: Precisar siempre la Fecha del primer día de la
Ultima Regla, que sea normal
4. Antecedentes gineco obstétricos
• Antecedentes ginecológicos:
Menarquia
Ciclos menstruales:
características (periodicidad,
cantidad, dismenorrea)
Formula obstétrica (FO)
Método anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del
aparato genital
Antecedentes obstétricos (permite identificar
factores de riesgo)
Historia detallada de partos previos
• Número de embarazos
• Año y lugar del parto
• Complicaciones del embarazo
• Edad gestacional al parto
• Vía de parto: vaginal, cesárea o fórceps
• Patología del puerperio
• Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y
salud actual
5. DEFINICION DE EDAD GESTACIONAL:
Tiempo transcurrido desde el primer día de la última regla normal,
expresado en semanas
DEFINICION DE EDAD CONCEPCIONAL:
Tiempo transcurrido desde la fecha de ovulación, fecundación o
inseminación. Es aproximadamente 14 días menor que la Edad
Gestacional.
EG = ( N° de meses x 4 ) + ( 1 semana cada 3 meses) ∆ 2d
Cada mes por 4, porque cada mes tiene 4 semanas; y 1 semana cada 3 meses
porque a cada mes le sobran 2 o 3 días en alterna, lo cual suma 7 u 8. Tiene un
error de 1-2 días en relación al almanaque.
Ej:
1 mes…….. 1 x 4, + los días del mes que faltan al mes = 4 semanas 2-3 días
2 meses…. 2 x 4 , + los días que sobran en 2 meses = 8 semanas 5 días
3 meses…. 3 x 4, + los días que le sobran a 3 meses = 13semanas
6. Gestograma
• Coincidir la flecha roja con la FUR
• Buscar la fecha de la consulta y
obtener la edad gestacional
DETERMINACION DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO:
Existen diferentes fórmulas de mayor o menor exactitud
Regla de Naegele: FPP = FURN + 9 meses + 7 días
(- 3 meses + 1 año)
7. Peso ponderado fetal
• Regla de Johnson:
Peso Fetal = (AU – K) x 155, +/- 200 gr.
Donde:
K = 12 en presentación libre o fuera de pelvis. (barriga más grande)
K = 11 en presentación encajada (barriga descendida, más
pequeña)
• Peso fetal = Altura Uterina x 100
• Peso fetal = Altura Uterina x Circunferencia Abdominal (barrigas
anchas)
8. • DETERMINACION DEL PESO FETAL:
PESO FETAL:
Macrosomía fetal: ≥ 4000 gr
Feto grande: ≥ 3700
• Recién Nacido de Bajo peso: < 2500 gr
• Recién Nacido de Muy Bajo peso: <
1500 gr
• Recién Nacido de Bajo peso Extremo:
<1000 gr
DETERMINACION DE LA TALLA FETAL:
a) Regla de Hasse:
Sabiendo que:
un mes lunar = 4 semanas = 28 días
Un embarazo = 10 meses lunares = 40 sem.
Talla Fetal
(ML)2 ……… 1° al 5° ML
ML x 5…….. 5° al 10° ML
Ejemplo:
Al 3° ML (12 sem) = 3 .............. = 9 cm.
Al 4° ML (16 sem) = 4 .............. = 16 cm.
Al 5° ML (20 sem) = 5 = 5 x 5 = 25 cm.
Al 7° ML (28 sem) = ………..7 x 5 = 35 cm.
Al 9° ML (36 sem) = ………..9 x 5 = 45 cm.Al
10°ML (40 sem) = ……….10 x 5 = 50 cm
9. Gesta y Para
G (e) P (d) (c) (b) (a)
• HIJOS VIVOS (a)
• ABORTOS (b) incluye molas y ectópicos
• PARTOS PRETERMINOS (c)
• PARTOS A TÉRMINO: (d)
FALLECIDOS + HIJOS VIVOS = TOTAL DE HIJOS = TOTAL DE PARTOS
Entonces:
TOTAL DE PARTOS = PARTOS A TERMINO + PARTOS PRETERMINO
• Por lo tanto: si nos dan el N.º DE FALLECIDOS, le sumaremos los HIJOS VIVOS (a) y tenemos
TOTAL DE PARTOS (vivos o muertos).
• Si a estos le restamos los Partos PRETERMINOS, tendremos los Partos A TERMINO.
• GESTACIONES (e) (previas más la actual): preguntar si está gestando? Y sumarlo a las
gestaciones previas
Recordar que: UN EMBARAZO MULTIPLE = UNA GESTACION CON
VARIOS PARTOS
Así una paciente con TRILLIZOS = cuenta 1 gestación, pero 3 Partos
10. EXAMEN ABDOMINAL OBSTÉTRICO
• ALTURA UTERINA (AU): Medida en
centímetros desde el borde superior del
pubis, hasta el fondo uterino (pedir que
esconda la barriga para no medir el
intestino con gases).
• DINÁMICA UTERINA (DU): Si hay
contracciones uterinas, evaluar sus
características :frecuencia en 10
minutos, duración, intensidad, triple
gradiente descendente y tono uterino.
12. Situación
relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal
de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)
PRIMERA MANIOBRA
Su objetivo es identificar
que polo fetal se encuentra
ocupando el fondo uterino,
puede ser el polo cefálico o
el polo pélvico Valorar
presentación, edad
gestacional y altura de la
presentación.
13. Posición
• relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho,
dorso izquierdo)
SEGUNDA MANIOBRA
Su objetivo es la Posición del feto izquierda o derecha y la
situación longitudinal o transversa fetal.
TECNICA
Mirando hacia la cabeza de la paciente se palpa el fondo
uterino con las puntas de los dedos de ambas manos. Cuando
en el fondo esta la cabeza fetal se percibe como masa dura,
lisa, globular, y desplazable. Cuando en el fondo uterino esta la
pelvis Se percibe una masa blanda, irregular redonda, y menos
móvil.
14. Presentació
n
parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna.
(cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas,
transversa o de hombro o tronco)
15. Encajamiento
• Evaluar cuanto del polo fetal ha ingresado a la pelvis materna, por
debajo de la sínfisis del pubis.
CUARTA MANIOBRA
Su objetivo es identificar la presentación y
corroborar la altura de la presentación (libre,
abocado y encajado).
TECNICA
El examinador ve hacia los pies de la paciente
mueve suavemente los dedos por los lados del
abdomen en dirección hacia la pelvis hasta
que los dedos de una de las mano Encuentre
una prominencia ósea que corresponde a la
prominencia cefálica
16. Latidos cardiacos
fetales
• La auscultación de los LCF es posible mediante el uso del Doppler
obstétrico (en embarazos mayores a 12 semanas)
• estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores a 20 semanas), para
lo cual es necesario conocer el “foco de auscultación máxima”. En
embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea media.
• Entre las 20-28 semanas el foco de auscultación máxima se encuentra
sobre el obligo, en situación paramediana.
• Después de las 28 semanas, se identificará el foco de auscultación
máxima gracias a las maniobras de Leopold.
17. Movimientos fetales
• Signo de vida fetal.
• Percepción materna de 17s y
20s.
• Varia con los ciclos sueños
vigilia.
18. Examen vaginal
obstétrico
• Primer trimestre: evaluar vulva, vagina, cérvix, glándulas, útero y anexos
Vulva: distribución del vello, signos de flogosis, tumoraciones, dolor.
Vagina: Tamaño (amplitud), elasticidad, profundidad, superficie (rugosidad), tumoraciones o
laceraciones; color (Sd Chadwick).
Cérvix: Posición, consistencia (blanda, firme), forma, tamaño: grosor y longitud (cm); superficie,
masas o tumores presentes, movilidad, dolor. OCE: Forma, abierto o cerrado; Canal Cervical:
Permeable o no; OCI: Abierto o cerrado. Tapón Mucoso
Útero: Forma (piriforme, globular), posición (anteverso, retroverso; anteflexo, retroflexo o central).
Consistencia (blanda, fibromuscular, dura), superficie (lisa-regular ó nodular), tamaño (longitud),
movilización; dolor
Anexos: Engrosados o no, masas (dura o renitente), dimensiones (Quiste Luteo), dolorabilidad.
Parametrios: Engrosados o no.
21. Membranas
• Membranas (M)Las Membranas se perciben en el tacto vaginal:
Integras: superficie lisa
Prominente o abombada
Poco abombada
En reloj de arena y Planas
Rotas: superficie áspera por el cabello fetal, que puede desprenderse
entre 2 dedos.
Puede verse la salida del liquido amniótico, a veces incluso con
membranas planas (rotura alta).
22. Evaluación de la
puérpera
• Piel: Hidratación y Grado de palidez que se correlaciona con el grado
de anemia: Leve, moderada, y severa.
• Mamas: Tamaño, consistencia (blanda, turgente, indurada, con
flogosis) y secreción láctea (presente, ausente).
• Pezón: grietas, fisuras. Otros: Ingurgitación, rubor, tumor, dolor.
Descartar mastitis.
• Útero: Contraído (si/no) y tamaño (medido en centímetros sobre la
sínfisis del pubis). Doloroso.
• Loquios: Tipo (hemático, serohemático, seroso), cantidad (abundante,
regular, escaso), mal olor (si/no). Descartar endometritis.
