medicina

1. QUEMADURAS
HEIDI RODAS
ANA LOPEZ
YADIRA

2. DEFINICION:
Las quemaduras son lesiones que afectan
a la integridad de la piel, consistentes en
pérdidas de sustancia de la superficie
corporal producidas por distintos agentes
que ocasionan un desequilibrio bioquímico.
2

3. 3

4. RESPUESTA FISIOLÓGICA:
 Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SRSI).
 La causa mas común de SRSI es la septicemia por
quemadura.
 Las alteraciones patológicas de los sistemas metabólicos se
manifiestan como:
1. Hipermetabolismo.
2. Respuesta neuroendocrina.
3. Respuesta inmunológica.
4. Alteraciones hemodinámicas.
4

5. 1. Hipermetabolismo:
 El consumo de energía en reposo
 Los factores desencadenantes del incremento de
consumo de energía
 La proteína se excreta en la orina
 La concentración de insulina aumenta
5

6. 2. Respuesta Neuroendocrina por mediador:
 Las catecolaminas son los principales mediadores
endocrinos
 Las concentraciones de T3 y T4 estan disminuidos
 La lesión por quemadura suprime la variación diurna
normal de glucocorticoides,
6

7. 3. Respuesta inmunológica a la lesión
por quemadura:
Cascada de citocinas:
Cascada del acido araquidonico:
7

8. Posterior a una lesión por quemaduras hay deficiencia
de la inmunidad celular.
Macrófagos
Neutrofilos
Disminucion de las concentraciones de IgG
La IgM e IgA permanecen normales.
8

9. 4. Alteraciones Hemodinámicas, Shock por
quemaduras:
 Se caracteriza por la combinación de alteraciones
locales, tisulares y hemodinámicas.
9

10. ETIOLOGIA:
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV
artificiales
2.- Flash, calor irradiado
3.- Líquidos calientes
(escaldaduras)
4.-Frío por
descompresion brusca de
gases a presión
5.- Frío por clima
6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)
7.-Fuego directo
(Flama / llama)
9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
1.-Ácidos
2.-Álcalis
3.-Medicamentos
Urticantes
Queratinolíticos
4.- Hidrocarburos
(contacto)
5.- Otras sustancias
Cemento
1.- Resinas Vegetales
2.- Sustancia irritante
de origen animal
10

11. 11
QUEMADURA ELECTRICA
QUEMADURA POR
QUIMICOS
QUEMADURA POR RAYO

12. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
POR SU ETIOLOGIA:
 Quemaduras por Escaldadura:
 Son las producidas por agua
caliente y son la causa mas
frecuente de quemaduras.
12

13.  Quemaduras por llamas:
 Son las segundas en orden de frecuencia.
 Están asociadas con:
A) Habito de fumar.
B) Uso inapropiado de líquidos inflamables.
C) Accidentes automovilísticos.
D) Tapicerías que se queman por uso de
estufas y calentadores .
13

14.  Quemaduras por Flamazos:
 Relacionadas con explosiones de gas natural, gasolina y
otros líquidos inflamables.
 Suelen cicatrizar sin requerir injertos de piel,
14

15.  Quemaduras por contacto:
 Debidas a contacto con metales, plásticos, vidrios
calientes y brasas.
 Generalmente son de extensión limitada pero siempre
son muy profundas.
15

16. GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS:
 Es proporcional a:
A) Extensión total y profundidad de la
misma.
B) Edad del paciente.
C) Parte quemada del cuerpo.
D) Problemas o lesiones medicas
acompañantes. 16

17. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION
1. Quemaduras Menores:
 Son superficiales con menos del 15% de
afectación de la superficie corporal total.
2.- Quemaduras Moderadas:
 Superficiales en 15-25% de la superficie corporal
totales adultos
3.- Quemaduras Graves:
 Casi todas son de espesor completo, en lactantes,
ancianos o en pacientes con enfermedad
acompañante. 17

18. EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
 Factor aislado mas importante para pronosticar la
morbi-mortalidad
 La extensión de una quemadura incide
fundamentalmente en el estado general del
quemado.
18

19. Cabeza y cuello 9 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Area genital 1%
19

20. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Depende de:
 Fuente de calor que la produce.
 Espesor de la piel.
 Duración del Contacto.
 Capacidad de disipar el calor (Flujo
sanguíneo). 20

21. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
A. Quemaduras dérmicas superficiales de
Primer grado:
 Afectan solo la epidermis
 Son muy dolorosas.
21

22. 22

23. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
B. Quemaduras dérmicas superficiales de
Segundo grado:
 Incluyen las capas superiores de la dermis
 Al retirar las ampollas la superficie de la herida
 Herida muestra hipersensibilidad y se blanquea al
comprimirla.
23

24. 24

25. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
C. Quemaduras dérmicas profundas de segundo
grado:
 Se extienden alrededor de las capas reticulares de
la dermis.
 Forman ampollas, la superficie de la herida suele
ser moteada de color rosa y blanco.
 El paciente se queja mas de malestar que de dolor.
 El llenado capilar en la lesión es lento o no existe.
25

26. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
D. Quemaduras Profundas de espesor completo
Tercer grado
 Tienen aspecto blanquecino, rojo cereza o negro
y pueden o no presentar ampollas profundas.
 Son insensibles al tacto leve.
26

27. 27

28. AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN
GRADO 1
 Epidermis
 Eritema
doloroso
 Edema
 Curación
espontánea, sin
cicatriz
SUPERFIC.
 1/3 Sup
dermis.
 Piel rosada
dolorosa
 Ampollas
 Curación
espontánea con
cicatriz.
GRADO
2
PROFUNDA
 2/3 Prof.
dermis
 Piel pálida +/-
anestesiada.
 Escara.
 Curación lenta con
cicatriz.
 Pérdida de pelo.
GRADO 3
 Piel y
anejos
 Escara seca
 Trombosis
venosa, a
través de la
piel.
 Cicatriz +/-
retracción
articular, +/-
necesidad de
injerto de piel
28

29. CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
E. Quemaduras Profundas de espesor completo
Cuarto Grado:
 Afectan además de las capas de la piel sino
también la grasa subcutánea y estructuras mas
profundas.
29

30. 30

31. CUIDADOS DE URGENCIA EN PACIENTES
QUEMADOS
1. Cuidados en el sitio del incidente:
2. Transporte y otras lesiones
31

32. 3.Aplicación de frió:
4. Atención en la sala de urgencia:
5. Reanimación con líquidos IV en la
sala de urgencias:
32

33. 6. Descompresión gástrica Mediante sonda naso gástrica.
7. Control del dolor:
8. Atencion Psicosocial.
9. Cuidados de las heridas por quemaduras.
33

34. 10. Escarotomia y fasciotomia:
Escarotomia de torax:
Escarotomia en extremidades:
34

35. CUIDADOS DE URGENCIA
35

36. 36

37. FORMULAS DE REANIMACIÓN IV
Formula de
Evans
Formula de
Brooke
Formula de
Parkland
Coloides 1 ml/kg/%
quemado en
24h
0.5 ml/kg/%
quemado
Cristaloides
RL
1ml/kg/%
quemado en 24
h
1.5 ml/kg/%
quemado
4 ml/kg/%
ATSC
37

38. EJEMPLO
 Se trata de paciente masculino, 40 años que hace
4 horas sufrió quemadura por escaldadura en toda
la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa
con signos vitales de:
 p/a : 90/70 mmHg
 Fc: 120 lpm
 Pulso:120 pm
 T: 37 C
 Fr: 16 rpm
 Peso: 160 lbs
 Calcular reanimación con líquidos

39. 4 ml/kg/% ATSC
 4ml x 72.72 kg x 36%
 10,472.72 ml
 Primeras 8 hrs 5,236 ml
 16 hrs restantes 5,236ml

40. ELECCIÓN DE LÍQUIDOS
 La mayoría de los pacientes pueden reanimarse
con solución cristaloide
 La SSN debe evitarse porque los volúmenes
necesarios para la reanimación siempre conduce a
acidosis metabólica hipercloremica

41.  Formula de reanimación en el choque por
quemaduras
 Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en
adultos
 La reanimación tiene éxito cuando no se acumula
mas edema (18-24hrs)
 Evitar el Síndrome de Compartimiento Abdominal

42. RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS DESPUÉS DE LA
REANIMACIÓN
 Dependen del tipo de la reanimación inicial
 Solución salina hipertónica  agua libre
 Si no se empleo coloide complementos
proteínicos

43.  Diuresis no es guía confiable de hidratación suficiente
 Concentración sérica de Na
 Peso corporal
 Excreción funcional de Na
 [] séricas y urinarias de nitrógeno
 Valores séricos y urinarios de glucosa
 Electrolitos

44. LESIÓN POR INHALACIÓN
Monoxido de
Carbono
Gas inodoro, incoloro.
200 veces mayor
afinidad que el
oxigeno
Carboxihemoglobina
COHb:
<10% asx.
20% cefalea,
vomito
30% confusion,
letargo
40-60% Coma
> 60% muerte
Lesión Térmica de
Vías Respiratorias
• Inmediata
• Edema, Eritema,
Hemorragia,
ulceración.
• Afección: Vías
Altas.
• Quemaduras
obstruyen vía aérea
en 24 horas.
• Intubación
endotraqueal.
• Lesion epitelial
directa
• Edema
• Hemorragia
• Necrosis
• EJ.
• Oxido
• Azufre
• Nitrogeno
• Lesion
depende la
dosis
Inhalación de Humo

45. DIAGNOSTICO
 Interrogatorio
 Broncoscopia fibroptica
 Debe asumirse que cualquier persona con una
quemadura por llamas en un espacio cerrado tiene
una lesión por inhalación en tanto no se demuestre
lo contrario
 La duración de la exposición se correlaciona con la
gravedad de la lesión pulmonar

46.  Buscar ronquera, estridor, edema,
 Auscultación sibilancias o roncos
 Moco y esputo carbonoso expectorado son signos
de una lesión por inhalación
 Obtener concentración de COHb
 Medir los gases en sangre arterial

47. Síntomas leves Síntomas Moderados Síntomas Graves
•Pocas sibilancias
•Poca producción de
esputo
•Co<10%
•Gases Normales
•Sibilancias
generalizadas
•Ronquera leve
•Esputo moderado
•CO 5-10%
•Gases normales
•Hambre de Aire
•Sibilancias Intensas
•Esputo copioso y
carbonoso.
Observar Horas y luego
Alta Médica
Observación Estrecha
Tratamiento
Intubación
Broncoscopia Tx
Apoyo Ventilatorio
UCI

48. ATENCIÓN DE LA HERIDA:
EXCISIÓN E INJERTO TEMPRANOS
 La escara se retira quirúrgicamente y se cierra la
herida con técnicas de injerto y procedimientos
para colocar de inmediato colgajos a la medida.
 Excisión Tangencial
 Excisión Fascial
Injerto de
piel

49. VENTAJAS DE EXCISIÓN E INJERTO -TEMPRANO:
 Disminuye estancia hospitalaria
 Disminuye número de desbridamientos
 Menos complicaciones infecciosas
 Cicatriz menos grave
 Mortalidad por infección es menor
 Mortalidad por otras complicaciones desciende

50. EXCISIÓN TANGENCIAL
 Consiste en extirpar capas de escara en un ángulo
tangencial con la superficie hasta llegar a tejido
viable.

51. EXCISIÓN FASCIAL
 Incluye la quemadura y la grasa subcutánea hasta
el nivel de la fascia de revestimiento.
 Espesor total profundas o de espesor total grandes.

52. APOYO NUTRICIONAL
 Los efectos nutricionales de la respuesta
hipermetabolica a una lesión térmica se
manifiestan por un gasto exagerado de energía y
una perdida masiva de nitrógeno por lo que el
apoyo nutricional se dirige a proveer calorías para
satisfacer el gasto de energía
52

53. APOYO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS CALORICOS
 Existen derivaciones matemáticas para calcular
necesidades calóricos de áreas en quemaduras.
 La formula mas empleada es la modificación de la
ecuación de Harris-Benedict, estima la tasa
metabólica basal.
53

54. ECUACIÓN HARRIS-BENEDICT MODIFICADA POR LONG
Hombres
TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura =
6.76 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)
Mujeres
TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura =
4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)
Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2
Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesión
Operación menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
Quemadura térmica grave: 2.10 54

55. Carbohidratos
- Glucosa
Proteínas
- Glutamina y arginina
Grasa
- Ácido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc
55

56. VIAS DE ADMINISTRACIÓN
A. Nutrición enteral
B. Nutrición parenteral
Composición de la nutrición enteral:
 Proteínas
 Baja en grasa
 Ácidos graso omega 3: arginina, cisteina, histidina, vit.
A, sulfato de zinc y acido ascórbico.
56

57. INFECCIÓN
 Es la principal causa de morbí-mortalidad en una
quemadura
Factores de riesgo que contribuyen a infección:
 se correlaciona con la gravedad de la
quemadura
 los niños son mas susceptibles
 Quemaduras que afectan mas de 20%
 Presencia de lesión por inhalación
 Diabetes premórbida 57

58. INFECCIÓN
Manifestaciones Clínicas:
 Hipertermia
 Taquicardia
 Aumento de la ventilación
 Hipotermia
 Aumento de la presión arterial
58

59. Laboratorial:
 Leucocitosis
 Trombocitopenia
 Hiperglicemia
 Oliguria
INFECCIÓN DE LA QUEMADURA
 Por especies de Pseudomonas, Phycomycetes y
Aspergillus
 La característica patológica de la sepsis es la
invasión de tejido viable por el microorganismo
el cual se disemina al torrente sanguíneo y
produce lesiones metastasicas. 59

60. Patologías asociadas a infección:
1. Neumonía
2. Tromboflebitis supurativa
3. Endocarditis bacteriana
4. Infecciones urinarias
5. Condritis de la oreja
60

61. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
 El tratamiento definitivo de la quemadura infectada
consiste en la excisión rápida de la lesión.
 En el tratamiento también se incluye:
-Antimicrobianos tópicos (nitrato de plata, acetato de
mafenida y sulfadiazina argéntica)
- Tratamiento quirúrgico (infiltración subescara)
- Antibióticos
61

62. QUEMADURAS ELÉCTRICAS Y QUÍMICAS
Quemaduras Eléctricas
ATENCIÓN EN EL SITIO DEL INCIDENTE
1. Evitar entrar en contacto con el paciente
2. Verificar el ABC (vías respiratorias, ventilación,
circulación)
3. Reanimación cardiopulmonar
MANEJO DE HERIDAS
 Tratamiento quirúrgico
 Desbridamiento mayor o amputación 62

63. Quemaduras Químicas
ocasionadas por ácidos y álcalis fuertes
CUIDADOS DE URGENCIA
 Retirarse de inmediato las vestiduras afectadas
 Realizar lavado durante 15 minutos bajo el chorro de
agua corriente (el agua es neutralizador)
63

64. 64
QUEMADURA ELECTRICA
QUEMADURA POR
QUIMICOS
QUEMADURA POR RAYO

65. CONTROL DEL DOLOR
Modalidades:
A. No farmacológicas: alivio verbal, físico, psicológico y
terapia de relajación.
B. Farmacológicas
 Hipnóticos
 Analgésicos
 Anestésicos
 Ansiolíticos
 Antidepresivos
65

66. PROBLEMAS CRÓNICOS
 Formación de cicatriz hipertrofica
 Ulcera de Marjorlin
 Osificación heterotopica
66

67. MUCHAS GRACIAS
67