quemado

1. 28 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3

2. Mayo/Junio | Nursing2014 | 29
LA INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS ha disminuido ligeramente en el transcurso de
los últimos años, pero las lesiones asociadas a ellas son todavía demasiado frecuentes y se
ha estimado que anualmente se producen 3.400 fallecimientos por fuego y quemaduras
(incluidos los fallecimientos por inhalación y toxicidad del humo)1
. En este artículo se van
a revisar los tipos de quemaduras y los cuidados de reanimación iniciales en los pacientes
que no pueden ser trasladados de manera inmediata para recibir tratamiento en un centro
de quemados o en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de quemados.
Aproximadamente, cada año requieren tratamiento médico u hospitalización 45.000 pacientes
que sufren quemaduras. Según la American Burn Association (ABA), las hospitalizaciones en
función del tipo de quemaduras se clasiican en los grupos siguientes:
t Lesiones por fuego o quemaduras, 44%.
t Lesiones por escaldadura, 33%.
t Lesiones por contacto con objetos calientes, 9%.
t Quemaduras eléctricas, 4%.
t Quemaduras químicas, 3%.
t Causas diversas, 7%1
.
Las lesiones asociadas a las quemaduras pertenecen al grupo de mayor gravedad y de
tratamiento económicamente más costoso. Por ejemplo, las quemaduras que afectan al
30% de la supericie corporal total (SCT) pueden tener un coste de hasta 200.000 dólares
por lo que respecta a la hospitalización inicial; además, las quemaduras grandes también
se asocian a costes importantes relativos a la cirugía plástica y a la rehabilitación2
. La
mortalidad es mayor en los niños menores de 4 años (especialmente hasta el primer año) y
en los adultos mayores de 65 años3
.
Cuidados en los
Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, y Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN
pacientes
quemados

3. 30 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3
Violación de una barrera
protectora
La piel es uno de los órganos de mayor
tamaño de nuestro cuerpo y desempeña
muchas funciones. Aparte de constituir
una barrera protectora frente a las
agresiones físicas y los microorganismos,
desempeña un papel clave en el control de
la termorregulación, en la prevención de la
pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina
D y en el contacto con el entorno a través de
la sensibilidad.
La piel presenta dos capas principales, la
epidermis (externa) y la dermis (interna),
separadas por una membrana basal. (Véase
el cuadro Capas y estructuras de la piel.)
Las quemaduras que dan lugar a una
destrucción parcial o completa de la piel
y de sus anexos (folículos pilosos, uñas
y glándulas sudoríparas) pueden causar
alteraciones locales y sistémicas, como
compromiso inmunitario, hipotermia,
pérdida intensa de líquidos, infección
y cambios en el aspecto, la función y la
imagen corporales.
Las quemaduras se clasiican según su
causa y en función de ello pueden ser
térmicas, químicas, eléctricas, por radiación,
por humo o inhalación, o por congelación.
t Las quemaduras térmicas se deben al
contacto con sustancias calientes, como las
llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes,
y el vapor, todo lo cual causa lesión celular
a través de la necrosis por coagulación4
.
Cuanto más tiempo dura el contacto de la
piel con estas sustancias calientes, mayor es
la profundidad de la herida. Dado que los
líquidos con aceite, como el lubricante y el
aceite de cocina, tienen puntos de ebullición
más elevados, causan quemaduras más
profundas que la escaldadura con agua u
otros líquidos5
. Las quemaduras debidas al
contacto con objetos sólidos calientes, como
el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se
consideran quemaduras térmicas.
t Las quemaduras químicas destruyen
el tejido y siguen causando lesiones hasta
un período de 72 h, a menos que sean
neutralizadas. Las quemaduras químicas
están causadas por ácidos fuertes, productos
alcalinos y compuestos orgánicos. Los
ácidos, que son frecuentes entre los
productos de limpieza doméstica como
los utilizados para la eliminación de la
herrumbre y para la limpieza del baño,
provocan necrosis de las proteínas y ello
se asocia a lesiones menos extensas. Los
alcalinos, como los productos de limpieza
de los hornos y los fertilizantes, causan
quemaduras profundas debido a que
inducen necrosis por licuefacción, que hace
que el producto químico se introduzca
a una profundidad mayor en los tejidos.
Los compuestos orgánicos que causan
quemaduras químicas son la gasolina y los
Capas y estructuras
de la piel20
Las dos capas principales de
la piel son la epidermis (en la
parte externa) y la dermis
(en la parte interna), y están
separadas por la membrana
basal.
t La epidermis avascular está
constituida por cuatro a cinco
capas de células epiteliales
queratinizadas estratificadas
que migran hacia la superficie
cutánea para sustituir a las
células que se pierden en el
proceso normal de descamación
de la piel.
t La membrana basal, que une
la epidermis a la dermis, está
implicada en la formación de
las ampollas.
t La dermis, que contiene vasos
sanguíneos y nervios, separa la
epidermis del tejido adiposo
subcutáneo.
Estrato córneo
Estrato lúcido
Estrato granuloso
Estrato espinoso
Estrato germinativo
Membrana basal
Epidermis
Papilas
Epidermis despegada para
mostrar las papilas dérmicas
Terminaciones
nerviosas
Nervio del folículo piloso
Glándulas
sudoríparas
Dermis
Dermis
Músculo erector del pelo
Vaso sanguíneo
Glándula sebácea
Tejido subcutáneo

4. Mayo/Junio | Nursing2014 | 31
desinfectantes químicos, que pueden dar
lugar a una necrosis por coagulación intensa
con aparición de una gruesa capa de tejido
necrótico que se denomina escara; la escara
se observa normalmente en las quemaduras
de grosor completo6
.
t Las quemaduras eléctricas se clasiican
en los grupos de bajo voltaje (inferior
a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000
voltios o más)6
. Las lesiones asociadas
a la electricidad pueden provocar el
fallecimiento del paciente debido a que
pueden desencadenar una ibrilación
ventricular o una parálisis de los músculos
respiratorios. A pesar de que las arritmias
también pueden ser debidas a lesiones
por bajo voltaje, son más frecuentes en las
lesiones por alto voltaje.
La intensidad de la lesión asociada a una
quemadura eléctrica puede parecer escasa
en los momentos iniciales debido a que
el paciente puede presentar únicamente
pequeñas heridas de entrada y salida.
Sin embargo, al cabo de varios días a
semanas se puede producir una lesión
tisular muy importante, un fenómeno que
se ha denominado iceberg debido a que la
piel muestra una lesión muy escasa en su
supericie mientras que en la profundidad
presenta una lesión de carácter masivo6
.
Más que conducir la electricidad, los
huesos, los músculos, los tendones y el
tejido adiposo responden a la lesión eléctrica
mediante la producción de calor. La mayor
parte de las lesiones tienen lugar en los
músculos que rodean los huesos largos6
.
t Las quemaduras por radiación pueden
ser debidas a la exposición a energía de
radiofrecuencia o de radiación ionizante,
como la luz solar, las lámparas de bronceado,
los rayos X o las emisiones o explosiones
nucleares. La radiación ionizante puede
causar lesión tisular directamente al
actuar sobre una molécula vital como el
ácido desoxirribonucleico (ADN)5
. La
quemadura solar suele ser de primer grado o
supericial, pero la radioterapia puede causar
quemaduras de grosor completo.
t Las quemaduras por humo e inhalación
pueden asociarse a las quemaduras térmicas
o químicas. Cuando un paciente presenta
quemaduras térmicas siempre hay que valorar
los posibles signos de quemaduras por
inhalación: quemaduras faciales, ronquera,
hollín en la nariz o en la boca, partículas de
carbón en el esputo, edema en los labios
y chamuscamiento de las cejas o de los
pelos de la nariz. La fabricación ilegal de
metanfetaminas puede causar quemaduras
térmicas y químicas, así como quemaduras
por inhalación asociadas6
. Con independencia
de la causa de la lesión por inhalación,
el paciente debe ser tratado de manera
inmediata mediante intubación endotraqueal,
broncoscopia y determinación de las
concentraciones de la carboxihemoglobina.
t La congelación es la lesión tisular
temporal o permanente secundaria a la
exposición a temperaturas muy bajas. Puede
afectar a cualquier zona del cuerpo que esté
descubierta en una situación de temperaturas
muy bajas, pero las áreas corporales afectadas
con mayor frecuencia son los dedos de las
manos y los pies, la barbilla, los lóbulos de
las orejas, las mejillas y la nariz7
. Cuando
no se trata, la congelación puede provocar
necrosis celular, gangrena, hipotermia y
parada cardíaca. Dado que la congelación
lesiona la piel, algunos pacientes son
tratados en la UCI como si hubieran sufrido
quemaduras, aunque el tratamiento inicial de
la congelación es distinto del correspondiente
a otras quemaduras.
Clasificación de las
lesiones por quemadura
t Las quemaduras superficiales causadas por el sol
o por los focos de calor de baja intensidad solamente
lesionan la epidermis. Estas quemaduras de primer grado
dan lugar a eritema, blanqueamiento de la piel con la
compresión y dolor y edema leves; no aparecen ampollas
ni vesículas, a pesar de lo cual al cabo de 24 h la piel
puede desprenderse. Los síntomas son hiperestesia,
dolor leve y hormigueos. Habitualmente, la curación tiene
lugar al cabo de 3-6 días.
t Las quemaduras de grosor parcial causadas por
productos químicos, llamas o líquidos calientes lesionan
la epidermis y parte de la dermis. Estas quemaduras
de segundo grado dan lugar a la aparición de vesículas
rellenas de líquido que tienen una coloración rojiza y un
aspecto brillante (también muestran un aspecto húmedo
cuando se rompen las vesículas). Los síntomas son
edema, hiperestesia, dolor secundario a la lesión de los
nervios y aumento de la sensibilidad frente al aire frío. La
curación tiene lugar generalmente a los 10-21 días en las
quemaduras de grosor parcial superficiales (que solamente
afectan a parte de la dermis) y a las 2-6 semanas en el
caso de las quemaduras de grosor parcial profundas (que
afectan a la mayor parte de la dermis).
t Las quemaduras de grosor completo pueden
alcanzar en profundidad el tejido subcutáneo y ello
implica que la piel ya no se puede curar o regenerar por
sí misma. Estas quemaduras se clasifican en los grupos
de tercer y cuarto grado, y se deben a la exposición
prolongada a productos químicos, corriente eléctrica,
llamas, líquidos calientes o alquitrán. La piel tiene un
aspecto seco, céreo, blanquecino y correoso o duro.
Son visibles los vasos trombosados y también pueden
estar afectados músculos, tendones y huesos. Los signos
y síntomas son ausencia de dolor, posible hematuria,
posible presencia de heridas de entrada y salida en el
caso de la quemadura eléctrica, y shock. A menudo
es necesario el injerto cutáneo para la curación de las
heridas y los pacientes pueden perder la función de las
extremidades o de los dedos; en algunos casos también
es necesaria la amputación.
Quemadura superficial (primer grado) en la espalda.
Quemaduras de grosor parcial (segundo grado)
en las manos.
Quemaduras de grosor completo (tercer grado)
en los pies.

5. 32 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3
Profundidad de la lesión
Las quemaduras también se clasiican en
función de la profundidad de la lesión.
En épocas anteriores, las lesiones por
quemadura se clasiicaban en los grupos de
primero, segundo, tercer y “ocasionalmente”
cuarto grado. Sin embargo, en los últimos
años la ABA ha recomendado una
clasiicación más precisa de las quemaduras
en función de la profundidad de la lesión
tisular:
t Epidérmica o supericial (primer grado).
t Grosor parcial (segundo grado), que
también puede clasiicarse como supericial
o como de grosor parcial profunda.
t Grosor completo (tercer grado), que
también puede clasiicarse como de grosor
completo profunda (cuarto grado)8
.
Hay más detalles acerca de ello en el
cuadro Clasificación de las lesiones por
quemadura.
El tamaño es importante
El tamaño de la quemadura se expresa
en forma de porcentaje de la SCT. Una
quemadura de grosor parcial y que afecta
a más del 10% de la SCT es grave y
obliga a trasladar al paciente a un centro
de quemados. (Véase el cuadro ¿Hay que
trasladar al paciente a un centro de quemados?)
La SCT quemada en un adulto puede
estimarse mediante la denominada
«regla de los nueves». Esta regla es
distinta en los lactantes y los adultos
debido a que la cabeza de los primeros es
proporcionalmente mayor en comparación
con la de los adultos. (Véase el cuadro Regla
de los «nueves»: estimación del tamaño de las
quemaduras en el adulto.) A pesar de que
la «regla de los nueves» es un método que
permite calcular con rapidez el tamaño
de la quemadura, puede dar lugar a una
estimación excesiva de la SCT quemada,
de manera que es necesario seguir los
protocolos del centro para estimar la
extensión real de la quemadura. En la mayor
parte de los centros de quemados se repite
la estimación de la SCT quemada antes de
transcurridas 72 h, cuando las quemaduras
y su profundidad están más claras y es más
sencillo cuantiicar la supericie quemada9
.
Otros métodos habituales para
determinar el tamaño de la quemadura
son la tabla de Lund-Browder y el método
de la palma de la mano.
Regla de los «nueves»: Estimación del tamaño
de las quemaduras en el adulto
Fuente: Anatomical Chart Company. Pathology/Laboratory Medicine; 2008.
¿Hay que trasladar al paciente a un centro
de quemados?21
Los pacientes que presentan lesiones por quemadura y que deben ser trasladados a un
centro de quemados son los siguientes:
t Todos los pacientes menores de 1 año de edad.
t Todos los pacientes de 1 a 2 años de edad con quemaduras en más del 5% de la SCT.
t Los pacientes de cualquier edad que presentan quemaduras de grosor completo de
cualquier tamaño.
t Los pacientes mayores de 2 años de edad con quemaduras de grosor parcial en más
del 10% de la SCT.
t Los pacientes con quemaduras en zonas anatómicas especiales como la cara, las
manos, los pies, los genitales, el periné o las articulaciones grandes.
t Los pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas las secundarias al rayo.
t Los pacientes con quemaduras químicas.
t Los pacientes con lesiones por inhalación secundarias a quemaduras por fuego o por
líquidos calientes.
t Los pacientes con quemaduras circunferenciales en los miembros o en el tórax.
t Los pacientes que presentan enfermedades preexistentes que podrían complicar
el tratamiento de las quemaduras, prolongar la fase de recuperación o reducir las
posibilidades de supervivencia.
t Los pacientes con quemaduras y un traumatismo simultáneo.
t Los niños con quemaduras y en los que se sospecha una situación de abuso infantil.
t Los pacientes con contaminación por microorganismos de las heridas por quemadura.
t Los pacientes cuyas quemaduras requieren medidas terapéuticas que superan la
capacidad del centro al que han sido trasladados inicialmente.

6. Mayo/Junio | Nursing2014 | 33
t El método de Lund-Browder es muy
recomendable debido a que incluye la
corrección respecto al gran tamaño de la
cabeza (en comparación con el cuerpo) de
los lactantes y los niños10
.
t El método de la palma de la mano se
utiliza en el caso de quemaduras pequeñas
y dispersas, como las producidas por
lubricantes y por escaldadura. A menudo,
la regla de la palma de la mano se aplica en
primer lugar en forma de valoración rápida
hasta que es posible completar el método
de Lund-Browder. La palma de la mano del
paciente (sin incluir los dedos ni la muñeca)
representa aproximadamente el 0,5% de la
SCT. Por otra parte, la palma más los dedos
de la mano representa aproximadamente el
1% de la SCT en los niños y en los adultos4
.
La localización también
es importante
Según cuál sea la localización de la quemadura,
el paciente puede mostrar predisposición
a diversas complicaciones en el momento
inicial o a lo largo del proceso de curación de
las heridas11
. Por ejemplo, las quemaduras
circunferenciales de las extremidades pueden
dar lugar a un compromiso vascular con
aparición de un síndrome compartimental
(véase el cuadro Anillo de fuego). Las
quemaduras circunferenciales que se localizan
en el tórax pueden diicultar la expansión de la
pared torácica y causar insuiciencia pulmonar.
Las quemaduras de la cabeza y el cuello
también pueden asociarse a complicaciones
pulmonares.
Las quemaduras faciales se asocian a
abrasiones corneales, y las de los pabellones
auriculares, a condritis auricular. Las
quemaduras en la zona perineal muestran
tendencia a la autocontaminación por la
orina y las heces11,12
.
Las quemaduras localizadas sobre las
articulaciones disminuyen la amplitud
de movimientos, un problema que puede
exacerbarse más adelante debido al proceso
de cicatrización hipertróica (véase el
cuadro Cicatrices problemáticas). Es clave
el tratamiento intensivo para evitar un
problema de discapacidad permanente.
Problemas internos
El conocimiento de la isiopatología
de la lesión asociada a una quemadura
importante (en ocasiones denominado
shock por quemadura) es imprescindible
para su tratamiento eicaz. Hay varias causas
distintas que dan lugar a los diferentes
patrones de lesión en las quemaduras y que
requieren tratamientos especíicos.
Los mecanismos compensatorios
del cuerpo se inician con la respuesta
inflamatoria, que comienza con la lesión
celular. El elemento activador más
importante de la respuesta inflamatoria es
la célula cebada, que libera mediadores
bioquímicos como la histamina y los
factores quimiotácticos, además de sintetizar
otros mediadores como las prostaglandinas
y los leucotrienos13
. La histamina es la
amina vasoactiva más importante liberada
por las células cebadas y entre sus efectos
están el aumento de la permeabilidad y el
exudado capilares (con aparición de edema
en la zona de la lesión por quemadura) y
la disminución del volumen intravascular
(con aparición de hipotensión, taquicardia,
taquipnea, oliguria y shock)13
.
El sistema nervioso simpático (SNS)
resulta estimulado y se activa la respuesta
de lucha o huida, con aparición de sed,
hipomotilidad gastrointestinal (íleo),
estimulación de las glándulas suprarrenales
(con aumento de las catecolaminas
circulantes, incremento de la tasa metabólica
y aumento de la secreción de aldosterona),
estimulación hepática (con agotamiento de
las reservas de glucógeno e incremento de la
glucemia) y vasoconstricción13
.
Las quemaduras importantes afectan a
todos los sistemas corporales.
t Los efectos sobre el sistema respiratorio
son la lesión directa de las vías respiratorias,
la lesión por inhalación, la intoxicación
por monóxido de carbono, la inhalación
de humo (lesión de las células epiteliales
del tracto respiratorio inferior debido a la
inhalación de óxidos como productos de
la combustión), la lesión alveolar, el edema
pulmonar y la disminución de la difusión
del oxígeno5
.
t Los efectos sobre el sistema cardiovascular
son el déicit volumétrico, la disminución
de la presión arterial media, la reducción
del gasto cardíaco, el shock hipovolémico
(secundario a los intensos desplazamientos
de líquidos) y la disminución de la
contractilidad miocárdica (la función cardíaca
alterada comienza a mejorar a las 24-30 h de
la quemadura). Las quemaduras eléctricas
dan lugar a cambios en el electrocardiograma
(ECG), infarto de miocardio y arritmias,
incluida ibrilación ventricular6
.
t Los efectos sobre el sistema renal son
indirectos. La disminución del gasto
cardíaco da lugar a una reducción de la
perfusión renal con oliguria, lo que puede
evolucionar hacia una insuiciencia renal
aguda (IRA). Además, tras una lesión por
quemadura los hematíes alterados liberan
Anillo de fuego
Las quemaduras circunferenciales en las extremidades pueden dar lugar a un síndrome
compartimental.

7. 34 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3
la hemoglobina y el potasio, al tiempo
que las células musculares esqueléticas
liberan la mioglobina. La hemoglobina y la
mioglobina son iltradas por el glomérulo
y degradadas con liberación del pigmento
hemo, que puede causar IRA especialmente
en un contexto de déicit volumétrico14
. La
liberación de cantidades importantes de
hemoglobina y mioglobina hace que la orina
adquiera una coloración rojiza o marrón.
t Los efectos sobre el sistema gastrointestinal
son el íleo secundario a la activación
del SNS y la aparición de úlceras
secundarias a la respuesta de estrés y a la
histamina liberada en el contexto de la
respuesta inflamatoria aguda. Además, la
hipertensión intraabdominal y el síndrome
compartimental abdominal pueden alterar el
intestino, los riñones y el hígado6,9
.
t Los efectos sobre el sistema neuroendocrino
incluyen el incremento de la tasa metabólica
para compensar la disminución inicial de
la temperatura corporal central asociada
a la pérdida de la piel. El aumento de la
tasa metabólica incrementa las necesidades
calóricas y da lugar a una situación de
catabolismo con balance negativo del
nitrógeno, lo que reduce los procesos
de regeneración y curación tisulares6
.
El aumento de las concentraciones séricas
de cortisol puede causar resistencia a la
insulina e hiperglucemia13
.
t Los efectos sobre el sistema inmunitario
incluyen la inmunosupresión secundaria a
las respuestas inmunológica e inflamatoria
inmediatas, prolongadas e intensas que tienen
lugar frente a una quemadura importante13
.
t Los efectos sobre el sistema
musculoesquelético son las contracturas
y las complicaciones secundarias a la
inmovilización y a la formación de tejido
cicatrizal en el proceso de curación.
Valoración y tratamiento
iniciales
El tratamiento de urgencia de un paciente
que ha sufrido una lesión por quemadura
comienza con la valoración inicial y el
tratamiento de las lesiones potencialmente
mortales. Lo primero es estabilizar la columna
cervical del paciente, en el caso de que todavía
no se haya hecho. El mecanismo de la lesión
puede no estar claro en los momentos iniciales
(p. ej., el paciente puede haber sufrido
quemaduras al tiempo que ha sido propulsado
en el contexto de una explosión).
Se deben seguir los aspectos especíicos
de la valoración ABCDE: vía respiratoria,
respiración, circulación, discapacidad y
exposición/control ambiental6,9,15
.
t Vía respiratoria (Airway). El
mantenimiento de la vía respiratoria
tiene prioridad máxima, especialmente
si el paciente ha sufrido una lesión por
inhalación. Hay que valorar la presencia
de estridor (un signo ominoso que sugiere
que la vía respiratoria superior del paciente
muestra una estenosis de al menos el 85%),
quemaduras faciales, hollín en las fosas
nasales o la boca, chamuscamiento del pelo
facial o nasal, edema en los labios y en la
cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras
circunferenciales alrededor del cuello6,9
.
t Respiración (Breathing). Se debe
determinar la idoneidad de la ventilación
mediante la valoración de la frecuencia
respiratoria del paciente y de la profundidad
de sus movimientos respiratorios, al
tiempo que se observa si presenta disnea.
Es necesaria la auscultación pulmonar con
valoración de cualquier ruido respiratorio
extraño. También hay que determinar la
oximetría de pulso (este parámetro puede
ser impreciso en presencia de monóxido
de carbono) y la cooximetría si estuviera
indicada y fuera posible6,9,15
.
t Circulación (Circulation). Descartar la
existencia de una hemorragia arterial obvia.
Valorar la presencia, simetría, amplitud,
frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el
tiempo de relleno capilar y la coloración y la
temperatura cutáneas9
.
t Discapacidad (Disability). Utilizar la
escala AVPU (alerta [Alert], verbal [Verbal],
estímulos dolorosos [Pain stimuli], falta de
respuesta [Unresponsive]) para determinar
el nivel de conocimiento del paciente y
evaluar con detalle cualquier alteración en
este sentido. (Véase el cuadro Interpretación
de la escala AVPU.) Evaluar la hipoxia,
la disminución de la perfusión cerebral
secundaria a hipovolemia y la lesión
cerebral que puede haberse producido a
consecuencia de un traumatismo craneal. Es
necesario estudiar la respuesta pupilar del
paciente frente a la luz, así como también
las funciones sensitiva y motora3,6
.
t Exposición/control ambiental
(Exposure/environmental). Retirar con
suavidad la ropa y la bisutería o las joyas
del paciente que no estén adheridas a su
piel, para evitar una lesión tisular sostenida.
Cuando el paciente presenta quemaduras
en la cara, retirar las gafas o las lentes
de conctacto. Cubrir al paciente con
una sábana seca y estéril para impedir la
contaminación adicional de las heridas por
quemadura y para mantenerle caliente3,9,10,15
.
Es necesario determinar los signos vitales y
establecer un acceso intravenoso mediante dos
catéteres de calibre grande cuando el paciente
presenta quemaduras que afectan a más
del 15% de su SCT. Según las guías clínicas
Cicatrices problemáticas
La cicatrización hipertrófica de una quemadura de grosor parcial profunda puede causar
prurito, aumento local de la temperatura y otras molestias para el paciente, mientras que
las cicatrices elevadas pueden limitar la función cuando se localizan sobre articulaciones.

8. Mayo/Junio | Nursing2014 | 35
de la ABA, está indicada la sueroterapia
de reanimación en cualquier paciente con
quemaduras no supericiales que cubren
más del 15% de su SCT1,16
. Cuando hay
quemaduras en las extremidades, se deben
mantener elevadas por encima del nivel del
corazón con objeto de disminuir el edema.
También está indicada la analgesia por vía
intravenosa, según lo prescrito, y se debe
evaluar su eicacia con frecuencia utilizando
para ello una escala de valoración de la
intensidad del dolor que sea válida y iable.
Historia del traumatismo
Tras la evaluación focalizada inicial y la
estabilización del paciente, la enfermera debe
obtener la historia de los acontecimientos al
tiempo que lleva a cabo una exploración física
detallada. Las prioridades principales son la
determinación de la posibilidad de una lesión
por inhalación, la presencia de lesiones o
traumatismos concomitantes, y la posible
presencia de otras enfermedades o problemas
preexistentes que puedan influir en la
exploración física o en la evolución del
paciente. Un método sencillo para conseguir
este objetivo es el correspondiente al
mnemónico SAMPLE: signos y síntomas
(Signs and symptoms), alergias (Allergies),
medicamentos y sustancias actuales (current
Medications), incluidos las drogas y el alcohol,
antecedentes pertinentes (Pertinent history),
último consumo por vía oral (Last oral intake)
y acontecimientos que han dado lugar a la
lesión (Events leading up to the injury)17
.
Tras determinar la extensión y la profundidad
de la quemadura, la enfermera debe conseguir
la respuesta a las siguientes preguntas:
t ¿Cuál es el síntoma principal del paciente
(p. ej., disnea, dolor)?
t ¿Se produjo la quemadura en un espacio
cerrado?
t ¿Participaron en la quemadura productos
explosivos o productos químicos?
t ¿Cuál fue el origen del elemento que
causó la quemadura (p. ej., un líquido, un
metal o productos químicos)?
t ¿Cuál es la situación del paciente respecto
a la vacunación frente al tétanos?10
.
Fases en el tratamiento
de las quemaduras
El tratamiento de los pacientes que
presentan lesiones por quemadura se lleva
a cabo en tres fases: urgente (reanimación),
aguda (curación de las heridas) y
rehabilitación (reconstitución)9
. La
evaluación y el tratamiento de los problemas
especíicos tienen lugar de manera solapada
y puedan abarcar dos o tres de estas fases.
Por ejemplo, la rehabilitación se inicia al día
siguiente de la quemadura, aunque la fase
formal de rehabilitación comienza cuando
las heridas por quemaduras ya muestran
una curación casi completa15
.
Sueroterapia de reanimación
La reanimación mediante sueroterapia
se inicia lo antes posible en los pacientes
en los que las quemaduras cubren más
del 15% de su SCT; en caso contrario, el
paciente puede experimentar un shock
hipovolémico6
. La enfermera coloca un
catéter urinario permanente para vigilar
estrechamente la eliminación de orina.
La reanimación mediante sueroterapia
suele llevarse a cabo con uso de una
solución cristaloide isotónica como la
solución de Ringer lactato; el lactato
tiene utilidad para tamponar la acidosis
metabólica que aparece con frecuencia en
las situaciones de hipoperfusión y de shock
por quemadura6
. Existen varias fórmulas
para la reanimación mediante sueroterapia
(p. ej., la fórmula de Parkland) y
habitualmente es el traumatólogo quien
toma una decisión en este sentido. Todas
las fórmulas están fundamentadas en la
SCT quemada, en el peso corporal del
paciente en kilogramos (kg) y en la edad
del paciente.
La mitad del volumen de líquido prescrito
se administra durante las primeras 8 h desde
la quemadura y el resto a lo largo de las 16 h
siguientes. La ABA recomienda ajustar la
dosis de la sueroterapia para mantener una
eliminación de orina de 30-50 ml/h en los
adultos y de 1 ml/kg de peso corporal/h en
los niños que pesan menos de 30 kg6
. (En
los niños cuyo peso corporal es de 30 kg o
más se utiliza la dosis del adulto.) Cuando
un paciente ha sufrido una quemadura
eléctrica de alto voltaje, el objetivo respecto
a la eliminación de orina es de 70-100 ml/h
para prevenir la obstrucción tubular renal
a consecuencia del pigmento hemo6
. La
enfermera debe vigilar también el estado
mental del paciente, sus signos vitales, la
eliminación de orina cada hora y la densidad
de la orina; estos parámetros son indicadores
muy útiles para valorar la respuesta del
paciente frente a la sueroterapia.
Dados los volúmenes masivos de líquidos
administrados por vía intravenosa a los
pacientes que presentan quemaduras (son
frecuentes las tasas de 1.000 ml/h), es
imprescindible una vigilancia estrecha del
estado hemodinámico para prevenir una
sobrecarga hídrica. Los signos y síntomas
del «exceso de líquido», es decir, de la
sueroterapia de reanimación excesiva en
función de lo que predice la fórmula de
Parkland, son los siguientes: síndrome
compartimental abdominal, síndrome
compartimental en las extremidades y
síndrome de diicultad respiratoria aguda18,19
.
La reanimación mediante sueroterapia
tras las primeras 24 h se lleva a cabo con
soluciones cristaloides isotónicas y soluciones
coloides. Se inicia la administración de
soluciones con dextrosa y la reposición de
los electrólitos (especialmente del potasio).
La solución de lactato sódico compuesta es
isotónica y no incrementa la presión oncótica
intravascular. Dado que los pacientes con
quemaduras muestran un incremento de
la permeabilidad capilar, en la fase inicial
de la reanimación mediante sueroterapia
Interpretación de la escala AVPU
La escala AVPU puede utilizarse para determinar el nivel de conocimiento que presenta el
paciente.
Alerta (Alert): el paciente se mantiene alerta y despierto, y responde a la voz, al tiempo que
se mantiene orientado respecto al tiempo, el espacio y las personas.
Verbal (Verbal): el paciente abre los ojos frente a los estímulos verbales, aunque no muestra
una orientación completa respecto al tiempo, el espacio y las personas.
Dolor (Painful): el paciente responde a los estímulos dolorosos como la compresión de los
lechos ungueales o el frotamiento del esternón, pero no responde a los estímulos verbales.
Falta de respuesta (Unresponsive): el paciente no responde a los estímulos verbales ni a los
estímulos dolorosos.
Fuente: http://www.ahrq.gov/research/esi/esi2.htm

9. 36 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 3
solamente el 25% de la solución de Ringer
Lactato administrada permanece realmente
en el espacio intravascular, en lo que es una
de las razones de los grandes volúmenes de
líquido necesarios para la reposición hídrica6
.
Una vez que se ha reducido la
permeabilidad capilar (8-12 h después de la
lesión por quemadura) pueden administrarse
soluciones coloides como la albúmina,
con el objetivo de restablecer el volumen
intravascular. Al aumentar la presión oncótica
en el espacio vascular, los coloides atraen el
líquido intersticial hacia el interior de los vasos
sanguíneos, un mecanismo que también tiene
utilidad para disminuir el edema asociado a
las lesiones por quemadura.
Intervenciones en los distintos
tipos específicos de quemadura
En todos los pacientes es necesaria la
vigilancia del nivel de conocimiento, el
estado respiratorio, la frecuencia y el ritmo
cardíacos, los signos vitales y la saturación
de oxígeno. La enfermera debe identiicar y
tratar las posibles lesiones asociadas, como
el traumatismo craneal, el neumotórax o las
fracturas. Por otra parte, también tiene que
iniciar intervenciones especíicas frente a los
tipos más habituales de quemadura.
t Quemaduras térmicas. En estos pacientes
siempre hay que descartar la posibilidad
de lesiones por inhalación. En los adultos
que presentan quemaduras con afectación
de más del 15% de la SCT se debe iniciar
la sueroterapia de reposición según lo
prescrito, al tiempo que se coloca un catéter
urinario permanente.
t Quemaduras químicas. El paciente debe
ser evaluado mediante el método ABC
antes de que se inicien los procedimientos
de descontaminación. En los pacientes
que presentan lesiones por inhalación
signiicativas o bien quemaduras
circunferenciales de grosor completo en el
cuello o en el tórax pueden ser necesarias
la intubación endotraqueal y la ventilación
mecánica. Hay que eliminar los productos
químicos secos que puedan estar adheridos
a la piel del paciente y, después, se utilizan
suero salino o agua del grifo para lavar los
productos químicos que pueda haber en
la propia quemadura. La enfermera debe
protegerse a sí misma y también tiene que
proteger al resto de las personas respecto
a la exposición, y tiene que establecer
contacto con el centro de control de tóxicos
para obtener más información respecto al
producto químico implicado9,15
.
t Quemaduras eléctricas. Es imprescindible
una vigilancia estrecha de los pulsos
distales a la quemadura. Dado que muchas
lesiones causadas por electricidad afectan
a las extremidades, también es necesario
descartar la posible aparición de un
síndrome compartimental, en función de la
localización de las zonas de entrada y salida
de la corriente6
.
Por otra parte, hay que descartar la
aparición de mioglobinemia (la mioglobina
liberada por el tejido muscular lesionado y
la hemoglobina procedente de los hematíes
destruidos). Para evitar la insuiciencia
renal secundaria a la obstrucción tubular
renal deben administrarse grandes
cantidades de líquido con el objetivo de
mantener la eliminación de orina en una
cifra de 100 ml/h. La enfermera tiene
que estar preparada para administrar
manitol (un diurético osmótico) por
vía intravenosa, así como bicarbonato
sódico también por vía intravenosa para
alcalinizar la orina6,9,15
.
Dado que estos pacientes muestran un
riesgo elevado de arritmia, también es
necesario iniciar la monitorización cardíaca
continuada. Se deben aplicar un collarín
cervical o una tabla de estabilización de
la columna vertebral y el paciente debe
permanecer en la zona en la que sufrió el
traumatismo hasta que no se realice un
estudio radiológico simple que descarte
la existencia de una lesión de la médula
espinal; muchas lesiones asociadas a la
electricidad se deben al contacto con
cables de alto voltaje y en estos episodios
es frecuente que el paciente también sufra
una caída6
.
t Quemaduras por inhalación. La enfermera
debe determinar la gasometría en
sangre arterial y la concentración de la
carboxihemoglobina, y también es necesario
un estudio radiológico simple sobre el tórax.
Además, debe preparar al paciente para la
realización de una broncoscopia o para la
intubación endotraqueal, si estuviera indicado.
Intervenciones eficaces
A través del conocimiento de los tipos de
quemadura y de los métodos de control
y tratamiento de las distintas formas
de quemadura, las enfermeras pueden
implementar de manera inmediata
intervenciones eicaces al tiempo que toman
las disposiciones necesarias para el traslado
del paciente a un centro de quemados. ■
BIBLIOGRAFÍA
1. American Burn Association. Burn Incidence and
Treatment in the United States: 2012 Fact Sheet. http://
ameriburn.org/resources_factsheet.php
2. TOMA Foundation for Burned Children. http://www.
fondtomafound.org/english/index.htm
3. Silvestri LA. Comprehensive Review for the NCLEX-RN
Examination. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011.
4. Rice PL, Orgill DP
. Classiication of burns. 2012.
UpToDate. http://www.uptodate.com
5. Coffee T. Care of patients with burns. In: Ignatavicius
DD, Workman ML, eds. Medical-Surgical Nursing: Patient-
Centered Collaborative Care. 7th ed. St. Louis, MO:
Saunders Elsevier; 2013:511-540.
6. Ahrns-Klas KS. Burns. In: Sole ML, Klein DG, Moseley
MJ, eds. Introduction to Critical Care Nursing. 5th ed. St.
Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009:683-728.
7. Frostbite treatment. www.essortment.com/
frostbitetreatment-59888.html
8. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al. Surgical
management of the burn wound and use of skin
substitutes: an expert panel white paper. J Burn Care Res.
2013; 34(2):e60-79.
9. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever, KH. Brunner
& Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. 12th
ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
10. Stout LR. Burns and common integumentary disorders.
In: Morton PG, Fontaine DK, eds. Critical Care Nursing:
A Holistic Approach. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins;2009:1349-1375.
11. Moss LS. Treatment of the burn patient in primary care.
Adv Skin Wound Care. 2010;23(11):517-524.
12. Perrin KO. Understanding the Essentials of Critical
Care Nursing. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice
Hall; 2009.
13. Huether SE, McCance KL. Understanding
Pathophysiology. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc.; 2011.
14. Eustace JA, Kinsella S. Clinical features and diagnosis
of heme pigment-induced acute kidney injury (acute renal
failure). 2012. UpToDate. http://www.uptodate.com
15. Knighton JA. Nursing management: burns. In: Lewis
SL, Heitkemper MM, Dirksen SR, O’Brien PG, Bucher
L, eds. Medical-Surgical Nursing: Assessment and
Management of Clinical Problems. Vol 1. 7th ed. St. Louis,
MO: Mosby Elsevier; 2007:483-507.
16. Rice PL, Orgill DP
. Emergency care of moderate and
severe thermal burns in adults. 2013. UpToDate. http://
www.uptodate.com
17. EMT’s Patient Assessment: SAMPLE. http://voices.
yahoo.com/emts-patient-assessmentsample-1314601.html
18. Zaletel CL. Factors affecting fluid resuscitation in the
burn patient: the collaborative role of the APN. Adv Emerg
Nurs J. 2009;31(4):309-320.
19. James E, Hayes M, McCabe P
, Williams G, Takata M,
Vizcaychipi MP
. Fluid creep in burn resuscitation: the tide
has not yet turned. Critical Care. 2012;16(suppl 1):P464.
http://ccforum.com/content/16/S1/P464
20. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams &
Wilkins; 2011:1160.
21. Stander M, Wallis LA. The emergency management
and treatment of severe burns. Emerg Med Int.
2011;2011:161375. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3195355
Alicia L. Culleiton y Lynn M. Simko son profesoras clínicas
en la Duquesne University’s School of Nursing, en
Pittsburgh, Pa.
Las autoras y los editores declaran que no existen conflictos
de interés económicos relacionados con este artículo.